Đặc điểm lâm sàng, thương tổn và kết quả điều trị thủng ruột do lao

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, THƯƠNG TỔN<br /> VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG RUỘT DO LAO<br /> Huỳnh Văn Nghĩa*, Nguyễn Văn Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, thương tổn và đánh giá lại kết quả điều trị phẫu thuật thủng ruột<br /> do lao.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả những bệnh nhân (b.n) thủng ruột do lao điều trị tại bệnh<br /> viện Nhân dân Gia định từ 1/1999 đến 8/2009. Chẩn đoán xác định thủng ruột do lao dựa vào các dấu hiệu<br /> khi mổ và kết quả giải phẫu bệnh.<br /> Kết quả: Có 27 bn gồm 23 nam và 4 nữ, tuổi trung bình 41 (20-82t). Biểu hiện lâm sàng đáng lưu ý là:<br /> đau bụng (48,1% đột ngột, dữ dội; 51,9% âm ỉ tăng dần); 66,7% có sốt; 66,7% thể trạng kém, suy kiệt; 92,6%<br /> có ấn đau đề kháng bụng; 18,5% sốc trước mổ. 55,5% có lao phổi và 63% có hơi tự do trong ổ bụng trên phim<br /> X quang. 48,4% bạch cầu/máu < 9000/mm3. 40,7% nhiễm HIV. Khi mổ, 85,2% thủng ruột ở hồi tràng và góc<br /> hồi manh tràng. 14,8% thủng nhiều lỗ. Biến chứng và tử vong sau mổ lần lượt là 59,1% và 48%.<br /> Kết luận: Thủng ruột do lao là biến chứng nặng với tử vong và biến chứng rất cao. Nên nghĩ đến nó ở<br /> bệnh nhân bị viêm phúc mạc có kèm lao phổi tiến triển, lao ruột hay nhiễm HIV. Kết quả điều trị phẫu<br /> thuậtthuûng ruoät do lao vẫn còn hạn chế.<br /> Từ khóa: Thủng ruột do lao.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT<br /> OF PERFORATED TUBERCULOUS ENTERITIS<br /> Nguyen Van Hai, Huynh Van Nghia<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 162 - 168<br /> Objectives: To describe some clinical and pathological characteristics and to reevaluate the results of<br /> surgical treatment of perforated tuberculous enteritis (PTE).<br /> Methods: Charts of all patients treated for PTE at NDGD hospital between 1/1999 and 8/2009 were<br /> retrospectively reviewed. Definife diagnosis of PTE was based on surgical and histopathological findings.<br /> Results: There were 27 patients including 23 men and 4 women with the mean age of 41 years (range<br /> 20 to 82 years). Noticeable clinical manifestations were: abdominal pain(sudden and severe in 48.1%,<br /> insidious with exacerbation in 51.9%), fever in 66.7%, cachexia in 66.7%, abdominal tenderness and<br /> muscular guarding in 92.6%, preoperative shock in 18.5%. 55.5% of patients had chest X-ray consistent<br /> with tuberculosis and pneumoperitoneum was showed on plain abdominal films in 63%. WBC 39 C<br /> <br /> 7 (25,9%)<br /> 9 (33,3%)<br /> 2<br /> 12(66,7%)<br /> 4<br /> <br /> Gày, suy kiệt<br /> An ñau, ñề kháng khắp bụng<br /> HA tụt (< 90/60mmHg)<br /> <br /> 18 (66,7%)<br /> 25 (92,6%)<br /> 5 (18,5%)<br /> <br /> Trong các kết quả cận lâm sàng (CLS), X quang (XQ) phổi cho thấy lao phổi ở 55,5%<br /> b.n (14 lao tiến triển, 1 lao cũ). 63% b.n có hơi tự do dưới hoành trên phim chụp bụng<br /> không sửa soạn.<br /> 8 b.n có số lượng bạch cầu(BC)/máu giảm (< 5000/mm3), 5 b.n có BC/máu 5000 - <<br /> 9000/mm3. Tính chung có 13 b.n BC/máu < 9000/mm3, 11/13 b.n này (84,6%) tử vong sau mổ;<br /> trong khi ở 14 b.n có BC/máu ≥ 9000/mm3 , chỉ có 2 b.n (14,3%) tử vong sau mổ. Khác biệt<br /> này có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Fisher, p = 0,0004).<br /> 11 b.n nhiễm HIV thì 7/11 tử vong (63,6%), trong khi tử vong ở 16 b.n HIV(-) là 37,5%.<br /> Khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Fisher, p = 0,2519) (Bảng 3).<br /> Bảng 3: Kết quả cận lâm sàng<br /> Kết quả<br /> X quang phổi: Lao phổi tiến triển<br /> Lao phổi cũ<br /> <br /> Số ca (n = 27)<br /> (55,5%)<br /> 1<br /> <br /> X quang bụng: có hơi tự do<br /> Số lượng BC/máu:<br /> 3<br /> < 5000/mm<br /> 3<br /> 5000 - < 9000/mm<br /> 3<br /> ≥ 9000/mm<br /> <br /> (63%)<br /> 8 (48,4%)<br /> 5<br /> 14(51,6%)<br /> <br /> HIV (+)<br /> <br /> 11 (40,7%)<br /> <br /> Chẩn đoán đúng trước mổ chỉ ở 5 b.n (18,5%). Phần lớn nhầm với thủng dạ dày, hoặc<br /> viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân (Bảng 4).<br /> Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ<br /> Chẩn ñoán<br /> Thủng dạ dày<br /> Viêm phúc mạc<br /> Viêm phúc mạc ruột thừa<br /> <br /> Số ca (n = 27)<br /> (18,5%)<br /> 13 (48,2%)<br /> (7,4%)<br /> <br /> 164<br /> <br /> Chẩn ñoán<br /> Thủng ruột do lao<br /> <br /> Số ca (n = 27)<br /> (18,5%)<br /> <br /> Tắc ruột do lao<br /> <br /> 2 (7,4%)<br /> <br /> Khi mổ, vị trí lao ruột thủng gặp nhiều nhất ở hồi tràng và góc hồi-manh tràng (85,2%).<br /> 23 b.n (85,2%) chỉ có 1 lỗ thủng, 4 b.n (14,8%) có 2 đến 5 lỗ thủng. Cả 4 b.n thủng nhiều lỗ<br /> đều tử vong trong khi tỉ lệ tử vong ở nhóm chỉ có 1 lỗ thủng là 9/23 (39%), khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p = 0,04)(Bảng 5).<br /> Bảng 5: Thương tổn khi mổ<br /> Đặc ñiểm<br /> Vị trí lỗ thủng: hỗng tràng<br /> hồi tràng và góc<br /> <br /> Số ca<br /> 4 (14,8%)<br /> 23 (85,2%)<br /> <br /> HMT<br /> Kích thước lỗ thủng: (ở 23 ca)<br /> ≤ 1cm<br /> > 1 – 2cm<br /> > 2cm<br /> Số lỗ thủng: 1 lỗ<br /> 2 lỗ<br /> 3 lỗ<br /> 5 lỗ<br /> <br /> (56,5%)<br /> 6<br /> 4<br /> (85,2%)<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Trừ 4 b.n thủng nhiều lỗ. Ở 23 b.n còn lại, 13 b.n có kích thước lỗ thủng ≤ 1cm và 10 b.n<br /> có kích thước lỗ thủng > 1cm, trong đó 4 b.n có lỗ thủng > 2cm. Tỉ lệ tử vong ở nhóm lỗ<br /> thủng ≤ 1cm là 2/13 (15,4%) trong khi tỉ lệ tử vong ở nhóm lỗ thủng > 1cm là 7/10 (70%), khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p = 0,0131).<br /> Ngoài lỗ thủng ruột, 20/27 b.n (74,1%) còn có nhiều thương tổn lao chưa gây thủng ở<br /> ruột phía trên và dưới lỗ thủng. 7 b.n có kèm lao hạch mạc treo trên đại thể và 3 b.n có<br /> lao kê phúc mạc.<br /> Phương pháp mổ ở 27 b.n như trên Bảng 6. Ở 11 b.n được cắt đoạn ruột thủng có hay<br /> không nối ngay, tử vong 5 b.n (45,5%). Ở 3 b.n được khoét bỏ lỗ thủng, nối hồi đại tràng<br /> ngang, tử vong là 33,3%. Ở 10 b.n được khâu lỗ thủng có hay không kèm một thủ thuật dẫn<br /> lưu phía trên (qua ống thông ra ngoài hay nối hồi đại tràng ngang), tử vong là 40%. 3 b.n<br /> còn lại đều tử vong gồm: 1 b.n được dẫn lưu qua lỗ thủng và dẫn lưu trên dòng, 1 b.n được<br /> khâu lỗ thủng dưới và dẫn lưu qua lỗ thủng trên, 1 b.n được khâu lỗ thủng kèm cắt đoạn<br /> ruột hẹp bên dưới nối ngay.<br /> Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật<br /> Phương pháp<br /> Cắt ñoạn ruột, nối ngay<br /> Cắt ñoạn ruột, mở thông ra ngoài<br /> Khâu lỗ thủng+dẫn lưu trên dòng<br /> Khâu lỗ thủng ñơn thuần<br /> Khoét bỏ lỗ thủng, nối hồi-ñại tràng ngang<br /> Khâu lỗ thủng+nối hồi-ñại tràng ngang<br /> Khâu lỗ thủng+cắt ñoạn ruột hẹp bên dưới<br /> Khâu lỗ thủng dưới+dẫn lưu lỗ thủng trên<br /> Dẫn lưu qua lỗ thủng+dẫn lưu trên dòng<br /> <br /> Số Tử<br /> ca vong<br /> 9<br /> 4<br /> 2<br /> 1<br /> 5<br /> 2<br /> 4<br /> 1<br /> 3<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 165<br /> <br /> Có 5 b.n tử vong trong vòng 48 giờ đầu sau mổ vì sốc nhiễm độc không hồi phục, 4/5<br /> b.n tử vong trong vòng 8 giờ sau mổ. Ở 22 b.n còn sống qua ngày hậu phẫu thứ 2, biến<br /> chứng xảy ra ở 13 b.n (59,1%), trong đó có 8 b.n nữa tử vong từ ngày hậu phẫu thứ 3 đến lâu<br /> nhất là ngày thứ 48 sau mổ. Tỉ lệ tử vong chung là 13/27 (48%). Các biến chứng ở 22 b.n như<br /> trên Bảng 7. Các biến chứng thường gây tử vong là bục, xì miệng nối, suy hô hấp, suy kiệt<br /> dần. Đặc biệt, có 2 b.n tiếp tục bị thủng ruột lỗ mới trong lúc đang nằm viện sau mổ: 1 b.n<br /> thủng ruột lại vào ngày hậu phẫu thứ 4, được mổ lại cắt đại tràng phải và mở hồi tràng ra<br /> da; 1 b.n thủng ruột lại vào ngày hậu phẫu thứ 7, được mổ lại cắt đoạn ruột nối ngay nhưng<br /> đưa miệng nối ra ngoài, b.n này tiếp tục bị xì miệng nối và tử vong ngày 32 sau mổ. Chỉ có<br /> 6/22 b.n sống qua ngày hậu phẫu thứ 2 được điều trị lao trong thời gian nằm viện với phác<br /> đồ SHZ hay SHRZ, 3/6 b.n này rốt cuộc cũng tử vong.<br /> Bảng 7: Biến chứng sớm sau mổ<br /> Biến chứng<br /> Suy hô hấp, suy kiệt<br /> Bục, xì miệng nối, chỗ khâu<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> Thủng lỗ mới<br /> Ap xe tồn lưu<br /> <br /> Số ca<br /> 2<br /> 5<br /> 3<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tử vong<br /> 2<br /> 4<br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tất cả 27 b.n đều có kết quả giải phẫu bệnh phù hợp với lao ruột. Ngoài tổn thương vi<br /> thể của lao, mật độ BK trên quang trường ở 12 b.n được chia từ (+) đến (++++). 8 b.n có mật<br /> độ BK từ (+++) đến (++++), trong đó 6/8 (75%) tử vong. Tuy nhiên, do hạn chế của nghiên<br /> cứu hồi cứu, thông tin về mật độ BK trên quang trường ở các b.n khác không được ghi nhận<br /> nên chúng tôi không phân tích được ý nghĩa tiên lượng của mật độ BK trong thủng ruột do<br /> lao.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Thủng ruột do lao là một trong những biến chứng nặng xảy ra ở 1-15% lao ruột,<br /> phần lớn khoảng 2-7%(4,8,10). Chúng tôi không tổng kết được số liệu lao ruột điều trị trong<br /> gần 11 năm qua tại bệnh viện Nhân dân Gia định để tính được tần suất của thủng ruột<br /> do lao. Theo Sharma (14), ở Ấn độ, thủng ruột do lao đứng hàng thứ 2 sau thủng ruột do<br /> thương hàn. Chúng tôi hầu như không gặp trường hợp thủng ruột do thương hàn nào<br /> trong thời gian nghiên cứu – có lẽ vì bệnh viện của chúng tôi ở tuyến thành phố trung<br /> tâm – trong khi có đến 27 trường hợp thủng ruột do lao. 40,7% b.n của chúng tôi bị<br /> nhiễm HIV. Chúng tôi có chung nhận xét với các tác giả khác là thủng ruột do lao có<br /> khuynh hướng dễ xảy ra trên bệnh nhân bị nhiễm HIV-AIDS vì lao ruột là một trong<br /> những nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở nhóm bệnh nhân này.<br /> 55,5% b.n của chúng tôi có tiền sử lao, thường nhất là lao phổi tiến triển, một số bị lao<br /> ruột, lao phúc mạc, lao hạch mạc treo. Đáng nói là 44,4% b.n thủng ruột do lao xảy ra khi<br /> đang điều trị lao và thậm chí đã hoàn tất phác đồ điều trị lao. Việc thủng ruột do lao có thể<br /> xảy ra khi đang điều trị kháng lao đã được nhiều tác giả lưu ý(2,3,5,8,9,10). Leung(8) và một số tác<br /> giả ghi nhận rằng thủng ruột do lao có thể xảy ra giữa ngày thứ 2 và tháng thứ 4 sau khi bắt<br /> đầu điều trị kháng lao. Chúng tôi thậm chí còn có 2 b.n bị thủng ruột do lao khi đã hoàn tất<br /> 1 phác đồ kháng lao. Như vậy, thủng ruột do lao có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của lao<br /> ruột.<br /> <br /> 166<br /> <br />