Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ trong não tự phát thể tích lớn trên lều

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

51
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này được nghiên cứu với mục đích nhằm nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật 60 bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật từ 2013 đến 2016. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ trong não tự phát thể tích lớn trên lều

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ TRONG NÃO TỰ PHÁT THỂ TÍCH LỚN TRÊN LỀU Nguyễn Văn Hưng*; Vũ Văn Hòe*; Trịnh Văn Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật 60 bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật từ 2013 đến 2016. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang không đối chứng, kết hợp hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc 60 BN xuất huyết trong não thể tích lớn trên lều tự phát được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103. Phương pháp mổ: mở sọ giải áp và lấy máu tụ. Thông tin được thu nhận từ BN đã được mổ, bao gồm đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sau ra viện 6 tháng. Kết quả: 36 nam và 24 nữ; tuổi trung bình 51,3 ± 10,05; 100% bị đột quỵ; điểm hôn mê trung bình (Glasgow coma scale - GCS) 9,13 ± 1,62; có bệnh tăng huyết áp 87,5%; khối lượng máu tụ trung bình 44,75 ± 12,08 ml; điểm ASA = II có 10 BN và điểm ASA = III 50 BN; vị trí xuất huyết: thùy não gặp 12 BN và vùng bao trong 48 BN. Thời điểm mổ: trong 48 giờ sau đột quỵ có 50 BN và sau 48 giờ là 10 BN; tỷ lệ tử vong sau 6 tháng 26,7%. Kết luận: yếu tố khối lượng máu tụ và điểm hôn mê GCS khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tử vong và nhóm còn sống, lượng máu tụ càng lớn, nguy cơ tử vong càng cao. Những BN có xuất huyết ở vị trí não thùy, lượng xuất huyết < 40 ml, điểm GCS > 9 và ASA < III có tiên lượng tốt. Can thiệp phẫu thuật có vai trò quan trọng trong điều trị xuất huyết tự phát trên lều. Chỉ định phẫu thuật cho những BN có ASA < IV, có khối lượng máu tụ > 30 ml, trên lều, lệch đường giữa > 0,5 cm, GCS < 12. * Từ khóa: Đột quỵ não: Xuất huyết trong não tự phát thể tích lớn trên lều; Phẫu thuật. Evaluating Results of Surgical Treatment for Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage Summary Objectives: Describing the clinical characteristics and determining the mortality rates of operated patients suffering from spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage (SSIH). Subjects and methods: A cohort study of one group including 60 SSIH patients, who were surgically treated from 2013 to 2016 and were follow-up in 6 months. Operative technique: decompression standard cranioectomy and hematoma evacuation. Results: There were 36 males and 24 females; ictus was present in 100% of patients; average Glasgow coma scale (GCS) was 9.13 ± 1.62; mean age was 51.3 ± 10.05 years; hypertension was observed in 87.5%; mean and SD of hematoma volume was 44.75 ± 12.08 mL; 10 patients had ASA with grade II and 50 patients had ASA with grade III; lobe hematoma presented in 12 and internal capsule in 48 patients; timing: operated within 48 hours in 50 and after 48 hours in 10; mortality rate was 27.5%. Conclusion: Hematoma volume and GCS were significantly different between survival * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Hưng (hungpttk103vn@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/08/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 18/12/2017 134 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 and mortality patients. Others factors were not significantly different. The patients with lobe hematoma, GCS > 9, volume of hematoma < 40 mL and ASA < III had good outcome. Surgical treatment has an important role in management of SSIH, particularly in patients had ASA < IV, hematoma volume was over 30 mL, midline shift on CT-scan was more 0.5 cm, and/or GCS < 12. * Keywords: Cerebral stroke; Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage; Surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não, hay là dạng “đột quỵ não”(cerebral stroke) là một hội chứng lâm sàng có đặc trưng mất chức năng não cấp tính, cục bộ, kéo dài > 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong [7]. Hiện nay, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong, đứng sau bệnh tim mạch và ung thư, hậu quả để lại di chứng rất nặng nề. Xuất huyết trong não tự phát là một dạng đột quỵ não, chiếm 20 - 25% các bệnh đột quỵ. Nguyên nhân xuất huyết có thể do tăng huyết áp, bệnh rối loạn đông chảy máu, vỡ dị dạng động tĩnh mạch não… Phần lớn xuất huyết não (XHN) tự phát được điều trị bảo tồn tại các khoa nội thần kinh, đột quỵ, nếu xuất huyết gây máu tụ lớn, cần được phẫu thuật nhằm giải phóng chèn ép não, lấy máu tụ, cầm máu hoặc giải quyết căn nguyên (dị dạng động tĩnh mạch não). Hiện nay, có nhiều nghiên cứu khoa học về điều trị máu tụ nội sọ tự phát với nhiều quan điểm khác nhau về điều trị phẫu thuật xuất huyết trong não tự phát, một số cơ sở y tế điều trị tốt loại bệnh lý này [1, 3, 4]. Tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 đã phẫu thuật thành công cho nhiều trường hợp xuất huyết trong não tự phát. Nghiên cứu này, chúng tôi tổng kết, đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật XHN tự phát trên lều được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 đến 2016 nhằm: - Nhận xét một số về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết trong não tự phát. - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật xuất huyết trong não thể tích lớn trên lều. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 60 BN xuất huyết trong não thể tích lớn trên lều tự phát được mổ tại Bệnh viện Quân y 103 từ năm 2013 đến 2016, theo dõi sau ra viện 6 tháng. 2. Phương pháp nghiên cứu. Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc. * Chỉ định phẫu thuật: - Tuổi < 70. - Điểm GCS từ 6 - 12. - Thể tích máu tụ > 30 ml (tính theo công thức máu tụ ngoài màng cứng = chiều dài × chiều rộng × bề dày/2). - Đường giữa lệch > 5 mm. - Điểm ASA: I, II, III. * Chống chỉ định: - XHN dưới lều. - Xuất huyết do u não. - Xuất huyết trong não do dùng thuốc chống đông. - XHN do vỡ dị dạng mạch máu não, vỡ túi phình mạch máu não. 135 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 - Do chấn thương sọ não. - Điểm ASA: IV, V. * Chẩn đoán: Tất cả BN đều được chụp cắt lớp vi tính sọ não để chẩn đoán xác định trước mổ. * Phương pháp phẫu thuật: mở sọ giải áp, lấy máu tụ. * Đánh giá kết quả: Sử dụng thang điểm GOS để đánh giá kết quả điều trị, chia ra 02 nhóm: GOS 1: tử vong; GOS (2, 3 , 4, 5): còn sống. * Bảng điểm ASA (American Society Anesthesiologists): ASA là bảng điểm đánh giá toàn trạng của BN trước một cuộc gây mê toàn thân [8]: ASA I: BN có sức khỏe bình thường; ASA II: có bệnh nhẹ, không giới hạn các chức năng; ASA III: có bệnh nặng, hạn chế chức năng rõ. ASA IV: có bệnh nặng, thường xuyên đe dọa mạng sống; ASA V: toàn trạng rất xấu, tiên lượng tử vong trong 24 giờ cho dù có mổ hay không mổ. * Phân tích thống kê: Các biến lâm sàng và cận lâm sàng được thu nhận gồm: biến số và biến phân loại, luật phân phối chuẩn, phép kiểm t-student, so sánh tỷ lệ dùng phép kiểm Chi-bình phương. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, khoảng tin cậy 95%. Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật. - Giới: nam: 36 BN (60%); nữ 24 BN (40%); tuổi trung bình 51,35 ± 10,5. - Đột quỵ: 60 BN (100%). - THA: có 52 BN (86,7%); không rõ: 08 BN (13,3%). - Có điều trị bệnh THA: có 09 BN (15,1%); không 35 BN (58,3%); không rõ: 16 BN (26,6%). - Khối lượng máu tụ: 44,75 ± 12,08 ml. - Lệch đường giữa: 8,30 ± 1,91 ml. - Vị trí máu tụ: não thùy: 12 BN (20%); vùng bao trong: 48 BN (80%). - ASA I: 0 BN (0%); ASA II: 10 BN (16,7%); ASA III: 50 BN (83,3%). - Thời điểm mổ: trong 48 giờ sau đột quỵ 50 BN (83,3%); sau 48 giờ: 10 BN (16,7%). - GOS theo dõi sau 6 tháng: sống (GOS = 2, 3, 4, 5): 44 BN (73,3%); chết (GOS = 1): 16 BN (26,7%). 2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Bảng 1: Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Sống (n = 44) Tử vong (n = 16) OR p 26/36 (72, 2%) 18/24 (75%) 0,8; CI:95%; 0,29 - 2,18 > 0,05 Tuổi 50,6 ± 10,6 53,3 ± 8,6 > 0,05 Khối lượng máu tụ (ml) 39,14 ± 8,77 59,55 ± 4,71 < 0,05 GCS < 10 32/36 (88,9%) 20/24 (83,3%) GCS ≥ 10 4/36 (11,1 %) 4/24 (16,7%) Giới tính 136 9,34; CI:95%; 2,34 - 22,37 < 0,05 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Vị trí: Bao trong Thùy não 30/36 (83,3%) 6/36 (16,7%) 18/24 (75%) 6/24 (25%) > 0,05 Thời điểm mổ: Trong 48 giờ Sau 48 giờ 31/36 (86,1%) 5/36 (13,9%) 19/24 (79,2%) 5/24 (20,8%) > 0,05 ASA II III 7/36 (19,4%) 29/36 (81,6%) 3/24 (12,5%) 21/24 (87,5) > 0,05 BÀN LUẬN Bảng 2: So sánh kết quả điều trị với các tác giả khác. Nghiên cứu Sống Tử vong n 44 (73,3%) 16 (26,7%) 60 Lê Điền Nhi 30 (68,18%) 14 (31,82%) 44 Võ Văn Nho 21 (81,25%) 02 (18,75%) 23 Lê Xuân Long 21 (77,74%) 10 (32,26%) 31 Juvela 13 (63%) 12 (46%) 26 Maira G 39 (78%) 11 (22%) 50 Bệnh viện Quân y 103 Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với Võ Văn Nho [12]. Đa số các phẫu thuật viên thần kinh ở Việt Nam đều đánh giá cao vai trò quan trọng của phương pháp can thiệp phẫu thuật [1, 2, 4]. Một phân tích tổng hợp công bố của Fernandes và CS (2000) cho thấy kết quả điều trị tử vong hoặc tàn tật giữa 2 phương pháp phẫu thuật và nội khoa có tỷ số chênh (OR) là 1,19, sự khác biệt không có ý nghĩa. Một nghiên cứu về điều trị xuất huyết trong não tự phát trên lều quốc tế (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage = ISTICH) từ 1995 đến 2003 gồm 1.033 BN XHN tại 107 trung tâm của 83 quốc gia cũng chưa đưa ra kết luận điều trị phẫu thuật tốt hơn điều trị nội khoa. Tuy nhiên, khi phân tích tiểu nhóm (subgroup analysis), nghiên cứu cho thấy BN XHN vị trí não thùy, nằm cách bề mặt võ não < 1 cm, có điểm GCS từ 9 - 12 nên can thiệp phẫu thuật sớm sẽ có kết quả điều trị tốt, nhưng không đủ số liệu để tính toán thống kê. Mặt khác, BN có điểm GCS từ 5 - 8 có khuynh hướng nghiêng về điều trị nội khoa [11]. Ở Việt Nam, các phẫu thuật viên ngoại khoa thần kinh đánh giá cao vai trò của phẫu thuật trong XHN dựa vào cơ chế sinh bệnh. 3 cơ chế gây hại: (1) Các sản phẩm giáng hóa trong quá trình ly giải cục máu đông gây phản ứng co mạch máu não; (2) Tổn thương hoại tử tế bào do thiếu máu nuôi; (3) Hiệu ứng khối choán chỗ chèn ép các cấu trúc lân cận. Phẫu thuật sẽ giúp giảm áp nội sọ, lấy khối xuất huyết 137 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 [1, 2]. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, chúng tôi nhận thấy khối lượng máu tụ và điểm Glasgow của 2 nhóm BN tử vong và còn sống sau 6 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Khối lượng XHN trung bình của nhóm sống có khác biệt với nhóm tử vong sau mổ có ý nghĩa thông kê (39,14 ml so với 59,55 ml, p < 0,05). Thể tích xuất huyết là một trong những yếu tố được quan tâm nhiều nhất, khối lượng máu tụ càng nhiều, tiên lượng càng xấu. Kết quả trong nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự. Điểm GCS, trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chia thành 2 nhóm, nhóm có điểm GCS < 10, nhóm có điểm GCS ≥ 10. Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm có GCS < 10 cao hơn nhóm có GCS ≥ 10 (86,7% so với 13,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thể tích máu tụ, mức độ hôn mê và tuổi là 3 yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Mức độ hôn mê cho thấy tình trạng tổn thương thần kinh trầm trọng, BN hôn mê càng sâu tiên lượng càng xấu. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các tác giả khác. mổ. Tử vong ở BN xuất huyết vị trí vùng bao trong 33,3% so với tử vong 0% ở vị trí thùy não. Tuy nhiên, số liệu trong nghiên cứu còn hạn chế, không đủ để thống kê. Nhiều nghiên cứu cho rằng XHN ở não thùy có tiên lượng tốt hơn so với hạch nền, vùng bao trong, dù điều trị phẫu thuật hay nội khoa. Về thời điểm phẫu thuật, đa số BN được phẫu trước 48 giờ (83,3%), phẫu thuật sau 48 giờ là 16,7%, tỷ lệ tử vong của 2 nhóm không khác biệt. Morgenstern báo cáo kết quả tốt đối với BN được can thiệp trong vòng 24 giờ sau đột quỵ. Tuy nhiên, kết quả mổ trước 6 giờ sau đột quỵ có tỷ lệ tái phát chảy máu và tử vong cao. Theo Kaneko, tỷ lệ tử vong 7%/100 BN XHN được mổ trong 7 giờ sau đột quỵ. Nhưng cũng có quan điểm cho rằng nên hồi sức nội khoa tích cực, sau đó phẫu thuật trong 72 giờ sau đột quỵ. BN trong nghiên cứu này sau 48 giờ tương đối tạm ổn nên chúng tôi mới can thiệp [11]. Về chỉ định phẫu thuật, một số tác giả can thiệp phẫu thuật đối với trường hợp có điểm GSC < 5, nhưng có tác giả thận trọng hơn, chỉ can thiệp khi có điểm GCS > 10. Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình giữa nhóm BN tử vong và còn sống có khác biệt, nhưng không có ý nghĩa (52,62 so với 53,27; p > 0,05). BajerCzajkowska cho rằng tuổi và tình trạng khiếm khuyết thần kinh lúc nhập viện là những yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở người cao tuổi. Phương pháp mổ, hiện nay có các phương pháp can thiệp phẫu thuật chính: (1) Mở sọ giảm áp kinh điển; (2) Chọc hút nội soi; (3) Chọc hút và dẫn lưu với định vị 3 chiều (stereotaxis)…. Mở sọ kinh điển hiện đang được sử dụng nhiều nhất, tuy nhiên hiện đang có xu hướng áp dụng các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đột quỵ chảy máu não. Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (2010), với BN XHN trên lều, thùy não, dưới võ não 1 cm, khối lượng máu tụ > 30 ml nên chỉ định mổ mở sọ kinh điển [1, 3], cần xem xét đến độ tuổi; khối lượng máu tụ; điểm GCS, độ lệch đường giữa, thời điểm mổ… Vị trí xuất huyết, 12 BN (20%) bị xuất huyết ở thùy não, không có tử vong sau Nghiên cứu có xem xét đến điểm ASA để chỉ định phẫu thuật, chúng tôi chỉ định 138