Đặc điểm hội chứng thận hư tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI BV. NHI ĐỒNG CẦN THƠ<br /> Lâm Xuân Thục Quyên*, Lê Thị Ngọc Dung**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp<br /> HCTH lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: từ tháng 06 năm 2006 đến tháng 06 năm 2007 có 47 trường hợp được chọn vào mẫu nghiên<br /> cứu. Tuổi trung bình là 7,46 ± 4,06 tuổi, 77% trường hợp < 10 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỉ lệ<br /> 2:1. Tỉ lệ phù nặng, cao huyết áp, tiểu máu vi thể tương ứng là: 30%, 17% và 36%. Tăng trọng trung bình:<br /> 15,7%. Chúng tôi cũng ghi nhận được các tình trạng giảm protein, albumin, tăng cholesterol máu, tiểu đạm<br /> lượng nhiều (168mg/kg/ngày). HCTH nhạy steroid là 95%. Thời gian đáp ứng seroid trung bình 10,5 ngày.<br /> HCTH tái phát trong 6 tháng đầu: 55%. Tỉ lệ bỏ tái khám 13%. Một vài yếu tố gợi ý tiên lượng nguy cơ tái<br /> phát HCTH là thời gian hồi phục kéo dài và tiểu đạm lượng nhiều.<br /> Kết luận: Bệnh nhân HCTH lần đầu hoàn toàn có thể điều trị và theo dõi tại địa phương, chỉ chuyển<br /> lên bệnh viện Nhi Đồng 1 những trường hợp kháng steroid hoặc có biến chứng nặng. Cần thiết lập kế hoạch<br /> quản lý bệnh nhân ngoại trú tại tuyến y tế cơ sở, chú trọng đến việc theo dõi bệnh tại nhà bằng que thử<br /> nước tiểu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE CHARACTERISTICS OF NEPHROTIC SYNDROME AT CANTHO HOSPITAL’S CHILDREN<br /> FROM JUNE 2006 TO JUNE 2007.<br /> Lam Xuan Thuc Quyen, Le Thi Ngoc Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 56 - 60<br /> Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, clinical manifestations, laboratory findings<br /> and treatment in children with nephrotic syndrome at the first presentation at Can Tho Children’s Hospital.<br /> Method: prospective study and case series<br /> Results: From June 2006 to June 2007, forty seven children with nephrotic syndrome (NS) were<br /> recruited into the study. The mean age at the first presentation was 7.46 (4.06) years old. 77% of them were<br /> under 10 years old. Males got involved in NS more than females with the ratio male to female of 2:1. The<br /> percentages of severe edema, hypertension, microscopic hematuria and oliguria were 30%, 17%, 36%<br /> respectively. The mean percent of weight gain was 15.7%. We also recorded hypoproteinemia,<br /> hypoalbuminemia, hypercholesterolemia and mass proteinuria (168 mg/kg/day). Steroid sensitive NS was<br /> 95%. The mean time of steroid response was 10.5 days. Relapsing nephrotic syndrome within first 6 months<br /> was 55%. The percentage of missing follow-up was 13%. Some risk factors of relapse in nephrotic syndrome<br /> were long remission time and heavy proteinuria.<br /> Conclusions: Children with NS at the first presentation are able to treat and follow-up in Can Tho<br /> City. We only transfer cases of steroid resistant NS or severe complications to the Children’s hospital<br /> number 1. We need to set up a program to follow-up NS patients in outpatient clinic and should pay<br /> attention to the use of dipstick at home to detect relapse of NS.<br /> * BV Nhi Đồng Cần Thơ.<br /> * *BMN-ĐHYD / TP.HCM.<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 55<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> ĐĂT VẤN ĐỀ<br /> Hội chứng thận hư (HCTH) là bệnh lý cầu<br /> thận mãn tính phổ biến ở trẻ em được đặc trưng<br /> bởi tình trạng tiểu đạm lượng nhiều gây giảm<br /> đạm máu, phù và rối loạn chuyển hóa lipid(1,3,10).<br /> Tuổi khởi phát bệnh có giá trị gợi ý dạng tổn<br /> thương mô học tại cầu thận. Bệnh viện Nhi<br /> Đồng Cần Thơ hàng năm tiếp nhận khoảng 50<br /> trường hợp HCTH chiếm tỉ lệ 0,35% bệnh nhân<br /> nhập viện và 13,33% tổng số bệnh thận niệu. Đề<br /> tài này được thực hiện nhằm đánh giá lại các đặc<br /> điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như<br /> kết quả điều trị HCTH trẻ em tại bệnh viện Nhi<br /> Đồng Cần Thơ.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khoa Nội tổng hợp bệnh viện Nhi Đồng Cần<br /> Thơ từ tháng 06/2006 đến 06/2007.<br /> <br /> Tiêu chí đưa vào<br /> Chẩn đoán HCTH theo tiêu chuẩn: phù, tiểu<br /> đạm > 50mg/kg/ngày hoặc đạm niệu/ creatinine<br /> niệu > 2 mg/mg, albumin máu ≤ 2,5g/ dl,<br /> cholesterol máu ≥ 200mg/ dl.<br /> Tiêu chí loại ra<br /> HCTH đã được chẩn đoán và điều trị đặc<br /> hiệu trước nhập viện, gia đình không đồng ý<br /> tham gia vào nhóm nghiên cứu.<br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Lấy trọn.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm<br /> sàng và điều trị các trường hợp HCTH lần đầu<br /> tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 06/2006 đến<br /> 06/2007.<br /> <br /> Qua nghiên cứu 47 trẻ HCTH lần đầu tại<br /> bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 6-2006<br /> đến tháng 6-2007, chúng tôi ghi nhận được<br /> những đặc điểm nổi bật như sau:<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - Xác định tỉ lệ một số đặc điểm về dịch tễ<br /> học: tuổi khởi phát bệnh, giới tính, nơi cư ngụ<br /> của bệnh nhi HCTH.<br /> - Xác định tỉ lệ các triệu chứng: phù, tăng<br /> huyết áp, tiểu ít và tiểu máu ở bệnh nhi HCTH.<br /> - Xác định trị số trung bình: đạm, albumin,<br /> cholesterol, urê, creatinin máu; đạm niệu 24 giờ,<br /> % tăng trọng, thời gian đạt được sự lui bệnh ở<br /> bệnh nhi HCTH.<br /> - Xác định tỉ lệ HCTH nhạy steroid và kháng<br /> steroid.<br /> - Xác định tỉ lệ tái phát và bỏ tái khám trong<br /> 6 tháng đầu.<br /> - So sánh hai nhóm HCTH không tái phát và<br /> tái phát trong 6 tháng đầu.<br /> <br /> Tuổi khởi phát nhỏ nhất là 1 và lớn nhất là<br /> 15, trung bình: 7,46 ± 4,06 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ: 2/1,<br /> trong đó nhóm < 7 tuổi có tỉ lệ nam/nữ = 4/1,<br /> nhóm ≥ 7 tuổi có tỉ lệ nam/ nũ =2/1. Bệnh nhân<br /> cư ngụ tại Cần Thơ: 51%.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca<br /> Dân số nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán HCTH vào<br /> <br /> Nhi<br /> 56 Khoa<br /> <br /> Đặc điểm về dịch tễ học<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> 5 trường hợp (10,64%) được ghi nhận có<br /> nhiễm trùng trước nhập viện. 12 trường hợp<br /> (25,53%) được điều trị trước nhập viện trong đó<br /> Đông dược: 5 trường hợp (10,63%). Phù nặng<br /> chiếm tỉ lệ 30%, tăng trọng trung bình: 15,73 ±<br /> 7,94%. Thời gian từ lúc bắt đầu điều trị đặc hiệu<br /> cho đến khi hết phù thay đổi từ 5 – 30 ngày,<br /> trung bình: 10,53 ± 4,92 ngày. Số trường hợp có<br /> thể tích nước tiểu < 50% so với bình thường là<br /> 17/47 (36%). Số trường hợp tiểu máu vi thể<br /> chiếm tỉ lệ: 36% (17/47). Tăng huyết áp chiếm tỉ<br /> lệ 17,02%, tuổi trung bình của nhóm tăng huyết<br /> áp: 10,25 ± 3,8 và nhóm không tăng huyết áp: 6,3<br /> ± 3,5. Viêm phổi và viêm mô tế bào là hai loại<br /> nhiễm trùng đi kèm thường gặp nhất.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> - Urê máu trung bình: 30,45 ± 10,98 mg/dl,<br /> tăng urê máu có 3 trường hợp chiếm tỉ lệ 6,38%.<br /> - Creatinine máu trung bình: 0,57 ± 0,14<br /> mg/dl, tăng creatinine máu có 3 trường hợp<br /> chiếm tỉ lệ 6,38%.<br /> - Đạm máu trung bình: 4,57 ± 0,70 g/dl, thay<br /> đổi từ: 3 – 7g/dl.<br /> - Cholesterol máu trung bình: 479 131 mg/dl.<br /> - Albumin máu trung bình: 1,94 ± 0,31 g/dl,<br /> trường hợp albumin máu thấp nhất: 1,2g/dl có<br /> kèm sốc giảm thể tích và cô đặc máu (Hct = 66%).<br /> - Lượng đạm niệu trung bình trong 24 giờ:168<br /> ± 99,74 mg/kg (thay đổi từ 54 – 402 mg/kg).<br /> <br /> Diễn tiến bệnh<br /> Kháng steroid sớm chiếm tỉ lệ 4,25%, đáp ứng<br /> steroid chiếm tỉ lệ 95,75%. Thời gian đạt được sự<br /> lui bệnh lần đầu (từ lúc bắt đầu điều trị prednisone<br /> cho đến khi hết phù và đạm niệu âm tính) trung<br /> bình: 10,53 ± 4,92 ngày. Bỏ tái khám chiếm tỉ lệ:<br /> 13%. 36 trường hợp đủ thời gian theo dõi 6 tháng:<br /> không tái phát 44,44%, tái phát 55,55%.<br /> <br /> So sánh một số đặc điểm của nhóm<br /> HCTH tái phát và không tái phát (kết quả<br /> lấy ở lần nhập viện đầu tiên)<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Không tái<br /> phát n=16<br /> <br /> Tái phát<br /> n=20<br /> 6,85<br /> 10,95<br /> <br /> Tuổi khởi phát<br /> 7,62<br /> Số ngày hết phù trung<br /> 8,56<br /> bình<br /> Protein máu (g/dl)<br /> 4,53 ± 0,51 4,33 ± 0,59<br /> Albumin máu (g/dl)<br /> 1,97 ± 0,34 1,88 ± 0,26<br /> Cholesterol máu (g/dl)<br /> 486 ±<br /> 489± 156,28<br /> 123,14<br /> Urê máu (mg/dl)<br /> 36,43 ± 30,68 ± 9,77<br /> 17,25<br /> Creatinine máu (mg/dl) 0,63 ± 0,12 0,53 ± 0,11<br /> Đạm niệu 24 giờ<br /> 130 ± 74,14 200 ± 96,39<br /> (mg/kg)<br /> <br /> p<br /> 0,55<br /> 0,008<br /> 0,29<br /> 0,35<br /> 0,95<br /> 0,48<br /> 0,41<br /> 0,024<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Dịch tễ học<br /> Tuổi khời bệnh<br /> Tuổi khởi phát trung bình 7,46 ± 4,06 tuổi.<br /> Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vũ Huy Trụ(8), 77% bệnh nhân < 10 tuổi không<br /> khác biệt so với nghiên cứu của các tác giả Trần<br /> Thị Hữu Trí(7), Nguyễn Thị Ngọc Dung(5).<br /> <br /> Giới<br /> Tỉ lệ nam/nữ = 2/1 là phù hợp với nghiên cứu<br /> của các tác giả trong nước và trên thế giới(5,4),<br /> nhóm < 7 tuổi có tỉ lệ nam/nữ= 4/1, ≥ 7 tuổi có tỉ<br /> lệ nam/nữ=2/1 phù hợp với nhiều nghiên cứu<br /> cho rằng tuổi càng lớn thì tỉ lệ nam/nữ sẽ gần<br /> bằng nhau.<br /> Nơi cư ngụ<br /> Tỉ lệ bệnh nhân nội thành: 24/47 (51%) khá<br /> cao phản ánh triển vọng có thể tái khám tốt hơn.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Điều trị trước nhập viện<br /> 25,53% được điều trị trước nhập viện, 11%<br /> còn sử dụng Đông dược để điều trị phù, tỉ lệ này<br /> thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần Thị<br /> Hữu Trí(7) chứng tỏ sau thời gian mười năm hoạt<br /> động tuyên truyền giáo dục sức khỏe tại địa<br /> phương đã có hiệu quả, làm ý thức người dân<br /> cải thiện đáng kể.<br /> Phù<br /> Phù 100%, tăng trọng trung bình (cân nặng<br /> lúc nhập viện so với lúc xuất viện): 15,73 ± 7,94%<br /> là phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn<br /> Thị Ngọc Dung(5): 11,7%, Takeda: 12,9%. Phù<br /> nặng không làm kéo dài thời gian từ khi điều trị<br /> đặc hiệu cho đến khi hết phù.<br /> Tiểu máu<br /> Sử dụng phương pháp que nhúng, chúng tôi<br /> có tỉ lệ tiểu máu (+) → (+++) trên que thử: 36%<br /> tương tự với nghiên cứu của một số tác giả sử<br /> dụng cùng phương pháp tìm hồng cầu trong<br /> nước tiểu như Nguyễn Thị Ngọc Dung(5),Yap(9).<br /> Hồng cầu trong nước tiểu thường gặp ở HCTH<br /> thể tăng sinh trung mô và xơ hóa cục bộ từng<br /> phần. Tuy nhiên, theo nhận định của tác giả<br /> Constantinescu(2), Yap(9) thì tiểu máu tự nó không<br /> mang lại giá trị tiên đoán tinh cậy khả năng tái<br /> phát về sau cũng như phụ thuộc steroid hay<br /> không trong bệnh lý HCTH.<br /> <br /> 57<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> Tuổi trung bình của nhóm tăng huyết áp: 10,25<br /> ± 3,8 và nhóm không tăng huyết áp: 6,3 ± 3,5 điều<br /> này có thể do HCTH ở trẻ lớn có tỉ lệ sang thương<br /> không phải là MCNS cao hơn trẻ nhỏ.<br /> <br /> ± 4,92 ngày tương tự với nghiên cứu của tác giả<br /> Yap(9) 8 ngày, Constantinescu(2) 13,9 ± 1,6 ngày,<br /> theo tác giả này thì thời gian đạt sự lui bệnh lần<br /> đầu không có giá trị tiên đoán mức độ tái phát<br /> xảy ra sau đó.<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> <br /> Tỉ lệ tái phát 55,55% cao hơn nghiên cứu<br /> của các tác giả trong nước (có 4 trường hợp tự<br /> ngưng thuốc).<br /> <br /> Urê máu<br /> Tỉ lệ tăng urê máu là 3%, theo y văn thế giới<br /> khoảng 5- 25% trẻ thể tối thiểu có giảm chức năng<br /> thận do giảm thể tích máu, chỉ số này sẽ trở về<br /> bình thường khi trẻ tiểu nhiều, chúng tôi không<br /> khảo sát thể tích nước tiểu ở giai đoạn hồi phục.<br /> Creatinine máu<br /> Nồng độ ceatinine máu trung bình 0,57 ±<br /> 0,14 mg/dl, kết quả này tương tự với các nghiên<br /> cứu trong nước và trên thế giới.<br /> Albumin máu<br /> Albumin máu trung bình: 1,94 ± 0,31 g/dl, thay<br /> đổi từ 1,2 – 2,5g/dl tương tự với Nguyễn Thị Ngọc<br /> Dung(5) và Takeda(5) nghiên cứu của chúng tôi cũng<br /> không tìm thấy mối quan hệ giữa mức độ phù và<br /> giảm nồng độ albumin máu.<br /> Đạm máu<br /> Đạm máu trung bình: 4,57 ± 0,7 g/dl, tương<br /> tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Huy<br /> Trụ, Takeda cũng đưa ra kết luận: nồng độ đạm<br /> trong máu không phải là yếu tố tiên lượng nguy<br /> cơ tái phát HCTH nhạy steroid.<br /> Cholesterol máu<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cũng tìm thấy mối<br /> tương quan nghịch giữa tăng nồng độ<br /> cholesterol máu và giảm albumin máu (p=0,03).<br /> Đạm niệu 24h<br /> Lượng đạm niệu trung bình trong 24 giờ:168<br /> ± 99,74 mg/kg tương tự với nghiên cứu của các<br /> tác giả trng nước. Nghiên cứu của chúng tôi<br /> cũng không tìm thấy mối liên quan giữa đạm<br /> niệu 24 giờ và mức độ phù trên lâm sàng.<br /> <br /> Phân tích một số yếu tố tiên lượng tái phát<br /> chúng tôi thấy rằng: thời gian bắt đầu điều trị<br /> đặc hiệu cho đến khi hết phù càng ngắn thì ít có<br /> nguy cơ tái phát (p=0,008