Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân uốn ván điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM năm 2007-2008

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG<br /> Ở BỆNH NHÂN UỐN VÁN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI<br /> TP.HCM NĂM 2007-2008<br /> Nguyễn Duy Phong*; Lâm Minh Yến**; Vũ Thiên Ân***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Tại Việt Nam, bệnh uốn ván vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng: BV Bệnh nhiệt đới tp. HCM đã<br /> tiếp nhận 2422 trường hợp uốn ván trong thời gian 1993-2002.<br /> Mục tiêu: mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp uốn ván điều trị tại BV Bệnh<br /> Nhiệt Đới tp. HCM trong 2 năm 2007-2008.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp.<br /> Kết quả: 389 bệnh nhân uốn ván nhập viện trong độ tuổi 16-60, tỉ lệ Nam/Nữ là 2,93/1. Số bệnh nhân lao<br /> động chân tay chiếm tỉ lệ 51,4%. Phần lớn bệnh nhân sống ở đồng bằng sông Cữu long và Đông Nam bộ<br /> (70,4%). 100% bệnh nhân chưa từng tiêm chủng và nhập viện trong 7 ngày đầu của bệnh. 24,9% bệnh nhân<br /> không xác định được vết thương ngõ vào. Cứng hàm, cứng cơ toàn thân và co giật là các triệu chứng thường<br /> gặp (chiếm tỉ lệ lần lượt là 99,2%; 97,7% và 92,8%). Triệu chứng vã mồ hôi được ghi nhận ở 25,2% bệnh nhân.<br /> Kết luận: Cứng hàm là một yếu tố có độ nhạy cao để chẩn đoán bệnh uốn ván. Tỷ lệ uốn ván cao ở những<br /> bệnh nhân >60 tuổi vì không được tiêm ngừa và tiêm nhắc đầy đủ: Cần triển khai chương trình tiêm chủng<br /> xuống các địa phương, nhất là cho nông dân và các đối tượng lao động chân tay, Tiêm chủng bắt buộc trong các<br /> xí nghiệp, công trường cho công nhân.<br /> Từ khóa: Uốn ván – dịch tễ - lâm sàng – Tiêm chủng ngừa bệnh Uốn ván.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF TETANUS PATIENT TREATED<br /> AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES IN 2007-2008<br /> Nguyen Duy Phong, Lam Minh Yen, Vu Thien An<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 516 - 522<br /> Background: In Vietnam, tetanus remains a public health problem: The Hospital for Tropical Diseases<br /> (HTD) has received 2422 cases of tetanus in the period 1993-2002.<br /> Objective: This study aimed to characterize the epidemiological, clinical and laboratory of tetanus patients,<br /> treated in HTD at HCM city during two years 2007-2008.<br /> Method: Cases series study.<br /> Results: 389 patients with tetanus admitted to hospital aged 16-60, ratio Male/Female is 2.93/1. Number of<br /> patients engaged in manual labor proportion 51.4%. Most patients live in the Mekong Delta and South East<br /> (70.4%). 100% of patients have not been vaccinated and hospitalization in the first 7 days of illness. 24.9% of<br /> patients can not be identified wound input. Lockjaw, stiffness of body and seizures are common symptoms<br /> (99.2%, 97.7% and 92.8% respectively). Symptoms sweating was recorded in 25.2% of patients.<br /> Conclusions: Lockjaw is a factor highly sensitive for diagnosis of tetanus. High rate of tetanus in patients<br /> *<br /> <br /> Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> <br /> **<br /> <br /> BV Bệnh nhiệt đới Tp.HCM<br /> <br /> ***<br /> <br /> BV Nhi Đồng 2 Tp.HCM<br /> <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Duy Phong ĐT:0913155993 E-mail: nguyenduyphongvn@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 515<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> >60 years because no vaccination and no booster: Need implementation of vaccination programs to the localities,<br /> especially for farmers and beneficiaries of manual labor. Vaccination is required for workers in the factories,<br /> construction.<br /> Key words: Tetanus - epidemiology - clinical – Vaccination against tetanus.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Việt Nam đã thực hiện chương trình tiêm<br /> chủng mở rộng bao gồm vaccin ngừa uốn ván<br /> cho trẻ em với dưới 1 tuổi với tỷ lệ bao phủ hơn<br /> 95% từ năm 1990 và cho thai phụ(8). Nhờ vậy, tỷ<br /> lệ uốn ván đã giảm từ 11,1% (1993) còn 5,6%<br /> (2003)(8). Tuy nhiên, Việt Nam vẫn không thể loại<br /> trừ bệnh uốn ván, Bệnh viện bệnh nhiệt đới tp<br /> HCM (BVBNĐ) đã công bố 2422 trường hợp<br /> uốn ván trong thời gian từ 1993-2002.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm<br /> sàng, diễn tiến với điều trị của các trường hợp<br /> uốn ván tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới tp HCM.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Mô tả đặc điểm dịch tễ (yếu tố nguy cơ, yếu<br /> tố bảo vệ, nguyên nhân chẩn đoán trễ), vị trí vết<br /> thương ngõ vào và biến chứng của bệnh uốn ván.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> <br /> Nơi thực hiện nghiên cứu<br /> Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí<br /> Minh.<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> Tiêu chuẩn nhận vào<br /> Tất cả các bệnh nhân nhập viện tại BVBNĐ<br /> từ 01/01/2007 đến 31/12/2008 với chẩn đoán xác<br /> định là uốn ván.<br /> Bệnh nhân >28 ngày tuổi.<br /> <br /> Tiêu chí chẩn đoán<br /> Không chủng ngừa uốn ván hay chủng ngừa<br /> không đầy đủ.<br /> Các biểu hiện lâm sàng phù hợp với bệnh<br /> uốn ván(5):<br /> <br /> 516<br /> <br /> Cứng cơ toàn thân liên tục theo trình tự nhất<br /> định phù hợp với uốn ván.<br /> Co giật kiểu uốn ván hay co thắt hầu họng.<br /> Cứng cơ toàn thân liên tục, diễn tiến theo<br /> trình tự phù hợp bệnh uốn ván.<br /> Thường không sốt trong uốn ván đơn thuần<br /> giai đoạn đầu.<br /> Tuy nhiên, ở người già, cứng hàm và co giật<br /> thường không rõ, các triệu chứng thường gặp là<br /> nuốt nghẹn, nuốt sặc, co thắt hầu họng, ứ đám<br /> nhớt ở thanh quản… Ở những bệnh nhân có<br /> bệnh lý đi kèm hay đã xuất hiện biến chứng, có<br /> các triệu chứng lâm sàng khác, đôi khi che khuất<br /> các triệu chứng điển hình của uốn ván.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhi nhỏ hơn 28 ngày tuổi (uốn ván sơ<br /> sinh).<br /> <br /> Cách thức tiến hành nghiên cứu<br /> Nghiên cứu hồi cứu, thu thập các dữ liệu từ<br /> hồ sơ bệnh án lưu bằng bảng thu thập số liệu.<br /> <br /> Các biến số phân tích<br /> Thông tin cá nhân của bệnh nhân và yếu tố<br /> dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư ngụ, tiền<br /> căn…).<br /> Tình trạng tiêm chủng của bệnh nhân.<br /> Biến số về lâm sàng, cận lâm sàng và biến<br /> chứng.<br /> Biến số về điều trị và diễn tiến bệnh.<br /> <br /> Phân tích dữ liệu<br /> Nhập dữ liệu bằng chương trình Epidata 3.1.<br /> Phân tích dữ liệu bằng phần mềm thống kê<br /> Stata 8.2.<br /> Trình bày đồ thị bằng phần mềm Excel.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Chúng tôi ghi nhận được 389 trường hợp<br /> nhập viện tại BVBNĐ trong vòng 2 năm: từ<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> 01/01/2007 đến 31/12/2008 với chẩn đoán xác định<br /> là uốn ván. Đặc tính về tuổi, giới, nghề nghiệp và<br /> nơi cư ngụ của các bệnh nhân như sau:<br /> Bảng 1: Tần số và tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo đặc<br /> tính dân số-xã hội.<br /> Đặc tính<br /> Giới<br /> <br /> Tần số<br /> 290<br /> 99<br /> 0<br /> 27<br /> 276<br /> 86<br /> 111<br /> 82<br /> 53<br /> 34<br /> 23<br /> 22<br /> 64<br /> 77<br /> 33<br /> 31<br /> 30<br /> 218<br /> <br /> Nam<br /> Nữ<br /> 28 ngày – 6 tuổi<br /> 7 – 15 tuổi<br /> 16-60 tuổi<br /> Trên 60 tuổi<br /> Nông dân<br /> Hưu trí<br /> Công nhân<br /> Học sinh – SV<br /> Công nhân XD<br /> Thất nghiệp<br /> Khác<br /> Tp.HCM<br /> Bà rịa–Vũng tàu<br /> Đồng nai<br /> An Giang<br /> Khác *<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Nghề nghiệp<br /> <br /> Nơi cư ngụ<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 75<br /> 25<br /> 0,0<br /> 6,9<br /> 71,0<br /> 22<br /> 28,53<br /> 21,08<br /> 13,62<br /> 8,74<br /> 5,91<br /> 5,66<br /> 16,45<br /> 19,8<br /> 8,5<br /> 8,0<br /> 7,7<br /> 56,0<br /> <br /> * Khác: các tỉnh có số bệnh nhân ít hơn 30.<br /> Bảng 2: Phân bố thời điểm mắc bệnh trong năm.<br /> <br /> 50<br /> 45<br /> 40<br /> 35<br /> 30<br /> 25<br /> 20<br /> 15<br /> 10<br /> 5<br /> 0<br /> <br /> 46<br /> <br /> 41<br /> <br /> 37<br /> <br /> 33<br /> <br /> 31<br /> <br /> 34<br /> <br /> 30<br /> <br /> 23<br /> 22<br /> <br /> 20<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9 10 11 12 13<br /> <br /> Tháng<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Bảng 3: Phân bố bệnh theo thời gian nhập viện.<br /> Thời gian<br /> 7 ngày<br /> <br /> Tần số<br /> 271<br /> 118<br /> 0<br /> <br /> %<br /> 69,67<br /> 30,33<br /> 0<br /> <br /> Bảng 4: Phân bố bệnh theo thời gian ủ bệnh.<br /> Ủ bệnh<br /> = 15 ngày<br /> Không rõ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> %<br /> 22,37<br /> <br /> Triệu chứng LS<br /> Tần số<br /> Cứng hàm<br /> 386<br /> Cứng cơ toàn thân<br /> 380<br /> Đau lưng<br /> 362<br /> Co giật<br /> 361<br /> Khó nuốt<br /> 303<br /> Co thắt hầu họng thanh quản<br /> 202<br /> Vã mồ hôi<br /> 98<br /> Khó thở<br /> 17<br /> Sốt<br /> 18<br /> Liệt dây thần kinh sọ số III, IV, VI<br /> 2<br /> Liệt dây TK số VII<br /> 7<br /> <br /> %<br /> 99,23<br /> 97,69<br /> 93,06<br /> 92,80<br /> 77,89<br /> 51,93<br /> 25,19<br /> 4,37<br /> 4,63<br /> 7,41<br /> 25,93<br /> <br /> 2<br /> <br /> χ<br /> 1,000<br /> 1,000<br /> 0,132<br /> 1,000<br /> 0,092<br /> 0,288<br /> 0,471<br /> 0,038<br /> 0,445<br /> 1,000<br /> 1,000<br /> <br /> Loại biến chứng<br /> Chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ bệnh nhân<br /> phân bố theo loại biến chứng như sau: Nhiễm<br /> khuẩn huyết 3,08%; Loét do chèn ép 4,11%; Suy<br /> thận cấp 6,43%; Suy tuần hoàn 11,52%; Nhiễm<br /> khuẩn tiểu 11,83 %; Xuất huyết tiêu hóa 20,82%;<br /> <br /> 517<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Rối loạn thần kinh thực vật 23,56%; Viêm phổi<br /> 25,19% và Suy hô hấp 38,3%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các yếu tố dịch tễ<br /> Tuổi và giới<br /> Tuổi trung vị của các bệnh nhân là 43 tuổi,<br /> đã tăng lên 6 tuổi so với 37 tuổi trong khảo sát<br /> năm 2002(3). Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo các<br /> nhóm tuổi: thấp nhất là nhóm tuổi 60 tuổi với 22,25%, cuối cùng<br /> là nhóm từ 16 đến 60 tuổi với 70,59%. Tỷ lệ này<br /> gần như không thay đổi khi so sánh với một<br /> khảo sát tương tự tại BVBNĐ năm 2004(3). Tỷ lệ<br /> uốn ván thấp nhất ở nhóm tuổi từ 1 tháng đến 6<br /> tuổi, đây là những đối tượng được bảo vệ bởi<br /> chương trình tiêm chủng mở rộng nên tỷ lệ mắc<br /> bệnh thấp. Kết quả này một lần nữa chứng minh<br /> hiệu quả bảo vệ của vắc xin ở trẻ em. Nhóm<br /> bệnh nhân trong độ tuổi từ 16 đến 60 tuổi chiếm<br /> đa số (276 bệnh nhân - 70,59%). Điều này phù<br /> hợp với thực tế đây là nhóm tuổi lao động, có<br /> nhiều nguy cơ bị các vết thương nên tỷ lệ uốn<br /> ván cao hơn các nhóm tuổi khác. Nhóm tuổi >60<br /> tuổi chiếm tỷ lệ cao thứ 2 với 22,25%. Đây là<br /> nhóm tuổi hưu trí, ít lao động nặng nên ít có<br /> nguy cơ bị những vết thương ngõ vào. Ngược<br /> lại, nhóm tuổi này ít được bảo vệ bởi vắc xin do<br /> tỷ lệ tiêm nhắc thấp nên nếu đã bị vết thương lại<br /> dễ có nguy cơ phát triển thành uốn ván. Điều<br /> này phù hợp với khảo sát trên thế giới(10).<br /> Xét về giới, tỷ lệ nam/nữ là 2,93/1 phù hợp<br /> với các nghiên cứu về khả năng dễ bị uốn ván ở<br /> nam giới hơn nữ giới: Tại Thái Lan, tỷ lệ mắc<br /> bệnh giữa 2 giới nam/nữ là 2,14/1(5); tại Dakar,<br /> tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,4 tuổi, đa số<br /> bệnh nhân 60 tuổi (14,83%) vì nam giới<br /> thường làm những công việc dễ có nguy cơ bị<br /> vết thương ngõ vào của uốn ván. Hơn nữa, tại<br /> Việt Nam đã triển khai chương trình tiêm chủng<br /> <br /> 518<br /> <br /> cho nữ giới trong độ tuổi sinh sản nên nữ trong<br /> độ tuổi này được bảo vệ bằng vắc xin. Ngược<br /> lại, tỷ lệ bị uốn ván giữa 2 giới trong nhóm tuổi<br /> >60 tuổi không chênh lệch nhiều (42 bệnh nhân<br /> so với 43 bệnh nhân) vì ở lứa tuổi này tình trạng<br /> được bảo vệ bằng vắc xin giữa 2 giới cũng như<br /> tính chất công việc của 2 giới không có sự khác<br /> biệt lớn.<br /> Một điều đáng quan tâm là tỷ lệ uốn ván ở<br /> nữ trong độ tuổi sinh sản cao từ 20 đến 40 tuổi là<br /> 4% (9/389 bệnh nhân). Tỷ lệ này tương đương<br /> với 4.1% năm 2004(3) nhưng lại có khuynh hướng<br /> tăng lên nếu so với 1,2% năm 2002. Tuy sự tăng<br /> lên này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,27)<br /> nhưng vẫn cần phải chú ý vì đây là một tỷ lệ chỉ<br /> điểm giúp dự đoán nguy cơ tăng tỷ lệ uốn ván<br /> sơ sinh.<br /> So sánh với nghiên cứu ở Nigeria và Ấn Độ,<br /> các nước chưa áp dụng chương trình tiêm chủng<br /> uốn ván cho tất cả trẻ nhỏ: 74% trường hợp uốn<br /> ván xảy ra dưới 30 tuổi ở Nigeria và 53% trường<br /> hợp uốn ván xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Ấn<br /> Độ, trong đó chủ yếu là uốn ván sơ sinh. Sự so<br /> sánh này càng cho thấy hiệu quả khả quan khi<br /> áp dụng chương trình tiêm chủng mở rộng tại<br /> Việt nam.<br /> <br /> Nghề nghiệp<br /> 51,4 % bệnh nhân mắc bệnh uốn ván làm<br /> công việc lao động chân tay. Đặc biệt nhóm<br /> nông dân có nguy cơ mắc bệnh cao nhất với<br /> 28,53%. Điều này là hợp lý vì nông dân thường<br /> xuyên tiếp xúc với đất mà Clostridium tetani lại<br /> là một vi khuẩn yếm khí thường có trong đất.<br /> Tuy nhiên, tỷ lệ nông dân bị uốn ván tại Việt<br /> Nam đã giảm nhiều nếu so sánh với một<br /> nghiên cứu tương tự tại BVBNĐ năm 2004<br /> (28,53 % so vơí 71,7 %) (p