Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br /> BỆNH NHÂN BƢỚU NHÂN TUYẾN GIÁP<br /> TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN<br /> Bùi Thanh Thủy*; Nguyễn Tiến Dũng*<br /> Nguyễn Lan Phương**; Trần Bảo Ngọc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) bướu nhân tuyến<br /> giáp (BNTG) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu<br /> mô tả cắt ngang 75 BN BNTG được điều trị tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương<br /> Thái Nguyên từ tháng 5 - 2016 đến 5 - 2017. Kết quả: tuổi trung bình 46,2 (24 - 83); tỷ lệ<br /> nữ/nam là 9,7/1. Bướu đơn nhân 68%. 100% bướu độ 2 trở lên (58,7% bướu độ 3). Phân loại<br /> TIRADS theo siêu âm từ độ 2 đến 6 lần lượt là 30,7; 41,3; 25,4; 1,3 và 1,3%. Xét nghiệm tế<br /> bào: 73,3% lành tính. Mô bệnh học sau mổ: 71,2% lành tính; ung thư 21,1% và 7,7% loại khác.<br /> Kết luận: kết quả lâm sàng, siêu âm, tế bào học các trường hợp bướu giáp nhân phù hợp với<br /> kết quả mô bệnh học sau mổ.<br /> * Từ khóa: Bướu nhân tuyến giáp; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> <br /> Clinical and Subclinical Characteristics of Thyroid Nodules<br /> Patients at Thainguyen National Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To describe some clinical and subclinical characteristics of thyroid nodules<br /> patients at Thainguyen National Hospital. Subjects and methods: A cross-sectional description<br /> study was carried out on 75 thyroid nodules patients treated at Thainguyen National Hospital<br /> from May 2016 to May 2017. Results: The average age was 46.2 (range 24 - 83); the ratio of<br /> female and male was 9.7/1; swallowed was 64%. Single nucleus nodules were 68%. 100% of<br /> nodules from level 2 (58.7% nodules at level 3). Classification of TIRADS according to<br /> ultrasound from<br /> level 2 to<br /> level 6 was 30.7; 41.3; 25.4; 1.3<br /> and<br /> 1.3%,<br /> respectively. Cytopathology: 73.3% benign tumor. Surgical histopathology: 71.2% benign tumor;<br /> 21.1% cancer and 7.7% others. Conclusion: The results of clinical, ultrasound, cytopathology in<br /> cases of thyroid nodules at Thainguyen were suitable with the results of surgical histopathology.<br /> * Keywords: Thyroid nodules; Clinical, subclinical characteristics.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng có<br /> xuất hiện của một hoặc nhiều nhân trong<br /> nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn<br /> thương lành tính và ác tính. BNTG là bệnh<br /> <br /> khá phổ biến, mặc dù là nhóm bệnh hay<br /> gặp nhất ở các tuyến nội tiết, hầu hết các<br /> trường hợp bướu giáp nhân là lành tính,<br /> chỉ có khoảng 4 - 5% bướu nhân ác tính<br /> [4].<br /> <br /> * Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên<br /> ** Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên<br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Thanh Thùy (thuyhptn@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 30/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/09/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/09/2017<br /> <br /> 631<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br /> <br /> Xác định bản chất của BNTG dựa vào<br /> triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm<br /> cận lâm sàng như siêu âm, chọc hút tế<br /> bào kim nhỏ, xạ hình tuyến giáp, xạ hình<br /> toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết<br /> tức thì... Trong đó, siêu âm và chọc hút tế<br /> bào kim nhỏ được coi là những phương<br /> tiện chẩn đoán trước phẫu thuật đơn giản<br /> nhưng rất hiệu quả để giúp phát hiện sớm<br /> và tìm hiểu bản chất của bướu nhân. Đặc<br /> biệt, siêu âm tuyến giáp thể hiện rõ tính<br /> ưu việt, cả về hiệu quả trong chẩn đoán<br /> cũng như giá trị kinh tế, tính tiện lợi. Siêu<br /> âm đã bước đầu chẩn đoán bản chất của<br /> trường hợp có nhân tuyến giáp dựa vào<br /> tính chất theo tiêu chuẩn TIRARD<br /> (Thyroid Imaging Reporting and Data<br /> System) [5, 6].<br /> Để có thêm hiểu biết về đặc điểm lâm<br /> sàng, cận lâm sàng ở BN nhân tuyến giáp<br /> tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên,<br /> đồng thời so sánh, phân tích giá trị của<br /> mỗi phương pháp xét nghiệm trong chẩn<br /> đoán tổn thương tại tuyến giáp, chúng<br /> tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả<br /> một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> BN BNTG tại Bệnh viện Trung ương<br /> Thái Nguyên.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 75 BN BNTG được khám và điều trị tại<br /> Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung<br /> ương Thái Nguyên.<br /> + Tiêu chuẩn chọn: BN được chẩn<br /> đoán BNTG chưa được phẫu thuật hoặc<br /> điều trị tiêm cồn vào thùy giáp, có chỉ định<br /> phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> 632<br /> <br /> + Tiêu chuẩn loại trừ: BN không có chỉ<br /> định phẫu thuật. Chưa đủ 16 tuổi. BN có<br /> tiền sử bệnh lý tuyến giáp.<br /> * Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 2016 đến 5 - 2017.<br /> * Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Ung<br /> bướu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> * Cỡ mẫu: chọn chủ đích, toàn bộ BN<br /> BNTG đủ tiêu chuẩn trong thời gian<br /> nghiên cứu nói trên.<br /> * Phương pháp thu thập thông tin và<br /> chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có<br /> sẵn, bao gồm:<br /> - Một số thông tin nhân khẩu học và<br /> đặc điểm lâm sàng.<br /> - Phân độ bướu giáp trên lâm sàng:<br /> độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 theo phân loại<br /> Tổ chức Y tế Thế giới (1979).<br /> - Kết quả siêu âm tuyến giáp: số<br /> lượng, phân loại TIRADS từ 1 đến 6 [3]:<br /> TIRADS 1: mô giáp lành; TIRADS 2: tổn<br /> thương lành tính; TIRADS 3: tổn thương<br /> nhiều khả năng lành tính; TIRADS 4: tổn<br /> thương có nguy cơ ác tính; TIRADS 5:<br /> tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi<br /> ngờ; TIRADS 6: biết chắc tổn thương ác<br /> tính trước đó.<br /> - Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới siêu<br /> âm theo tiêu chuẩn của phân loại<br /> Bethesda (2007): bệnh phẩm không đủ<br /> để chẩn đoán; lành tính; tế bào không<br /> điển hình; nghi ngờ u thể nang; nghi ngờ<br /> ác tính (ung thư thể nhú, thể tủy, u<br /> lympho, ung thư di căn…); ác tính [7].<br /> - Kết quả mô bệnh học theo phân loại<br /> của Tổ chức Y tế Thế giới (2004).<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br /> <br /> * Phương pháp xử lý số liệu: theo<br /> phương pháp thống kê y học.<br /> * Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:<br /> các số liệu hoàn toàn được bảo mật và<br /> chỉ dành cho mục đích nghiên cứu. Đề tài<br /> đã được Hội đồng Y đức, Bệnh viện<br /> Trung ương Thái Nguyên thông qua.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Nhóm tuổi<br /> ≤ 60<br /> <br /> 65<br /> <br /> 86,7<br /> <br /> > 60<br /> <br /> 10<br /> <br /> 13,3<br /> <br /> Tuổi trung bình (khoảng)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 1 nhân<br /> <br /> 51<br /> <br /> 68,0<br /> <br /> ≥ 2 nhân<br /> <br /> 24<br /> <br /> 32,0<br /> <br /> Số lượng nhân<br /> <br /> Kích thước dọc/ngang<br /> (khoảng)<br /> <br /> 19,7 mm (5 - 40)/<br /> 17,9 mm (5 - 50)<br /> <br /> Cấu trúc<br /> <br /> Bảng 1: Một số đặc điểm nhân khẩu<br /> học và lâm sàng<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm bướu giáp trên siêu<br /> âm.<br /> <br /> Đặc<br /> <br /> 13<br /> <br /> 17,3<br /> <br /> Nang<br /> <br /> 24<br /> <br /> 32,0<br /> <br /> Hỗn hợp<br /> <br /> 38<br /> <br /> 50,7<br /> <br /> Rõ ranh giới, đường bờ<br /> <br /> 68<br /> <br /> 90,7<br /> <br /> Có nhân giảm âm<br /> <br /> 43<br /> <br /> 57,3<br /> <br /> Có canxi hóa vi thể<br /> trong nhân<br /> <br /> 20<br /> <br /> 26,7<br /> <br /> 46,2 (24 - 83 tuổi)<br /> <br /> Giới tính<br /> Nam<br /> <br /> 7<br /> <br /> 9,3<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 68<br /> <br /> 90,7<br /> <br /> ≤ 6 tháng<br /> <br /> 51<br /> <br /> 68,0<br /> <br /> > 6 tháng<br /> <br /> 24<br /> <br /> 32,0<br /> <br /> Thời gian phát hiện<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Nuốt vướng<br /> <br /> 48<br /> <br /> 64,0<br /> <br /> Nuốt nghẹn<br /> <br /> 12<br /> <br /> 16,0<br /> <br /> Khàn tiếng<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> Độ 2<br /> <br /> 28<br /> <br /> 37,3<br /> <br /> Độ 3<br /> <br /> 44<br /> <br /> 58,7<br /> <br /> Độ 4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> Phân độ bướu<br /> <br /> Đa số BN đều < 60 tuổi (86,7%); tuổi<br /> trung bình 46,2. Tỷ lệ nữ/nam là 9,7/1.<br /> 68% trường hợp phát hiện bệnh < 6<br /> tháng với triệu chứng chủ yếu là rối loạn<br /> nuốt. Khám lâm sàng chủ yếu là các<br /> bướu độ 3 (58,7%).<br /> <br /> Đa số BN có bướu giáp đơn nhân (68%).<br /> Kích thước trung bình 17,9 x 19,7 mm.<br /> Cấu trúc bướu chủ yếu hỗn hợp nang và<br /> đặc (50,7%). 90,7% BN có rõ ranh giới và<br /> 57,3% có nhân giảm âm.<br /> * Phân độ TIRADS bướu giáp bằng<br /> siêu âm:<br /> Độ 1: 0 BN (0%); độ 2: 23 BN (30,7%);<br /> độ 3: 31 BN (41,3%); độ 4a: 9 BN (12%);<br /> độ 4b: 8 BN (10,7%); độ 4c: 2 BN (2,7%);<br /> độ 5: 1 BN (1,3%); độ 6: 1 BN (1,3%).<br /> Không có trường hợp nào TIRADS 1.<br /> 72% BN được xếp TIRADS 2 và 3. 28%<br /> còn lại có TIRADS ≥ 4, trong đó 2 BN<br /> khả năng ác tính rất cao trên siêu âm.<br /> * Phân loại tế bào học bướu giáp theo<br /> Bethesda:<br /> Bệnh phẩm chưa đủ: 0 BN (0%); lành<br /> tính: 55 BN (73,3%); tế bào không điển<br /> hình ý nghĩa chưa xác định: 3 BN (4,0%);<br /> nghi ngờ u thể nang, u tế bào Hurthle:<br /> 1 BN (1,3%); nghi ngờ ác tính: 16 BN<br /> (21,4%); ác tính: 0 BN (0%). Đa số BN<br /> 633<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br /> <br /> được xét nghiệm tế bào học cho kết quả<br /> lành tính. Không có trường hợp nào<br /> khẳng định ung thư trên tế bào học.<br /> * Phân loại mô bệnh học sau phẫu<br /> thuật theo WHO:<br /> U tuyến nang: 13 BN (25,0%); nhân<br /> giáp keo: 24 BN (46,2%); ung thư biểu<br /> mô tuyến giáp thể nhú: 7 BN (13,4%); ung<br /> thư biểu mô tuyến giáp thể nang: 3 BN<br /> (5,8%); ung thư biểu mô tuyến giáp thể<br /> tủy: 1 BN (1,9%); ung thư biểu mô tuyến<br /> giáp thể không biệt hóa: 0 BN (0%); ung<br /> thư tế bào Hurthle: 0 BN (0%); ung thư<br /> khác: 4 BN (7,7%). Đa số BN có kết quả<br /> mô bệnh học sau mổ là lành tính (71,2%).<br /> Tỷ lệ ác tính các loại chiếm 21,1%.<br /> BÀN LUẬN<br /> Tương tự các nghiên cứu trong và<br /> ngoài nước, đa số bướu giáp gặp ở giới<br /> nữ, trong 75 BN của chúng tôi, 7 BN là<br /> nam (9,3%), tuổi trung bình 46,2. Kết quả<br /> về tỷ lệ bệnh hay gặp ở nữ, tương tự<br /> nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng và CS<br /> (2013) [1], tuy nhiên tỷ lệ nam và tuổi<br /> trung bình mắc bệnh cao hơn trong<br /> nghiên cứu này, có lẽ do yếu tố vùng<br /> miền tại khu vực Thái Nguyên. Các triệu<br /> chứng cơ năng không quá nghiêm trọng,<br /> chỉ ảnh hưởng chút ít tới thẩm mỹ, mặc<br /> dù tỷ lệ tới viện khám sớm trước 6 tháng<br /> khá cao, nhưng chúng tôi đã phát hiện<br /> 58,7% có bướu giáp độ 3 (bắt buộc phải<br /> phẫu thuật). Kết quả này thấp hơn nghiên<br /> cứu của Sa VẻngXay Dalasath (2010) với<br /> 83,5% bướu độ 3, 4. Tuy nhiên, nghiên<br /> cứu này với đối tượng BN cao tuổi, thời<br /> gian mắc bệnh kéo dài nên bướu thường<br /> rất to khi tới bệnh viện [3]. Điều này<br /> khuyến cáo với người dân cần quan tâm<br /> hơn tới những thay đổi bất thường vùng<br /> 634<br /> <br /> cổ để có thể phát hiện bệnh sớm, điều trị<br /> đảm bảo thẩm mỹ.<br /> Tất cả BN đều được siêu âm tuyến<br /> giáp và nhận định đặc điểm tổn thương<br /> kinh điển về số lượng, kích thước, cấu<br /> trúc, ranh giới… Chúng tôi nhận thấy có<br /> tới 90,7% ranh giới rõ, đại đa số có kích<br /> thước nhỏ, đơn nhân, 73,3% không thấy<br /> lắng đọng canxi. Những tính chất này gợi<br /> ý tỷ lệ lành tính cao của các trường hợp<br /> bướu giáp qua siêu âm. Tuy nhiên, khi<br /> kết hợp những đặc điểm này theo tiêu<br /> chuẩn phân loại TIRASD được Srinivas<br /> (2016) khẳng định tính ưu việt [6], tuy<br /> nhiên Ko (2016) qua nghiên cứu 1.102 BN<br /> bướu giáp được các bác sỹ khác nhau<br /> siêu âm để phân độ TIRASD cho thấy<br /> hiệu quả chẩn đoán của phân tầng nguy<br /> cơ ác tính theo TIRADS có thể so sánh<br /> được giữa các nhóm bác sỹ có kinh<br /> nghiệm và ít kinh nghiệm hơn, việc áp<br /> dụng TIRADS có thể lặp lại, là yếu tố tiên<br /> đoán tốt xác suất ung thư tuyến giáp ở cả<br /> nhóm bác sỹ giàu kinh nghiệm và ít kinh<br /> nghiệm [8].<br /> Tương tự kết quả nhận định của siêu<br /> âm, vai trò chọc hút tế bào học (FNA)<br /> trong bệnh lý tuyến giáp rất cần bác sỹ<br /> lâm sàng có kinh nghiệm. Trong nghiên<br /> cứu này, 100% BN đều được chọc hút<br /> kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm và<br /> phân loại theo Bethesda (2007). Chọc hút<br /> tế bào tuyến giáp phổ biến qua nhiều<br /> thập kỷ và được xem là phương pháp tốt<br /> nhất đánh giá bản chất của hạt giáp.<br /> Chọc hút tế bào có thể cho biết chính xác<br /> bản chất một nhân giáp: bướu lành tính,<br /> nghi ngờ hay ác tính. Kết quả thuộc 3<br /> nhóm lành, ác, không xác định và nghi<br /> ngờ của chúng tôi cũng gần giống Trịnh<br /> Minh Tranh và CS (2009) [2]. Tỷ lệ ác tính<br /> trong nhóm nghi ngờ của chúng tôi là<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br /> <br /> 21,4%, được chỉ định sinh thiết tức thì<br /> trong phẫu thuật, do đó BN đều không<br /> phải tiến hành chọc hút và làm chọc hút<br /> tế bào lần 2, có thể nhận định chọc hút tế<br /> bào là phương tiện đơn giản, an toàn,<br /> hiệu quả và ít tốn kém; đóng vai trò quan<br /> trọng trong chẩn đoán bản chất một nhân<br /> giáp. Chọc hút tế bào không chỉ chẩn<br /> đoán tính chất lành, ác hay nghi ngờ của<br /> một nhân giáp, mà còn xác định được<br /> nhân giáp đó thuộc bệnh gì trong một số<br /> bệnh lý lành tính của tuyến giáp. Tuy<br /> nhiên, độ chính xác của chọc hút tế bào<br /> còn tùy thuộc rất nhiều vào kỹ thuật thực<br /> hiện và kinh nghiệm đọc tế bào.<br /> Đa số BN có kết quả mô bệnh học sau<br /> mổ theo phân loại WHO (2004) là lành<br /> tính (71,2%). Tỷ lệ ác tính các loại 21,1%.<br /> Viêm, không xác định 7,7%, theo chúng<br /> tôi cần phải có những xét nghiệm vi thể<br /> khác để phân loại bệnh chính xác hơn,<br /> giúp điều trị hiệu quả.<br /> Trong khuôn khổ bài báo này chúng tôi<br /> chưa đề cập tới giá trị chính xác, đặc hiệu<br /> của từng phương pháp cận lâm sàng với<br /> sự phù hợp theo chỉ số Kappa qua bệnh<br /> phẩm tuyến giáp sau phẫu thuật. Những<br /> kết quả này chúng tôi sẽ phân tích sâu<br /> hơn trong các công bố tiếp theo.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 75 BN bướu giáp tại<br /> Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 5 2016 đến 5 - 2017, chúng tôi thấy:<br /> Tuổi trung bình 46,2 (khoảng 24 - 83);<br /> tỷ lệ nữ/nam 9,7/1. Bướu đơn nhân chiếm<br /> 68%. 100% bướu ≥ độ 2 (58,7% bướu độ<br /> 3). Phân loại TIRADS theo siêu âm từ độ<br /> 2 đến 6 lần lượt là 30,7; 41,3; 25,4; 1,3 và<br /> 1,3%. Xét nghiệm tế bào: 73,3% lành<br /> <br /> tính. Mô bệnh học sau mổ: 71,2% lành<br /> tính; ung thư 21,1% và 7,7% loại khác.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Phi Hùng, Trần Quốc Tuấn,<br /> Châu Phú Vĩnh. Kết quả bước đầu phẫu thuật<br /> bướu giáp lành tính bằng nội soi tại Bệnh viện<br /> Hoàn Mỹ Cửu Long. Tạp chí Y học TP. Hồ<br /> Chí Minh. 2013, tập 17, phụ bản số 1. tr.253-257.<br /> 2. Trịnh Minh Tranh, Trần Như Hưng Việt,<br /> Nguyễn Tân Phú và CS. Vai trò của chọc hút<br /> tế bào trong chẩn đoán bướu giáp đơn nhân.<br /> Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2009, tập 13,<br /> phụ bản số 6, tr.137-139.<br /> 3. Sa VẻngXay Dalasath, Mai Văn Viện.<br /> Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng<br /> bệnh bướu giáp không nhiễm độc ở người<br /> cao tuổi. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh.<br /> 2010, tập 14, phụ bản số 4, tr.129-135.<br /> 4. Bomeli S.R, LeBeau S.O, Ferris R.L.<br /> Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol<br /> Clin North Am. 2010, 43 (2), pp.229-238.<br /> 5. Kwak J.Y, Han K.H, Yoon J.H et al.<br /> Thyroid imaging reporting and data system for<br /> US features of nodules: a step in establishing<br /> better stratification of cancer risk. Radiology.<br /> 2011, 260 (3), pp.892-899.<br /> 6. Srinivas M.N, Amogh V.N, Gautam M.S<br /> et al. A prospective study to evaluate the<br /> reliability of thyroid imaging reporting and data<br /> system in differentiation between benign and<br /> malignant thyroid lesions. J Clin Imaging Sci.<br /> 2016, 6, p.5.<br /> 7. Bak M, Peter I, Nyari T et al. On-site<br /> fine-needle aspiration cytology of thyroid<br /> nodules. Quality assurance of the Bethesda<br /> System for Reporting Thyroid Cytopathology.<br /> Orv Hetil. 2008, 156 (41), pp.1661-1666.<br /> 8. Ko S.Y, Kim E.K, Moon H.J et al.<br /> Application of thyroid imaging reporting and<br /> data system in the ultrasound assessment of<br /> thyroid nodules according to Physician<br /> Experience. Ultrasound Q. 2008, pp.126-131.<br /> <br /> 635<br /> <br />