Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi ở bệnh nhân AIDS tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI Ở<br /> BỆNH NHÂN AIDS TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI TRUNG ƢƠNG<br /> Nguyễn Tiến Lâm*<br /> TÓM TẮT<br /> Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang (BAL) tìm<br /> Mycobacterium tuberculosis gây lao phổi cho 131 bÖnh nh©n (BN) AIDS điều trị nội trú tại Khoa Virut<br /> Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW từ 4 - 2011 đến 3 - 2012. Kết quả:<br /> 56/131 mẫu bệnh phẩm (42,7%) xác định M. tuberculosis bằng nuôi cấy hoặc PCR hoặc cả hai.<br /> 9/56 BN (16,1%) lao phổi kèm theo lao ngoài phổi; 15/56 BN (26,9%) lao phổi kèm theo viêm phổi do<br /> vi khuẩn và 20/56 BN (35,7%) lao phổi kèm theo nhiễm nấm phổi.<br /> Các triệu chứng lâm sàng gồm: 49/56 BN (87,5%) có sốt; trong đó, sốt kéo dài > 3 tuần 27/56 BN<br /> (48,2%), 33/56 BN (58,9%) có ho, trong đó, ho khan 12,5%, ho có đờm 46,4%, chủ yếu là ho đờm<br /> màu trắng, không gặp trƣờng hợp nào có máu trong đờm; khó thở 17,9%; đau ngực 17,9%, 1 BN<br /> (1,8%) có ran khi nghe phổi, 3 trƣờng hợp (5,4%) có hội chứng 3 giảm. 11/56 BN (19,6%) có đồng<br /> nhiễm HBV; 51,8% đồng nhiễm HCV và 14,3% đồng nhiễm cả HIV/HBV/HCV.<br /> 83,9% có số lƣợng CD4 + ≤ 200 tÕ bµo/mm3 (TB/mm3), trong đó, 34/56 BN (60,7%) < 50 TB/mm3;<br /> 10,7% từ 50 - 100 TB/mm3 và 12,5% từ 101 - 200 TB/mm3.<br /> Tổn thƣơng phổi trên phim X quang: chủ yếu là thâm nhiễm nốt, thâm nhiễm kẽ và 10,7% không<br /> thấy tổn thƣơng trên phim X quang phổi.<br /> * Từ khóa: AIDS; Lao phổi; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> <br /> Clinical and paraclinical chacracteristics of<br /> tuberculosis in AIDS patients at<br /> National Hospital of tropical disease<br /> Summary<br /> 131 AIDS patients hospitalized between April 2011 to March 2012 at National Hospital of Tropical<br /> Diseases have been recorded clinical manifestations, laboratoty findings, chest X-ray and taken<br /> bronchoalveolar levage (BAL) for identifying M. tuberculosis caused lung infection.<br /> Results:<br /> 56/131 samples (42.7%) BAL had been detected M. tuberculosis by culture or PCR or both. 9/56<br /> lung tuberculosis (TB) cases (16.1%) acompanying with extrapulmonary TB infection; 15/56 lung TB<br /> cases (26.9%) with bacterial infections and 20/56 lung TB (35.7%) with fungal infections.<br /> * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Đỗ Quyết<br /> PGS. TS. Trịnh Thị Xuân Hòa<br /> <br /> 111<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> Clinical symptoms: 49/56 patient (87.5%) had fever including had 27/56 (48.2%) had fever longer than<br /> 3 weeks, cough was 33/56 (58.9%), including 12.5% nonproductive cough, 46.4% productive cough,<br /> manily white sputum cough (19/26), no case with blood sputum; dyspnea was 17.9%; chest pain<br /> 17.9%, when examining lung: 1 case (1.8%) with rale, 3 cases (5.4%) had three reduced sign<br /> syndromes; 19.6% cases had co-infection with HBV; 51.8% of cases had co-infection with HCV and<br /> 14.3% of patients had co-infection with both HBV and HCV.<br /> 47/56 cases (83.9%) had CD4+ count ≤ 200 cells/mm3, among them 34/56 (60.7%) had < 50 cells/mm3,<br /> 6/56 (10.7%) from 50 to 100 TB/mm3 and 7/56 (12.5%) from 101 to 200 cells/mm3.<br /> Chest X-ray lessions were mainly nodular infiltration and intestitial infiltration 10.7% of cases<br /> having no lession in chest X-ray.<br /> * Key words: AIDS; Tuberculosis; Clinical and paraclinical characteritics.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ngƣời nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt ở những<br /> BN bị suy giảm miễn dịch nặng có nguy cơ<br /> mắc rất nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác<br /> nhau, nhất là ở hệ thống hô hấp. Trong số<br /> các căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội hệ<br /> thống hô hấp thì lao là nguyên nhân thƣờng<br /> gặp, biểu hiện lâm sàng có thể không điển<br /> hình, nhiều khi khó chẩn đoán đƣợc bằng<br /> tiêu chuẩn vàng, nhất là ở nh÷ng cơ sở còn<br /> hạn chế về khả năng chẩn đoán vi sinh.<br /> Việc chẩn đoán chính xác căn nguyên<br /> lao phổi, điều trị đúng phác đồ và đủ liệu<br /> trình góp phần quan trọng làm thay đổi tiên<br /> lƣợng, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả năng<br /> sống và nâng cao chất lƣợng cuộc sống<br /> cho ngƣời nhiễm HIV/AIDS.<br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nh»m môc tiêu:<br /> - Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét<br /> nghiệm, tình trạng miễn dịch, đặc điểm tổn<br /> thương trên phim X quang phổi của người<br /> nhiễm HIV/AIDS mắc lao phổi bằng xét<br /> nghiệm bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế<br /> nang (BAL).<br /> - Xác định tỷ lệ lao phổi và tỷ lệ lao phổi<br /> phối hợp với các tác nhân nhiễm trùng cơ<br /> hội khác.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 131 BN AIDS điều trị nội trú tại Khoa<br /> Virut Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh Nhiệt<br /> đới TW từ tháng 4 - 2011 đến 3 - 2012.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> - > 15 tuổi.<br /> - Có biểu hiện tổn thƣơng hô hấp trên<br /> lâm sàng: sốt, ho, đau ngực; thấy/hoặc không<br /> thấy tổn thƣơng trên phim X quang ngực.<br /> - Hoặc có tổn thƣơng phế quản phổi trên<br /> phim X quang ngực, nhƣng không có biểu<br /> hiện lâm sàng.<br /> - Không có chống chỉ định nội soi phế<br /> quản ống mềm.<br /> - Ký giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật<br /> nội soi phế quản.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả cắt ngang.<br /> * Thiết kế mẫu thu thập số liệu:<br /> Thu thập các thông tin về nhân khẩu<br /> học, lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết<br /> học, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm vi<br /> sinh, sinh học phân tử dịch rửa phế quản<br /> phế nang.<br /> * Nội soi phế quản ống mềm lấy dịch rửa<br /> <br /> 112<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> phế quản phế nang tìm trực khuẩn lao<br /> bằng: soi trực tiếp; nuôi cấy; PCR.<br /> <br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng lao phổi ở<br /> BN HIV/ AIDS.<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Không sốt<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> - Nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng hệ<br /> thống máy BACTEC 9120.<br /> <br /> < 1 tuần<br /> <br /> 15<br /> <br /> 26,8<br /> <br /> 2 - 3 tuần<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> - Nuôi cấy nÊm trên môi trƣờng Sabouraud,<br /> nếu dƣơng tính: khuẩn lạc nấm Candida<br /> hình tròn, màu trắng, kích thƣớc khoảng<br /> 5 - 10 mm, đứng riêng rẽ. Khuẩn lạc nấm<br /> Penicillium marneffei có sinh sắc tố màu<br /> hồng. Khuẩn lạc nấm Cryptococcus neofoman<br /> màu trắng ngà, hình tròn, đứng riêng lẻ hoặc<br /> tạo thành đám. Khuẩn lạc nấm Aspergilus<br /> có màu xanh lá cây, có viền màu trắng bao<br /> xung quanh<br /> <br /> > 3 tuần<br /> <br /> 27<br /> <br /> 48,2<br /> <br /> Không ho<br /> <br /> 23<br /> <br /> 41,1<br /> <br /> Khan<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Đờm<br /> <br /> 26<br /> <br /> 46,4<br /> <br /> Không<br /> <br /> 46<br /> <br /> 82,1<br /> <br /> Có<br /> <br /> 10<br /> <br /> 17,9<br /> <br /> Không<br /> <br /> 46<br /> <br /> 82,1<br /> <br /> Có<br /> <br /> 10<br /> <br /> 17,9<br /> <br /> Không<br /> <br /> 45<br /> <br /> 80,4<br /> <br /> Có<br /> <br /> 11<br /> <br /> 19,6<br /> <br /> Hội chứng đông đặc<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Hội chứng 3 giảm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,4<br /> <br /> * Xác định căn nguyên vi khuẩn và nấm<br /> của dịch rủa phế quản phế nang:<br /> <br /> * Xử lý kết quả: bằng phần mềm EpiData<br /> và Stata10.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 131 BN đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên<br /> cứu, 131 mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế<br /> quản phế nang. 56/131 (42,7%) mẫu bệnh<br /> phẩm xác định đƣợc M. tuberculosis. Kết<br /> quả này thấp hơn so với nghiên cứu của<br /> Chakraborty N [3] và Sharma SK [7]: tỷ lệ<br /> nhiễm lao phổi ở BN AIDS là 57% và 71%;<br /> nhƣng cao hơn nhiều kết quả của Zang Y<br /> và CS [9] nghiên cứu trên 340 ngƣời nhiễm<br /> HIV không có triệu chứng: tỷ lệ nhiễm lao<br /> phổi 4%; Rose AM là 8,5% [6] và Taylor IK<br /> [8] chỉ có 3% bệnh phÈm BAL xác định đƣợc<br /> M. tuberculosis. Kết quả của chúng tôi tƣơng<br /> tự với nghiên cứu của Aerts D và CS [2]:<br /> tỷ lệ nhiễm lao ở BN HIV/AIDS là 47%.<br /> 1. Triệu chứng lâm sàng.<br /> <br /> TRIỆU CHỨNG<br /> Sốt<br /> <br /> Ho<br /> <br /> Khó thở<br /> <br /> Đau ngực<br /> <br /> Ran<br /> <br /> 87,5% BN có sốt, chủ yếu sốt kéo dài<br /> > 3 tuần (48,2%). 41,1% BN không có biểu<br /> hiện ho. Dấu hiệu đau ngực, khó thở và<br /> thấy ran khi nghe phổi gặp với tỷ lệ thấp<br /> (17,9%; 17,9% và 19,6%). 6/56 BN (10,8%)<br /> lao không có biểu hiện ho và sốt, chỉ có<br /> biểu hiện tổn thƣơng trên phim X quang.<br /> Nhƣ vậy, chụp X quang và xét nghiệm tầm<br /> soát lao hết sức cần thiết, tránh bỏ sót lao<br /> phổi ở BN HIV/AIDS.<br /> * Lao phổi và các căn nguyên khác:<br /> Lao phổi + lao ngoài phổi: 9 BN (16,1%);<br /> lao phổi + vi khuẩn khác: 15 BN (26,9%);<br /> lao phổi + nấm phổi: 20 BN (35,7%); lao<br /> phổi + vi khuẩn + nấm phổi: 4 BN (8,7%).<br /> Lao phổi xảy ra đồng thời với các căn<br /> nguyên nhƣ lao ngoài phổi, vi khuẩn khác<br /> và nấm gây viêm phế quản phổi, sẽ gây rất<br /> nhiều khó khăn cho chẩn đoán nếu chỉ dựa<br /> vào xét nghiệm cơ bản, hình ảnh X quang<br /> <br /> 114<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> phổi và xét nghiệm đờm thông thƣờng. Đặc<br /> biệt, 4/56 BN (8,7%) nhiễm cùng lúc cả lao,<br /> vi khuẩn và nấm, điều này gây nhiều khó<br /> khăn cho chẩn đoán và điều trị. So với kết<br /> quả của Nguyễn Tiến Lâm và CS [1]: trong<br /> tổng số 315 BN HIV/AIDS có nhiễm trùng<br /> cơ hội, lao chiếm 31,7% và xảy ra đồng<br /> thời với nhiễm trùng cơ hội khác nhƣ nấm<br /> Candida, PM, Toxoplasma, PCP, CMV, các vi<br /> khuẩn khác.<br /> 2. Xét nghiệm miễn dịch học.<br /> * Số lượng tế bào CD4+:<br /> Giá trị số lƣợng CD4+: < 50 TB/mm3: 54<br /> BN (96,4%); 50 - 100 TB/mm3: 0 BN (0%);<br /> 101 - 200 TB/mm3: 0 BN (0%); 201 - 350<br /> TB/mm3: 0 BN (0%); > 350 TB/mm3: 2 BN<br /> (3,6%).<br /> Hầu hết BN HIV/AIDS mắc lao phổi có<br /> số lƣợng CD4+ rất thấp (< 50 TB/mm3)<br /> (96,4%). So với kết quả của Ghate M [4], số<br /> lƣợng CD4 của BN trong nghiên cứu này<br /> thấp hơn rất nhiều (chủ yếu < 50 TB/mm3<br /> so với số lƣợng CD4 trung bình của nam =<br /> 197/mm3 và nữ = 413/mm3).<br /> 3. Chẩn đoán hình ảnh.<br /> Bảng 2: Đặc điểm tổn thƣơng phổi trên<br /> phim X quang.<br /> DẠNG TỔN THƢƠNG<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Không thấy tổn thƣơng<br /> <br /> 1 (1,8)<br /> <br /> Có tổn thƣơng<br /> <br /> 55 (98,2)<br /> Đơn thuần<br /> n (%)<br /> <br /> Phối hợp<br /> n (%)<br /> <br /> 2 (3,6)<br /> <br /> 4 (7,2)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3 (5,4)<br /> <br /> Đám mờ<br /> <br /> 3 (5,4)<br /> <br /> 5 (8,9)<br /> <br /> Khối mờ tam giác<br /> <br /> 2 (3,6)<br /> <br /> 3 (5,4)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> Thâm nhiễm nốt<br /> <br /> 16 (28,6)<br /> <br /> 29 (51,8)<br /> <br /> Thâm nhiễm kẽ<br /> <br /> 10 (17,9)<br /> <br /> 15 (26,8)<br /> <br /> Tràn dịch màng phổi<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5 (8,9)<br /> <br /> Tổn thƣơng hang<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Viêm phế quản<br /> Viêm phế quản phổi<br /> <br /> (1)<br /> <br /> 55/56 BN (98,2%) có biểu hiện tổn thƣơng<br /> phổi trên phim X quang với các dạng tổn<br /> thƣơng. 1/56 BN (1,8%) không thấy tổn<br /> thƣơng. Dạng tổn thƣơng thƣờng gặp nhất<br /> là thâm nhiễm nốt trong nhu mô phổi, sau<br /> đó là thâm nhiễm kẽ; các dạng tổn thƣơng<br /> khác gặp với tỷ lệ thấp. Các tổn thƣơng này<br /> có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều dạng<br /> tổn thƣơng trên cùng một BN, trong đó chủ<br /> yếu là tổn thƣơng thâm nhiễm nốt và thâm<br /> nhiễm kẽ phối hợp với nhau và phối hợp<br /> với các dạng tổn thƣơng khác. Chúng tôi<br /> không gặp trƣờng hợp nào tổn thƣơng<br /> hang do lao. Kết quả của chúng tôi có sự<br /> khác biệt với Lin CY [5]: tỷ lệ lao hang ở BN<br /> AIDS là 5,4%.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 131 BN HIV/AIDS đƣợc<br /> xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang tìm<br /> căn nguyên lao phổi, chúng tôi đi tới các kết<br /> luận sau:<br /> - Triệu chứng lâm sàng của lao phổi ở<br /> BN AIDS gồm: sốt, trong đó 48,2% sốt kéo<br /> dài > 3 tuần, ho. khó thở, đau ngực, nghe<br /> phổi có ran, hội chứng 3 giảm. 10,8% BN<br /> lao phổi hoàn toàn không có biểu hiện ho<br /> và sốt.<br /> 96,4% BN có số lƣợng tế bào CD4+ rất<br /> thấp (< 50 TB/mm3). Trên phim X quang<br /> gặp hầu hết các dạng tổn thƣơng, hầu hết<br /> dạng tổn thƣơng đơn thuần hoặc phối hợp<br /> các dạng tổn thƣơng với nhau, nhiều nhất<br /> là tổn thƣơng dạng lƣới và thâm nhiếm nốt.<br /> - 35,7% lao kết hợp với nấm phổi, 26,9%<br /> lao phổi đồng thời với vi khuẩn khác và<br /> 8,7% nhiễm đồng thời cả lao, vi khuẩn và<br /> nấm.<br /> <br /> 115<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Tiến Lâm và CS. Căn nguyên<br /> nhiễm trùng cơ hội trên BN HIV/AIDS điều trị nội<br /> trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW. Y học thực<br /> hành. 2011, 781, tr.135-138.<br /> 2. Aerts D and J. R. The epidemiological<br /> profile of tuberculosis in southern Brazil in times<br /> of AIDS. Int J Tuberc Lung Dis. 2004, 8 (6),<br /> pp.785-791.<br /> 3.Chakraborty N, et al. Current trends of<br /> opportunistic infections among HIV-seropositive<br /> patients from Eastern India. Jpn J Infect Dis.<br /> 2008, 61 (1), pp.49-53.<br /> 4. Ghate M, et al. Incidence of common opportunistic<br /> infections in HIV-infected individuals in Pune,<br /> India: analysis by stages of immunosuppression<br /> represented by CD4 counts. Int J Infect Dis.<br /> 2009, 13 (1), pp.1-8.<br /> <br /> 5. Lin CY, et al. Aetiology of cavitary lung<br /> lesions in patients with HIV infection. HIV Med.<br /> 2009, 10 (3), pp.191-198.<br /> 6. Rose AM, et al. An estimate of the<br /> contribution of HIV infection to the recent rise in<br /> tuberculosis in England and Wales. Thorax.<br /> 2002, 57 (5), pp.442-425.<br /> 7. Sharma SK, et al. Spectrum of clinical<br /> disease in a series of 135 hospitalised HIVinfected patients from north India. BMC Infect<br /> Dis. 2004, 4, p.52.<br /> 8. Taylor IK, et al. Pulmonary complications<br /> of HIV disease: 10 year retrospective evaluation<br /> of yields from bronchoalveolar lavage, 1983-1993.<br /> Thorax. 1995, 50 (12), pp.1240-1245.<br /> 9. Zhang Y, et al. Diagnosis of pulmonary<br /> tuberculosis among asymptomatic HIV+ patients<br /> in Guangxi, China. Chin Med J (Engl). 2010, 123<br /> (23), pp.3400-3405.<br /> <br /> Ngày nhận bài: 17/9/2012<br /> Ngày giao phản biện: 25/11/2012<br /> Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012<br /> <br /> 116<br /> <br />