Đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột non có mở thông ruột non bằng hai ống thông

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ CHỮA TEO RUỘT NON<br /> CÓ MỞ THÔNG RUỘT NON BẰNG HAI ỐNG THÔNG<br /> Trần Ngọc Bích*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đã có một số kỹ thuật mổ chữa teo ruột non. Từ tháng 5-2007 chúng tôi bắt đầu thực hiện kỹ<br /> thuật mở thông ruột non bằng 2 ống thông sau cắt nối ruột. Mục tiêu nhằm trình bày kỹ thuật mổ và đánh giá<br /> kết quả.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị teo ruột non. Phương pháp: Tiền cứu<br /> mô tả. Kỹ thuật mổ: Sau khi cắt nối ruột non, mở thông ruột non bằng 2 ống thông: Một ở trên miệng nối và một<br /> cho qua miệng nối xuống đoạn ruột dưới.<br /> Kết quả: Từ tháng 5 -2007 tới tháng 8-2008, tại Bệnh viện Việt Đức, 8 bệnh nhân được mổ theo kỹ thuật<br /> này với kết quả sống 6, chết 2. Sau khi cắt nối ruột non, mở thông ruột non bằng 2 ống thông như trên có tác<br /> dụng làm xẹp ruột trên miệng nối, bảo vệ miệng nối và cho ăn sớm được.<br /> Kết luận: Kỹ thuật mở thông ruột non bằng 2 ống thông trên và dưới miệng nối sau cắt nối ruột để làm<br /> xẹp ruột trên miệng nối và cho ăn sớm bước đầu cho kết quả tốt và là một kỹ thuật nên được chọn lựa khi<br /> mổ teo ruột.<br /> Từ khoá: teo ruột, mở thông ruột bằng 2 ống thông.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF THE RESULTS OF INTESTINAL ATRETIC TREATMENT WITH JEJUNOSTOMY<br /> BY DOUBLE TUBE<br /> Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 120 - 124<br /> Background – Objectives: There are several surgical techniques to treat an intestinal atresia. Since May<br /> 2007 we have been realizing a jejunostomy by double tube after performing an intestinal anastomosis for treating<br /> the intestinal atresia. Objectives: Present the operating technique and evaluate the results.<br /> Methods: Subjects: patients suffered an intestinal atresia. Methods: Descriptive, prospective study.<br /> Operating technique: After an intestinal anastomosis, we performed the jejunostomy by double tube: one tube was<br /> placed in the bowel over the anastomosis and a small feeding tube was inserted through the anastomosis into the<br /> distal bowel.<br /> Results: From May 2007 to August 2008, in Viet-Duc hospital, we performed this technique for treatment<br /> of the intestinal atresia in 8 patients with the following results: survival in 6 patients and mortality in 2 patients.<br /> After an intestinal anastomosis, jejunostomy by double tube can protect the anastomosis, collapsing the intestine<br /> over the anastomosis. This facilitates early enteric nutrition.<br /> Conclusion: Jejunostomy by double tube after initial intestinal anastomosis is one technique that should be<br /> selected to treat intestinal atresia.<br /> Key words: Intestinal atresia, jejunostomy by double tube.<br /> <br /> 120<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đã có nhiều kỹ thuật mổ chữa teo ruột ở trẻ sơ sinh(1,2). Ngoài nuôi dưỡng đường tĩnh<br /> * Bệnh viện Việt-Đức<br /> Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Trần Ngọc Bích<br /> <br /> ĐT: 0912047958 Email: tnbich@hn.vnn.vn<br /> <br /> mạch thì nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hoá sau mổ một số bệnh lý trong ổ bụng đã<br /> được áp dụng(4,5). Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dưỡng đường ruột bằng mở thông hỗng<br /> tràng để cho ăn sớm đã được áp dụng rộng rãi với kết quả tốt trong mổ một số bệnh lý ổ<br /> bụng và đã trở thành cách điều trị phổ biến. Khi mổ teo ruột ở sơ sinh, vì sự chênh lệch lớn<br /> về đường kính ruột đoạn trên và dưới chỗ teo nên cắt nối ruột ngay thì đầu cũng đã khó<br /> khăn, cần phải cắt tiết kiệm ruột, nhu động ruột dưới miệng nối phục hồi chậm, cần phải<br /> bảo vệ miệng nối mà nhu cầu lại cần nuôi dưỡng tốt trong khi nuôi dưỡng đường tĩnh mạch<br /> gặp khó khăn thì việc cho ăn sớm qua đường ruột hay bằng mở thông ruột cần được nghiên<br /> cứu và áp dụng.<br /> Vì lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột<br /> có mở thông ruột non bằng hai ống thông.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Trình bày kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột non có mở thông ruột non<br /> bằng hai ống thong.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Là các bệnh nhân bị teo ruột được mổ cắt nối ruột và có mở thông ruột non bằng 2<br /> ống thông tại khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 5 - 2007<br /> đến tháng 8 - 2008.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả, tiền cứu.<br /> Mô tả kỹ thuật mổ<br /> Sau khi cắt bỏ đoạn ruột bị teo và giãn to dày, nối ruột tận bên một lớp mũi rời (đầu<br /> ruột trên là tận còn đầu ruột dưới là bên). Đầu ruột trên nếu giãn to thì được tạo hình<br /> nhỏ trước khi nối. Mở thông ruột non bằng 2 ống thông: Vị trí mở thông ở trên miệng<br /> nối độ 10 cm, ống thông plastique số 10 hay số 8 được đặt trên miệng nối, còn ống thông<br /> số 05 hay 06 luồn qua miệng nối xuống dưới độ 10 cm, cả 2 ống thông đều được cho ra ở<br /> một vị trí thành ruột và thành bụng.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Số bệnh nhân<br /> 8 BN.<br /> - Tuổi trung bình lúc mổ tính bằng giờ: 30,7 giờ (11- 54 giờ).<br /> - Giới: Nam 4, nữ 4.<br /> <br /> 121<br /> <br /> Chẩn đoán tắc ruột trước sinh bằng siêu âm 7/ 8 bn (87,5%).<br /> Chẩn đoán trước mổ: tắc ruột 5 bn, tắc ruột + viêm phúc mạc bào thai: 3 bn.<br /> Chẩn đoán trong mổ: Teo ruột phân theo Grossfeld: type I:1 bn, type III A:2 bn, type IIIB: 1bn, type IV: 4 bn. Trong đó viêm phúc mạc thai nhi + teo ruột: 4 bn, một bệnh nhân có<br /> đảo lộn phủ tạng.<br /> Cân nặng: Từ 1800 -2500 gam: 3BN, > 2500 gam: 5BN.<br /> Trước mổ: Các bệnh nhân được đặt ống thông dạ dày, truyền dịch và kháng sinh<br /> Nhận xét trong mổ:<br /> Ruột non còn lại < 50 cm: 1 bn, từ 50 – 100 cm: 2 bn, 100 – 150 cm: 4 bn, > 150 cm 1 bn.<br /> Ruột bị dính nhiều, gỡ dính khó khăn: 4 bn<br /> Lòng ruột bên dưới chỗ teo bị tắc hoàn toàn bởi các kết thể trắng đục chắc: 3 bn. Mất<br /> thêm thời gian làm lưu thông ruột và thành ruột dễ bị thương tổn.<br /> Có tạo hình nhỏ đầu ruột trên trước nối ở 2 bệnh nhân.<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Đặt ống thông dạ dày sau mổ ở 8 BN, với số ngày trung bình 2,7 ngày(1-7 ngày).<br /> Số ngày phải truyền dịch hoàn toàn sau mổ: 2,5 ngày (1- 4).<br /> Số ngày truyền dịch kết hợp cho ăn qua ống thông:14,3 ngày (2-25 ngày).<br /> Bắt đầu cho ăn nước đường qua ống thông từ ngày 2 sau mổ (1-3 ngày).<br /> Cho ăn sữa qua ống thông ngày thứ 3,7 sau mổ (2-6 ngày).<br /> Cho ăn đường miệng kết hợp qua ống thông: Từ ngày thứ 9,1 (5-12 ngày).<br /> Cho ăn đường miệng hoàn toàn ở 7 bn ngày 15 sau mổ (9-21 ngày) sau khi rút ống<br /> thông sau mổ ở 3 bn và tụt ống ở 4 bn, 1 bn xin về ngày thứ 5 sau mổ.<br /> Kết quả điều trị: Sống 6 (75%), xin về và chết sau 1-5 ngày ở 2 bn.<br /> Nguyên nhân xin về và chết: tắc ruột 1 bn, viêm phổi 1 bn.<br /> Bệnh nhân viêm phối –suy hô hấp có cân nặng 1900 gam, bị suy hô hấp ngày thứ 3 sau<br /> mổ nghi do trào ngược. Gia đình xin về sau mổ 5 ngày, chết sau 1 ngày.<br /> Bệnh nhân có dấu hiệu bán tắc ruột sau mổ bị đảo lộn phủ tạng, miệng nối cách góc<br /> treist 12 cm, đoạn ruột trên miệng nối và tá tràng giãn to, thành dày và toàn bộ đoạn ruột<br /> dưới (dài > 1m) đầy đặc kết thể trắng đục, phải làm thông ruột mất nhiều thời gian, bị tụt 2<br /> ống mở thông ruột ngày 12 sau mổ nên không nuôi dưỡng đường ruột được. Có dấu hiệu<br /> bán tắc ruột ngày 24 sau mổ. Có chỉ định mổ lại nhưng gia đình xin về và chết sau đó 5<br /> ngày. Ở bệnh nhân này nếu có tạo hình nhỏ đoạn ruột trên miệng nối thì có thể có kết quả<br /> tốt hơn.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về kỹ thuật mổ<br /> Đã có nhiều kỹ thuật mổ(6)<br /> <br /> Cắt và nối ruột ngay thì đầu<br /> Nối bên - bên: Là phương pháp dễ làm, miệng nối rộng, nhưng có nhược điểm là gây ra<br /> hội chứng túi cùng của quai ruột tịt nên ngày nay đã bỏ khi mổ sơ sinh.<br /> <br /> 122<br /> <br /> Nối ruột tận - bên:<br /> Kỹ thuật của Bishop - Koop: Nối ruột tận bên và dẫn lưu đầu ruột dưới ra ngoài ở bụng<br /> Kỹ thuật của Santulli: Nối ruột tận - bên và dẫn lưu đầu trên ra ngoài ổ bụng.<br /> Nhược điểm của phương pháp nối này là mất dịch qua đầu ruột dẫn lưu, đặc biệt khi<br /> teo ruột cao gần góc Treitz và cần một lần mổ nữa để đóng kín nơi dẫn lưu ruột.<br /> Nối ruột tận - bên không có dẫn lưu.<br /> Nối ruột tận - chéo: Kỹ thuật này hay được áp dụng.<br /> Đầu ruột dưới được cắt chéo 450 từ bờ mạc treo vát về phía trên của bờ tự do. Có thể mở<br /> dọc thêm bờ tự do để mở rộng thêm đầu ruột dưới.<br /> Mặc dù đầu ruột dưới đã được cắt vát, kích thước 2 đầu ruột vẫn chênh lệch nhau và rất<br /> dễ hẹp miệng nối và ứ đọng ở đoạn ruột phía trên miệng nối. Do vậy, nên cắt bỏ đoạn ruột<br /> giãn to trước khi nối.<br /> Nối ruột tận - tận hoặc tận - chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột trên:<br /> Có ba kỹ thuật khác nhau:<br /> Kỹ thuật của Thomas: Sau khi cắt bỏ một phần đoạn ruột giãn, cắt ruột dọc theo bờ tự<br /> do lên tới góc Treitz. Sau đó khâu vùi đường cắt bằng PDS 5.0 mũi rời hoặc khâu vắt. Nối<br /> ruột đầu trên với đầu dưới tận - tận hoặc tận - chéo một lớp mũi rời bằng chỉ 6.0 kim tròn<br /> (PDS, Vicryl). Kỹ thuật này hay được áp dụng vì giải quyết được sự chênh lệch đường kính<br /> giữa 2 đầu ruột và tránh ứ đọng ở đoạn ruột trên, lưu thông ruột dễ dàng hơn.<br /> Kỹ thuật của Harrrison và De Lorimier: Là kỹ thuật xếp gấp nếp bờ tự do của đoạn giãn<br /> trên chỗ teo để làm nhỏ bớt đường kính đoạn ruột trên. Nhưng nhược điểm của kỹ thuật là<br /> có thể gây hẹp lòng ruột.<br /> Kỹ thuật của Kimura: Kỹ thuật tạo hình đoạn giãn trên chỗ teo bằng cách cắt bỏ lớp<br /> thanh cơ hình elíp ở bờ tự do, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm nguyên vẹn thay cho kỹ<br /> thuật xếp gấp nếp bờ tự do.<br /> Kỹ thuật này tránh được nguy cơ hẹp lòng ruột và bục đường khâu.<br /> Dẫn lưu ruột tạm thời ra ngoài ổ bụng: Dẫn lưu hai đầu ruột kiểu nòng súng và khi thể<br /> trạng ổn định thì mổ thì hai để nối ruột.<br /> Trong số các kỹ thuật trên, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật nối ruột tận - tận hoặc tận chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột trên và kỹ thuật của Bishop – Koop.<br /> Kỹ thuật nối ruột tận - tận hoặc tận - chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu ruột trên là kỹ<br /> thuật tạo sự lưu thông sinh lý tốt nhất nhưng cũng có nhược điểm là thời gian nuôi dưỡng<br /> tĩnh mạch tương đối dài và phải đặt ống thông dạ dày dài ngày trung bình 6,8 ngày(3). Muốn<br /> để giảm các biến chứng của miệng nối thì phải cắt hết phần ruột giãn thành ruột dày. Ở<br /> bệnh lý teo ruột mà có viêm phúc mạc thai nhi kèm theo thì ruột dính nhiều, đoạn ruột bị<br /> cắt bỏ thường dài hơn teo ruột đơn thuần và một điểm bất lợi nữa là nhu động của đoạn<br /> ruột dưới chỗ teo, chỗ bị dính đó sẽ có nhu động ruột chậm đặc biệt khi đoạn ruột dưới chỗ<br /> teo chứa đầy các kết thể trắng đục và phải làm lưu thông nên thành ruột dễ bị thương tổn<br /> hơn. Những lý do trên làm chậm thời gian cho ăn qua đường miệng.<br /> Chính vì lý do trên nên chúng tôi đã áp dụng phương pháp cắt nối ruột của Bishop –<br /> Koop để cho ăn sớm qua đoạn ruột dưới miệng nối, nhưng nhược điểm của phẫu thuật là<br /> <br /> 123<br /> <br /> phải mổ lần 2 để đóng kín lại đầu ruột dưới và vẫn có nguy cơ ứ đọng và giãn ruột trên<br /> miệng nối gây bục miệng nối.<br /> Để có thể cho ăn sớm qua đoạn ruột dưới miệng nối nhất là khi đoạn ruột này dài và<br /> làm xẹp đoạn ruột trên miệng nối, giảm nguy cơ bục và hẹp miệng nối nên chúng tôi thực<br /> hiện kỹ thuật nối ruột tận bên kinh điển (đầu ruột trên tận, còn đầu ruột dưới là bên) hay có<br /> tạo hình nhỏ đầu ruột trên trước nối nhưng bổ xung thêm kỹ thuật dẫn lưu ruột 2 ống<br /> thông: ống thông bằng chất dẻo số 8-10 đặt ở trên miệng nối có tác dụng hút chất ứ đọng<br /> trên miệng nối ra ngoài để làm giảm căng giãn đoạn ruột trên, bảo vệ miệng nối ruột, còn<br /> ống thông nhỏ số 05 hay 06 cho qua miệng nối vào đoạn ruột dưới để bơm dung dịch<br /> Oresol, đường, dịch của đường tiêu hóa chảy ra qua đầu ruột dẫn lưu trên và sữa vào lòng<br /> ruột để ruột giãn nở, tăng kích thước và hấp thu nước - chất điện giải cùng chất dinh dưỡng,<br /> giảm nguy cơ teo lớp nhung mao niêm mạc ruột giúp ruột phục hồi chức năng tốt hơn mà<br /> vẫn bảo vệ được miệng nối phía trên và giúp cho đoạn ruột giãn phía trên thu nhỏ dần<br /> khẩu kính. Do đã có ống thông trên miệng nối nên thời gian lưu ống thông dạ dày ngắn chỉ<br /> 2,7 ngày. Đây là ưu điểm của kỹ thuật này.<br /> Ngoài kỹ thuật nối ruột tận bên như trên, chúng tôi cũng sẽ vẫn tiến hành làm miệng<br /> nối tận tận hay tận chéo, có tạo hình nhỏ đoạn ruột trên miệng nối với mở thông ruột<br /> bằng 2 ống thông.<br /> Bên cạnh những ưu điểm thì kỹ thuật điều trị này cũng có nhược điểm là:<br /> - Chỗ mở thông ruột phải khâu cố định vào thành bụng.<br /> - Do ruột dưới chỗ teo có khẩu kính nhỏ, thành ruột mỏng, dễ bị tổn thương khi phải<br /> làm thông ruột do có các kết thể trắng đục chắc nằm đầy trong lòng ruột nên ống mở thông<br /> ruột cũng có thể gây tỳ đè thành ruột, gây thiếu máu và có thể gây thủng ruột. Do vậy cần<br /> phải có ống thông nhỏ bằng silicone thì mới giảm được nguy cơ trên.<br /> <br /> Đánh giá kết quả<br /> Tử vong sau mổ thường là do biến chứng bục miệng nối gây viêm phúc mạc, viêm phổi<br /> nặng, bệnh nhân cân nặng thấp và có dị tật hoặc bệnh nặng phối hợp.<br /> Để tiên lượng khả năng sống của bệnh nhi sau mổ, Nixon và Tawas chia bệnh nhi thành<br /> 3 nhóm dựa vào cân nặng và các dị tật phối hợp.<br /> - Nhóm A: Cân nặng khi đẻ > 2500g và không có các dị tật quan trọng phối hợp.<br /> - Nhóm B: Cân nặng khi đẻ 1800 - 2500g, hoặc có các dị tật phối hợp ở mức độ trung<br /> bình.<br /> - Nhóm C: Cân nặng khi đẻ < 1800g hoặc phối hợp với các dị tật nghiêm trọng.<br /> Nhóm C có tỷ lệ sống là 32%, nhóm A và B có tỷ lệ sống là 81%.<br /> Với 8 bệnh nhân của chúng tôi, cân nặng ở nhóm B là 3 bệnh nhân nhưng điều cần nêu<br /> là thể bệnh nặng nhiều: type IV ở 4 bn, teo ruột đơn thuần 4 bn và có kèm viêm phúc mạc<br /> bào thai ở 4 bn nên kỹ thuật mổ có khó hơn, tỷ lệ ruột ngắn cao và nguy cơ dính ruột lại gây<br /> tắc sau mổ cao.<br /> Kết quả mổ của chúng tôi với tỷ lệ sống 75% (6/8 bn) và chết 25% (2/8) là khả quan bước<br /> đầu với mức độ bệnh như nêu trên. Chúng tôi sẽ tiếp tục điều trị teo ruột theo cách điều trị<br /> <br /> 124<br /> <br />