Đánh giá vai trò phẫu thuật trong điều trị tắc động mạch chậu đùi mãn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ PHẪU THUẬT<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI MÃN TÍNH<br /> Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hoàng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chi dưới thường gây tắc hẹp tại động mạch chậu đùi. Nếu không<br /> điều trị sẽ diễn tiến đến nhiễm trùng chân và cắt cụt chi. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu<br /> thuật cầu nối mạch máu điều trị bệnh nhân bị tắc mạch chi dưới mãn do động mạch chậu đùi bị xơ vữa.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.<br /> Kết quả: Đa số: nam giới; 60 bệnh nhân có tuổi trung bình: 70, phân độ 4 trên lâm sàng theo Fontaine.<br /> Đã xác chẩn bằng chụp mạch chi dưới. Các bệnh nhân được mổ bắc cầu từ động mạch chủ bụng đến<br /> chậu/đùi hoặc chậu đến đùi, 13 bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao được làm cầu nối đùi đùi. Kết quả: chỉ<br /> số ABI (áp lực cổ chân cánh tay- ankle brachial index) và dấu hiệu lâm sàng có cải thiện (0,82 > 0,48; P <<br /> 0,05), cắt cụt 5 ca trong đó có 2 do tắc miệng nối sau mổ và 2 do nhiễm trùng. Cầu nối còn thông tốt sau 24<br /> tháng đạt 98%, đặc biệt trên những cầu nối lấy máu từ nguồn động mạch chủ.<br /> Kết luận: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng về tắc mạch và loét chi, phẫu thuật cầu nối là<br /> phương pháp điều trị an toàn và cho kết quả khả quan.<br /> Từ khóa: xơ vữa động mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch máu.<br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC ILIAC FEMORAL OCCLUSION<br /> Đong Đuc Hung, Đong Nu Kim Hoang<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 158-164<br /> Objectives: Iliac femoral occlusion very common in patients with atherosclerosis. The cause of<br /> ulceration lead to amputation if don’t treatment. The aim of study to evaluate the surgical arterial bypass<br /> therapy and its result.<br /> Methods: Cohort sudy design.<br /> Results: Male is mainly; 60 patients with an average age: 70. The clinical majority according to Fontaine:<br /> stages 4. Determined by angiography. The operation includes: Abdominal aorto - iliac/femoral or iliac to femoral<br /> arterial bypass, femoral-femoral bypass were indicated for high surgical risk patients. Results: ABI index and<br /> clinical signs have improved (0.82 > 0.48; P < 0.05). Amputation 5: including 2 postoperative obstructions and 2<br /> due to infection. Follow up with vascular ultrasound in 1 year: success is 98%, especially in patients which<br /> arterial bypass from abdo aorto.<br /> Conclusion: The arterial bypass is the safe and effective operation for ulceration peripheral artery occlusion<br /> cause atherosclerosis.<br /> Keyword: atherosclerosis, aterial bypass surgery<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ của xơ vữa động mạch gây ra tình trạng tắc<br /> Tắc động mạch chi dưới mạn tính mạch toàn thân. Sự thiếu máu nuôi chi thường<br /> (TMCDMT) là một phần trong bệnh cảnh chung xuyên ở hai chân có thể xảy ra tại một phần hay<br /> <br /> <br /> * BV Nhân Dân 115; ** BV Nhân Dân Gia Định.<br /> Tác giả liên lạc: TS. Đồng Đức Hưng, ĐT:0918390078, Email: Bshungngoailn@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 158<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> toàn bộ chi dưới. Mảng xơ vữa thành mạch là Dựa vào đặc điểm hình thái tổn thương trên<br /> nguyên nhân gây hẹp lòng mạch từ từ dẫn đến từng người bệnh chúng tôi phân loại theo TASC<br /> tắc nghẽn dẫn đến các triệu chứng như đau cách 2007 (TransAtlantic Inter Society) và khuyến cáo<br /> hồi, thiểu dưỡng cơ và hoại tử làm cắt cụt chi – 2010 của hội tim mạch học Việt Nam(3,7).<br /> Theo nghiên cứu Framingham, tỉ lệ bệnh mới Theo dõi trong thời gian 24 tháng sau khi mổ.<br /> mắc tại Hoa Kỳ hằng năm là 26/10.000 nam và<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> 12/10.000 nữ(9). Tỉ suất gia tăng dần >20% ở<br /> Huyết khối gây tắc động mạch chi dưới cấp<br /> người trên 70 tuổi tại những động mạch lớn như<br /> tính, hoặc chấn thương mạch máu gây tắc mạch,<br /> chậu và đùi là những động mạch chính cấp máu<br /> sau khi tạo hình mạch máu bằng phẫu thuật<br /> cho chi dưới(9). Thiếu máu mạn tính chi dưới làm<br /> hoặc can thiệp mạch, tắc mạch hoại tử chi dưới<br /> ảnh hưởng đến sinh hoạt và làm việc của bệnh<br /> không do căn nguyên TMCDMT.<br /> nhân(5). Chẩn đoán, xử trí và dự hậu của bệnh lý<br /> TĐMCDMT đã được nghiên cứu trên thế giới từ Phương pháp nghiên cứu<br /> rất lâu nhưng cho đến ngày nay vẫn còn nhiều Thiết kế nghiên cứu<br /> khó khăn vì sự tiến triển hệ thống của xơ vữa Đoàn hệ tiến cứu.<br /> mạch máu. Tại các quốc gia phát triển vẫn còn Đặc điểm nghiên cứu<br /> nhiều khó về điều trị và phòng ngừa(1). Hiện tại<br /> Phân chia theo giai đoạn của Fontaine các<br /> phẫu thuật vẫn là một trong các phương pháp<br /> đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khi mới khám<br /> điều trị lâu dài và có hiệu quả trên những bệnh<br /> lâm sàng.<br /> nhân bị hẹp/tắc động mạch chi dưới(3). Từ những<br /> Các xét nghiệm kèm theo như: siêu âm mạch<br /> nhận xét nêu trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên<br /> máu chi dưới, chụp mạch máu chi dưới và các<br /> cứu đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị<br /> xét nghiệm thông thường đánh giá toàn trạng<br /> bệnh nhân bị tắc động mạch chậu đùi mạn tính<br /> do xơ vữa bằng phương pháp phẫu thuật bắc của bệnh nhân bên cạnh đó đo chỉ số ABI.<br /> cầu về hiệu quả, tính khả thi và các đặc điểm Lập kế hoạch phẫu thuật dựa trên hình thái<br /> lâm sàng của bệnh nhân. vị trí mạch máu bị tắc hẹp và điều trị tái thông<br /> bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu động<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> mạch chậu và/hoặc động mạch đùi trên những<br /> Đối tượng bệnh nhân được phân loại theo TASC – C: cầu<br /> 60 bệnh nhân chẩn đoán TĐMCDMT với vị nối chủ bụng dưới thận - chậu ngoài 2 bên được<br /> trí hẹp và tắc động mạch chậu đùi đã mổ và tiến hành trong tắc động mạch chậu gốc 2 bên,<br /> kiểm tra định kỳ với thời gian sau 24 tháng tại hẹp nặng động mạch chậu ngoài 2 bên > 3cm.<br /> khoa ngoại phẫu thuật tim lồng ngực mạch Cầu nối chủ bụng dưới thận - đùi nông 2 bên khi<br /> máu BV Nhân Dân 115 Tp. Hồ Chí Minh từ hẹp động mạch chậu ngoài kèm theo tắc động<br /> 2014 - 2017. mạch đùi chung 2 bên. Cầu nối chủ bụng dưới<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh thận - đùi nông 1 bên khi đoạn hẹp động mạch<br /> Người bệnh có các triệu chứng điển hình của chậu ngoài 1 bên kéo dài tắc động mạch đùi<br /> bệnh tắc mạch mãn như: đau cách hồi khi đi lại, hoặc tắc hoàn toàn động mạch chậu ngoài. Cầu<br /> loét nhiễm trùng hoặc hoại tử chân, mạch không nối chậu đùi nông 1 bên khi tắc hoặc hẹp > 15cm<br /> bắt được hoặc lạnh chân, chỉ số huyết áp cổ động mạch đùi 1 bên. Cầu nối đùi đùi khi tắc<br /> chân- cánh tay (ankle brachial index ABI) < 0,9; hẹp động mạch đùi mà tình trạng bệnh nhân<br /> chúng tôi phân nhóm đối tượng bệnh nhân tùy không cho phép phẫu thuật kéo dài.<br /> theo các giai đoạn thiếu máu của Leriche- Quá trình phẫu thuật được tiến hành gây mê<br /> Fontaine(6). hoặc tê tùy theo lâm sàng người bệnh. Trong quá<br /> trình phẫu thuật, vật liệu được sử dụng là các<br /> <br /> <br /> 159 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> mạch máu nhân tạo có dùng Heparin trong lúc nhất 45, lớn nhất 79 tuổi.<br /> mổ. Khâu nối mạch máu bằng các mũi chỉ không Dấu hiệu lâm sàng<br /> tan với nguyên tắc khâu lộn nội mạc ra ngoài. Bảng 1: Phân độ bệnh theo Leriche –Fontaine<br /> Đánh giá kết quả sớm, khảo sát tái tưới Lâm sàng Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn<br /> máu bằng siêu âm, khả năng bảo tồn chi sau 1 1 1 1<br /> mổ và các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, Số N=60 0 3 7 50<br /> Tỉ lệ % 0 5 11 84<br /> tắc mạch.<br /> Kết quả muộn: khả năng tắc mạch tái lập, Xác định<br /> triệu chứng đau cách hồi tái lập - đoạn chi. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền<br /> (digital subtraction angiography DSA) được<br /> Xử lí số liệu<br /> xem là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán vị trí<br /> Chúng tôi thực hiện xử lý bằng phần mềm<br /> và tính chất tắc hẹp mạch máu nên chúng tôi<br /> SPSS 16.0. Các giá trị dự đoán trong thống kê<br /> đã đối chiếu so sánh rút ra một số giá trị trong<br /> cũng được áp dụng, so sánh hai tỉ lệ test 2.<br /> chẩn đoán vị trí tắc hẹp cũng như khoảng<br /> Ngoài ra dùng phép kiểm T, tỉ lệ%.<br /> cách, đường kính của động mạch khảo sát.<br /> KẾT QUẢ Bảng 2: Giá trị tiên đoán của các kỹ thuật chẩn đoán<br /> Giới tính và độ tuổi Các kỹ thuật Số BN Độ Độ đặc Gía trị tiên<br /> Chẩn đoán nhạy hiệu đoán dương<br /> Có 40 bệnh nhân nam, 20 bệnh nhân nữ. Tỉ<br /> Siêu âm Doppler 60 100 % 64% 91%<br /> lệ nữ/nam = ½.<br /> CT scan mạch máu 52 90% 97% 98%<br /> Độ tuổi trung bình là 70 ± 8,3 tuổi, nhỏ<br /> Các vị trí phẫu thuật<br /> Bảng 3: Các vị trí phẫu thuật<br /> Các vị trí Cầu nối chủ chậu Cầu nối chủ chậu Cầu nối chủ đùi Cầu nối chậu đùi Cầu nối đùi đùi<br /> hai bên một bên một bên một bên<br /> Số BN 15 7 10 15 13<br /> Tỉ lệ % 25% 12% 16% 25% 22%<br /> Đánh giá trước và sau mổ Bảng 6: Kết quả theo dõi<br /> Tái lập tuần hoàn Tái lập Hẹp Tắc hoàn<br /> Bảng 4: So sánh kết quả trước và sau mổ (N=60) toàn<br /> Vị trí PT<br /> Đánh giá Chỉ số ABI trung Loét còn đau cách<br /> bình hồi Từ ĐM chủ bụng 33/57(58%) 0 0<br /> Trước mổ 0,48 ± 0,22 52,9% Từ ĐM chậu 15/57(26%) 1/57(1%) 0<br /> Sau mổ 0,92 ± 0,27 21% Từ ĐM đùi 7/57(14%) 1/57(1%)<br /> Giá trị P < 0,05 < 0,05 BÀN LUẬN<br /> Các biến chứng sau phẫu thuật Các dấu hiệu lâm sàng<br /> Bảng 5: Biến chứng sau mổ Nam giới với tiền căn hút thuốc lá chiếm<br /> Biến Chảy Nhiễm Tắc Cắt cụt Tử vong phần lớn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi.<br /> chứng máu trùng mạch<br /> Số ca 2 2 2 5 2<br /> Đặc điểm chính làm cho bệnh nhân phải nhập<br /> Tỉ lệ% 3.3% 3,3% 3,3% 8% 3,3% viện chính là loét chi và đau. Chúng tôi xếp mức<br /> độ 3 hoặc 4 theo phân loại của Fontaine ở hầu<br /> Theo dõi sau 24 tháng<br /> hết các bệnh nhân. Nhận xét của chúng tôi: bệnh<br /> Chúng tôi đánh giá sau một năm dựa trên<br /> nhân hầu như nhiều tuổi. So với các tác giả khác<br /> các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân và siêu âm<br /> như Selvin E(9), tỉ lệ nam cao hơn 2,5 lần so với<br /> doppler mạch máu khảo sát tại vị trí nơi cầu nối<br /> nữ, tuổi trung bình 62. Tại Việt Nam bệnh nhân<br /> được lấy máu cấp cho đoạn xa của đầu chi và<br /> phát hiện bệnh trể hơn ngoài ra thói quen hút<br /> vùng tái tưới máu sau khi thành lập.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 160<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuốc lá của người Việt Nam vẫn rất phổ biến. tả mối liên quan vị trí hẹp hoặc tắc lòng mạch<br /> Trong khói thuốc các nhà nghiên cứu đã xác gia tăng ở các động mạch có đường kính lớn<br /> minh có nhiều tiền chất gây xơ vữa mạch máu chủ bụng, chậu so với đùi khoeo với chỉ số ABI<br /> và tắc nghẽn các vi mạch – Thuốc lá được xem là thấp kèm với mức độ tuần hoàn bàng hệ: ở các<br /> một trong những nguyên nhân chính dẫn đến động mạch có đường kính lớn khi hẹp hoặc<br /> tắc mạch và các bệnh lý khác. tắc, ABI thay đổi sớm hơn so với mức tuần<br /> Đặc điểm hình thái tổn thương mạch máu hoàn bàng hệ tái lập với độ nhạy đặc hiệu<br /> Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng 97%. Ngược lại sự thay đổi ABI không phản<br /> tôi với đặc điểm là tổn thương mạch do xơ vữa ánh thực trạng hẹp tắc ở các động mạch có<br /> - vị trí là các động mạch chi dưới hẹp nặng đường kính nhỏ hơn như đùi khoeo mặc dù<br /> >75% lòng mạch - nhiều mảng xơ vữa trên siêu tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn hơn với độ<br /> âm hoặc tắc nghẽn. Thường là động mạch chuyên biệt 80%. Điều này thay đổi khá nhiều<br /> chậu 32 (53%), đùi (23%). Trên hình chụp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử gia đình không<br /> mạch máu là dạng chuỗi hạt vôi hóa dọc theo mắc bệnh TĐMCDMT (p < 0,05).<br /> lòng mạch, hình ảnh cắt cụt, răng cưa, đứt Các kỹ thuật hình ảnh xác định<br /> đoạn hoặc hình ảnh bàng hệ mạch máu từ các Ngoài ưu điểm không xâm lấn, siêu âm<br /> nhánh xuyên, phổ doppler thường đơn pha mạch chi vẫn là một trong những phương pháp<br /> vận tốc thấp, không đo được trên siêu âm đánh giá hiệu quả và an toàn trong xác định hẹp<br /> mạch máu chi dưới. Các tổn thương thường tắc lòng mạch. Vận tốc dòng chảy được đo khá<br /> ngay vị trí ngã ba như chủ chậu, chậu đùi chính xác trên siêu âm ở cả đoạn gần và cả đoạn<br /> chung. Ngoài ra các tổn thương ở động mạch xa, sự tái tưới máu sau mổ, vị trí hẹp tắc và<br /> đùi thường xảy ra ở 1 chân, vị trí tắc hẹp là đường kính mạch máu, bên cạnh đó siêu âm còn<br /> mảng xơ vữa kéo dài xuất hiện ở động mạch khảo sát nơi dự định làm đầu cầu tưới máu cho<br /> đùi chung kèm tuần hoàn bàng hệ. Sự tắc hẹp vùng hạ lưu về các đặc điểm giải phẫu nếu có<br /> trong thời gian kéo dài kết hợp cùng tuần hoàn bất thường để đánh giá trước khi phẫu thuật.<br /> bàng hệ kém gây thiếu máu nặng chi với chỉ số Theo Jeffrey I Weitz(5), điểm hạn chế lớn nhất của<br /> ABI trung bình trước mổ thấp. Khi so sánh với siêu âm là không khảo sát được tuần hoàn bàng<br /> nghiên cứu BASIL(10) chúng tôi thấy có sự hệ cũng như tốc độ dòng chảy khi thay đổi<br /> tương đồng về hình thái và vị trí tổn thương huyết áp thậm chí ngay khi khảo sát vận tốc<br /> mặc dù chỉ số ABI không phù hợp. Vì tổn dòng chảy ở những đoạn xơ vữa thì giá trị cũng<br /> thương mạch máu hay gặp trong nhóm bệnh không chính xác. Chụp cắt lớp vi tính mạch chi<br /> nhân nghiên cứu chúng tôi chủ yếu là hẹp và (computed tomography angiography CTA) có<br /> tắc lòng mạch kéo dài kèm với loét chân hay nhiều ưu điểm hơn so với siêu âm, ngoài xác<br /> thiểu dưỡng chi sự khác biệt này do Wolf GL định vị trí, mức độ hẹp lòng của động mạch,<br /> (2003)(10) báo cáo trong nghiên cứu BASIL kết chụp cắt lớp vi tính mạch chi còn đánh giá vị trí<br /> luận các tổn thương mạch máu chủ chậu có mạch máu bình thường, chiều dài đoạn hẹp, sự<br /> hoặc kèm với tắc động mạch đùi nông sẽ diễn vôi hóa và tuần hoàn bàng hệ. Bất lợi lớn nhất<br /> biến đến khả năng đoạn chi trên lâm sàng hoặc của chụp cắt lớp mạch chi đòi hỏi hệ thống máy<br /> tử vong trong 1 – 2 năm nếu không điều trị tái chụp tối thiểu phải đạt 64 lớp cắt và quá trình<br /> thông mạch và kèm với điều trị xơ vữa nên tác tiêm cản quang có thể gây độc tính trên thận<br /> giả điều trị phẫu thuật từ rất sớm những bệnh hoặc dị ứng thuốc với tỉ lệ 0,05 – 0,4% tùy cơ sở.<br /> nhân hẹp mạch có ABI không quá thấp từ 0,6 - Tuy nhiên khi so sánh với tiêu chuẩn vàng DSA,<br /> 0,9 và tình trạng chi không bị nhiễm trùng giá trị dự báo mức độ chính xác của CTA lên đến<br /> hoặc loét nghiêm trọng. Michael H(2015)(2) mô 95 – 97%. CTA còn dùng để xác định vị trí phẫu<br /> <br /> <br /> 161 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> thuật cũng như dự đoán phương pháp tiến hành Hiệu quả của cầu nối phát xuất từ động mạch<br /> can thiệp điều trị. chủ - chậu hoặc chủ - đùi hay chậu - đùi về áp<br /> Một số trường hợp nhập viện từ nhóm lực dòng chảy, khả năng tái tưới máu và nguy cơ<br /> bệnh nhân nghiên cứu của tôi đã có sẵn siêu trong khi mổ đều có nhận định về yếu tố nguy<br /> âm mạch máu và CTA. Để xác định độ chính cơ khi kẹp động mạch chủ, hoặc khi mở bụng là<br /> xác trong nghiên cứu, chúng tôi xác định thêm những yếu tố gây chấn thương sinh lý do cuộc<br /> vị trí tổn thương dựa vào tiêu chuẩn vàng<br /> mổ. Tuy nhiên với những vị trí hẹp tắc ngay ngã<br /> DSA. Từ đó chúng tôi đã xác định thêm được<br /> ba chủ chậu, phẫu thuật cầu nối chủ chậu 2 bên<br /> các giá trị tiên đoán sau khi nghiên cứu (bảng<br /> được xem là có hiệu quả hơn để cấp máu cho 2<br /> 2) cũng gần tương tự như các tác giả trên thế<br /> giới. Hiệu quả của CTA có thể thay thế DSA chân, hoặc tắc toàn bộ động mạch chậu kéo dài<br /> trong chẩn đoán TĐMCDMT vì không phải đoạn > 3cm, mở bụng để nối từ động mạch chủ<br /> bất kỳ một cơ sở y tế nào cũng có khả năng xuống đảm bảo sự tái lưu thông tuần hoàn, giảm<br /> trang bị máy chụp DSA để xác định chính xác tỉ lệ đoạn chi. Chỉ định cầu nối đùi đùi được xem<br /> và đưa ra phương pháp điều trị tối ưu cho là an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân lớn<br /> bệnh lý tắc mạch mà chi phí rẻ hơn. tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao như bệnh phổi tắc<br /> Bàn luận về phương pháp phẫu thuật và kết quả nghẽn mãn tính, nhồi máu cơ tim trước đó có<br /> Hiện tại phẫu thuật vẫn là một trong các sẵn(8) mà không thể can thiệp gây mê kéo dài chỉ<br /> phương pháp điều trị chính và có hiệu quả sớm có thể gây tê tại chỗ thực hiện.<br /> trong điều trị tắc mạch chi dưới đặc biệt đối với Mạch máu được thay thế cũng là yếu tố<br /> những động mạch lớn ở ngoại vi như động được quan tâm trong các nghiên cứu. Ngày càng<br /> mạch chậu, đùi vì sự tái tưới máu sớm có hiệu có nhiều vật liệu mới thay thế mạch máu tự thân<br /> quả trong vòng một tuần sau mổ(3,4). Dấu hiệu để làm cầu nối mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu<br /> đau cách hồi chỉ xem là tương đối cho chỉ định đều hướng đến cầu nối tĩnh mạch tự thân có kết<br /> phẫu thuật nếu sau khi điều trị thất bại với các quả tốt hơn so các cầu nối mạch máu bằng ống<br /> phương pháp điều trị khác chẳng hạn như nội ghép nhân tạo ở tại các mạch máu nhỏ, áp lực<br /> khoa và hoặc can thiệp nội mạch (chứng cứ mức dòng chảy thấp. Trong một nghiên cứu đa trung<br /> độ A)(9) vì dấu hiệu đau có thể trùng lắp với các tâm so sánh 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật cầu<br /> bệnh lý khác như bệnh lý thần kinh ngoại vi. nối đùi khoeo có 260 bệnh nhân làm cầu nối<br /> Theo Michael H(2), bệnh nhân thường được chẩn bằng tĩnh mạch hiển và 485 bệnh nhân được<br /> đoán khi có có triệu chứng lâm sàng diễn tiến ghép bằng ống nhân tạo. Kết quả cho thấy cầu<br /> nặng ở giai đoạn 3 – 4 theo Fontaine kèm với loét nối bằng tĩnh mạch tự thân còn hoạt động sau 5<br /> chân hoặc nhiễm trùng. Các bệnh nhân có dấu năm là 68% so với ống nhân tạo 38%(5). Tại các<br /> hiệu đau cách hồi khi mới bị hẹp lòng mạch ít cầu nối mạch máu ở các động mạch có đường<br /> được phát hiện do chủ quan. Vì vậy chỉ định kính >1cm, hiệu quả của ghép mạch chậu đùi<br /> phẫu thuật làm cầu nối của bệnh nhân tắc hẹp bằng ống ghép nhân tạo và bằng mảnh ghép<br /> các động mạch chậu đùi thường gặp hơn vì hiệu tĩnh mạch hiển tự thân, do sự khác biệt về khẩu<br /> quả điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch sẽ kính lòng mạch cũng như áp lực dòng máu, tỉ lệ<br /> kém hiệu quả do lòng mạch thường bị xơ vữa chảy miệng nối sau mổ xảy ra nhiều hơn (49% vs<br /> vôi hóa nặng và hẹp nhiều đoạn dài trong nội mạch. 12%, P < 0,.05). Các tác giả lý giải sự không phù<br /> Vị trí của cầu nối được nghiên cứu khá nhiều hợp khẩu kính của các động mạch lớn và vận tốc<br /> với mục đích cung cấp máu xuống đoạn xa. dòng máu tác động đến miệng nối sau mổ theo<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 162<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quy luật Frank – Starling(5), do đó các mạch máu định trước mổ và chỉ ở giai đoạn đau cách hồi<br /> nhân tạo hiện tại đa số đều có đường kính trung với ABI trung bình cao hơn.<br /> bình từ 1cm trở lên. Sau 24 tháng theo dõi, phối hợp điều trị nội<br /> Nhóm nghiên cứu nhận bệnh với đa số bệnh khoa có sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kèm<br /> nhân bị hẹp nặng hoặc tắc ở động mạch chậu- điều chỉnh lipid máu. Kết quả siêu âm mạch chi<br /> đùi, do đó phẫu thuật cầu nối chúng tôi thực đánh giá cầu nối cũng như các khảo sát triệu<br /> hiện bằng các mạch máu nhân tạo với khẩu kính chứng lâm sàng ghi nhận tỉ lệ thành công của<br /> bằng hoặc tương đương, xấp xỉ 20mm nếu nối phẫu thuật cầu nối trong điều trị tắc mạch chậu<br /> trực tiếp vào động mạch chủ, 10mm nếu vào đùi là 98%, hẹp nhẹ < 25% đường kính tại miệng<br /> động mạch chậu hoặc đùi có tái tạo trong lúc nối chỉ 2%. Chúng tôi đánh giá các dấu hiệu lâm<br /> phẫu thuật bằng cách cắt vát lòng mạch. Có 2 sàng và siêu âm mạch máu qua tái khám định kỳ<br /> trường hợp chảy máu sau mổ tại chỗ nối động kết quả ổn định. Sinh hoạt của bệnh nhân gần<br /> mạch chậu phải mổ lại do căng miệng nối. 22% như đạt mức bình thường.<br /> bệnh nhân chỉ có khả năng phẫu thuật cầu nối KẾT LUẬN<br /> đùi đùi để tái lập tuần hoàn 1 bên chân thiếu<br /> Điều trị TMCDMT thực sự khó khăn, phẫu<br /> máu mà không thể làm phẫu thuật khác do bệnh<br /> thuật cầu nối được xem có hiệu quả. Đặc biệt<br /> nội khoa phối hợp và sau đó bị các biến chứng<br /> đối với hẹp nặng hoặc tắc động mạch chậu,<br /> như: cắt cụt chi sau mổ 5, trong đó có 2 trường<br /> đùi mà không thể can thiệp bằng nội mạch.<br /> hợp tắc miệng nối sau mổ. Tổng cộng có 2 bệnh<br /> Hiệu quả của phẫu thuật cầu nối sau 1 năm<br /> nhân tử vong sau mổ do nhồi máu cơ tim trong<br /> đạt 98% nếu phẫu thuật đúng chỉ định, làm<br /> toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu. Tỉ lệ chảy máu<br /> cho bệnh nhân sinh hoạt bình thường cải thiện<br /> sau mổ và cắt cụt của bệnh nhân nghiên cứu<br /> chất lượng cuộc sống.<br /> tương đương khi so sánh với các tác giả khác.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Nhóm bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nội khoa kết<br /> 1. Boras J, Brkljačić N, Ljubičić A, Ljubić S (2010). “Peripheral<br /> hợp đặc biệt với hệ thống mạch máu bị xơ vữa<br /> Arterial Disease UK Vrhovac University Clinic Dugi”. Zagre<br /> toàn thân chính là một trong các lý do khiến tỉ lệ Diabetologia Croatica, 39.2<br /> tử vong trong nhóm bệnh nhân chúng tôi cao 2. Criqui MH, Aboyans V (2015). “Epidemiology of peripheral Artery<br /> hơn so với các tác giả khác. Disease”. Circulation Research, 116:1509-1526<br /> 3. Đỗ Kim Quế, Nguyễn Anh Trung (2014). “Tắc động mạch chủ<br /> Giống như các nghiên cứu khác, kết quả<br /> chậu mãn tính, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật”. Tạp chí Tim<br /> phẫu thuật cho kết quả khả quan nếu phẫu thuật mạch học Việt Nam, 68. 23-27<br /> thành công. Sự cấp máu ở đoạn xa của chi được 4. Hardman RL, Jazaeri O and Gupta R (2014). “Overview of<br /> <br /> khảo sát bằng siêu âm mạch máu cùng đánh giá Classification Systems in peripheral Artery Disease”. Semin<br /> Intervent Radiol Dec, 31(4): 38-88.<br /> các dấu hiệu lâm sàng, chỉ số ABI có cải thiện so<br /> 5. Jeffrey IW, Farkouh ME, Lloyd MT et al (1996). “Diagnosis and<br /> với trước khi phẫu thuật. Tỉ lệ thành công sau Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower<br /> mổ 89% cho thấy hiệu quả của phẫu thuật trong Extremities A Critical Review”. Circulation, 94: 3026-3049.<br /> điều trị tắc mạch chi dưới chủ yếu ở cầu nối chủ 6. McDermott MM, Liu K, Greenland P et al (2004). “Functional<br /> decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle<br /> chậu, chủ đùi hoặc chậu đùi. Tỉ lệ thành công<br /> brachial index and leg symptoms”. JAMA, 292: 453-461.<br /> thấp hơn trong nhóm bệnh làm cầu nối đùi đùi 7. Orgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al (2007). “Inter Society<br /> (5/13) thấp hơn so với Rulon(4) (12/25) có thể do Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease<br /> tác giả mổ sớm, bệnh nội khoa được điều trị ổn (TASC II)”, J Vasc Surg, 45:S5-67.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 163 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> 8. Poulias GE, Doundoulakis N, Prombonas E et al (1992). “Aorto- 10 Wolf GL, Wilson SE, Cross AP et al (2003). “Surgery or balloon<br /> femoral bypass and determinants of early success and late angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized<br /> favourable outcome. Experience with 1000 consecutive cases”. J clinical trial”. J Vasc Interv Radiol, 4: 639-648.<br /> Cardiovasc Surg, 33: 664-678.<br /> 9. Selvin E, Erlinger TP (2004). “Prevalence of and risk factors for Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> peripheral arterial disease in the United States: results from the Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> National Health and Nutrition Examination Survey, 1999– Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> 2000”. Circulation, 110: 738–743.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 164<br />