CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN LẦM VIÊM RUỘT THỪA<br />
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRONG NĂM 2008<br />
Võ Thị Mỹ Ngọc*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Xác định các yếu tố có thể góp phần trong chẩn đoán lầm viêm ruột thừa.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu người bệnh nhập viện, được chẩn đoán<br />
viêm ruột thừa, được mổ tại bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) trong năm 2008, nhưng kết quả giải<br />
phẫu bệnh không phải viêm ruột thừa<br />
Kết quả: Trong thời gian 1 năm, có 59 trường hợp chẩn đoán lầm viêm ruột thừa, đa số nguyên nhân<br />
chẩn đoán lầm là không có thương tổn đặc hiệu. Chúng tôi phân tích tất cả các yếu tố thăm khám lâm sàng,<br />
xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học.<br />
Kết luận: Các yếu tố góp phần vào chẩn đoán lầm này là chú ý nhiều vào mức độ đau mà không xem<br />
xét đến thời gian đau, quan tâm đến sự hiện diện của sốt nhưng không khai thác kỹ thứ tự xuất hiện triệu<br />
chứng đau và sốt, khám phụ khoa chưa hiệu quả, phân tích chưa hết các kết quả nước tiểu và máu.<br />
Từ khóa: Chẩn đoán lầm viêm ruột thừa cấp<br />
<br />
ABSTRACT<br />
FACTORS CAUSING MISDIAGNOSIS IN ACUTE APPENDICITIS<br />
AT NHAN DAN GIA DINH’S HOSPITAL IN 2008<br />
Vo Thi My Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 180 - 184<br />
Objectives: To determine factors that contributed to misdiagnosis of acute appendicitis.<br />
Patients and method: Cross sectional, descriptive, prespective study. Patients were diagnosed acute<br />
appendicitis and were operated on 2008 but the results of pathology were not suitable of appendicitis.<br />
Results: In 1 year, there were 59 cases misdiagnosed in acute appendicitis, the majority of causes was<br />
no significant lesion. We analysed all of factors in clinical examination, paraclinic and imaging test.<br />
Conclusion: Attention to the level of the pain more than its duration and the present of fever more than<br />
the time of its appear; the problem of gynecologist and results of the blood and urine test.<br />
Key words: Acute appendicitis misdiagnosis<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
VIÊM RUỘT THỪA (VRT) là cấp cứu thường gặp nhất tại các bệnh viện trong và ngoài nước. Tại<br />
bệnh viện NDGĐ, mỗi ngày có khoảng 8- 10 trường hợp phải mổ vì VRT. Bên cạnh các trường hợp<br />
được chẩn đoán đúng, vẫn có một số trường hợp được mổ vì không loại trừ viêm ruột thừa, tức là<br />
chẩn đoán trước mổ không chắc lắm. Tâm lý chung của các bác sĩ thường là sợ bỏ sót VRT vì các diễn<br />
tiến xấu của nó như áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không phải<br />
lúc nào cũng dễ dàng. Bằng chứng là tỷ lệ cắt ruột thừa “âm tính” cao ở nhiều trung tâm. Thông<br />
thường những cuộc mổ không cần thiết lại liên quan đến nhiều biến chứng trầm trọng. Nhiều nghiên<br />
cứu cho thấy đầu tiên cần xem xét kỹ những chẩn đoán lâm sàng và các xét nghiệm cùng với siêu âm,<br />
đặc biệt cần cẩn thận hơn ở những trường hợp mơ hồ, nhất là ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và người lớn tuổi.<br />
Tuy nhiên, nguy cơ sai lầm này xảy ra tương đương ở người bệnh nam và nữ(5). Điều đáng nói là<br />
các cuộc mổ trắng như thế này ngày tăng lên đáng kể và lại được chấp nhận như một việc không<br />
thể tránh được nhằm mổ sớm để ngăn chặn thủng ruột thừa(6). Qua thực hành lâm sàng, chúng tôi<br />
180<br />
<br />
nhận thấy còn có nhiều nguyên nhân khác khiến chúng ta có thể bị đánh lừa khi chẩn đoán VRT.<br />
Chúng tôi muốn tổng kết lại các nguyên nhân này và phân tích các yếu tố có liên quan đến việc<br />
chẩn đoán lầm VRT nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Tổng quát<br />
Khảo sát các yếu tố có thể gây chẩn đoán lầm viêm ruột thừa.<br />
Cụ thể<br />
Xác định ti lệ các nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT.<br />
Xác định khác biệt nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT ở các nhóm bệnh nam và nữ, nữ trong và<br />
ngoài độ tuổi sanh đẻ.<br />
Phân tích các yếu tố dẫn đến việc chẩn đoán lầm VRT.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng<br />
Bệnh nhân được phẫu thuật vì chẩn đoán VRT nhưng nhận định trong mổ và kết quả giải phẫu<br />
bệnh sau mổ không phải VRT.<br />
<br />
Thời gian<br />
Năm 2008.<br />
<br />
Địa điểm<br />
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.<br />
<br />
Phương pháp<br />
Báo cáo tiền cứu hàng loạt ca<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gọi là “chẩn đoán lầm VRT” khi chẩn đoán trước mổ là VRT<br />
nhưng chẩn đoán trong mổ và hay giải phẫu bệnh sau mổ không phải VRT.<br />
Bệnh lý phụ khoa bao gồm: viêm tử cung phần phụ, xuất huyết giữa kỳ kinh, kinh trào ngược vào<br />
khoang phúc mạc, nang nước vòi trứng. Độ tuổi sinh đẻ l từ 16 tuổi đến 45.<br />
<br />
Tiêu chuẩn vàng<br />
Kết quả giải phẫu bệnh là ruột thừa viêm cấp lớp thanh mạc (VRT thứ phát) hay không tổn thương<br />
bệnh lý.<br />
<br />
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br />
Trong thời gian 1 năm, tổng cộng bệnh viện NDGĐ có 2428 trường hợp mổ VRT, trong đó có 59<br />
trường hợp bị chẩn đoán lầm với những bệnh lý khác, chiếm 2,45%. Tỷ lệ này khá thấp so với các<br />
nghiên cứu khác là 15%- 20%(2).<br />
Trong số 59 trường hợp này, có 20 nam và 39 nữ, tỷ số là # ½. Số phụ nữ trong độ tuổi sanh đẻ là<br />
77% (30 trường hợp).<br />
Các bệnh bị chẩn đoán lầm VRT cấp ở 2 nhóm nam và nữ là:<br />
Bảng 1: Các loại bệnh gây chẩn đoán nhầm chung và theo giới<br />
Bệnh lí phụ khoa<br />
<br />
Nam<br />
0<br />
<br />
Nữ<br />
Tổng cộng<br />
14 (35,9%) 14 (23,73%)<br />
<br />
Không thương tổn ñặc 10 (50%) 19 (48,7%) 29 (49,2%)<br />
<br />
181<br />
<br />
hiệu<br />
Bệnh lí bờm mỡ và túi<br />
thừa<br />
Bệnh lí ruột non hay<br />
ruột già<br />
Thủng dạ dày<br />
<br />
3<br />
<br />
2<br />
<br />
5 (8,4%)<br />
<br />
2<br />
<br />
2<br />
<br />
4<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
Viêm mạc nối lớn<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
Viêm thành bụng<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
Viêm sau phúc mạc<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
Ruột xoay bất toàn<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
Viêm hạch mạc treo<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
Tổng cộng<br />
<br />
20<br />
<br />
39<br />
<br />
59<br />
<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán lầm viêm ruột thừa nhiều nhất lại là những trường<br />
hợp thực sự không có sang thương đặc hiệu trong khoang phúc mạc. Điều này cho thấy ở phụ nữ,<br />
bệnh lý phụ khoa không phải là bệnh lý có thể gây nhầm lẫn nhiều nhất với viêm ruột thừa. Ở cả 2<br />
giới, cơn đau của người bệnh chỉ là chủ quan và không tìm được nguồn gốc. Và điều quan trọng là hầu<br />
hết các trường hợp đều không được khai thác đầy đủ chi tiết các đặc tính của cơn đau. Qua bảng 3, ta<br />
thấy gần 45% các trường hợp thời gian đau bụng hơn 1 ngày vẫn được chẩn đoán VRT. Cũng qua<br />
những số liệu này ta thấy rằng bất kỳ bệnh lý hay bất thường nào cũng có thể gây lầm lẫn với viêm<br />
ruột thừa.<br />
Trong khi đó ở 2 độ tuổi của giới nữ chúng tôi nhận thấy: Các bệnh bị chẩn đoán lầm ở 2 nhóm<br />
trong và ngoài độ tuổi sinh đẻ:<br />
Bảng 2: Các loại bệnh lý gây chẩn đoán nhầm theo độ tuổi ở nữ:<br />
Nữ trong tuổi Nữ ngoài tuổi Tổng<br />
sanh ñẻ<br />
sanh ñẻ<br />
cộng<br />
Bệnh lý phụ khoa<br />
Không thương tổn ñặc<br />
hiệu<br />
Bệnh lý bờm mỡ và túi<br />
thừa<br />
Bệnh lý ruột non hay<br />
ruột già<br />
Viêm mạc nối lớn<br />
<br />
12(40%)<br />
<br />
2(22,2%)<br />
<br />
14<br />
<br />
16(53,3%)<br />
<br />
3(33,3%)<br />
<br />
19<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
2<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
Viêm thành bụng<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
Tổng cộng<br />
<br />
30<br />
<br />
9<br />
<br />
39<br />
<br />
Ở nhóm phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ thì bệnh lý phụ khoa vẫn gây sai lầm nhiều hơn ở nhóm<br />
ngoài độ tuổi sinh đẻ như chúng ta vẫn thường thấy. Ơ người nữ trẻ thì thường không gặp các bệnh lý<br />
của phúc mạc như: viêm bờm mỡ, viêm mạc nối lớn. Tuy nhiên số liệu của chúng tôi còn ít để so sánh<br />
giữa 2 nhóm tuổi và đưa ra kết luận. Trong khi, tỷ lệ có khám phụ khoa trước mổ là 53,3% ở người nữ<br />
trong độ tuổi sinh đẻ thì tỷ lệ này ở nhóm ngoài độ tuổi sinh đẻ là 11,1%. Tổng cộng có 22 trường hợp<br />
giới nữ (56,4%) không được khám phụ khoa trước. Có 71,4% các trường hợp có khám phụ khoa trước<br />
mà không phát hiện ra bệnh liên quan, dù vậy nhóm này vẫn được mổ vì không loại được viêm ruột<br />
thừa. Con số này khiến chúng ta sẽ phải xem xét lại vấn đề khám phụ khoa: người có trách nhiệm và<br />
chuyên môn.<br />
Sau đây là các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ theo chẩn đoán:<br />
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ:<br />
Đăc ñiểm<br />
<br />
VRT<br />
<br />
Chưa<br />
<br />
VPM hay Tổng<br />
<br />
182<br />
<br />
loại VRT áp xe RT cộng<br />
Thời gian Dưới 12 giờ<br />
8<br />
0<br />
0<br />
8<br />
ñau<br />
12g-24g<br />
21<br />
0<br />
0<br />
21<br />
Hơn 24g 26 (44<br />
1<br />
3<br />
30<br />
%)<br />
Sốt<br />
Có sốt<br />
27<br />
1<br />
2<br />
30<br />
Không sốt<br />
28<br />
0<br />
1<br />
29<br />
Bạch cầu Dưới 10000<br />
21<br />
0<br />
0<br />
21<br />
máu<br />
1000025<br />
1<br />
2<br />
28<br />
3<br />
(BC/mm )<br />
15000<br />
Trên 15000<br />
9<br />
0<br />
1<br />
10<br />
Siêu âm Có hình ảnh<br />
14<br />
0<br />
2<br />
16<br />
VRT<br />
(27%)<br />
Không<br />
40<br />
1<br />
0<br />
41<br />
Dấu hiệu<br />
1<br />
0<br />
1<br />
2<br />
khác<br />
<br />
Triệu chứng đầu tiên của tất cả các người bệnh trong nghiên cứu là đau bụng, chỉ có 1 trường hợp<br />
là sốt, 50,8% các trường hợp đau bụng hơn 1 ngày, tối đa là 12 ngày và ít nhất là 3 giờ. Tuy vậy, lại có<br />
đến 93,2% các trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp, 5,1% là viêm phúc mạc hay áp xe<br />
ruột thừa. 44,1% các trường hợp đau bụng hơn 1 ngày, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Đây là<br />
một vấn đề cần xem lại, chúng ta đã không để ý đến thời gian khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đã<br />
không khai thác cẩn thận đặc tính cơn đau và đã quá chủ quan. Có 35,6% trường hợp này có thời gian<br />
đau bụng từ 12 giờ đến 24 giờ. Đây là thời gian của viêm ruột thừa cấp nhưng chẩn đoán lại không<br />
đúng, có thể chưa khai thác hết dấu hiệu này. Về vị trí đau bụng: có 86,4% đau chủ yếu ở hố chậu phải;<br />
3,4% đau hạ vị và hố chậu phải. Cơn đau đa số là đau âm ỉ; 54,2% có phản ứng bụng: đề kháng hay<br />
phản ứng dội; 45,8% còn lại chỉ ấn đau khu trú. Từng có những nghiên cứu cho thấy rằng các cuộc mổ<br />
trắng ở người bệnh nghi ngờ viêm ruột thừa thường liên quan đến những sai lầm mang tính hệ thống<br />
trong chẩn đoán lâm sàng vì quá dựa vào yếu tố đau và phản ứng bụng mà không để ý đến thời gian<br />
kéo dài cơn đau và các dấu hiệu viêm khách quan(5). Nghiên cứu của chúng tôi cũng rút ra được kết<br />
luận rằng: người bác sĩ lâm sàng đã quá chú trọng đến mức độ đau bụng và tình trạng bụng mà không<br />
quan tâm đến thời điểm cơn đau bắt đầu.<br />
Trong các triệu chứng đi kèm, có 45,8% có sốt. Trong số này, có 22% sốt hơn 1 ngày, và các trường<br />
hợp này đều không khai thác được chính xác sốt xuất hiện trước cơn đau hay xuất hiện sau. Điều này<br />
quan trọng vì trong VRT cơn đau xuất hiện trước sốt. Như vậy, đối triệu chứng đi kèm quan trọng<br />
nhất này, chúng ta chỉ nhắc đến sự hiện diện của nó hay không chưa đủ, cần để tâm đến thứ tự xuất<br />
hiện triệu chứng.<br />
Có 64,4% các trường hợp có bạch cầu trong máu tăng cao trên 10000/mm3. Trên lý thuyết, trong<br />
viêm ruột thừa số lượng bạch cầu máu tăng từ 8000-10000/mm3. Người bác sĩ đã không phân tích đầy<br />
đủ các giá trị này khi đưa ra quyết định cuối cùng.<br />
Trong các chẩn đoán sau cùng, không có trường hợp nào là nhiễm trùng tiểu. Kết quả tổng kết cho<br />
thấy có tới 72,9% không làm tổng phân tích nuớc tiểu trước mổ và chỉ có 27,1% có làm xét nghiệm này,<br />
và đã có 11,9% (7) trường hợp cho kết quả có bạch cầu hay nitrit trong nước tiểu. Các trường hợp này<br />
đã không được chú ý để tổng hợp chung với các yếu tố khác khi đưa ra chẩn đoán. Theo y văn, gần<br />
33% phụ nữ thường bị chẩn đoán lầm viêm ruột thừa với các bệnh lý vùng chậu, dạ dày ruột và<br />
nhiễm trùng hệ niệu(185). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có nguyên nhân nguồn gốc từ hệ tiết<br />
niệu. Tuy nhiên, trong các trường hợp không có thương tổn đặc hiệu, có 3 trường hợp bạch cầu trong<br />
nước tiểu dương tính (chiếm 42,9% các trường hợp có làm tổng phân tích nước tiểu). Có thể nghĩ<br />
183<br />
<br />
những trường hợp này là nhiễm trùng đường niệu, mặc dù chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, mà biểu<br />
hiện trên lâm sàng là cơn đau quặn thận mà bác sĩ lâm sàng đã không phân biệt được cơn đau của đau<br />
quặn thận hay viêm đường tiểu dưới với đau của VRT chăng? (ở đây chúng tôi không đặt vấn đề chẩn<br />
đoán nhiễm trùng tiểu theo tiêu chuẩn vì biểu hiện này gần như là duy nhất để giải thích tình trạng<br />
bệnh của bệnh nhân).<br />
Trên kết quả siêu âm, chỉ có 27,1% có hình ảnh của VRT, 69,5% không có hình ảnh VRT. Trong số<br />
các trường hợp có siêu âm với hình ảnh của VRT thì 25% là bệnh lý phụ khoa, 25% bệnh lý bờm mỡ và<br />
túi thừa, 31,3% là không có thương tổn đặc hiệu, còn lại là thủng dạ dày, viêm mạc nối lớn và viêm<br />
thành bụng. Tuy không phải chẩn đoán VRT dựa vào siêu âm, nhưng cũng cần kết hợp với lâm sàng<br />
để quyết định chẩn đoán. Các dấu hiệu chuyên biệt cho siêu âm trong viêm ruột thừa là dấu hình bia,<br />
tụ dịch, sỏi phân hay thành dày hoặc ấn không xẹp, tụ dịch ở túi cùng Douglas. Theo nhiều nghiên cứu<br />
thì giá trị của siêu âm trong viêm ruột thừa rất khác nhau: một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy của<br />
siêu âm là 55% và độ chuyên biệt là 95%, giá trị tiên đoán dương là 81%, giá trị tiên đoán âm là 85%(2).<br />
Nhưng một nghiên cứu gộp khác cho thấy độ nhạy trung bình là 90% và độ chuyên biệt là 100%(4).<br />
Như vậy, siêu âm không cho chúng ta chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng cũng đừng qúa chủ quan mà<br />
bỏ qua khi đánh giá tổng thể người bệnh. Thực sự, tổng kết này cho thấy chúng ta đã không quá dựa<br />
vào chẩn đoán siêu âm.<br />
Các kỹ thuật chẩn đoán mới với nhiều hứa hẹn như siêu âm, chụp cắt lớp đã không đạt được sự<br />
mong đợi rộng rãi. Ở hầu hết các trung tâm và bệnh viện, chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào<br />
lâm sàng. Chẩn đoán này dựa trên khai thác bệnh sử cơn đau, dấu hiệu bụng và dấu hiệu của đáp ứng<br />
viêm toàn thân. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá ảnh hưởng của các nguồn thông tin này đến<br />
việc quyết định mổ viêm ruột thừa. Qua đây cho thấy chúng ta bị ảnh hưởng quá nhiều của sự phóng<br />
đại của người bệnh, và xem nhẹ các kết quả cận lâm sàng. Hậu quả là các cuộc mổ trắng thường ở<br />
người bệnh biểu hiện đau và dấu hiệu bụng mà dấu hiệu viêm toàn thân không có. Vì thế mà trong<br />
chẩn đoán nên quan tâm nhiều hơn đến các kết quả xét nghiệm, điều này thì ngược lại với các điều mà<br />
sách giáo khoa đã hướng dẫn(5).<br />
Kết quả giải phẫu bệnh lý theo chẩn đoán trước mổ:<br />
Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh:<br />
<br />
Ruột thừa viêm<br />
cấp lớp thanh<br />
mạc<br />
Ruột thừa bình<br />
thường<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Viêm Chưa loại Viêm phúc<br />
ruột viêm ruột mạc hay áp<br />
thừa<br />
thừa<br />
xe ruột<br />
cấp<br />
thừa<br />
16<br />
1<br />
2<br />
<br />
39<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
55<br />
<br />
1<br />
<br />
3<br />
<br />
Tổng<br />
cộng<br />
<br />
19<br />
(32.2%)<br />
40<br />
(67.8%)<br />
59<br />
<br />
Trong 59 trường hợp, có 67,8% (40 trường hợp) có kết quả giải phẫu bệnh là ruột thừa bình<br />
thường. Trong đó 32,2% có kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa viêm cấp lớp thanh mạc, có 84% trước<br />
mổ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và 10,5% là viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa. Trong 40<br />
trường hợp ruột thừa bình thường, có 23 trường hợp (57,5%) là không tìm được thương tổn thực sự<br />
đặc hiệu trong lúc mổ.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Viêm ruột thừa cấp với tỷ lệ chẩn đoán lần hiện nay của chúng tôi tạm gọi là chấp nhận được với<br />
tỷ lệ 2,3%. Nguyên nhân gây chẩn đoán lầm nhiều nhất lại là không có sang thương thực sự trong lúc<br />
184<br />
<br />