TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN<br />
NỘI SOI NGƢỢC DÒNG BẰNG XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN 4<br />
Trương Quang Thắng*<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu tiến cứu 61 bệnh nhân (BN), gồm 40 nam (65,57%), 21 nữ (34,43%), tuổi trung<br />
bình 48,5 ± 13,6 (21 - 78 tuổi). 3 BN có sỏi 2 bên, sỏi niệu quản (NQ) 1/3 trên chiếm 18,75%,<br />
1/3 giữa: 21,87% và 1/3 dưới: 59,38% với kích thước trung bình 6,4 ± 2,1 mm theo chiều<br />
ngang; 11,2 ± 3,4 mm theo chiều dọc. Thời gian mổ trung bình 40,72 ± 15,34 phút (20 - 75<br />
phút), tai biến 11,11%, biến chứng 9,36%%. Sau mổ, 31/61 BN (50,81%) đặt sonde JJ, 23/61<br />
BN (37,70%) đặt sonde NQ, tỷ lệ tán sỏi thành công: 95,07% (tốt 83,60%, trung bình 11,47%),<br />
thất bại 4,92%, thời gian nằm viện trung bình 3,2 ± 1,4 ngày (2 - 6 ngày).<br />
* Từ khóa: Sỏi niệu quản; Tán sỏi niệu quản nội soi bằng xung hơi.<br />
<br />
Evaluate the results of pneumatic endoscopic<br />
ureterolithotripsy at 4 Hospital<br />
Summary<br />
Prospective study of 61 patients including 40 males (65.57%), 21 females (34.43%) with<br />
mean age 48.5 ± 13.6 (21 - 78 years old). 3 patients had bilateral ureteral stone. The rate of<br />
upper ureteral stones was 18.75%, middle: 21.87% and lower: 59.38%. Mean size of stones<br />
was 6.4 ± 2.1 mm in width and 11.2 ± 3.4 mm in length. The mean operative time was 40.72 ± 15.34<br />
minutes (20 - 75 minutes). The complications during technical implemention: 11.11%, early<br />
complications: 9.36%. A sondle JJ-stent was observed in 31/61 cases (50.81%) and ureteral<br />
catheter was in 23/61 cases (37.70%). The success rate accounted for 95.07% (good: 83.60%,<br />
average: 11.47%); failure: 4.92%. Average hospital stay was 3.2 ± 1.4 days (2 - 6 days).<br />
* Key words: Ureteral stone; Pneumatic endoscopic ureterolithotripsy.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến nhất<br />
trong các bệnh lý tiết niệu, trong đó sỏi<br />
NQ chiếm 28 - 30%. Phần lớn sỏi NQ là<br />
do sỏi thận di chuyển xuống, có thể một<br />
hoặc nhiều viên ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa,<br />
1/3 dưới, là nguyên nhân ảnh hưởng tới<br />
<br />
chức năng thận nhanh nhất nếu không<br />
được xử trí kịp thời.<br />
Điều trị sỏi NQ có thể là nội khoa,<br />
ngoại khoa mổ mở kinh điển và đặc<br />
biệt phương pháp điều trị ít xâm lấn<br />
ngày càng phát triển chiếm ưu thế vì<br />
tính hiệu quả, an toàn và thẩm mỹ cao.<br />
<br />
* Bệnh viện 4<br />
Người phản hồi (Corresponding): Trương Quang Thắng (quangthang27@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 01/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/01/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 13/02/2014<br />
<br />
133<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
Đặc biệt, phương pháp tán sỏi NQ qua<br />
nội soi ngược dòng được áp dụng khá<br />
phổ biến, do kỹ thuật không quá phức<br />
tạp, hậu phẫu nhẹ nhàng, hồi phục nhanh<br />
và là phương pháp chỉ định tốt nhất cho<br />
sỏi NQ đoạn xa. Tuy vậy, phương pháp<br />
này vẫn có những tai biến và biến chứng<br />
nhất định nếu không tuân thủ chỉ định<br />
kỷ thuật.<br />
Tại Bệnh viện 4, chúng tôi đã triển khai<br />
kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng<br />
xung hơi với ống soi cứng từ tháng 4 2012 nhằm: Đánh giá hiệu quả điều trị<br />
của phương pháp này.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
61 BN, trong đó 40 nam (65,57%), 21<br />
nữ (34,43%) được nội soi ngược dòng<br />
tán sỏi NQ bằng xung hơi tại Bệnh viện 4<br />
từ 4 - 2012 đến 12 - 2013.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br />
- BN được chẩn đoán sỏi NQ dựa trên<br />
X quang, siêu âm, UIV.<br />
- Kích thước sỏi < 2 cm<br />
- Thận còn chức năng.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- BN có các bệnh lý rối loạn đông máu,<br />
nhiễm khuẩn niệu.<br />
- Hẹp lòng NQ, u phì đại tuyến tiền liệt,<br />
hẹp niệu đạo, u bàng quang và các dị tật<br />
khác của đường tiết niệu không đặt được<br />
máy.<br />
- Biến dạng cột sống, viêm dính cứng<br />
khớp háng.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang,<br />
tiến cứu có định hướng.<br />
* Chỉ tiêu nghiên cứu:<br />
- Nghiên cứu một số đặc điểm lâm<br />
sàng, cận lâm sàng.<br />
<br />
- Đánh giá khả năng thực hiện và hiệu<br />
quả của kỹ thuật liên quan với vị trí, kích<br />
thước mức độ ứ nước thận.<br />
- Đánh giá tai biến, biến chứng của tán<br />
sỏi qua nội soi NQ.<br />
- Đánh giá kết quả của kỹ thuật:<br />
+ Thành công: chia làm 3 mức độ: tốt<br />
(sỏi được tán vụn thành từng mảnh nhỏ 1<br />
- 2 mm hoặc lấy ra hết, không có tai biến<br />
biến chứng); trung bình (sỏi được tán vụn<br />
nhưng có tổn thương xước niêm mạc hay<br />
chảy máu nhẹ); kém (tán được sỏi, nhưng<br />
có tai biến chảy máu nặng hoặc thủng<br />
NQ, nhưng không phải chuyển phương<br />
pháp điều trị).<br />
+ Thất bại: không đặt được ống soi,<br />
không tiếp cận ống soi với sỏi, sỏi di<br />
chuyển lên bể thận hoặc tai biến nặng<br />
không thể tiếp tục thực hiện kỹ thuật, phải<br />
chuyển mổ mở.<br />
- Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống<br />
kê y học.<br />
* Phương tiện, kỹ thuật:<br />
- Phương tiện:<br />
+ Hệ thống dàn mổ nội soi Karl-Storz.<br />
+ Ống soi NQ bán cứng đường kính<br />
9Fr 2 kênh.<br />
+ Máy tán sỏi xung hơi khí nén KarlStorz (Đức).<br />
- Giảm đau: tê tủy sống.<br />
- Thao tác kỷ thuật: tư thế sản khoa,<br />
đặt máy qua niệu đạo, soi kiểm tra bàng<br />
quang, tìm lỗ NQ, đưa ống soi tiếp cận<br />
sỏi, dùng que tán tán vụn sỏi < 3 mm, súc<br />
rửa NQ, đặt sonde JJ khi có tổn thương<br />
NQ, chảy máu, nhiều sỏi vụn, có sỏi thận<br />
kèm theo.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
1. Đặc điểm chung.<br />
<br />
135<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
- Giới: nam 40 BN (65,57%), nữ: 21 BN<br />
(34,43%). Trong đó 3 BN nữ có sỏi 2 bên<br />
điều trị cùng một thì.<br />
- Tuổi trung bình: 48,5 ± 13,6 (21 - 78<br />
tuổi), hay gặp nhất lứa tuổi 30 - 60.<br />
- Tiền sử sỏi: tán sỏi ngoài cơ thể cùng<br />
bên 4 BN (6,55%), mổ sỏi thận cùng bên<br />
3 BN (4,91%), mổ sỏi NQ cùng bên 1 BN<br />
(1,64%).<br />
2. Đặc điểm lâm sàng.<br />
- Đau vùng mạn sườn thắt lưng: 61/61<br />
BN (100%); cơn đau quặn thận: 18 BN<br />
(29,50%).<br />
- Đái buốt: 15 BN (24,59%), đái đục:<br />
11 BN (18,03%).<br />
- Đái máu: 2 BN (3,27%), thận to: 2 BN<br />
(3,27%).<br />
3. Đặc điểm X quang và siêu âm.<br />
- Số lượng sỏi: 1 viên: 58 BN<br />
(95,08%), 2 viên: (mỗi NQ 1 viên) 3 BN<br />
(4,92%).<br />
* Vị trí sỏi trên X quang (n = 64):<br />
1/3 trên: 12 BN (18,75%); 1/3 giữa:<br />
14 BN (21,87%); 1/3 dưới: 38 BN (59,38%).<br />
- Kích thước sỏi: kích thước ngang<br />
trung bình 6,4 ± 2,1 mm, kích thước dọc<br />
trung bình 11,2 ± 3,4 mm.<br />
Như vậy, có 64 vị trí tán sỏi, trong đó,<br />
sỏi NQ phải: 56,25%, NQ trái: 43,75%.<br />
100% sỏi cản quang.<br />
- Mức độ thận ứ nước trên siêu âm:<br />
độ I: 31/64 BN (48,43%), độ II: 26/64 BN<br />
(40,63%), độ III: 7/64 BN (10,94%).<br />
- Chức năng thận trên UIV: tốt: 60,94%;<br />
trung bình 32,81%; kém 6,25%.<br />
4. Kỹ thuật nội soi NQ xử lý sỏi.<br />
* Đặt ống nội soi tiếp cận sỏi:<br />
- Đặt ống nội soi tiếp cận sỏi: thành<br />
công: 63/64 lần (98,43%). Thất bại: 1/64<br />
<br />
lần (1,57%) ở BN sỏi 1 bên NQ. Như vậy,<br />
60 BN đặt ống thành công.<br />
* Phương pháp xử lý sỏi:<br />
- Tán sỏi thành công 61/64 vị trí<br />
(95,32%).<br />
- Tán sỏi đơn thuần: 42/61 vị trí sỏi<br />
(68,85%).<br />
- Tán sỏi + gắp sỏi: 19/61 vị trí sỏi<br />
(31,15%).<br />
- Không xử lý được 3/64 vị trí (3 BN =<br />
4,68%), 1 BN do không đặt được ống soi,<br />
2 BN do sỏi di chuyển lên bể thận khi tán<br />
đều chuyển mổ mở.<br />
- Đặt sonde JJ-stent 31/61 BN (50,81%);<br />
đặt ống thông nhựa: 23/61 BN (37,7%).<br />
3 BN sỏi NQ 2 bên chỉ đặt đặt JJ cả<br />
2 bên.<br />
* Thời gian tán sỏi (n = 61): < 30 phút:<br />
32 BN (52,45%); 30 - 60 phút: 27 BN<br />
(44,26%); > 60 phút: 2 BN (3,29%).<br />
Thời gian trung bình 40,72 ± 15,34<br />
phút (20 - 75 phút), đa số có thời gian tán<br />
sỏi < 60 phút.<br />
5. Kết quả tán sỏi (n = 64).<br />
Bảng 1: Tỷ lệ thành công của kỹ thuật<br />
liên quan đến kích thước sỏi.<br />
KÍCH<br />
THƯỚC<br />
<br />
< 10<br />
<br />
10 - 15<br />
<br />
> 15<br />
<br />
mm<br />
<br />
mm<br />
<br />
mm<br />
<br />
Thành<br />
công<br />
<br />
37<br />
(100%)<br />
<br />
21<br />
(91,30%<br />
<br />
3<br />
(75%)<br />
<br />
61<br />
(95,31%)<br />
<br />
Thất<br />
bại<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
(8,70%)<br />
<br />
1<br />
(25%)<br />
<br />
3<br />
(4,69%)<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
37<br />
<br />
23<br />
<br />
4<br />
<br />
64<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
Sỏi có kích thước < 10 mm có tỷ lệ<br />
thành công cao nhất.<br />
Bảng 2: Tỷ lệ thành công liên quan<br />
đến vị trí sỏi.<br />
136<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
VỊ TRÍ<br />
<br />
1/3 TRÊN<br />
<br />
1/3 GIỮA<br />
<br />
1/3 DƯỚI<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
Thành<br />
công<br />
<br />
10<br />
(83,34%)<br />
<br />
14<br />
(100%)<br />
<br />
37<br />
(97,38%)<br />
<br />
61<br />
<br />
Thất<br />
bại<br />
<br />
2<br />
(17,66%)<br />
<br />
0<br />
<br />
1 (2,62%)<br />
<br />
3<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
12<br />
<br />
14<br />
<br />
38<br />
<br />
64<br />
<br />
Thất bại ở vị trí 1/3 trên do sỏi di<br />
chuyển lúc tán, 1/3 dưới do không đặt<br />
được ống soi NQ.<br />
Bảng 3: Tỷ lệ thành công liên quan<br />
đến mức độ ứ nước thận.<br />
MỨC ĐỘ<br />
Ứ<br />
NƯỚC<br />
<br />
ĐỘ I<br />
<br />
ĐỘ II<br />
<br />
ĐỘ III<br />
<br />
Thành<br />
công<br />
<br />
31<br />
(100%)<br />
<br />
5 (71,42%)<br />
25<br />
(96,15%)<br />
<br />
61<br />
<br />
Thất bại<br />
<br />
0<br />
<br />
1 (3,85% 2 (28,57%)<br />
<br />
3<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
31<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
2/12 BN (16,17%), 1/3 giữa: 2/14 BN<br />
(14,28%), 1/3 dưới: 2/38 BN (5,26%).<br />
- Kết quả kỷ thuật: thành công: 58/61<br />
BN (95,08%) với 61/64 (95,32%) vị trí sỏi.<br />
Thất bại chuyển mổ mở: 3/61 BN (4,68%)<br />
với 3 vị trí sỏi.<br />
Tỷ lệ thành công gồm: tốt: 51/58 BN<br />
(79,31%), trung bình: 7/58 BN (20,69%),<br />
không có kết quả kém.<br />
- Thời gian nằm viện trung bình:<br />
3,2 ± 1,4 ngày (2 - 6 ngày).<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm lâm sàng.<br />
<br />
26<br />
<br />
7<br />
<br />
64<br />
<br />
Cả 2 trường hợp thận ứ nước độ III,<br />
sỏi đều di chuyển lên bể thận khi tán<br />
(p < 0,005).<br />
- Các tai biến biến chứng sớm:<br />
+ Tai biến: 7 BN (11,11%), gồm 2 BN<br />
sỏi di chuyển lên bể thận, 5 BN tổn<br />
thương niêm mạc. Trong đó, sỏi 1/3 trên:<br />
3/12 BN (25%), 1/3 giữa: 2/14 BN (14,28%),<br />
1/3 dưới: 2/38 BN (5,26%). Không gặp<br />
thủng NQ.<br />
+ Biến chứng: 6 BN (9,37%): đái máu<br />
nhẹ 3 BN, đau quặn thận sau mổ: 1 BN,<br />
sốt sau mổ: 3 BN. Trong đó, sỏi 1/3 trên:<br />
<br />
61 BN được tán sỏi có độ tuổi trung<br />
bình 48,5 ± 13,6 (21 - 78) trong đó, 3 BN<br />
có sỏi 2 NQ, như vậy, có 64 vị trí tán<br />
trong nghiên cứu này. Độ tuổi gặp nhiều<br />
nhất từ 30 - 60, nam nhiều hơn nữ là do<br />
đặc thù của bệnh viện quân đội. Theo<br />
Dương Văn Trung, tán sỏi NQ qua nội soi<br />
ngược dòng ở nữ thuận lợi hơn nam [6],<br />
do niệu đạo nữ ngắn, chúng tôi đồng<br />
quan điểm với nhận định này.<br />
Triệu chứng chính khiến BN phải đi<br />
khám bệnh là đau vùng mạn sườn thắt<br />
lưng cùng bên, trong đó, đau quặn thận<br />
chiếm 29,50%. Theo Trần Quán Anh, đau<br />
vùng mạn sườn thắt lưng là triệu chứng<br />
chính của sỏi NQ, cơn đau quặn thận<br />
xuất hiện khi sỏi di chuyển hoặc viêm phù<br />
nề gây tắc niệu NQ cấp tính [1].<br />
2. X quang và siêu âm.<br />
137<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br />
Theo Trần Quán Anh (2002) [1], chẩn<br />
đoán sỏi NQ chủ yếu dựa vào chẩn đoán<br />
hình ảnh như: siêu âm, X quang, UIV, đối<br />
với trường hợp khó, cần chụp CT-scanner.<br />
Sỏi 1/3 dưới chiếm tỷ lệ cao nhất, vì<br />
lúc mới thực hiện kỹ thuật chưa quen,<br />
nên chúng tôi chủ yếu lựa chọn sỏi vị trí<br />
thấp dễ thực hiện hơn, về sau chúng tôi<br />
áp dụng cả sỏi 1/3 trên. Theo Trần Quán<br />
Anh, khi mới thực hiện kỹ thuật, nên chọn<br />
chỉ định cho sỏi 1/3 dưới, khi thành thạo<br />
mở rộng cho sỏi 1/3 trên, 1/3 giữa [1].<br />
Số lượng sỏi: đa số là sỏi 1 viên<br />
(95,08%), sỏi 2 viên ở 2 NQ chiếm<br />
4,92%, tương đương với kết quả nghiên<br />
cứu của Nguyễn Quang, Dương Văn<br />
Trung và Hoàng Long [4, 5, 6]. Chúng tôi<br />
không chọn sỏi nhiều viên 1 bên vì dễ có<br />
nguy cơ sỏi phía trên trôi lên thận trong<br />
quá trình tán, đối với sỏi ở 2 NQ, chúng<br />
tôi gặp 3 BN và cả 3 đều là sỏi 1/3 dưới<br />
và thực hiện thành công.<br />
3. Kỹ thuật nội soi ngƣợc dòng tán<br />
sỏi.<br />
- Đặt ống soi NQ tiếp cận sỏi thành<br />
công là một bước quyết định thành công<br />
của kỷ thuật. Nhiều trường hợp không đặt<br />
được ống vào lỗ NQ hoặc vào nhưng<br />
không tiếp cận được sỏi, do NQ bị hẹp,<br />
gấp khúc, phải chuyển phương pháp điều<br />
trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có<br />
1 vị trí (1,57%) không đặt được ống soi<br />
do không tìm thấy lỗ NQ, mặc dù có tiêm<br />
lợi tiểu để xác định. Tỷ lệ này cũng tương<br />
đương với nghiên cứu của Hoàng Long [4].<br />
<br />
- Có 2 phương pháp chúng tôi áp<br />
dụng, tán sỏi thành những mảnh nhỏ từ<br />
1 - 2 mm để sỏi tự đào thải ra ngoài và<br />
tán sỏi thành mảnh nhỏ kết hợp gắp<br />
mảnh sỏi lớn ra ngoài sau khi tán (những<br />
trường hợp gắp sỏi đơn thuần không nằm<br />
trong nghiên cứu này). Đa số thực hiện<br />
tán sỏi thành từng mảnh nhỏ (68,85%) để<br />
sỏi tự đào thải, chỉ có 31,15% tán sỏi kết<br />
hợp gắp sỏi, tuy nhiên, kiểm tra sau tán<br />
1 tháng, tất cả sỏi đã đào thải ra ngoài.<br />
Như vậy, nếu tán được sỏi nhỏ, không<br />
nhất thiết phải gắp mảnh vì sẽ kéo dài<br />
thời gian phẫu thuật và đôi khi gây tổn<br />
thương niêm mạc.<br />
Theo Hội Tiết niệu Mỹ (1997), nếu sỏi<br />
NQ > 10 mm, tán sỏi nội soi có ưu thế<br />
hơn tán sỏi ngoài cơ thể, nên chỉ định tán<br />
sỏi nội soi ngược dòng khi sỏi ≤ 15 mm<br />
[9]. Trong thời gian đầu chúng tôi áp dụng<br />
tán sỏi cho sỏi có kích thước nhỏ, sỏi NQ<br />
đoạn xa. Sau này, kỹ thuật hoàn thiện<br />
hơn, chúng tôi áp dụng cho sỏi kích<br />
thước lớn và sỏi NQ đoạn gần, tuy nhiên,<br />
đối với sỏi 1/3 trên, sỏi kích thước lớn<br />
> 15 mm, chúng tôi ít áp dụng vì thời gian<br />
tán lâu, có nhiều viêm dính, dễ tổn<br />
thương niêm mạc khi tán. Nghiên cứu<br />
của Hoàng Long cho thấy sỏi 1/3 trên:<br />
46,4%, Dương Văn Trung là 40,06% [4, 6].<br />
Tán sỏi NQ 2 bên cùng thì là một kỹ<br />
thuật ít xâm hại nhất và rất có hiệu quả<br />
đối với BN, giúp giảm thời gian nằm viện<br />
và phục hồi nhanh [3]. Trong nghiên cứu,<br />
3 BN được thực hiện đồng thời và cho kết<br />
quả rất tốt.<br />
<br />
138<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
