Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

---------------

Lê Bảo Châu

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP

TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI TỈNH NINH BÌNH NĂM 2014-2017

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01

Hà Nội - 2019

Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y tế công cộng

Người hướng dẫn khoa học 1: PGS. TS. Nguyễn Hoàng Long

Người hướng dẫn khoa học 2: PGS. TS. Đỗ Mai Hoa

Phản biện 1: PGS. TS. Phan Thị Thu Hương,

Cục Phòng chống HIV/AIDS, Bộ Y tế

Phản biện 2: PGS. TS. Nguyễn Thị Thi Thơ,

Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

Phản biện 3: PGS. TS. Hồ Thị Hiền,

Trường Đại học Y tế công cộng

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại

Trường Đại học Y tế công cộng vào hồi 9 giờ 00 ngày 8 tháng 4 năm 2019.

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia

- Trung tâm thông tin - thư viện Trường Đại học Y tế công cộng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đối với người nhiễm HIV, việc kết nối sớm tới điều trị sau khi biết tình

trạng nhiễm là vô cùng quan trọng để được quản lý, chăm sóc và điều trị phù

hợp. Sau khi đến cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được đánh giá tình trạng sức

khoẻ, quản lý và điều trị kháng vi-rút (ARV) khi đủ điều kiện theo hướng dẫn

quốc gia. Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng số

người được điều trị ARV, làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hàng năm.

Tuy nhiên, việc theo dõi, hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối sớm tới điều trị sau

khi chẩn đoán nhiễm HIV còn chưa được chú ý trong khi họ phải đối mặt với

nhiều loại rào cản dẫn tới việc không tìm kiếm điều trị hoặc tới điều trị khi bệnh

đã ở giai đoạn muộn còn phổ biến. Tính đến tháng 12/2012, ước tính mới có

khoảng 40% người nhiễm tại Việt Nam được quản lý và điều trị HIV. Tỷ lệ bao

phủ ARV năm 2014 đạt khoảng 37%. Thêm vào đó, tình trạng kết nối tới điều

trị ở giai đoạn muộn với chỉ số tế bào lympho CD4 thấp còn phổ biến, năm

2014 có tới trên 50% người nhiễm kết nối điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới

100 tế bào/mm3. Hậu quả của việc không điều trị hoặc điều trị muộn không chỉ

dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, gia tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong cho

người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng

chi phí cho hệ thống y tế.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu ở người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào

tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của bệnh nhân (BN) đang điều trị ARV,

các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi

xét nghiệm dương tính tới kết nối điều trị HIV- còn ít. Nghiên cứu “Đánh giá

can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại

tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017” được thực hiện nhằm cung cấp những bằng

chứng cụ thể về thực trạng kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm, những rào

cản và kết quả của một số giải pháp nhằm cải thiện kết nối điều trị của người

nhiễm HIV tại Ninh Bình, là 1 trong 10 tỉnh có số người phát hiện nhiễm HIV

năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Phân tích thực trạng kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm

HIV và một số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015

2. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối

người nhiễm HIV đến điều trị HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại

trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017.

Những điểm mới/đóng góp của luận án

Mặc dù có những hạn chế nhất định chủ yếu do thiết kế nghiên cứu can

thiệp không có nhóm chứng nhưng đây là một trong những nghiên cứu nghiên

cứu hiếm hoi tại Việt Nam tìm hiểu về khâu kết nối người nhiễm từ xét nghiệm

tới điều trị, giúp cung cấp những bằng chứng cụ thể và có ý nghĩa thực tiễn

quan trọng về thực trạng và những rào cản ảnh hưởng tới kết nối điều trị của

người nhiễm và gợi ý những giải pháp can thiệp phù hợp trong bối cảnh của địa

phương để có thể đạt được mục tiêu 90-90-90 vào năm 2020 như Chính phủ

Việt Nam đã cam kết.

Một số điểm mới/nhận định quan trọng rút ra từ nghiên cứu:

- Nữ giới có xu hướng tích cực hơn nam giới trong việc kết nối tới điều trị

sau khi biết tình trạng nhiễm cả trước và sau can thiệp. Họ còn có vai trò thúc

đẩy quan trọng đối với chồng/bạn tình nhiễm HIV tham gia điều trị mặc dù chịu

áp lực về các rào cản nặng nề hơn nam giới. Tuy nhiên, mức gia tăng tỷ lệ kết

nối điều trị ở nam cao gần gấp đôi so với nữ trong thời gian nghiên cứu, vì vậy

yếu tố giới cần được đặc biệt quan tâm nghiên cứu để có hỗ trợ phù hợp.

- Tỷ lệ và thời gian kết nối điều trị kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương

tính của người nhiễm sau can thiệp có cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp.

Tuy nhiên, chỉ số CD4 và giai đoạn lâm sàng của người nhiễm khi kết nối điều

trị chưa cải thiện nhiều, cho thấy việc chậm trễ xảy ra từ đầu vào của chu trình

chăm sóc toàn diện tức là khâu xét nghiệm phát hiện còn phổ biến.

- Rào cản phổ biến nhất khiến người nhiễm trì hoãn việc điều trị là sợ bị kỳ

thị và phân biệt đối xử (PBĐX) của cộng đồng. Vì sợ kỳ thị và phân biệt đối xử

nên họ sợ bị tiết lộ danh tính nhưng việc CBYT tiết lộ tình trạng nhiễm mà chưa

được sự đồng ý của họ còn khá phổ biến, khiến BN mất niềm tin vào CBYT và

không kết nối tới điều trị. Nguyên nhân do CBYT chưa nhận thức đầy đủ trách

nhiệm bảo mật thông tin cho người nhiễm, về quyền của người nhiễm và vấn đề

kỳ thị, PBĐX trong cung cấp dịch vụ phòng chống HIV/AIDS. Nhân viên y tế

cũng là yếu tố quyết định liên quan tới các rào cản kết nối khác của người

nhiễm như thiếu thông tin về điều trị HIV, chưa hài lòng, chưa tin tưởng dịch vụ

TVXN và điều trị...

- Can thiệp sử dụng phần mềm hỗ trợ chuyển gửi (ACIS) cho thấy có hiệu

quả tốt trong việc kết nối giữa các cơ sở y tế thông qua tăng cường theo dõi,

phản hồi, điều phối là hoạt động trước can thiệp hầu như chưa làm được. Đặc

biệt việc thiết lập mạng lưới chuyển gửi có phân công cán bộ đầu mối chịu trách

nhiệm tại mỗi đơn vị rất quan trọng để thực thi việc kết nối, chuyển gửi hiệu

quả. Hiệu quả của can thiệp nhắc nhở người nhiễm tới điều trị qua tin nhắn điện

thoại chưa rõ ràng, cần có những nghiên cứu sâu hơn.

- Can thiệp về đào tạo, hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về chuyển gửi, tư vấn

điều trị HIV, bảo mật thông tin và chống kỳ thị, PBĐX liên quan tới HIV có

tính phù hợp và khả năng duy trì cao, nên được chuẩn hoá thành chương trình

đào tạo liên tục ngắn hạn tại địa phương. Tất cả các cán bộ trong hệ thống y tế

tham gia cung cấp và quản lý dịch vụ tư vấn xét nghiệm, điều trị HIV và quản lý

người nhiễm cần được tham gia tập huấn.

- Can thiệp đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng viên/nhân viên

tiếp cận cộng đồng (ĐĐV/NVTCCĐ) chưa cho thấy hiệu quả rõ ràng và tính

duy trì không cao do tính cam kết thấp của thành viên và phụ thuộc nguồn lực

dự án.

Bố cục của luận án

Luận án dài 146 trang, 20 bảng, 14 biểu đồ, 9 hình, 123 tài liệu tham khảo

trong đó có 35 tài liệu tiếng Việt, 88 tài liệu tiếng Anh. Đặt vấn đề 3 trang, mục

tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu và giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

30 trang, khung lý thuyết nghiên cứu 2 trang, đối tượng và phương pháp nghiên

cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 41 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 2 trang,

khuyến nghị 1 trang.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

1.1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu

- Tư vấn và xét nghiệm HIV (TVXN) là điểm đầu tiên của chu trình chăm

sóc, điều trị liên tục và toàn diện cho người nhiễm. Mọi hình thức TVXN HIV

đều phải tuân thủ nghiêm ngặt và đồng bộ 5 nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư

vấn, chính xác và kết nối với chăm sóc, điều trị. Tất cả các trường hợp làm xét

nghiệm HIV đều phải được tư vấn trước và sau xét nghiệm.

- Điều trị HIV: Thuật ngữ điều trị HIV và điều trị ARV thường được sử dụng

có ý nghĩa tương tự vì mục đích quan trọng nhất của điều trị HIV là người

nhiễm được tham gia và duy trì, tuân thủ lâu dài điều trị ARV. Tiêu chuẩn bắt

đầu điều trị ARV tại Việt Nam giai đoạn trước và sau can thiệp có cập nhật theo

hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trong đó tiêu chuẩn điều trị về tế

bào CD4 mở rộng từ ≤ 350 lên ≤ 500 tế bào/mm3.

- Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV: nhấn mạnh tầm quan trọng của việc

người nhiễm được điều trị sớm sau khi có kết quả xét nghiệm (XN) khẳng định

HIV dương tính, tối ưu hoá hiệu quả điều trị và dự phòng lây nhiễm cho cộng

đồng. Việc kết nối này được thể hiện thông qua việc người nhiễm có tên trong

sổ đăng ký điều trị tại phòng khám, có thể là sổ đăng ký trước điều trị ARV hay

sổ/bệnh án điều trị ARV.

- Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV: tập trung vào mối

quan hệ từ dịch vụ TXVN HIV tới điều trị tại phòng khám ngoại trú (PKNT)

nhằm đảm bảo người nhiễm được kết nối điều trị HIV thành công với thời gian

ngắn nhất.

1.2. Tình hình nhiễm HIV và kết nối tới điều trị HIV

Tính đến năm 2016, trên toàn thế giới có 36,7 triệu người nhiễm còn sống

và khoảng 35 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS. Khu vực

Đông Nam Á đóng góp 10% số người nhiễm trên toàn thế giới. Với nhiều nỗ

lực, trên toàn cầu tỷ lệ người nhiễm được điều trị ARV đã tăng từ 32% (năm

2013) lên 46% (năm 2015).

Tại Việt Nam, tính đến tháng 6/2017, theo báo cáo của Cục phòng chống

HIV/AIDS, toàn quốc có 209.591 trường hợp hiện nhiễm HIV đang còn sống,

số quản lý được đạt 80%. Tỷ lệ người nhiễm kết nối điều trị HIV sau chẩn đoán

còn thấp, năm 2013 tỷ lệ này chỉ đạt khoảng 40% (biểu đồ 1.3), đến năm 2015,

ước tính đạt gần 60%. Tình trạng bệnh nhân đến điều trị khi đã ở giai đoạn

muộn với số CD4 thấp còn phổ biến, báo cáo năm 2013 cho thấy khoảng 50%

bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV có số tế bào CD4 <100/mm3. Một số nghiên

cứu khác cũng cho thấy tình trạng tương tự, thậm chí nghiên cứu tại 6 tỉnh trên

250000

200000

Nam

Nữ

63537

150000

138166

100000

toàn quốc cho thấy tỷ lệ này lên tới 62%.

44%

87%

28262

24785

50000

39%

53979

47926

88%

Số ca dương tính

Số BN đăng ký tại cơ sở chăm sóc điều trị

Số BN đang điều trị ARV

Biểu đồ 1.3. Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Việt Nam (12/2012)

Năm 2015 ngưỡng đủ tiêu chuẩn vào điều trị theo tế bào CD4 được mở

rộng từ ≤350 tế bào/mm3 thành ≤500 tế bào/mm3, độ bao phủ ARV đã tăng từ

37% năm 2014 lên 47% năm 2016 trong khi trước đó chỉ tăng trung bình

3%/năm (biểu đồ 1.7). Tuy nhiên, vẫn còn tới một nửa số người nhiễm chưa

được điều trị ARV, là một thách thức lớn trong việc đạt được mục tiêu 90% thứ

2 "90% người biết tình trạng nhiễm được điều trị ARV vào năm 2020" của Việt

Số lượng

150,000

100

Nam.

124,953

120,000

Bao phủ ARV (%)

90,000

50

47

43 34 37

60,000

30

26

21

17

30,000

12

8

4

1

Biểu đồ 1.7. Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam

(2000-2017)

Tại Ninh Bình, tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị

ARV tại các cơ sở điều trị trên toàn tỉnh là 731, mới chiếm khoảng gần 1/3 tổng

số trường hợp dương tính theo báo cáo phát hiện. Nghiên cứu điều trị ARV năm

2012 tại Ninh Bình cho thấy trung vị số tế bào CD4 ở 362 bệnh nhân trước điều

trị ARV là 103/mm3 và tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4 <100/mm3 chiếm tới

48,8%.

1.3. Các rào cản kết nối điều trị HIV của người nhiễm

Rào cản phổ biến nhất được đề cập trong các nghiên cứu ở cả quốc gia

phát triển và đang phát triển là vấn đề đi lại, kỳ thị và tự kỳ thị, lo sợ lộ thông

tin và khó khăn về tài chính. Tuy nhiên, ở các nước có mức thu nhập trung bình

và thấp, các rào cản phần lớn thuộc về cấp độ tổ chức/hệ thống thì ở các nước

phát triển, rào cản kết nối dịch vụ của người nhiễm được đề cập ở góc độ cá

nhân nhiều hơn.

Tại Việt Nam, các rào cản kết nối điều trị HIV/AIDS cũng tương tự như tại

các quốc gia đang phát triển. Một số rào cản nổi bật như sau:

- Thiếu nhận thức/thiếu thông tin về điều trị HIV

- Chất lượng tư vấn sau xét nghiệm chưa tốt

- Kết nối, chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả

- Lo sợ bị lộ thông tin và kỳ thị, phân biệt đối xử từ cộng đồng và từ cán bộ y

tế

- Quy trình đăng ký điều trị phức tạp

- Rào cản về địa lý: gặp phổ biến ở các tỉnh miền núi, điều kiện giao thông đi

lại khó khăn

- Rào cản về tài chính: chưa phổ biến với người nhiễm tại Việt Nam do điều

trị ARV được cung cấp miễn phí.

1.4. Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị

HIV

Tổng quan các nghiên cứu cho thấy các can thiệp nhằm xoá bỏ hoặc giảm

thiểu các rào cản ở cấp độ cấu trúc/hệ thống y tế phổ biến hơn các can thiệp

nhằm vào các rào cản cá nhân. Các giải pháp can thiệp nhằm tăng cường kết nối

điều trị HIV tại các nước có mức thu nhập thấp và trung bình gồm các nhóm

giải pháp chính sau:

- Các can thiệp về chuyển gửi

- Can thiệp chuẩn bị điều trị: xét nghiệm CD4, điều trị dự phòng...

- Can thiệp hỗ trợ tài chính, dinh dưỡng, thực phẩm...

- Can thiệp về điều trị ARV: mô hình điều trị tại nhà, theo nhóm....

- Cải thiện hệ thống thông tin sức khoẻ (ví dụ, bệnh án điện tử)

- Can thiệp chuyển đổi nhiệm vụ nhằm giải quyết thiếu hụt nhân lực

- Phân tuyến cung cấp dịch vụ và lồng ghép với dịch vụ khác.

Tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu can thiệp nào được thực hiện

nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới chăm sóc điều trị mà chủ yếu các can

thiệp tập trung vào mở rộng xét nghiệm và tăng cường tuân thủ điều trị ARV.

KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Hệ thống/chính sách: - Cấu trúc hệ thống y tế, nguồn lực và phân bổ (tài chính, nhân lực…) - Chính sách liên quan đến HIV/AIDS (như tiêu chuẩn điều trị ARV, chính sách BHYT…) - Môi trường kinh tế-xã hội vĩ mô

Cộng đồng: -Đặc điểm kinh tế-văn hoá - Quan niệm giới - Kỳ thị và PBĐX - Hỗ trợ của gia đình, cộng đồng - Yếu tố tôn giáo...

Chương trình/cơ sở y tế: - Khả năng tiếp cận về địa lý - Khả năng tiếp cận tài chính - Sự sẵn có: thời gian cung cấp dịch vụ, thời gian chờ đợi, thuốc, trang thiết bị, CBYT... - Sự chấp nhận: tương tác với CBYT, kỳ thị & PBĐX tại cơ sở y tế, bảo mật thông tin... - Chuyển gửi từ XN tới điều trị HIV: quy trình, điều phối, phản hồi, hỗ trợ....

Cá nhân: - Nhu cầu: kiến thức, thái độ, niềm tin về HIV, lợi ích/khó khăn của điều trị HIV.. - Yếu tố tạo thuận lợi: hỗ trợ thông tin, tài chính, đi lại... - Yếu tố tiền đề : tuổi, trình độ học vấn, văn hoá, điều kiện kinh tế, giới, sử dụng chất gây nghiện, tình trạng bệnh...

Kết nối

Duy trì điều trị

ĐT ARV (đủ tiêu chuẩn)

Tư vấn&XN HIV

Chẩn đoán HIV (+)

Đăng ký điều trị (trước- ARV)

Giảm lây nhiễm cho cộng đồng

Nâng cao hiệu quả điều trị và dự phòng

Cải thiện sức khoẻ và kéo dài tuổi thọ cho người nhiễm

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

- Thông tin, số liệu về người nhiễm HIV từ báo cáo, sổ sách theo dõi xét nghiệm

và điều trị HIV, hồ sơ bệnh án và phần mềm quản lý, điều trị người nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV, cán bộ y tế, nhóm hỗ trợ (đồng đẳng, gia đình người nhiễm

và đại diện cộng đồng).

2.2. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu được thiết kế theo mô hình nghiên

cứu can thiệp có đánh giá trước sau không có nhóm chứng, áp dụng tiếp cận

nghiên cứu triển khai. Nghiên cứu được thực hiện qua 3 giai đoạn: đánh giá

trước can thiệp, thực hiện giải pháp cải thiện và đánh giá sau can thiệp.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Tháng 1/2014 đến tháng 9/2017

- Địa điểm: toàn bộ 8 huyện/thành phố thuộc tỉnh Ninh Bình

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1. Nghiên cứu định lượng: cỡ mẫu của đối tượng nghiên cứu (người

nhiễm) được tính toán dựa theo công thức so sánh 2 tỷ lệ ở 2 mẫu độc lập:

𝛼 2

̅̅̅̅̅̅̅̅̅ √2P (1-P) + 𝑍1−𝛽√𝑃1(1 − 𝑃1) + 𝑃2(1 − 𝑃2)} 𝑛 = {𝑍1− (𝑃1−𝑃2)2

P1 trước can thiệp là 40% theo số liệu chung toàn quốc năm 2013, P2 sau

can thiệp mong muốn tăng ít nhất 20% là (P2=0,60). Cỡ mẫu tối thiểu trước và

sau nghiên cứu tính được là 86.

Phương pháp chọn mẫu: căn cứ vào ước tính số người nhiễm phát hiện

trong những năm gần đây, chọn toàn bộ người nhiễm có kết quả XN dương tính

lần đầu năm 2014 và năm 2016. Sau khi rà soát, trước can thiệp có 125 và sau

can thiệp có 88 người nhiễm đủ tiêu chuẩn được theo dõi kết nối điều trị.

2.4.2. Nghiên cứu định tính:

Qua phân tích các bên liên quan chính của quy trình chuyển gửi người

nhiễm từ chẩn đoán tới điều trị tại Ninh Bình, đối tượng tham gia nghiên cứu

định tính gồm:

- Người nhiễm: chọn người nhiễm HIV trong giai đoạn nghiên cứu đại

diện cho việc kết nối điều trị, giới, hành vi nguy cơ, nơi cư trú

- CBYT: chọn CBYT trực tiếp tham gia cung cấp, quản lý và điều phối

dịch vụ TVXN, điều trị HIV và chuyển gửi người nhiễm từ TVXN tới điều trị

đến từ các cơ sở y tế sau: (1) Cơ sở TVXN HIV; (2) Phòng khám ngoại trú

(PKNT); (3) Trung tâm y tế (TTYT) huyện/thành phố; (4) Trung tâm phòng

chống HIV/AIDS tỉnh; (5) Sở Y tế.

- Nhóm hỗ trợ: đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng, đại diện gia

đình người nhiễm và đại diện/tổ chức cộng đồng.

Đối tượng

Đánh giá trước can thiệp

Đánh giá sau can thiệp

Phương pháp TTSL

1- Người nhiễm

PVS

8 người gồm 4 BN chưa và 4 BN đã kết nối điều trị

19 người gồm 7 chưa và 12 đã kết nối điều trị

2- Cán bộ y tế

PVS PVS TLN

10 CBYT TVXN, điều trị HIV và chuyên trách AIDS 2 CB lãnh đạo tuyến tỉnh 6 CB quản lý chương trình thuộc TTPC HIV/AIDS

20 CBYT TVXN, điều trị HIV và chuyên trách AIDS 2 CB lãnh đạo tuyến tỉnh 5 CB quản lý chương trình thuộc TTPC HIV/AIDS

3- Nhóm hỗ trợ

12 ĐĐV/NVTCCĐ 1 người thân người nhiễm 1 nhân viên y tế thôn

TLN PVS PVS

Tổng

22 cuộc PVS 2 cuộc TLN

11 ĐĐV/NVTCCĐ 2 người thân người nhiễm 2 đại diện cộng đồng (hội chữ thập đỏ và hội phụ nữ) 45 cuộc PVS 2 cuộc TLN

2.5. Phương pháp thu thập số liệu:

2.5.1. TTSL định lượng: Được thực hiện giống nhau ở trước và sau can

thiệp, với cùng mục đích xác định việc kết nối tới điều trị của người nhiễm

trong 6 tháng kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính, thời gian và tình trạng

sức khoẻ khi kết nối (thông qua kết quả về giai đoạn lâm sàng và chỉ số tế bào

CD4 khi kết nối điều trị).

A có KQ XN (+)

B có KQ XN (+)

Tổng thời gian theo dõi kết nối : A: 6 tháng B: 6 tháng

Tất cả đối tượng có KQ XN (+) trong giai đoạn này được xác định kết nối ĐT HIV

Xác định kết nối điều trị của A

Xác định kết nối điều trị của B

Giai đoạn xác định kết nối điều trị HIV của đối tượng bằng phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp

0 tháng

12 tháng

18 tháng

Hình 2.3: Lựa chọn và xác định kết nối điều trị HIV của người nhiễm

2.5.2. TTSL định tính: Sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận

nhóm để thu thập số liệu theo hướng dẫn PVS/TLN đã xây dựng. Mục tiêu

TTSL định tính trước và sau can thiệp khác nhau như sau:

Trước can thiệp: - Xác định các rào cản kết nối điều trị HIV của người nhiễm - Gợi ý các giải pháp can thiệp phù hợp nhằm xoá bỏ/giảm thiểu các rào cản Sau can thiệp: - Góp phần đánh giá kết quả can thiệp, sự phù hợp và khả năng duy trì của các giải pháp can thiệp - Đề xuất khuyến nghị

2.6. Giải pháp can thiệp:

- Mục đích can thiệp: tăng tỷ lệ người nhiễm kết nối tới điều trị HIV sớm

thông qua tháo gỡ các rào cản kết nối điều trị HIV của người nhiễm

- Các giải pháp được phối hợp, lồng ghép thành 3 nhóm hoạt động:

(1) Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ chuyển gửi ACIS: gồm thực

hiện chuyển gửi, theo dõi, phản hồi từ cơ sở TVXN tới PKNT thông qua thao

tác trên phần mềm ACIS trên máy tính và gửi tin nhắn (sms) nhắc người nhiễm

tới điều trị (cũng được thao tác trên phần mềm ACIS từ máy tính có kết nối

mạng Internet) nếu người nhiễm đồng ý nhận tin và cung cấp số điện thoại.

(2) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm,

chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên

quan đến HIV

(3) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị HIV và tư

vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV

Rào cản kết nối

Tăng kiến thức của CBYT về chuyển gửi

Tập huấn & hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về quy trình chuyển gửi (2)

Thử nghiệm sử dụng phần mềm ACIS chuyển gửi BN (1)

Giải pháp cải thiện Kết quả đầu ra Mục tiêu

Quy trình chuyển gửi chưa hiệu quả: thiếu điều phối, theo dõi, phản hồi

Tăng cường điều phối, phản hồi, theo dõi chuyển gửi của CBYT

Tăng tỷ lệ BN kết nối điều trị HIV sớm sau XN (+)

CBYT chưa bảo mật thông tin BN

Cải thiện kiến thức, thực hành của CBYT về q.trình TVXN (+) và bảo mật thông tin BN

Tăng sự hài lòng của BN

Tập huấn cho CBYT về tư vấn sau XN, thông báo KQ (+) và bảo mật thông tin BN (2)

Cải thiện kiến thức, thực hành tư vấn điều trị HIV của CBYT

Tập huấn & HTKT cho CBYT về điều trị và tư vấn điều trị (2)

BN nhận thức chưa đúng về tầm quan trọng, lợi ích và khó khăn của điều trị HIV

Qua tư vấn, tăng nhận thức của BN về điều trị HIV

Tập huấn & HTKT cho ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị HIV và chuyển gửi (3)

Cải thiện kiến thức, thực hành tư vấn điều trị HIV &chuyển gửi của ĐĐV/NVTCCĐ

Cải thiện kiến thức, thực hành của CBYT chống KT&PBĐX HIV

BN bị kỳ thị/tự kỳ thị liên quan đến HIV/AIDS

Tập huấn cho CBYT về chống kỳ thị &PBĐX liên quan đến HIV/AIDS (2)

(1) (2) (3) Các hoạt động can thiệp cụ thể tương ứng với các nhóm giải pháp nêu trên

Hình 2.5. Khung logic can thiệp

Chương 3. Kết quả

3.1. Thực trạng kết nối tới điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình

trước can thiệp

Năm 2014 có tổng cộng 125 ca phát hiện nhiễm được theo dõi kết nối điều

trị bằng hồi cứu số liệu sẵn có. Kết quả cho thấy trong thời gian 6 tháng kể từ

khi có kết quả XN khẳng định, có 65 trường hợp đã đăng ký điều trị tại các

PKNT, chiếm 52%. Trong đó, có 52 ca đã điều trị ARV, chiếm tỷ lệ 80%. Mười

ba trường hợp còn lại đã có tên trong sổ đăng ký trước điều trị hoặc có hồ sơ

bệnh án nhưng chưa quay lại kể từ lần đầu tiên đến khám, được xác định là mất

dấu trước ARV (chiếm 20%). Người nhiễm trong độ tuổi 30-39 có tỷ lệ kết nối

điều trị cao nhất. Đối tượng nghiện chích ma tuý (NCMT) chiếm tỷ lệ cao nhất

(60%) trong số người nhiễm phát hiện nhưng lại có tỷ lệ kết nối điều trị thấp

nhất so với các nhóm đối tượng còn lại (đạt 44,6%). Hơn một nửa (56%) trường

hợp dương tính được XN phát hiện tại cơ sở TVXN HIV tại Trung tâm phòng

chống HIV/AIDS tỉnh (TTPC HIV/AIDS) và đây cũng là cơ sở có tỷ lệ kết nối

điều trị sau xét nghiệm cao nhất (67,1%) so với các cơ sở xét nghiệm khác. Nữ

chiếm 1/3 tổng số ca dương tính nhưng tỷ lệ kết nối tới điều trị cao hơn nhiều so

với nam (64% và 46%).

3.2. Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh Bình

trước can thiệp

• Kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và sợ lộ tình trạng nhiễm: Tất cả

người nhiễm tham gia phỏng vấn sâu (8/8) đều nêu lý do này là nguyên nhân

trì hoãn hoặc không tới điều trị sau xét nghiệm. Ba trong số 8 BN chia sẻ họ

không hài lòng với việc CBYT bàn tán, nói với CBYT khác về tình trạng

HIV của họ mà không hỏi ý kiến và được sự đồng ý của họ

• Nhận thức chưa đầy đủ của người nhiễm về ý nghĩa, tầm quan trọng của

điều trị HIV: Một nửa số BN được phỏng vấn cho biết trì hoãn việc điều trị

là do cảm thấy vẫn khoẻ mạnh, không có biểu hiện đau ốm. Ngoài ra, có

những BN chưa hiểu rõ về lợi ích của điều trị HIV, e ngại tác dụng phụ của

thuốc, thiếu thông tin về điều trị HIV... Một trong những nguyên nhân quan

trọng là CBYT thiếu kiến thức và kỹ năng tư vấn điều trị HIV.

• Người nhiễm chưa hài lòng, chưa tin tưởng dịch vụ TVXN và điều trị HIV:

Ba trong số 4 BN chưa kết nối điều trị cho biết lý do chính chưa đi điều trị là

vì chưa hài lòng với dịch vụ TVXN, cụ thể, họ cho rằng việc thông báo kết

quả và tư vấn sau xét nghiệm còn chưa được thực hiện đúng quy trình, ảnh

hưởng tiêu cực tới quyết định đi điều trị.

• Chuyển gửi từ TVXN tới điều trị chưa hiệu quả: Thông tin định tính cho thấy

quy trình chuyển gửi người nhiễm từ XN tới điều trị được còn chưa được

thực hiện đầy đủ, hiệu quả, là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến

tình trạng mất dấu sau chẩn đoán hoặc đến điều trị muộn.

• Hỗ trợ đồng đẳng chưa hiệu quả: các đồng đẳng viên là đối tượng được BN

ưa thích nhất trong hỗ trợ kết nối điều trị bởi có cách tiếp cận phù hợp, tạo

sự tin tưởng của người nhiễm. Tuy nhiên, khả năng tư vấn về điều trị HIV

của ĐĐV/NVTCCĐ còn hạn chế nên hiệu quả hỗ trợ chưa cao.

• Hỗ trợ của gia đình và cộng đồng còn hạn chế: tình trạng thiếu thông tin,

nhận thức về HIV và điều trị HIV khá phổ biến nên việc động viên, hỗ trợ

người nhiễm kết nối điều trị của gia đình còn hạn chế. Lý do chính vẫn là sợ

kỳ thị nên người nhiễm không muốn tiết lộ tình trạng HIV, trong khi đó các

tổ chức cộng đồng cũng chưa chủ động tiếp cận, tìm hiểu để hỗ trợ.

3.3. Kết nối tới điều trị của người nhiễm tại Ninh Bình sau can thiệp

3.3.1. Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp

Nhìn chung đặc điểm nhân khẩu học cơ bản của đối tượng nhiễm HIV

trước và sau can thiệp không có khác biệt lớn. Có sự gia tăng nhẹ tỷ lệ nữ, trong

tổng số người nhiễm phát hiện năm 2016. Trung bình tuổi của người nhiễm sau

can thiệp trẻ hơn trước can thiệp (35,5 so với 38,3 tuổi, p>0,05).

3.3.2. Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước-sau can thiệp:

Sau can thiệp, khung kết nối dịch vụ từ chẩn đoán tới điều trị có cải thiện

rõ rệt so với trước can thiệp, trong đó, tỷ lệ kết nối điều trị sớm tăng từ 52% lên

72,7% và tỷ lệ BN tham gia điều trị ARV trong số đã kết nối tăng từ 80% lên

100%

125

93,8% (p<0,05) (biểu đồ 3.2).

Trước can thiệp

52%

80%

100%

Sau can thiệp

72,7%

93,8%

Người

100

120

140

Chẩn đoán HIV dương tính

Tiếp cận điều trị

Điều trị ARV

Biểu đồ 3.2. Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV của người nhiễm HIV tại

Ninh Bình trước-sau can thiệp

Tỷ lệ kết nối và bao phủ ARV trước và sau can thiệp có sự thay đổi lớn: tỷ

lệ người nhiễm đã bắt đầu điều trị ARV trong 6 tháng kể từ khi biết kết quả

dương tính tăng từ 41,6% (giai đoạn 2014-2015) lên 68,2% (giai đoạn 2016-

2017) (bảng 3.8). Sau can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên gần 26% so với trước can

thiệp. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Tương tự, tỷ lệ bao phủ

điều trị ARV sử dụng ước tính 70% người nhiễm tại Việt Nam biết tình trạng

HIV tăng 18,5% sau can thiệp (từ 29,1% lên 47,6%) (bảng 3.6).

Thời gian từ khi xét nghiệm tới khi kết nối điều trị sau can thiệp ngắn hơn

nhiều so với trước can thiệp, trong đó trung vị thời gian đã giảm từ 7 xuống 3

ngày (p<0,05). Mặc dù tỷ lệ người nhiễm đến điều trị khi ở giai đoạn lâm sàng

sớm 1,2 có tăng lên so với trước can thiệp, từ 44,8% lên 53,8% nhưng chỉ số về

tế bào CD4 khi kết nối điều trị của BN sau can thiệp chưa được cải thiện so với

trước can thiệp, tỷ lệ BN đến điều trị có số lượng tế bào CD4≥100 tế bào/mm3

sau can thiệp chỉ đạt 56,5% so với trước can thiệp là 70% (bảng 3.8). Sau can

thiệp, tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4≤100 tế bào/mm3 vẫn chiếm 43,5%.

Trung vị số tế bào CD4 của BN khi kết nối điều trị sau can thiệp còn thấp hơn so

với trước can thiệp, từ 154 còn 109 tế bào/mm3 (p>0,05).

Bảng 3.8. Chỉ số hiệu quả sau can thiệp so với trước can thiệp

TT Chỉ số

p*

Trước can thiệp (P1)

Sau can thiệp (P2)

Chỉ số hiệu quả**

Thay đổi P2-P1

20,7%

0,43

1 Tỷ lệ BN kết nối điều trị sớm (trong 6 tháng)

52% (n=125)

72,7% (n=88)

p=0,002

13,8%

p=0.021

0,69

2 Tỷ lệ BN bắt đầu điều trị ARV trong số đã kết nối

26,6%

p<0,000

0,46

3 80% (n=65) 41,6% (n=125)

93,8% (n=64) 68,2% (n=88)

Tỷ lệ BN bắt đầu điều trị ARV trong số chẩn đoán dương tính với HIV

16,2%

p=0,064

0,25

4 35,4% (n=65)

51,6% (n=64)

Tỷ lệ BN kết nối điều trị trong vòng 3 ngày sau chẩn đoán HIV (+)

9%

p=0,318

0,16

5 Tỷ lệ BN kết nối điều trị ở giai đoạn lâm sàng 1, 2

44,8% (n=58)

53,8% (n=65)

-13,5%

p=0,17

0,42***

6 56,5% (n=46)

70% (n=50)

Tỷ lệ BN kết nối điều trị khi tế bào CD4≥100 mm3 * Kiểm định Khi bình phương ** Công thức tính chỉ số hiệu quả: |(P2-P1)/(100-P1)|

*** Chỉ số hiệu quả là giá trị tuyệt đối nên không có giá trị âm

120

140

Nam

Nữ

120

100

64,3%

77,4%

100

91,7%

77,8%

70,2%

45,8%

95%

81,6%

Số điều trị ARV

Số HIV dương tính

Số tiếp cận điều trị

Số HIV dương tính

Số tiếp cận điều trị

Trước can thiệp (năm 2014-2015)

Sau can thiệp (năm 2016-2017)

Biểu đồ 3.3. Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV theo giới tại Ninh Bình trước và sau can thiệp

Biểu đồ khung kết nối dịch vụ theo giới trên đây cho thấy tỷ lệ kết nối

điều trị ở nữ cao hơn nam cả trước và sau can thiệp. Tuy nhiên, mức tăng ở nam

giới cao hơn hẳn nữ giới sau can thiệp từ 45,8% lên 70,2% với p<0,005, trong

khi nữ tăng từ 64,3% lên 77,4% (p>0,05) (biểu đồ 3.4).

3.4. Đánh giá kết quả các hoạt động can thiệp

(1) Sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý chuyển gửi người nhiễm từ XN tới

điều trị HIV (ACIS): Sau can thiệp có 32 trường hợp được chuyển gửi thông qua

hệ thống ACIS, chiếm tỷ lệ 36%, trong đó 75% chuyển gửi thành công. Trong

số 32 trường hợp, chỉ có 3 người nhiễm đồng ý cung cấp số điện thoại và nhận

tin nhắn nhắc nhở tới điều trị sau xét nghiệm.

(2) Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT về tư vấn sau xét

nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ

thị liên quan đến HIV: xây dựng 3 chương trình đào tạo và tổ chức 3 khoá tập

huấn cho CBYT. Tổng số 36 cán bộ trực tiếp cung cấp dịch vụ hoặc quản lý,

điều phối hoạt động TVXN, chuyển gửi, điều trị HIV đã tham gia và 100% hoàn

thành tập huấn. Sau khoá tập huấn, điểm đánh giá kiến thức, thực hành của

CBYT trước và sau khoá tập huấn có cải thiện rõ rệt (bảng 3.12)

Bảng 3.12. Điểm trung bình kiến thức, thực hành của CBYT trước-sau tập huấn

TT Nội dung tập huấn

Trước khoá học (n=36)

Sau khoa học (n=36)

Thay đổi

6,9/10

8,4/10

+ 1,5

1 Tư vấn xét nghiệm HIV cho khách hàng có kết quả XN dương tính

5,3/10

7,6/10

+ 2,3

2 Chuyển gửi người nhiễm tới điều trị HIV

Bảo mật thông tin người nhiễm

6,4/10

8,0/10

+ 1,6

3 Điều trị HIV và tư vấn điều trị HIV

4,6/10

7,1/10

+ 2,5

4 5,3/10

7,7/10

+ 2,4

5 Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV từ phía CBYT

(3) Tập huấn cho ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi

người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV: Có 36/41 đối tượng ĐĐV/NVTCCĐ

đang hoạt động trên địa bàn tỉnh tham gia (87,8%), 23 đối tượng hoàn thành tập

huấn (63,9%). Điểm trung bình kiến thức của ĐĐV/NVTCCĐ về nội dung này

đã tăng từ 4,25 lên 6,52/10 sau tập huấn.

(4) Kết quả về sự hài lòng và tăng cường nhận thức về điều trị của BN: số

liệu định tính cho thấy sau can thiệp, điểm hài lòng trung bình của người nhiễm

về dịch vụ TVXN là 3,17 (điểm thấp nhất là 1 và cao nhất là 5) và về dịch vụ

điều trị HIV là 3,58 (điểm thấp nhất là 3 và cao nhất là 5), đều trên mức 3 điểm-

"tạm hài lòng". Kết quả phân tích số liệu định tính cũng cho thấy có sự cải thiện

về nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV: trước can thiệp có 3/8 người

nhiễm tham gia phỏng vấn (chiếm 37,5%) cho biết không có thông tin về điều trị

HIV/AIDS là lý do không đi điều trị thì sau can thiệp tỷ lệ này giảm xuống còn

15,8% (3/19 đối tượng) (bảng 3.14).

3.5. Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của can thiệp

3.5.1. Tính phù hợp: cả CBYT và BN đều cho rằng các giải pháp can thiệp

thực hiện trong nghiên cứu là phù hợp để giảm thiểu/xoá bỏ các rào cản kết nối

điều trị tại địa bàn nghiên cứu (bảng 3.15). Hầu hết các hoạt động đều đạt mức

điểm trung bình về tính phù hợp từ 4 điểm trở lên trên thang điểm 1-5. Lý do chỉ

có khoảng 1/3 trường hợp BN được chuyển gửi qua ACIS là do CBYT kiêm

nhiệm, bận rộn và thiếu máy tính nên quên chưa thực hiện. Giải pháp tập huấn

và HTKT cho CBYT được cho rằng có tính phù hợp cao nhất. Tuy nhiên, để

hoạt động mang lại hiệu quả cao, cần lưu ý tới điều kiện tham gia tập huấn của

CBYT. Hoạt động tập huấn cho đội ngũ ĐĐV/NVTCCĐ cũng được đánh giá

phù hợp để thúc đẩy người nhiễm đến điều trị sau XN.

3.5.2. Tính duy trì: Điểm trung bình nhận định về khả năng duy trì của các

giải pháp can thiệp thực hiện thấp hơn so với đánh giá về tính phù hợp, điểm

đánh giá từ phía BN cao hơn đánh giá từ phía CBYT (bảng 3.16). Về thử

nghiệm sử dụng phần mềm ACIS để chuyển gửi, một số CBYT cho rằng khả

năng duy trì chưa cao :

"Hiện bên điều trị ARV cũng có 1 phần mềm quản lý điều trị, tại bệnh viện cũng có 1 phần mềm quản lý bệnh viện khác và các phần mềm

không tích hợp với nhau nên cán bộ điều trị phòng khám rất mất thời gian làm cả 2 bên" (PVS CB PKNT, sau can thiệp, MS 2.4.2.2)

Hoạt động tập huấn cho CBYT có điểm đánh giá khả năng duy trì cao nhất

từ cả 2 nhóm. Tuy nhiên, cả BN và CBYT đều không đánh giá cao khả năng duy

trì giải pháp tập huấn cho nhóm ĐĐV/NCTCCĐ. Lý do chính là do hoạt động

của nhóm này mang tính dự án, phụ thuộc kinh phí bên ngoài. Các đối tượng

này cũng thường xuyên thay đổi, tính cam kết cũng chưa cao.

Hai biểu đồ dưới đây cho thấy CBYT ở cấp quản lý (tuyến tỉnh) đánh giá

Đánh giá của CBYT tuyến huyện (n=20) Đánh giá của CBYT tuyến tỉnh (n=7)

3.8

3.9

Tập huấn và HTKT cho ĐĐV/NVTCCĐ

4.4

3.9

Tập huấn và HTKT cho CBYT

4.4 4.7

4.6

3.9

2.9

Gửi tin nhắn nhắc nhở BN đi điều trị

4.6

3.1

3.7

3.4

Thử nghiệm chuyển gửi bằng phần mềm ACIS

4.7

3.9

tính phù hợp và duy trì cao hơn CBYT trực tiếp thực hiện (tuyến huyện)

Biểu đồ 3.5. Đánh giá tính phù hợp của can thiệp

Biểu đồ 3.6. Đánh giá tính duy trì

Chương 4. Bàn luận

4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm trước và sau can thiệp

Số liệu nghiên cứu cho thấy thay đổi về số phát hiện nhiễm HIV trong 2

năm 2014 và 2016 theo tuổi, giới tại Ninh Bình tương tự như của toàn quốc, tuy

nhiên, tỷ lệ người nhiễm là nữ trong nghiên cứu cao hơn so với tỷ lệ chung của

toàn quốc (35% so với xấp xỉ 30% của toàn quốc năm 2016). Điều này cho thấy

xu hướng lây nhiễm HIV không chỉ tập trung trong nhóm có hành vi nguy cơ

cao như trước đây mà lan rộng tới cộng đồng, những nhóm dễ bị tổn thương như

vợ, bạn tình của người nhiễm, người nghiện chích ma tuý tại địa bàn nghiên cứu.

4.2. Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV

Lý do sợ kỳ thị và phân biệt đối xử được nhắc đến trong hầu hết các nghiên

cứu về rào cản kết nối dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS và trong nghiên

cứu này vẫn là rào cản được nhắc tới nhiều nhất ảnh hưởng tới việc kết nối điều

trị của người nhiễm. Tương tự, nhận thức chưa đúng, chưa đầy đủ về HIV và ý

nghĩa, tầm quan trọng của điều trị HIV của người nhiễm dẫn đến chậm trễ điều

trị cũng còn khá phổ biến, tương tự như kết quả nhiều nghiên cứu khác.

Sự hài lòng với dịch vụ TVXN: Lý do quan trọng khiến dịch vụ TVXN tại

TTPC HIV/AIDS kết nối điều trị hiệu quả - theo đánh giá của BN - là khách

hàng hài lòng với dịch vụ, cụ thể là cán bộ y tế có thái độ nhiệt tình, thân thiện,

tôn trọng, không kỳ thị và dành thời gian tư vấn cho BN. Trong khi đó, tỷ lệ

người nhiễm HIV phát hiện tại các cơ sở TVXN HIV khác thấp và có xu hướng

giảm sút cho thấy sự tham gia chưa hiệu quả trong công tác sàng lọc và phát

hiện người nhiễm để kết nối sớm tới điều trị dù số lượng cơ sở được mở rộng.

Kết quả nghiên cứu cho thấy vẫn còn tình trạng người nhiễm không được

thông báo kết quả dương tính đúng quy trình và không có tư vấn sau xét nghiệm.

Rào cản này cũng gặp trong một số nghiên cứu tại các địa phương khác, khiến

cho người nhiễm trì hoãn việc điều trị sau xét nghiệm.

Hình thức chuyển gửi người nhiễm từ TVXN tới điều trị HIV ở Ninh Bình

vẫn là chuyển gửi "thụ động", việc kết nối giữa các cơ sở chuyển-gửi hầu như

chưa có. Nguyên nhân do các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc và dự phòng

HIV/AIDS từ trước thường hoạt động độc lập, mang tính "dự án", việc kết nối

và chia sẻ thông tin chỉ trong cùng cơ sở hoặc cùng dự án.

Hỗ trợ của gia đình đối với người nhiễm tại Ninh Bình tương đối tốt, đặc

biệt, phụ nữ như có vai trò thúc đẩy kết nối điều trị mạnh mẽ hơn so với nam

giới. Điều này đã được đề cập tới trong các nghiên cứu tại Châu Á và Châu Phi.

Tuy nhiên, sự tham gia hỗ trợ từ phía cộng đồng còn mờ nhạt, thụ động.

4.3. Kết nối người nhiễm từ XN tới điều trị HIV trước - sau can thiệp

4.3.1. Kết nối từ xét nghiệm tới điều trị HIV

Khung kết nối dịch vụ sau can thiệp có sự thay đổi rõ rệt so với trước can

thiệp cho thấy sự cải thiện trong kết nối điều trị sớm của người nhiễm sau xét

nghiệm. Với tỷ lệ tham gia điều trị ARV của người nhiễm trong nghiên cứu sau

can thiệp là 68,2% (năm 2016-2017), tăng 26,6% trong 2 năm, việc đạt mục tiêu

90 thứ 2 của Liên hiệp quốc vào năm 2020 "90% người biết tình trạng nhiễm

được điều trị ARV" là khả thi với Ninh Bình vì đây là tỷ lệ theo dõi trong 6

tháng, nếu thời gian theo dõi dài hơn số kết nối điều trị sẽ nhiều hơn. Đồng thời,

từ tháng 7/2017, tiêu chuẩn điều trị ARV được gỡ bỏ tạo điều kiện cho người

nhiễm kết nối điều trị ARV dễ dàng hơn.

Kết quả tính toán cho thấy mức tăng độ bao phủ điều trị ARV trong số

người nhiễm ở Ninh Bình trước-sau can thiệp cao hơn hẳn so với mức tăng quốc

gia trong cùng giai đoạn (18,5% so với 10%) cho gợi ý tác động tích cực từ can

thiệp tới việc kết nối điều trị ARV của người nhiễm tại địa bàn nghiên cứu.

4.3.2. Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi kết nối điều trị của người

nhiễm trước và sau can thiệp

Thời gian từ khi xét nghiệm tới khi kết nối điều trị của người nhiễm trong

nghiên cứu đã có thay đổi tích cực so với trước can thiệp, trung vị thời gian sau

can thiệp giảm 4 ngày (từ 7 còn 3 ngày, p<0,05). Tuy nhiên, trung vị tế bào CD4

cuả BN vẫn rất thấp, chỉ đạt 154 (năm 2014) và 109 tế bào/mm3 (năm 2016).

Giá trị này trong nghiên cứu thấp hơn nhiều so với kết quả đo lường trên toàn

quốc của Bộ Y tế những năm gần đây (dao động trong khoảng 250-310 tế

bào/mm3) [101]. Tuy nhiên kết quả khảo sát về giai đoạn lâm sàng và số lượng

CD4 của bệnh nhân điều trị ARV của nhóm tác giả Hoàng Huy Phương tại Ninh

Bình năm 2012 cho thấy tình trạng kém tương tự [103].

4.3.3. Khác biệt về giới trong kết nối từ XN tới điều trị HIV

Kết quả nổi bật từ nghiên cứu là sự khác biệt khá rõ giữa tỷ lệ kết nối điều

trị HIV theo giới trước và sau can thiệp. Trong đánh giá trước và sau can thiệp,

tỷ lệ kết nối điều trị ở nữ luôn cao hơn so với nam, cho thấy nữ giới tích cực hơn

nam giới trong việc kết nối điều trị sớm, không chỉ cho bản thân mà còn có vai

trò thúc đẩy chồng/bạn tình kết nối điều trị mạnh mẽ hơn so với nam giới trong

khi kết quả định tính cho thấy nữ giới chịu gánh nặng về kỳ thị liên quan đến

HIV/AIDS nặng nề hơn. Tuy nhiên, so sánh trước-sau can thiệp, mức tăng tỷ lệ

điều trị của nam giới cao hơn hẳn nữ giới cho thấy dường như những thay đổi

trong giai đoạn nghiên cứu có tác động không giống nhau tới nam và nữ.

4.4. Tính phù hợp, duy trì của các can thiệp trong nghiên cứu

Can thiệp sử dụng phần mềm chuyển gửi ACIS: Tỷ lệ sử dụng ACIS để

chuyển gửi trong nghiên cứu là 36%, mặc dù còn thấp so với tỷ lệ 78% tại TP

Hồ Chí Minh nhưng cũng cho thấy sự chấp nhận tương đối tốt của CBYT. Tỷ lệ

chuyển gửi thành công trong nghiên cứu là 75%, trong khi tỷ lệ này tại TP HCM

là 91%. Lý do chính khiến CBYT chưa tích cực sử dụng ACIS để chuyển gửi là

do các phần mềm chưa được tích hợp, nên không thuận tiện thậm chí gây gánh

nặng cho CBYT. Một kết quả trung gian rất quan trọng của can thiệp là xây

dựng được mạng lưới nhân lực theo dõi, phản hồi và điều phối chuyển gửi mà

trước can thiệp chưa có. Đây là nền tảng thiết yếu để có hệ thống chuyển gửi

hiệu quả. Việc triển khai gửi tin nhắn (SMS) nhắc nhở người nhiễm sau khi XN

tới điều trị tại PKNT qua phần mềm ACIS trong nghiên cứu còn khá hạn chế do

người nhiễm sợ bị lộ danh tính và tình trạng bệnh khi cung cấp số điện thoại.

Việc tích hợp các phần mềm là cần thiết nhưng cần lưu ý tới nguồn lực thực hiện

và duy trì, nên lồng ghép trong kế hoạch xây dựng hồ sơ sức khoẻ điện tử.

Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT: Đánh giá sau

can thiệp cho thấy giải pháp nâng cao năng lực cho CBYT được cả CBYT và

người nhiễm nhận định phù hợp và có khả năng duy trì cao nhất. Tuy nhiên,

CBYT nhận định về tính phù hợp cao hơn nhưng về tính duy trì lại thấp hơn so

với nhận định từ phía người nhiễm. Lý do phổ biến của nhiều CBYT là khối

lượng công việc nhiều nên họ không có thời gian tham gia. Đặc biệt, hiện nay

các dịch vụ dự phòng và điều trị HIV tại Ninh Bình hầu như đã được lồng ghép

vào hệ thống y tế, CBYT đều làm kiêm nhiệm nên khối lượng công việc lại càng

nhiều. Tình trạng này cũng đã được đề cập trong một số nghiên cứu khác [20].

Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ: được

người nhiễm và CBYT đánh giá phù hợp với nguồn lực hạn chế của nghiên cứu.

Tuy nhiên, kết quả định tính cho thấy tính duy trì không cao. Hạn chế lớn nhất là

nhóm phụ thuộc kinh phí dự án, vì vậy, tổ chức và hoạt động thiếu ổn định, chưa

sẵn có ở tất cả các huyện/thành phố, tính cam kết và khả năng duy trì chưa cao.

4.5. Hạn chế của nghiên cứu

Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu là thiết kế can thiệp đánh giá trước sau

nhưng không có nhóm chứng, vì việc chọn tỉnh chứng không khả thi. Do không

có nhóm chứng để so sánh nên nhóm nghiên cứu chưa đưa ra được những bằng

chứng định lượng cụ thể về mức độ đóng góp của can thiệp tới tăng tỷ lệ kết nối

điều trị sớm của người nhiễm.

Các trường hợp ở trại giam Ninh Khánh và Trung tâm 06 được loại khỏi

nghiên cứu do việc kết nối điều trị của những đối tượng này khác với ở cộng

đồng. Tuy nhiên có thể ảnh hưởng đến tính đại diện của mẫu nghiên cứu.

Một hạn chế nữa là cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ. Mặc dù đã cố gắng lấy toàn bộ

người nhiễm trong một năm tại tỉnh nhưng trước can thiệp chỉ có 125 và sau can

thiệp có 88 đối tượng. Do cỡ mẫu nhỏ nên các phân tích định lượng tìm mối liên

quan bị hạn chế, đóng góp của phần kết quả định lượng còn khiêm tốn.

Thông tin định lượng thu thập từ nguồn số liệu sẵn có tiềm ẩn nguy cơ sai

số, thiếu thông tin. Thực tế, các chỉ số sức khoẻ khi kết nối điều trị của một số

BN không có trong hồ sơ bệnh án, nhất là các trường hợp mất dấu trước ARV.

Hạn chế này ảnh hưởng tới tính chính xác và đại diện của kết quả nghiên cứu.

Một hạn chế khác nữa của nghiên cứu là không phân tách được hiệu quả

của từng hoạt động can thiệp tới thay đổi của kết quả đầu ra. Đây là hạn chế

thường gặp trong các nghiên cứu áp dụng hình thức can thiệp kết hợp. Tuy

nhiên, trong lĩnh vực phòng chống HIV/AIDS, cách tiếp cận kết hợp nhằm giải

quyết cùng lúc nhiều rào cản mà người nhiễm gặp phải ngày càng được công

nhận và sử dụng phổ biến vì có ý nghĩa thực tiễn cao.

KẾT LUẬN

1. Kết quả kết nối tới điều trị của người nhiễm trước-sau can thiệp:

Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị sau can thiệp có cải thiện rõ rệt

so với trước can thiệp. Tỷ lệ kết nối điều trị của người nhiễm trong 6 tháng theo

dõi đã tăng từ 52% lên 72,7% với p<0,05, tỷ lệ điều trị ARV sau kết nối tăng từ

80% lên 93,8%. Mức tăng độ bao phủ điều trị ARV trong nghiên cứu cao gần

gấp đôi so với mức tăng của toàn quốc cùng giai đoạn. Thời gian từ khi chẩn

đoán tới điều trị sau can thiệp ngắn hơn nhiều, trung vị thời gian giảm từ 7

xuống 3 ngày (p<0,05). Tuy nhiên, chỉ số về tình trạng sức khoẻ của người

nhiễm chưa được cải thiện nhiều cho thấy tình trạng xét nghiệm muộn còn phổ

biến. Có sự khác biệt về khung kết nối điều trị theo giới, trong đó tỷ lệ kết nối

điều trị HIV của nữ giới luôn cao hơn nam, tuy nhiên mức độ gia tăng sau 2 năm

ở nam cao gần gấp đôi so với nữ, tiềm ẩn nguy cơ mất dấu sau chẩn đoán ở nữ.

2. Rào cản kết nối điều trị của người nhiễm HIV: Nghiên cứu cũng cho

thấy kỳ thị, PBĐX và lo sợ lộ tình trạng bệnh là rào cản phổ biến nhất. Đặc biệt,

việc CBYT chưa tuân thủ quy định bảo mật thông tin, tiết lộ tình trạng nhiễm

khi chưa được sự đồng ý khiến BN mất lòng tin, dẫn đến từ chối điều trị hoặc

điều trị muộn. Bên cạnh đó, thiếu kiến thức, thông tin về điều trị HIV do tư vấn

chưa hiệu quả, hệ thống chuyển gửi một chiều, thiếu theo dõi, phản hồi, chưa hài

lòng với dịch vụ TVXN và điều trị HIV cùng hỗ trợ còn hạn chế từ cộng đồng là

những rào cản dẫn kết nối điều trị của người nhiễm.

3. Kết quả hoạt động can thiệp triển khai trong nghiên cứu: Kết quả

can thiệp cho thấy hơn 1/3 người nhiễm đã được chuyển gửi qua ACIS, có sự

theo dõi, phản hồi bởi các CBYT đầu mối được phân công tạo thành mạng lưới

chuyển gửi mà trước can thiệp chưa có. Các CBYT và ĐĐV/NVTCCĐ tham gia

tập huấn đều cải thiện rõ rệt so với trước tập huấn. Các đánh giá định tính trong

nghiên cứu cho thấy sự hài lòng với dịch vụ và nhận thức về điều trị HIV người

nhiễm cũng được cải thiện. Mặc dù chưa đánh giá được mức độ tác động của

từng can thiệp trong nghiên cứu tới sự gia tăng tỷ lệ kết nối điều trị, nhưng

những cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê của các chỉ số kết nối điều trị và

điều trị ARV cùng chỉ số thời gian từ XN tới điều trị so với trước can thiệp cho

thấy ảnh hưởng tích cực của các giải pháp đã triển khai trong nghiên cứu.

KHUYẾN NGHỊ

- Bộ y tế: Chỉ đạo các địa phương trong tiến trình xây dựng hồ sơ sức khoẻ

điện tử cân nhắc kết nối hệ thống dữ liệu quản lý người nhiễm vào hệ thống

quản lý sức khoẻ người dân, lưu ý tích hợp tính năng theo dõi chuyển gửi

điều trị ARV và đảm bảo bảo mật thông tin cho người nhiễm.

- Sở Y tế Ninh Bình: Chỉ đạo tiếp tục sử dụng phần mềm ACIS và mở rộng

mạng lưới dịch vụ chuyển gửi qua ACIS như chuyển gửi giữa các cơ sở điều

trị ARV, chuyển gửi điều trị Lao ... Chuẩn hoá các chương trình tập huấn trở

thành chương trình đào tạo liên tục cho tất cả các CBYT tham gia cung cấp

dịch vụ TVXN, điều trị HIV và quản lý người nhiễm. Chỉ đạo thực hiện

nghiêm túc thực hiện quy trình tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, kết nối

dịch vụ, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị, phân biệt đối xử tại

các cơ sở y tế trên toàn tỉnh.

- TTPC HIV/AIDS/Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh: tiếp tục phối hợp với dự

án VUSTA duy trì và đẩy mạnh hoạt động hỗ trợ kết nối điều trị HIV cho

người nhiễm của nhóm đồng đẳng, tự lực. Vận động chính quyền mở rộng

các đối tượng tham gia hỗ trợ người nhiễm tại cộng đồng. Duy trì và củng cố

các cơ sở TVXN HIV đã có, đồng thời đẩy mạnh triển khai các hình thức

TVXN HIV khác để tăng cường xét nghiệm phát hiện sớm.

- Đối với các nhà nghiên cứu: Cần có nghiên cứu sâu hơn về ảnh hưởng của

giới tới kết nối dịch vụ phòng chống HIV/AIDS. Ngoài ra, sau 1 thời gian

triển khai, nên thực hiện đánh giá tác động của thông tư 37/2016/TT-BYT và

thông tư 26/2017/TT-BYT tới việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ của người

nhiễm để có điều chỉnh phù hợp.

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ XUẤT BẢN

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Lê Bảo Châu, Đỗ Mai Hoa, Nguyễn Minh Hoàng, Nguyễn Thị Nương (2017),

Thực trạng kết nối điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm

2014-2015. Tạp chí y học dự phòng, 27(5), tr.218-227

2. Le Bao Chau, Do Mai Hoa, Nguyen Minh Hoang, Nguyen Duy Anh, Nguyen

Thi Nuong (2018). Linkage between HIV diagnosis and care: Understanding the

role of gender in a Northern province in Vietnam. Health Care for Women

International, 39:4, 429-441.

3. Lê Bảo Châu, Đỗ Mai Hoa, Nguyễn Minh Hoàng, Nguyễn Thị Nương (2019).

Kết quả một số can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV tới điều trị tại

Ninh Bình năm 2016-2017. Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khoẻ và Phát triển.

3(1), tr.59-68

4. Lê Bảo Châu, Đỗ Mai Hoa (2019). Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối

người nhiễm tới điều trị tại Ninh Bình năm 2017. Tạp chí Y học thực hành.

5(1098), tr.71-74