Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 31/12/2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ<br /> BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG CÓ SỐC<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2015 ĐẾN 31/12/2016<br /> Văn Thị Cẩm Thanh*, Đoàn Thị Ngọc Diệp**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân SXHD nặng có sốc tại<br /> bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 31/12/2016.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2016 có 322 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc tại<br /> bệnh viện Nhi Đồng 2. 4-10 tuổi chiếm 71,1%, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1:1, dư cân – béo phì chiếm 35,1%. Đa số bệnh<br /> nhân vào sốc vào ngày 4 – ngày 5 (75,1%) với tình trạng không sốt khi vào sốc (72%). Tỉ lệ xuất huyết dưới da là<br /> 81,7%, xuất huyết tiêu hóa là 6,8%. 43,8% bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường theo tuổi, 0,9% bệnh<br /> nhân có số lượng bạch cầu tăng khi vào sốc. Số lượng tiểu cầu lúc vào sốc < 100 K/µL chiếm tỉ lệ 98,4%. Hct khi<br /> vào sốc là 48,7% ± 4,4%. TDMP chiếm 90,5%, TDMB chiếm 80,2%. Đa số đều là tràn dịch lượng ít đến trung<br /> bình. Sốc nặng chiếm 12,4% , với 4,3% trường hợp sốc kéo dài. Tỉ lệ tái sốc là 21,1% , có 97,5% trường hợp tái<br /> sốc trước 24 giờ. Suy hô hấp chiếm 24,8%. Men SGOT và SGPT > 40 UI/L chiếm 98,8% và 81,8%. Tỉ lệ tổn<br /> thương thận cấp là 7,1%, rối loạn đông máu chiếm 69,1%. 52,5% số bệnh nhân có sử dụng cao phân tử. Lượng<br /> dịch truyền chống sốc là 115,9 ± 44,8 ml/kg. Thời gian truyền dịch là 20,2 ± 8,9 giờ. 11,5% trường hợp được<br /> truyền máu và các chế phẩm máu. Tỉ lệ bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp qua oxy canula là 7,5%, NCAP là 15,8%,<br /> thở máy là 6,8%. Có 14 bệnh nhân tử vong (chiếm 4,3%). Đa số nhập viện Nhi đồng 2 trong tình trạng nặng: sốc<br /> nặng (1/9 bệnh nhân), tái sốc (2/9 bệnh nhân), SXHD nặng tổn thương đa cơ quan (4/9 bệnh nhân). Tất cả bệnh<br /> nhân tử vong trong bệnh cảnh phối hợp sốc kéo dài – suy đa cơ quan, xuất huyết nặng.<br /> Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một cách nhìn tổng quát về tình hình sốt xuất huyết trong<br /> khoảng thời gian 2 năm 2015-2016, từ đó gợi ý một số điểm mới trong thực hành chẩn đoán và điều trị sốt xuất<br /> huyết Dengue.<br /> Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue.<br /> ABSTRACT<br /> EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, PARACLINICAL FINDINGS AND TREATMENT<br /> CHARACTERISTICS IN CHILDREN WITH DENGUE SHOCK SYNDROME AT CHILDREN’S<br /> HOSPITAL 2 FROM 1ST JANUARY 2015 TO 31ST DECEMBER 2016.<br /> Van Thi Cam Thanh, Doan Thi Ngoc Diep<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 95 – 102.<br /> <br /> Objectives: To investigate the epidemiologic, paraclinical findings and treatment characteristics in children<br /> with Dengue shock syndrome at Children’s hospital 2 from 1st January 2015 to 31st December 2016.<br /> Methods: Descriptive study.<br /> Results: From 1st January 2015 to 31st December 2016, there were 322 children with Dengue shock<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2, **ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: BS Văn Thị Cẩm Thanh ĐT: 01685103503 Email: camthanh151990@gmail.com<br /> <br /> 95<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> syndrome admitted at Children’s hospital 2. The age of 4-10 year accounted for 71.1%, female to male ratio was<br /> 1:1 and 35.1% of patients were overweight and obesity 35.1%. The majority of patients got shock on the 4th, 5th<br /> day (75.1%) and most of them had no fever at that time. Clinical bleeding signs were: petechia (81.7%),<br /> gastrointestinal haemorrhages (6.8%). At the beginning of shock, 43.8% of patients had normal range of leukocyte<br /> and 0.9% of patients had leukocytosis. The rate of platelet under 100 K/µL was 98.4% and the mean Hct was<br /> 48.7% ± 4.4% at the beginning of shock. Pleural effusions and peritoneal effusion occurred in 90.5% and 80.2%<br /> of patients, the amount of fluid was small to moderate in most cases. Severe shock syndrome was 12.4%. 4.3% of<br /> patients were prolonged shock syndrome. The rate of recurrent shock was 21.1%, 97.5% of recurrent shock<br /> happened within 24 hours. Respiratory failure occurred in 24.8% of patients. SGOT > 40 UI/L and SGPT > 40<br /> UI/L were 98.8% and 81.8%. The rate of acute kidney injury and coagulation abnormalities was 7.1% and<br /> 69.1%. The mean fluid volume was 115.9 ± 44.8 ml/kg in 20.2 ± 8.9 hours. The proportions of patients using<br /> colloid fluids were 52.5%. 11.5% of patients were received blood transfusion. The rate of patients needed to<br /> respiratory support methods: nasal cannula (7.5%), NCAP (15.8%), mechanical ventilation (6.8%). There were<br /> 14 patients who died. The most cases admitted hospital in severity: server shock (1/9 patients), recurrent shock<br /> (2/9 patients), multiple organ dysfunction syndrome (4/9 patients). All of them died because of prolonged shock,<br /> multiple organ dysfunction syndrome and severe haemorrhage.<br /> Conclusions: Our study described Dengue shock syndrome in the two-year period from 2015 to 2016 in<br /> general, therefore it suggested some new characteristics in diagnosis and treatment Dengue shock syndrome.<br /> Key word: Dengue shock syndrome.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ 5%, 4,9%, 9,8% và 12,2%. Số bệnh nhi tử vong<br /> gần đây tăng lên đáng kể, đỉnh điểm là 11 ca<br /> Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền năm 2015 so với 7 ca năm 2012 và 4 ca năm<br /> nhiễm cấp tính có thể gây thành dịch do virus 2013. Hầu hết các trường hợp tử vong là do<br /> Dengue gây ra. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, chỉ nhập viện trễ dẫn đến sốc SXHD nặng kéo dài,<br /> trong 5 thập kỷ qua, số trường hợp mắc bệnh tái sốc nhiều lần, tổn thương đa cơ quan(11).<br /> Dengue tăng gấp 30 lần. Tại Việt Nam, bệnh<br /> Chính vì những điều trên, chúng tôi tiến<br /> SXHD xảy ra quanh năm, gia tăng vào mùa<br /> hành nghiên cứu “Đặc điểm bệnh nhân sốt<br /> mưa. Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây<br /> xuất huyết Dengue nặng có sốc nhập Bệnh<br /> Thái Bình Dương, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc<br /> Viện Nhi Đồng 2 năm 2015 – 2016” nhằm đánh<br /> SXHD trên 100.000 dân tăng liên tục trong<br /> giá những thay đổi trong dịch tễ cũng như<br /> những năm gần đây. Nhiều công trình nghiên<br /> bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến<br /> cứu trong và ngoài nước về SXHD đã được<br /> điều trị của bệnh sốc SXHD. Từ đó giúp bác sĩ<br /> thực hiện. Tuy nhiên những năm gần đây, tình<br /> sàng lọc bệnh tốt hơn, nhận dạng những<br /> hình dịch SXHD thay đổi ngày càng phức tạp.<br /> trường hợp SXHD không điển hình cũng như<br /> Đặc biệt năm 2015 là năm mà SXHD gia tăng ở<br /> những dấu hiệu dự báo nặng trước khi vào<br /> hầu hết các quốc gia trên thế giới, về số lượng<br /> sốc, tránh bỏ sót những trường hợp bệnh nặng.<br /> mắc bệnh, mức độ nặng và số lượng tử vong,<br /> đặc biệt là ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương. Mục tiêu nghiên cứu<br /> Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, theo số liệu của Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng<br /> Phòng Kế hoạch Tổng hợp, số lượng bệnh nhi của bệnh nhân SXHD nặng có sốc.<br /> nhập viện vì SXHD tăng đáng kể trong năm Xác định tỉ lệ và trung bình các xét nghiệm<br /> 2015 (5709 ca) so với năm 2014 (2263 ca), 2013 cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương cơ quan ở<br /> (2667 ca) và năm 2012 (3591 ca). Trường hợp bệnh nhân SXHD nặng có sốc.<br /> có SXHD nặng có sốc chiếm lần lượt tỉ lệ là<br /> <br /> <br /> 96<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị của bệnh Thống kê phân tích<br /> nhân SXHD nặng có sốc. So sánh tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm X2.<br /> Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, KẾT QUẢ<br /> cận lâm sàng, điều trị của nhóm SXHD nặng có<br /> Trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến<br /> sốc tử vong.<br /> 31/12/2016 có 391 trẻ SXHD nặng có sốc nhập<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh viện Nhi Đồng 2. Trong đó có 69 trường<br /> Thiết kế nghiên cứu hợp có tiêu chí loại ra. Vậy có 322 trường hợp<br /> Mô tả hàng loạt ca. được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, có 14<br /> trường hợp tử vong.<br /> Dân số nghiên cứu<br /> Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu: Bệnh nhân sốt xuất huyết<br /> Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ<br /> Dengue nặng có sốc theo tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> Dân số chung Tử vong<br /> của Bộ Y tế Việt Nam tháng 02/2011. Các đặc điểm<br /> (n=322) (n=14)<br /> Dân số chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân được Nam 46,9% 42,9%<br /> Giới<br /> chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc Nữ 53,1% 57,1%<br /> Tuổi trung bình (năm) 8±3 7±3<br /> nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2015 đến<br /> Tình Dư cân 13,7% 21,4%<br /> 31/12/2016. trạng Béo phì 21,4% 28,6%<br /> dinh<br /> Cỡ mẫu dưỡng Không dư cân béo phì 64,9% 50%<br /> <br /> Lấy trọn mẫu. Đặc điểm lâm sàng<br /> Tiêu chí chọn bệnh Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện<br /> Dân số Tử vong<br /> Các bệnh nhân thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn: Các đặc điểm<br /> chung (%) (%)<br /> từ 1 tuổi đến 15 tuổi, được chẩn đoán lâm sàng NV tuyến trước 44,1 64,3<br /> sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc theo tiêu Chẩn đoán Liên quan SXHD 95,1<br /> NV tuyến Không liên quan<br /> chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế năm 2011, có trước 4,9<br /> SXHD<br /> NS1Ag (+) hoặc ELISA Dengue IgM (+). Liên quan SXHD 97,5 92,9<br /> Chẩn đoán<br /> lúc NV NĐ2 Không liên quan<br /> 2,5 7,1<br /> Tiêu chí loại trừ SXHD<br /> Bệnh nhân có bệnh lý bất thường khác đi Ói 66,8 14,3<br /> Đau bụng 51,9 28,6<br /> kèm: tim, phổi, gan, thận, thần kinh. Bệnh án có<br /> Mệt 13,7 42,9<br /> ít hơn 80% thông tin cần thu thập. Ho 10,2<br /> Xử lý và phân tích số liệu Tiêu chảy 9,9<br /> Triệu chứng<br /> Nhức đầu 4,0<br /> Phân tích Sổ mũi 1,6<br /> Bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Tay chân lạnh 1,2 7,1<br /> Co giật 0,3 7,1<br /> Thống kê mô tả<br /> Tiêu phân đen 7,1<br /> Các biến định tính được thể hiện dưới dạng N3 2,8 14,3<br /> tỷ lệ %. N4 21,1 21,4<br /> Ngày vào sốc N5 54,4 28,6<br /> Các biến định lượng được thể hiện dưới<br /> N6 19,6 28,6<br /> dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn đối với N7 2,2 7,1<br /> phân phối chuẩn và trung vị đối với phân phối không Sốt lúc vào Còn sốt 28 71,4<br /> chuẩn. sốc Hết sốt 1 ngày 68,9 28,6<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Dân số Tử vong Dân số<br /> Các đặc điểm Đặc điểm Tử vong<br /> chung (%) (%) chung<br /> Hết sốt 2 ngày 3,1 (7,5 – 87)<br /> XH da 81,7 100 51,1<br /> aPTT(s) 113,5 ± 16,2<br /> XH tiêu hóa 6,8 85,7 (44,1-72,7)<br /> Triệu chứng 1,2<br /> XH tai mũi họng 10,2 64,3 INR 7,2 ± 3,3<br /> xuất huyết<br /> XH phổi 0,9 14,3 (1,1– 1,6)<br /> XH ổ bụng 0,3 7,1 1,2<br /> Fibrinogen (g/L) 0,8 ± 0,5<br /> Gan to 78 100 (0,9 –1,7)<br /> Gan to<br /> Chiều cao gan (cm) 2,8 ± 0,8 3,7 ± 1,3 SGOT>40 U/L 98,8% 100%<br /> SGPT>40 U/L 81,8% 100%<br /> Đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương cơ quan<br /> Suy gan 12,5% 92,9%<br /> Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương cơ<br /> 208,5<br /> quan SGOT (U/L) 10956 ± 6359<br /> (112 - 476,3)<br /> Dân số 102,5<br /> Đặc điểm Tử vong SGPT (U/L) 2476 ± 1344<br /> chung (48,2 - 249,8)<br /> 5 ± 2,5 5,5 Tổn thương thận cấp 7,1% 100%<br /> Bạch cầu lúc vào sốc(K/µL)<br /> (1,1 - 23,4) (3,3 – 8,4) 0,64<br /> Creatinine (mg%) 2,6 ± 1,6<br /> 41,3 ± 22,5 (0,5 - 0,7)<br /> Tiểu cầu lúc vào sốc(K/µL) 26,7 ± 17,8 Suy hô hấp 24,8% 100%<br /> (4,1 - 117)<br /> 48,7 ± 4,4 Đặc điểm điều trị<br /> Hct lúc vào sốc(%)<br /> (29 - 52)<br /> Bảng 3: Đặc điểm điều trị<br /> Hct lúc ra sốc(%) 43,2 ± 4,2 47,4±6,6<br /> Đặc điểm Dân số chung Tử vong<br /> Tràn dịch màng phổi (P) (%) 90,5 100<br /> Chỉ dùng dịch tinh thể 47,5% 0%<br /> Ít 69,1 14,3<br /> Tràn dịch màng Có dùng CPT 52,5% 100%<br /> Vừa 23,4 35,7<br /> phổi (P)(%) 217,5 ± 92,5<br /> Nhiều 7,5 50 Tổng lượng dịch truyền 115,9 ± 44,8 ml/kg<br /> ml/kg<br /> Tràn dịch màng phổi (T)(%) 30,6 100 Dịch tinh thể 70,6 ± 34,2 ml/kg 25 ± 20,6 ml/kg<br /> Ít 58,8 14,3 Dịch CPT 86,2 ± 56,3 ml/kg 192,5 ± 91 ml/kg<br /> Tràn dịch màng<br /> Vừa 30,9 35,7 Tổng thời gian truyền<br /> phổi (T)(%) 20,2 ± 8,9 32,5 ± 17,9<br /> Nhiều 10,3 50 dịch (giờ)<br /> Tràn dịch màng bụng(%) 80,2 100 Thời gian truyền dịch<br /> 11 ± 7,8 giờ 0,25 (0,2-2,4)<br /> Ít 67,5 14,3 tinh thể(giờ)<br /> Tràn dịch màng Thời gian truyền CPT 17,5 ± 10,3 giờ 31 ± 17,1 giờ<br /> Vừa 18 7,1<br /> bụng(%)<br /> Nhiều 14,5 78,6 Truyền chế phẩm máu 11,5% 100%<br /> Sốc (%) 87,6 35,7 Hồng cầu lắng 7,1% 92,9%<br /> Sốc nặng (%) 12,4 64,3 Lượng hồng cầu lắng 30,9 ± 19,9 ml/kg<br /> Tái sốc lần 1(%) 21,4 100 HTTĐL 9,6% 71,4%<br /> Tái sốc lần 2(%) 6,8 85,7 15 (10 – 27)<br /> Lượng HTTĐL<br /> (ml/kg)<br /> Tái sốc lần 3(%) 5,6 71,4<br /> KTL 8,1% 78,6%<br /> Sốc kéo dài(%) 43 100<br /> Lượng KTL (ml/kg) 10 (8 – 14,6)<br /> < 6 giờ 31,9% 21,4%<br /> TCĐĐ 6,8% 78,6%<br /> 6 - 12 33,3% 35,7%<br /> Thời điểm tái sốc Lượng TCĐĐ (ml/kg) 14,1 (9,3 – 23,9)<br /> 12 -18 18,8%<br /> lần 1 (giờ) 35,7% Thở oxy 7,5%<br /> 18 -24 10,1%<br /> Thở NCPAP 15,8% 78,5%<br /> >24 5,8% 7,1%<br /> Thở máy 6,8% 100%<br /> Rối loạn đông máu (%) 61,9 100<br /> Chọc dò màng phổi 0,6%<br /> 17,4<br /> PT (giây) 73,2 ± 29,8 Chọc dò màng bụng 5,9% 71,4%<br /> (7,5 – 87)<br /> Thời gian điều trị (ngày) 4,9 ± 2,9 4 (2 – 8)<br /> Prothrombin(%) 74 16,6 ± 8,9<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 98<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4: Tỉ lệ còn sốt lúc vào sốc và hết sốt lúc vào với các triệu chứng không điển hình khác. Đặc<br /> sốc trong nhóm xuất huyết nặng, sốc kéo dài và tử biệt các triệu chứng hô hấp là những triệu chứng<br /> vong không điển hình thường có trong bệnh cảnh sốt<br /> Còn sốt lúc Hết sốt lúc vào xuất huyết Dengue có thể gây nhầm lẫn với<br /> Đặc điểm vào sốc sốc bệnh đường hô hấp. Đa số các bệnh nhi vào sốc<br /> (số ca, tỉ lệ %) (số ca, tỉ lệ %) vào ngày thứ 5 (54%) và ngày thứ 4 (21,1%).<br /> Tái sốc 29 (32,2) 40 (17,2) * Chúng tôi cũng ghi nhận 1 tỷ lệ khá cao bệnh nhi<br /> 0,003<br /> Không tái sốc 61 (67,8) 192 (82,8) vào sốc muộn vào ngày 6 (19,6%). Trong nghiên<br /> Xuất huyết nặng 19 (21,1) 4 (1,7) cứu của Huỳnh Nguyễn Duy Liêm(6) tỉ lệ vào sốc<br /> Không xuất huyết