CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG QUA DA

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu: tìm các yếu tố tiên đoán kết quả của thủ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da. Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích. Kết quả: có 152 bệnh nhân được khảo sát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG QUA DA

CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG QUA DA TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: tìm các yếu tố tiên đoán kết quả của thủ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da. Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích. Kết quả: có 152 bệnh nhân được khảo sát. Các yếu tố được khảo sát là tuổi, diện tích lỗ van hai lá, điểm số Wilkins, áp lực động mạch phổi trước nong, rung nhĩ. Kết quả như sau: tuổi (hệ số Fisher = 2,84 (P = 0,094), hệ số tương quan = 0,138 (P = 0,094)); diện tích lỗ van trước nong (hệ số Fisher =24,93 (P < 0,000), hệ số tương quan = 0,318 (P < 0,000)); điểm số Wilkins (hệ số Fisher 0,092 (P = 0,762), hệ số tương quan = 0,30 (P = 0,762)); Ap lực động mạch phổi trước nong (hệ số Fisher = 0,04 (P = 0,948), hệ số tương quan = 0,006 (P = 0,948 )). Số lượng bệnh nhân có rung nhĩ ít cho nên chưa được phân tích.
Kết luận: Tuổi, điểm số Wilkins ( từ 4 đến 9), áp lực động mạch phổi không phải là những yếu tố tiên đoán kết quả nong van hai lá bằng bóng qua da. Chỉ có diện tích lổ van hai lá trước khi nong là yếu tố tiên đoán kết quả của nong van. ABSTRACT Purposes: Study the predictive factors for early results of percutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC). Methodes: descriptive, analytic methode. Results: There are 152 patients with mitral stenosis under going PTMC. Predictive factors for early results: Age (Fisher = 2.84 (P = 0.094), correlation coefficient = 0.138 (P = 0.094)); mitral valve orific surface before procedure (Fisher =24.93 (P < 0.0001), correlation coefficient = 0.318 (P < 0.0001)); Wilkins score (Fisher = 0.092 (P = 0.762), correlation coefficient = 0.30 (P = 0.762)); pulmonary artery pressure before procedure (Fisher = 0.04 (P = 0.948), correlation coefficience = 0.006 (P = 0.948 )). Conclusions: mitral valve orific surface is predictor for early results of PTMC but age, Wilkins score (from 4 to 9), pulmonary pressure are not.
. MỞ ĐẦU Hẹp van hai lá là bệnh lý tương đối thường gặp ở những quốc gia đang phát triển(5). Đây là bệnh lý trầm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến khả năng lao động và tính mạng của người bệnh. Điều trị nội khoa chỉ có tính chống đỡ, thụ động. Phẫu thuật nong van hai lá hoặc thay van hai lá mang lại hiệu quả cao(2). Gần đây thủ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da đã chứng tỏ được tính ưu việt trong điều trị tình trạng hẹp van hai lá. Đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, hiệu quả cao và chi phí chấp nhận được. Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong nước về hiệu quả của phương pháp điều trị này. Tuy nhiên, các công trình trên chỉ nêu hiệu quả tức thời của thủ thuật, mà chưa nghiên cứu đến các yếu tố có thể tiên đoán kết quả tức thời của thủ thuật để từ đó có thể đề xuất một phương thức xử trí thích hợp cho từng trường hợp hẹp van hai lá. Do đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích cố gắng giải quyết vấn đề trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân hẹp van 2 lá
Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Hẹp van hai lá với diện tích lỗ van đo bằng siêu âm (SA) tim là ≤ 1,5cm2. Hẹp đơn thuần, hoặc chỉ kèm hở van hai lá hoặc hở ĐMC nhẹ (≤ 2/4). - Có triệu chứng khó thở hoặc tăng áp động mạch phổi. - Van, tổ chức dưới van còn mềm mại, chưa vôi hóa nhiều (dựa vào đánh giá trên SÂ tim với chỉ số Wilkins ≤ 9). Tiêu chuẩn loại bệnh: - Tình trạng van tim và bộ máy dưới van bị vôi hóa, co rút nặng nề. - Hẹp kèm hở van hai lá nặng, hoặc kèm hở van ĐMC nặng (> 2/4). Có huyết khối trong nhĩ trái. Tai biến mạch máu não(TBMMN) trong vòng 3 tháng. Đang mang thai dưới 5 tháng. Có các bệnh lý tim mạch khác như bệnh lý ĐM vành, đang bị thấp tái phát, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn... - Bệnh nhân có các rối loạn về huyết học (cơ địa dễ chảy máu, hoặc dễ đông máu). Bệnh nhân có dị dạng lồng ngực và/hoặc cột sống. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả, phân tích. Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 29 tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh. Các bước tiến hành Đánh giá bệnh nhân § Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng của bệnh hẹp van hai lá, mức độ suy tim theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA). § Làm các xét nghiệm tiền phẫu, làm điện tâm đồ, X quang tim phổi thẳng, khảo sát xem bệnh nhân có rung nhĩ không cùng các yếu tố nguy cơ và tai biến gây ra do tình trạng hẹp van hai lá. § SÂ tim qua thành ngực để đánh giá, tình trạng van hai lá, kích thước các buồng tim, huyết khối trong buồng tim, và để phát hiện các tình trạng bệnh lý khác có thể đi kèm. § Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm siêu âm qua thực quản (SAQTQ) một cách thường qui nhằm gíúp đánh giá tòan bộ tình trạng
van hai lá cùng tình trạng các van tim khác rõ ràng hơn, và đặc biệt là giúp loại trừ khả năng có huyết khối trong nhĩ trái và trong tiểu nhĩ trái. § Dựa vào SÂ tim qua thành ngực và SÂQTQ, đánh giá tình trạng van hai lá theo thang điểm Wilkins Chuẩn bị bệnh nhân ♦Warfarin: những bệnh nhân có rung nhĩ, hoặc có chuyển động xoáy, hoặc có huyết khối trong nhĩ trái đều được điều trị kháng đông ít nhất 3 tháng trước thủ thuật. Duy trì INR trong giới hạn từ 2,5 đến 3 cho đến 48 giờ trước khi nong. Thực hiện thủ thuật § Chọc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) đùi. § Đưa dây đuôi heo vào gốc ĐM chủ để ghi nhận áp lực ĐM chủ, để sau đó có thể đưa vào thất trái nhằm đo chênh áp qua van hai lá và để làm mốc chỉ điểm cho chọn vị trí chọc vách liên nhĩ. § Đưa dây đuôi heo qua đường TM đùi để vào thất phải, lên ĐM phổi để đo áp lực ĐM phổi trước thủ thuật. § Đưa nòng Mullins theo dây dẫn từ TM đùi đến TM chủ trên.
§ Đưa kim Brockenbrough đi trong lòng của nòng Mullins cho đến khi đầu của kim này còn cách đầu nòng khoảng 1 cm thì dừng lại và chuẩn bị chọc vách liên nhĩ. § Chọc vách liên nhĩ. § Nong van 2 lá Theo dõi, đánh giá sau thủ thuật: § Theo dõi có hay không có tràn máu màng tim. § Tình trạng chảy máu nơi chọc ĐM và TM đùi. § Theo dõi huyết động: nhịp tim, huyết áp. § Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng sau thủ thuật bằng phân độ NYHA. § Đánh giá lại tình trạng van hai lá bằng siêu âm tim (theo thang điểm Wilkins) 2-3 ngày sau thủ thuật, đo lại diện tích lỗ van hai lá, áp lực ĐM phổi, tình trạng hở van hai lá, tình trạng thông liên nhĩ do thủ thuật gây ra, tình trạng tràn máu màng tim.
§ Sau khi xuất viện, bệnh nhân được mời vào để được đánh giá thêm về triệu chứng cơ năng, SÂ tim kiểm tra về: diện tích lỗ van hai lá, áp lực ĐM phổi, kích thước nhĩ trái, tình trạng hở van hai lá vào thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau thủ thuật. Tiêu chuẩn đánh giá Thủ thuật được xem là thành công khi thỏa các điều kiện sau: * Độ chênh áp qua van sau nong < 10mmHg (bằng phương pháp đo trực tiếp) * Diện tích lỗ van sau nong >1,5 cm2 (dựa vào đo đạc trên SÂ tim 2D trong khoảng thời gian 48 giờ sau nong) * Không có hở hai lá tăng hơn hai độ so với trước khi nong. Thủ thuật được xem là thất bại khi: - Không xuyên được qua vách liên nhĩ. - Không đưa được bóng qua van hai lá. - Xuất hiện các biến chứng buộc phải bỏ dở việc nong van như tràn máu màng tim, tai biến lấp mạch não...
- Diện tích lỗ van sau nong không đạt (< 1,5 cm2), hoặc diện tích van lỗ van sau nong đạt < 50 % so với diện tích ban đầu. * Để đánh giá phân loại kết quả nong van, chúng tôi chia 3 mức độ tùy thuộc vào sự gia tăng diện tích lỗ van trước và sau nong - Kết quả tốt: khi diện tích lỗ van tăng ≥ 1cm2. - Kết quả khá: khi diện tích lỗ van tăng: 0.5cm2 - 1cm2 - Kết quả trung bình: khi diện tích lỗ van tăng < 0,5cm2 Tiêu chuẩn tái hẹp Được xem là tái hẹp khi diện tích lỗ van sau nong còn < 1,5 cm2 hoặc hẹp lại > 50% so với kích thước lỗ van được đánh giá ngay sau khi nong. Xử lý số liệu Tất cả kết quả thu thập được xử lý theo nhóm, được biểu thị bằng số trung bình và độ lệch chuẩn. Đối với các giá trị như diện tích lỗ van, áp lực động mạch phổi, độ chênh áp, kích thước nhĩ trái trước và sau nong, chúng tôi dùng phép kiểm t cặp để so sánh. Dùng phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan để tìm mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
với kết quả nong van. Trong quá trình so sánh, kết quả được cho là khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS, phiên bản 9.05. + So sánh kết quả nghiên cứu với một số kết quả nghiên cứu khác về nong van hai lá của các tác giả khác. + Rút ra kết luận. KẾT QUẢ Qua khảo sát 152 bệnh nhân được nong van hai lá, chúng tôi có kết quả sau: Giới tính Bảng 1 Giới Nam Nữ Tổng Số 30 122 152 lượng
% 18,67 81,33 100 Tuổi Nhỏ nhất 13 tuổi, lớn nhất 65 tuổi, trung bình: 36,02 Bảng 2 Tuổi < 20 20 - 30 - 40 - ³50 29 39 49 Số 10 30 53 48 11 BN (%) (6,6) (19,7) (34,9) (31,6) (7,2) Để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố như tuổi, giới, chỉ số Wilkins, áp lực động mạch phổi, mức độ hẹp van trước nong có ảnh hưởng đến hiệu quả của nong van hay không, chúng tôi đã làm thống kê và có kết quả như sau: Ảnh hưởng của tuổi Yếu tố tiên đoán: tuổi
Biến phụ thuộc: kết quả nong van. Phân tích ANOVA. Yếu Hệ số P tố tiên đoán Fisher Tuổi 2,837 0,094 * Tương quan Yếu tố Hệ P số tiên đoán tương quan Tuổi 0,138 0,094 Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì tuổi không có ảnh hưởng lên kết quả nong van. Hay nói cách khác là biến số tuổi không t iên đoán được kết quả nong van. Không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê. Ảnh hưởng của phân độ WILKINS trước nong đến kết quả nong
Phân độ WILKINS và kết quả nong Tổng ĐIỂM THEO số WILKINS 4 5 6 7 8 9 Tốt 6 3 2 1 5 2 90 Đá nh giá kết 9 6 2 quả Khá 6 2 1 9 2 55 0 8 Tru 1 1 0 1 1 1 5 ng bình
1 6 4 2 8 3 15 Tổng số 3 0 4 2 0 Yếu tố tiên đoán: điểm số Wilkins Biến phụ thuộc: kết quả nong van. Phân tích ANOVA. Yếu tố Hệ số P Fisher tiên đoán Điểm số 0,092 0,762 Wilkins Tương quan Yếu tố Hệ P số tiên đoán tương quan
Điểm 0,303 0,762 số Wilkins Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì điểm số WILKINS không có ảnh hưởng lên kết quả nong van. Hay nói cách khác là biến số điểm số WILKINS không tiên đoán được kết quả nong van. Trong nghiên cứu của chúng tôi số liệu các phân nhóm còn ít và số bệnh nhân có chỉ số WILKINS cao cũng không đủ đại diện cho mẫu. Vì thế, phân tích trên chỉ có ý nghĩa tham khảo và chỉ nói lên được cho nhóm có điểm số Wilkins từ 4 đến 9 mà thôi Ảnh hưởng của độ hẹp van trước khi nong đến kết quả nong: Liên quan giữa mức độ hẹp trước nong và kết quả nong Phân Đánh giá kết quả nong Tổng nhóm diện tích số Tốt Khá TB van trước nong
< 1 0 0 1 0,5 cm 2 0, 36(83,7) 6(13,9) 1(2,3) 43 5 – 0,75 cm2 0, 41(57,7) 28(39,4) 2(2,81) 71 8 – 1 cm2 > 12(34,3) 21(60) 2(5,7) 35 1 cm2 90 55 5 150 Tổng số Yếu tố tiên đoán: diện tích lỗ van hai lá trước khi nong Biến phụ thuộc: Kết quả nong van. Phân tích ANOVA.
Yếu Hệ số P tố tiên đoán Fisher Diện 24,933 0,0001 tích van trước nong * Tương quan Yếu Hệ số P tố tiên đoán tương quan Diện 0,318 0,0001 tích van trước nong Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì diện tích lỗ van hai lá trước nong có ảnh hưởng rất lớn trên kết quả nong van. Hay nói cách khác là biến số diện tích van hai lá trước nong tiên đoán được kết quả nong van.
Liên quan giữa áp lực động mạch phổi trước nong và kết quả nong Liên quan giữa áp lực ĐM phổi trước nong và kết quả nong Kết quả nong Áp lực động mạch phổi Tổng T Kh TB s ố trước nong(mmHg) á ốt < 39 1 7 0 8 40 - 49 20 14 2 36 50 - 59 21 15 0 36 60 - 69 10 8 0 18 70 - 79 10 2 0 13
80 - 89 13 4 1 18 90 - 99 4 3 0 7 >100 9 3 2 14 Tổng số 89 56 5 150 Phân tích ANOVA. Yếu tố Hệ số P Fisher tiên đoán Áp lực 0,04 0,948 ĐM phổi * Tương quan Yếu tố Hệ P số
tiên đoán tương quan Ap lực 0,006 0,948 động mạch phổi Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì áp lực ĐM phổi trước nong van không có ảnh hưởng lên kết quả nong van. Hay nói cách khác là biến số áp lực ĐM phổi trước nong van không tiên đoán được kết quả nong van. BÀN LUẬN Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá bằng bóng qua da Tuổi Trong nghiên cứu này, tuổi không ảnh hưởng gì đến kết quả tức thời. Tuy nhiên do nghiên cứu được thực hiện chủ yếu trên đối tượng nhỏ tuổi (chỉ có 10 trường hợp > 50 tuổi, trong đó chỉ có 2 trường hợp > 60 tuổi) nên kết quả có thể chưa phản ánh đúng. Theo các tác giả trên thế giới, kết quả