Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy mất vững C1-C2 do chấn thương bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY MẤT VỮNG C1-C2<br /> DO CHẤN THƯƠNG BẰNG VÍT KHỐI BÊN C1 VÀ CHÂN CUNG C2<br /> KẾT HỢP GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI<br /> Kiều Viết Trung1; Vũ Văn Hòe2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật gãy mất vững C1-C2 do chấn thương bằng vít khối<br /> bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu<br /> tiến cứu, mô tả 33 bệnh nhân được phẫu thuật gãy mất vững C1-C2 do chấn thương tại Khoa<br /> Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng từ 1 - 2013 đến 8 - 2018, tuổi trung bình 33,55 ±<br /> 15,01. Kết quả: triệu chứng đau cổ trước điều trị 100%, sau điều trị còn 9,1%, hạn chế vận<br /> động cổ trước điều trị 90,9%, sau điều trị còn 9,1%. Phần lớn đều cải thiện mức độ vận động<br /> cột sống cổ, so với trước mổ, cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điểm VAS tại lần khám<br /> lại > 6 tháng là 1,18 ± 0,88, cải thiện so với trước mổ (5,03 ± 1,74), p < 0,001. Hồi phục thần<br /> kinh sau mổ tốt, chỉ còn 2 bệnh nhân ASIA - D, so với trước mổ cải thiện có ý nghĩa với p < 0,05.<br /> Liền xương đạt 100% tại vị trí ghép. Các trường hợp gãy xương di lệch lớn đều không can tại ổ<br /> gãy, 2/4 tổn thương C1 và 2/31 tổn thương C2. Kết luận: phương pháp phẫu thuật điều trị gãy<br /> mất vững C1-C2 do chấn thương bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương<br /> đồng loại cho kết quả tốt, cải thiện triệu chứng cơ năng, hồi phục thần kinh tốt, tỷ lệ liền xương<br /> tại vị trí ghép và tại ổ gãy cao.<br /> * Từ khóa: Chấn thương cột sống cổ; Chấn thương C1-C2; Xương đồng loại.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 2000, Harms và Melcher đã phổ<br /> Chấn thương cột sống cổ cao là một biến kỹ thuật vít khối bên C1 và vít qua<br /> tổn thương đặc biệt nghiêm trọng, tỷ lệ tử cuống C2, nhiều nghiên cứu đã chứng<br /> vong hoặc để lại di chứng nặng nề rất minh đây là phương pháp can thiệp hiệu<br /> cao [1]. Chấn thương cột sống cổ vỡ C1 quả, an toàn, cố định vững chắc C1-C2.<br /> chiếm khoảng 2% chấn thương cột sống Tuy nhiên, kỹ thuật vẫn mang những<br /> nói chung và khoảng 15% chấn thương nhược điểm nhất định. Benzel và Resnick<br /> cột sống cổ nói riêng. Vỡ C2 thường gặp cải tiến kỹ thuật Harms: vít khối bên C1<br /> nhất là gãy mỏm răng, chiếm khoảng<br /> qua cung sau và vít qua cuống C2, các<br /> 5 - 15% chấn thương cột sống cổ [5, 6].<br /> nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy<br /> Theo Hà Kim Trung, chấn thương cột<br /> sống cổ cao chiếm 10,95% trong tổng số đây là kỹ thuật mang lại nhiều kết quả khả<br /> chấn thương cột sống cổ, trong đó gãy quan, mở ra hướng mới cho điều trị và<br /> mỏm răng chiếm 46,15% [2]. giảm thiểu các di chứng [7].<br /> <br /> 1. Bệnh viện Đà Nẵng<br /> 2. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Kiều Viết Trung (trungbvdn@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 14/07/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 31/07/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 14/08/2019<br /> <br /> 84<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Trong nước, các nghiên cứu về kỹ như: chấn thương sọ não nặng, chấn thương<br /> thuật vít khối bên C1 và vít chân cung C2 ngực, ung thư, lao… Không đầy đủ hồ sơ<br /> điều trị chấn thương mất vững C1, C2 còn nghiên cứu. BN không đồng ý tham gia<br /> ít. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với nghiên cứu.<br /> mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> gãy mất vững C1-C2 do chấn thương bằng<br /> vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, đánh giá<br /> ghép xương đồng loại. kết quả trước và sau điều trị 3 tháng và<br /> > 12 tháng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phác đồ nền: kháng sinh, giảm phù nề.<br /> NGHIÊN CỨU<br /> Đánh giá tổn thương thần kinh dựa<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> vào thang điểm ASIA của Hiệp hội Tủy<br /> 33 bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định sống Mỹ.<br /> chấn thương mất vững C1-C2 tại Khoa<br /> Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột<br /> Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng<br /> sống cổ (NDI), chia mức độ giảm chức<br /> từ tháng 01 - 2013 đến 08 - 2018.<br /> năng cột sống cổ theo Vernon và Mior [8].<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: chấn thương<br /> Đánh giá mức độ đau dựa vào thang<br /> mất vững C1-C2. Phẫu thuật bằng phương<br /> điểm VAS.<br /> pháp vít khối bên C1 và chân cung C2 có<br /> ghép xương đồng loại liên cung sau C1, C2 Đánh giá liền xương trên X quang dựa<br /> qua đường cổ sau. vào tiêu chuẩn của Lee và CS.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có tổn thương Phân tích số liệu dựa trên phần mềm<br /> kết hợp khó đánh giá kết quả phẫu thuật thống kê y học SPSS 22.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 33 BN chấn thương mất vững C1-C2 được phẫu thuật vít qua khối bên C1 và chân<br /> cung C2. Tuổi trung bình 35,55 ± 15,01. Nam 84,85%; nữ 15,15%.<br /> 1. Đánh giá kết quả cải thiện triệu chứng cơ năng và thực thể.<br /> Bảng 1: Cải thiện triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại.<br /> <br /> Trước mổ Sau mổ 3 tháng Khám lại > 12 tháng<br /> Triệu chứng<br /> n % n % n %<br /> <br /> Đau cổ 33 100 9 27,3 3 9,1<br /> <br /> Hạn chế vận động cổ 30 90,9 9 27,3 3 9,1<br /> <br /> Cứng cổ 10 30,3 3 9,1 0 0<br /> <br /> Tê bì chẩm gáy 2 6,1 0 0 0 0<br /> <br /> <br /> 85<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Triệu chứng cơ năng cột sống cổ sau gáy đều cải thiện tốt sau mổ 3 tháng,<br /> mổ cho thấy đã cải thiện rõ rệt. Cấu trúc không có trường hợp nào mắc mới. Nếu<br /> C1-C2 chiếm > 50% vận động quay của có đây là biểu hiện của tổn thương rễ<br /> cột sống cổ, phần còn lại do cấu trúc đội thần kinh C1-C2 sau mổ do quá trình<br /> chẩm và cột sống cổ thấp. Mặc dù việc phẫu tích bộc lộ cuống C2. Tại lần khám<br /> cố định cột sống cổ khiến BN có cảm lại gần nhất, chỉ còn 3/33 BN có than<br /> giác cứng cổ và hạn chế vận động, tuy phiền đau cổ, hạn chế vận động nhẹ cổ.<br /> nhiên theo thời gian tập luyện, các triệu Tuy nhiên, mức độ đau không đáng kể,<br /> chứng sẽ giảm dần. Trước mổ, triệu đồng thời chỉ hạn chế vận động xoay<br /> chứng đau cổ gặp 100% BN, sau mổ 3 không nhiều.<br /> tháng, chỉ có 9/33 BN (27,3%) còn biểu Nghiên cứu của Phạm Ngọc Công [3],<br /> hiện hiệu đau cổ, hạn chế vận động cổ Phan Minh Đức [4] cũng cho kết quả<br /> nhẹ, các trường hợp trước mổ tê bì chẩm tương tự về cải thiện triệu chứng cơ năng.<br /> Bảng 2: Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và khi khám lại sau 3 tháng<br /> và > 12 tháng.<br /> Trước mổ Sau mổ 3 tháng Khám lại > 12 tháng<br /> NDI<br /> n % n % n %<br /> <br /> Không ảnh hưởng (< 10%) 0 0 0 0 20 60,6<br /> <br /> Nhẹ (10 - 29%) 9 27,3 25 75,8 13 39,1<br /> <br /> Trung bình (30 - 49%) 21 63,6 7 21,2 0 0<br /> <br /> Nặng (50 - 69%) 3 9,1 1 3,0 0 0<br /> <br /> Ảnh hưởng hoàn toàn (≥ 70%) 0 0 0 0 0 0<br /> <br /> Trung bình 37,03 ± 9,15 (%) 26,36 ± 7,64 (%) 10,36 ± 5,15 (%)<br /> <br /> Trước mổ, chỉ số NDI trung bình 37,03 ± 9,15%, phần lớn BN có chỉ số NDI nằm<br /> trong nhóm ảnh hưởng trung bình. Sau mổ 3 tháng, NDI trung bình 26,36 ± 7,64%,<br /> chủ yếu ở nhóm ảnh hưởng nhẹ (75,8%) cao hơn so với NDI trung bình trước mổ,<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả cũng tương tự với nhận xét của<br /> Phan Minh Đức, Phạm Ngọc Công: kỹ thuật cố định vít khối bên C1 và chân cung C2<br /> đều cải thiện chỉ số giảm chức năng cột sống cổ tốt. Tại lần khám lại gần nhất, chỉ số<br /> trung bình mức độ giảm chức năng cột sống cổ 10,36 ± 5,15%. Trong đó, 60,6% BN<br /> hoàn toàn không bị ảnh hưởng đến sinh hoạt lao động hàng ngày. Sự khác biệt về<br /> mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> Bảng 3: Cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS thời điểm khám lại.<br /> Điểm VAS<br /> p<br /> Trước mổ Sau 3 tháng Khám lại<br /> <br /> 5,03 ± 1,74 1,52 ± 0,67 1,18 ± 0,88 < 0,001<br /> <br /> <br /> 86<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Trước mổ, BN đau nhiều với VAS trung bình trước mổ 5,03 ± 1,74 điểm, thấp nhất<br /> 2 điểm và VAS cao nhất 8 điểm. Sau mổ 3 tháng, BN đều có mức độ đau cột sống cổ<br /> giảm dần, VAS trung bình 1,52 ± 0,67 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với<br /> p < 0,001. Kết quả này phù hợp với đa số các tác giả, việc nắn chỉnh, cố định vững C1, C2<br /> giúp giảm bớt kích thích đau do căng cơ, chèn ép cấu trúc thần kinh tại chỗ.<br /> Tại lần khám lại gần nhất > 12 tháng, chúng tôi nhận thấy VAS cải thiện so với<br /> trước mổ rõ rệt. So với thời điểm 3 tháng, sự cải thiện này không nhiều, điểm VAS<br /> trung bình còn 1,18 ± 0,88. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả<br /> tương tự với nghiên cứu của Phạm Ngọc Công, Zheng [3, 7] Triệu chứng đau nhẹ này<br /> có thể lý giải do sau can thiệp bóc tách, BN hạn chế vận động cổ trong thời gian khá<br /> lâu dẫn đến tình trạng xơ dính các khối cơ vùng cổ, hạn chế vận động một phần.<br /> Bảng 4: Hồi phục thần kinh theo phân loại ASIA.<br /> Trước mổ Sau mổ 3 tháng Khám lại trên 12 tháng<br /> ASIA<br /> n % n % n %<br /> <br /> A 0 0 0 0 0 0<br /> <br /> B 0 0 0 0 0 0<br /> <br /> C 2 6,1 1 3,0 0 0<br /> <br /> D 7 21,2 3 9,1 2 6,1<br /> <br /> E 24 72,7 29 88,9 31 93,9<br /> <br /> Tổng 33 100 33 100 33 100<br /> <br /> <br /> Trước mổ, 24/33 BN (72,7%) không có lại gần nhất, 93,9% BN không còn triệu<br /> tổn thương thần kinh (ASIA - E), 9/33 BN chứng thần kinh; 6,1% BN có ASIA - D.<br /> có tổn thương thần kinh, trong đó 7 BN Như vậy, mặc dù có các tổn thương<br /> (21,2%) ASIA - D, 2 BN (6,1%) ASIA - C. trước mổ khá trầm trọng, gây thiếu sót<br /> Không trường hợp nào liệt vận đông hoàn thần kinh sau mổ. Tuy nhiên, việc can<br /> toàn ASIA - A và ASIA - B. Sau mổ, thiệp làm vững vùng cổ cao, nắn chỉnh<br /> không có BN nào có triệu chứng lâm sàng giúp giải phóng chèn ép, mang lại hiệu<br /> thần kinh nặng hơn, kết quả lâm sàng quả cao hồi phục chức phận thần kinh.<br /> ASIA - D và E chiếm chủ yếu (97,0%).<br /> 2. Đánh giá kết quả liền xương.<br /> So sánh tình trạng tổn thương thần kinh<br /> Trong phẫu thuật cột sống cổ cao lối<br /> với tổn thương giải phẫu bệnh chúng tôi<br /> sau, mục đích chính của tất cả phương<br /> nhận thấy: với những chấn thương vỡ C1<br /> đơn thuần hoặc gãy mỏm răng đơn thuần pháp phẫu thuật là đạt được liền xương<br /> ít di lệch, tổn thương thần kinh ít xảy ra lối sau. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ liền<br /> hơn trường hợp trật C1-C2 làm hẹp ống xương vị trí ghép xương đạt 100%.<br /> sống, chèn ép tủy sống, cải thiện có ý Đối với phẫu thuật vít qua khớp C1-C2<br /> nghĩa thống kê với p < 0,05. Ở lần khám của Magerl, tỷ lệ liền xương từ 78 - 98%,<br /> <br /> 87<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> phẫu thuật vít khối bên C1 và qua cuống tác động làm mới ổ gãy nên không thể có<br /> C2 của Harms và Goel, Harm và Melcher liền xương. Trường hợp vỡ khối bên C1<br /> (2001) và Goel (2002) cho tỷ lệ liền xương nếu di lệch giãn cách xa cũng không thể<br /> 100%, Aryan điều trị cho 100/102 BN với hình thành can xương. Theo Apuzzo, đối<br /> 98% đạt liền xương [5, 9]. Robert E.Elliott với trường hợp di lệch mỏm răng < 4 mm<br /> (2015) tiến hành tổng kết so sánh tỷ lệ liền mới có khả năng liền xương vị trí gãy.<br /> xương của hai phương pháp Harms cải Nghiên cứu của chúng tôi: 2/31 BN mỏm<br /> tiến và Harms cổ điển nhận thấy: tỷ lệ liền nha gãy mà không liền xương, 2 BN gãy<br /> xương của phương pháp Harms cải tiến là C1 di lệch khối bên cũng không có can<br /> 96,65% trên 14 nghiên cứu với n = 625, xương sau mổ. Kết quả này tương tự so<br /> tỷ lệ liền xương của phương pháp Harms với nhiều nghiên cứu trên thế giới.<br /> cổ điển là 96,68% trên 21 nghiên cứu với<br /> n = 587. Sự khác biệt tỷ lệ liền xương KẾT LUẬN<br /> của hai phương pháp không có ý nghĩa<br /> Qua nghiên cứu 33 BN chấn thương<br /> thống kê [10]. Như vậy, có thể thấy tỷ lệ<br /> cột sống cổ C1-C2 mất vững được điều<br /> liền xương của hai phương pháp Harms<br /> trị bằng phẫu thuật nẹp vít khối bên C1<br /> cải tiến và Harms cổ điển đều rất cao và chân cung C2, chúng tôi có một số<br /> (> 95%). Kết quả liền xương trong nghiên kết luận:<br /> cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên<br /> - Sau điều trị, các triệu chứng cơ năng<br /> cứu khác trên thế giới.<br /> như đau cổ, hạn chế vận động cổ, tê bì<br /> Bảng 5: Đánh giá tỷ lệ liền xương ổ gãy. chẩm gáy cải thiện tốt. Triệu chứng đau<br /> cổ trước điều trị chiếm 100%, sau mổ còn<br /> Liền Không<br /> xương liền xương 9,1%, hạn chế vận động cổ trước điều trị<br /> Đặc điểm<br /> 90,9%, sau mổ còn 9,1%.<br /> n % n %<br /> - Phần lớn đều cải thiện mức độ vận<br /> Vỡ C1 (n = 4) 2 50,0 2 50,0<br /> động cột sống cổ, so với trước điều trị, sự<br /> Gãy mỏm răng (n = 31) 29 87,9 2 12,1 cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> Điểm VAS tại lần khám lại gần nhất<br /> Tuổi và mức độ di lệch của mỏm răng<br /> 1,18 ± 0,88, cải thiện so với trước điều trị<br /> ảnh hưởng đến kết quả liền xương các<br /> (5,03 ± 1,74), khác biệt có ý nghĩa với<br /> trường hợp gãy mỏm răng đơn thuần.<br /> p < 0,001. Hồi phục thần kinh sau điều trị<br /> Lennarson cho rằng những BN > 50 tuổi tốt, chỉ còn 2 BN ASIA - D, so với trước<br /> có nguy cơ không liền xương cao gấp 21 mổ cải thiện có ý nghĩa với p < 0,05.<br /> lần BN trẻ [11]. Kết quả của chúng tôi cho<br /> - Sử dụng xương ghép đồng loại có<br /> thấy hoàn toàn không có liền xương ở BN kết quả liền xương đạt 100% tại vị trí<br /> có khớp giả mỏm răng, tổn thương C1. ghép, vùng đồi - trục được cố định vững.<br /> Các tác giả đều cho rằng, đối với BN có Các trường hợp gãy xương di lệch lớn<br /> khớp giả mỏm răng, tổ chức xơ sợi tại ổ đều không can tại ổ gãy, 2/4 tổn thương<br /> gãy luôn tăng sinh, việc can thiệp không C1 và 2/31 tổn thương C2.<br /> <br /> 88<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Zheng Y, Hao D, Wang B et al. Clinical<br /> outcome of posterior C1-C2 pedicle screw<br /> 1. Lê Xuân Trung. Điều trị chấn thương tủy fixation and fusion for atlantoaxial instability:<br /> sống. Bệnh lý ngoại khoa thần kinh. 1998, A retrospective study of 86 patients. J Clin<br /> tr.413-428.<br /> Neurosci. 2016, 32, pp.47-50.<br /> 2. Hà Kim Trung. Nghiên cứu chẩn đoán<br /> 8. Vernon H, Mior S. The neck disability<br /> và phẫu thuật chấn thương cột sống cổ có<br /> thương tổn thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức. index: A study of reliability and validity.<br /> Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y J Manipulative Physiol Ther. 1991, 14 (7),<br /> Hà Nội. 2005. pp.409-415.<br /> 3. Phạm Ngọc Công. Kết quả điều trị gãy 9. Aryan H.E, Newman C.B, Nottmeier<br /> chân mấu răng C2 bằng hàn xương C1 - C2 E.W et al. Stabilization of the atlantoaxial<br /> với kỹ thuật ốc khối bên C1, ốc chân cung C2. complex via C1 lateral mass and C2 pedicle<br /> Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Trường Đại screw fixation in a multicenter clinical<br /> học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2013. experience in 102 patients: Modification of the<br /> 4. Phan Minh Đức. Điều trị gãy mấu răng Harms and Goel techniques. J Neurosurg<br /> C2 bằng phương pháp vít khối bên C1 và chân Spine. 2008, 8 (3), pp.222-229.<br /> cung C2. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Trường<br /> 10. Elliott Robert, Tanweer Omar, L Smith<br /> Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2013.<br /> Michael et al. Impact of starting point and<br /> 5. Andrei F. Joaquim M.D, M.D Alpesh A.<br /> bicortical purchase of C1 lateral mass screws<br /> Patel. C1 and C2 spine trauma: Evaluation,<br /> on atlantoaxial fusion. 2013.<br /> classification, and treatment. Contemporary<br /> Spine Surgery. 2010, 11 (3), p.8. 11. Lennarson P.J, Mostafavi H, Traynelis<br /> 6. Marcon R.M, Cristante A.F, Teixeira W.J V.C et al. Management of type II dens<br /> et al. Fractures of the cervical spine. Clinics fractures: A case-control study. Spine (Phila<br /> (Sao Paulo). 2013, 68 (11), pp.1455-1461. Pa 1976). 2000, 25 (10), pp.1234-1237.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 89<br />