Giáo trình Bệnh học sản - phụ khoa - dân số kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Y sỹ - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:326

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Bệnh học sản phụ khoa - dân số, kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Y sỹ - Trình độ: Cao đẳng)" trình bày những nội dung chính như sau: Sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng; đặc điểm thai nhi và phần phụ đủ tháng; thay đổi giải phẫu, sinh lý ở phụ nữ có thai; khám thai và quản lý thai nghén; chăm sóc thai nghén;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học sản - phụ khoa - dân số kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Y sỹ - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔ ĐUN 37 BỆNH HỌC SẢN - PHỤ KHOA – DÂN SỐ/KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH NGÀNH/NGHỀ: Y SỸ TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG (Ban hành kèm theo Quyết định số: 686/QĐ-CĐYT ngày 25 tháng 9 năm 2023 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa) Tháng 9 năm 2023
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng “Bệnh học sản - phụ khoa - Dân số/kế hoạch hóa gia đình” được các giảng viên Bộ môn SẢN biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng Y SỸ dựa trên chương trình đào tạo của Nhà trường ban hành năm 2023, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Mô đun “Bệnh học sản phụ khoa - Dân số/kế hoạch hóa gia đình” cung cấp cho người học những nguyên tắc chung nhất về lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung, sản khoa, phụ khoa, sơ sinh, dân số/kế hoạch hóa gia đình tại tuyến y tế cơ sở. Môn đun “Bệnh học sản phụ khoa - Dân số/kế hoạch hóa gia đình”giúp người học sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức đã học về chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung, sản khoa, phụ khoa, sơ sinh, dân số/kế hoạch hóa gia đình vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Tham gia biên soạn Thanh hóa, tháng 9 năm 2023 1. Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên Chủ biên 2. Ths.Bs: Lê Đình Hồng 3. Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh 4. Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng 5. CNCKI: Trịnh Thị Oanh TS.BS. Mai Văn Bảy 6. CN: Ngô Thị Hạnh
MỤC LỤC Số Tên các bài trong mô đun Trang TT 1 Bài 1. Sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng 1 2 Bài 2. Đặc điểm thai nhi và phần phụ đủ tháng 11 3 Bài 3. Thay đổi giải phẫu, sinh lý ở phụ nữ có thai. 23 4 Bài 4. Khám thai và quản lý thai nghén 31 5 Bài 5. Chăm sóc thai nghén 42 6 Bài 6. Chảy máu trong nửa đầu thai kỳ 53 7 Bài 7. Chảy máu trong nửa cuối thai kỳ 62 8 Bài 8. Đái tháo đường thai kỳ 74 9 Bài 9. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và thai nghén 79 10 Bài 10. Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt 84 11 Bài 11. Chẩn đoán và theo dõi chuyển dạ. 94 12 Bài 12. Đỡ đẻ ngôi chỏm 100 13 Bài 13. Hậu sản thường 107 14 Bài 14. Chăm sóc sơ sinh đủ tháng 118 15 Bài 15. Thai suy và hồi sức sơ sinh 129 16 Bài 16. Đẻ khó 141 17 Bài 17. Vỡ tử cung 154 18 Bài 18. Tiền sản giật và sản giật 159 19 Bài 19. Chảy máu sau đẻ 169 20 Bài 20. Nhiễm khuẩn hậu sản 177 21 Bài 21. Giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ 184 Bài 22. Nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh lây truyền qua 22 191 đường tình dục 23 Bài 23. Rối loạn kinh nguyệt 205 24 Bài 24. Khối u sinh dục 210 25 Bài 25. Vô sinh 226 26 Bài 26. Đại cương về dân số 234 27 Bài 27. Các chỉ số bảo vệ bà mẹ - DS/KHHGĐ 245 28 Bài 28. Tư vấn kế hoạch hóa gia đình 259 29 Bài 29. Các biện pháp tránh thai 266 30 Bài 30. Phá thai an toàn 292 31 Bài 31. Vô khuẩn trong sản khoa 304 32 Bài 32. Một số thuốc thường dùng trong sản phụ khoa 314
CHƯƠNG TRÌNH MÔN ĐUN Tên mô đun: BỆNH HỌC SẢN - PHỤ KHOA VÀ DÂN SỐ/KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH Mã mô đun: MĐ 37 Thời gian thực hiện mô đun: 75 giờ (Lý thuyết: 56 giờ; Thực hành:15 giờ; Kiểm tra: 04 giờ) I. Vị trí, tính chất mô đun - Vị trí mô đun: Là mô đun thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học sau các mô đun/môn học cơ sở ngành; Các mô đun/môn học thuộc bệnh học, lâm sàng: Nội khoa, Ngoại khoa và Nhi khoa. - Tính chất mô đun: Mô đun trang bị cho người học những kiến thức cơ bản về chăm sóc sức khỏe phụ nữ, làm mẹ an toàn, một số bệnh lý sản - phụ khoa thường gặp, các biện pháp tránh thai (BPTT) và phá thai an toàn. II. Mục tiêu mô đun 1. Kiến thức - Trình bày được những kiến thức cơ bản về: Sự thụ tinh làm tổ và phát triển của trứng; Thay đổi giải phẫu, sinh lý ở phụ nữ có thai; Khám thai và QLTN. - Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí một số bệnh lý sản – phụ khoa thông thường tại tuyến y tế cơ sở: Các bệnh lý gây chảy máu trong thai kỳ; tiền sản giật – sản giật, vỡ tử cung,..; Các khối u sinh dục, nhiễm khuẩn đường sinh dục (NKĐSD) và bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD). - Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán chuyển dạ, chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế, độ lọt; Đỡ đẻ ngôi chỏm, CSTYBMTSS trong và sau đẻ tại tuyến y tế cơ sở. - Trình bày được cơ chế tác dụng, ưu điểm, nhược điểm, chỉ định, chống chỉ định của các BPTT thường dùng; BP phá thai an toàn: phá thai nội khoa, hút thai dưới 6 tuần. 2. Kỹ năng - Vận dụng được kiến thức đã học trong thực hành giao tiếp, hướng dẫn, tư vấn giáo dục sức khỏe cho phụ nữ, tư vấn các biện pháp tránh thai và phá thai an toàn. - Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán thai nghén, chăm sóc phụ nữ có thai, khám thai, quản lý thai nghén, chẩn đoán chuyển dạ, theo dõi và chăm sóc chuyển dạ, đỡ đẻ ngôi chỏm, chăm sóc bà mẹ và sơ sinh sau đẻ tại tuyến y tế cở sở. - Vận dụng được kiến thức đã học trong thăm khám, chẩn đoán, xử trí ban đầu tại tuyến y tế cơ sở, chuyển tuyến kịp thời một số bệnh lý sản – phụ khoa – cấp cứu sản khoa. - Thực hiện được quy trình kỹ thuật: khám thai, chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ, tư vấn BPTT ; tư vấn phá thai an toàn; tư vấn phá thai bằng thuốc, tư vấn phá thai bằng thủ thuật trên mô hình/khách hàng đóng vai theo đúng bảng trình tự. 3. Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: - Rèn luyện đạo đức, tác phong của nhân viên y tế tuyến cơ sở: Cẩn thận, ân cần, tận tụy, nhanh nhẹn, khẩn trương, kịp thời trong giao tiếp và thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
- Năng lực tự chủ, chịu trách nhiệm: Tự giác, tích cực, sáng tạo, tự chủ và chịu trách nhiệm, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập, rèn luyện. - Thực hiện nghiêm chỉnh nội quy an toàn trong học tập, thực hành, vệ sinh môi trường, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa. III. Nội dung mô đun:
BÀI 1 SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG (Thời lượng: 2 giờ) GIỚI THIỆU Sự hình thành và phát triển thai nhi được bắt đầu từ sau khi thụ tinh kéo dài hết thời gian thai nghén (trung bình 40 tuần) cho đến khi sơ sinh ra đời bao gồm các quá trình: thụ tinh, làm tổ và phát triển. Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới. Sự thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng. Thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai. Phần phụ của thai bao gồm: bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, người học có khả năng : 1. Trình bày được khái niệm thụ tinh và quá trình thụ tinh. 2. Trình bày được sự di chuyển và làm tổ của trứng. 3. Nêu được sự phát triển của trứng và phần phụ của thai. NỘI DUNG CHÍNH 1. Sự thụ tinh Ở người, ngay từ năm 1787, Spallanzani đã chứng minh sự cần thiết phải có sự kết hợp giữa tinh trùng với noãn và gọi là hiện tượng thụ tinh, thì mới trở thành trứng và phát triển thành thai trong tử cung. 1.1. Định nghĩa Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn để thành một tế bào mới là trứng. 1.2. Tinh trùng - Tinh hoàn là nơi sản sinh ra tinh trùng. Trong tinh hoàn có các ống sinh tinh, trong ống sinh tinh có các tinh nguyên bào, là tế bào nguyên thủy của tinh trùng. - Tinh nguyên bào có 46 XY (nhiễm sắc thể). Phân bào lần thứ nhất (phân bào thường) thành tinh bào loại I có 46 XY. Phân bào lần thứ 2 (phân bào giảm nhiễm) thành tinh bào loại II có 23,X hoặc 23,Y. Sau đó tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại 23,X hoặc tinh trùng loại 23,Y. - Tinh bào trưởng thành gọi là tinh trùng. Mỗi tinh trùng gồm 3 phần: phần đầu hình bầu dục, phần trước có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân có nhiễm sắc thể; Phần thân: ở giữa có dây trục, nằm giữa các dây xoắn ốc, gần phần đầu có trung thể; Phần đuôi dài ở giữa có dây trục. 1
- Chiều dài 65 m. - Số lượng 60 – 120 triệu tinh trùng/1ml tinh dịch. - Tỉ lệ hoạt động (lúc mới phóng tinh) trên 80%. - Tốc độ di chuyển mỗi phút 1,5 – 2,5 mm. - Thời gian sống trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào acide của môi trường: ở âm đạo PH toan sống được từ < 2 giờ; ở ống cổ tử cung pH>7,5 sống được 2 – 3 ngày; trong vòi trứng: tinh trùng sống được 2 – 3 ngày. Như vậy, trung bình tinh trùng có thể sống trong bộ phận sinh dục nữ 2 – 3 ngày. Hình 1. Sự sinh tinh trùng 1.3. Noãn bào Trong buồng trứng có các nang noãn nguyên thủy. Buồng trứng của bé gái khi mới lọt lòng mẹ có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thuỷ. Nhưng từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh chỉ có khoảng 400- 450 noãn trưởng thành, còn phần lớn thoái hoá và teo đi. Nang nguyên thủy phát triển dần trở thành nang graaf. Trong nang graaf có nang noãn và các té bào hạt. Noãn trưởng thành có đường kính từ 100 – 150 m. Noãn được phóng ra từ nang graaf mang theo nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh. Cấu tạo nang noãn: có vỏ boc, gọi là màng trong suốt, noãn chứa nguyên sinh chất và nang to lệch sang bên. Khi noãn được phóng ra ngoài thì loa vòi trứng hứng lấy và đưa về vòi trứng. Sự phát triển của noãn thành noãn trưởng thành: noãn nguyên bảo trong nang noãn phân bào và phát triển thành noãn bảo loại I, noãn bảo loại II và cuối cùng là 2
noãn trưởng thành. Quá trình phát triển từ noãn nguyên bảo thành noãn bào loại II ở trong giai đoạn trước tuổi vị thành niên. noãn bảo loại 2 phát triển thành noãn trưởng thành chỉ xảy ra trong khi phóng noãn. 1.4. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn - Khi giao hợp tinh dịch có chứa tinh trùng được phóng vào âm đạo, tập trung nhiều ở cùng đồ âm đạo, từ đó tinh trùng vượt qua ống cổ tử cung để tới 1/3 ngoài của vòi trứng khoảng cách chừng 20 cm, tốc độ 1,5 – 2,5 mm/1 phút, vậy thời gian cần thiết để tinh trùng tới được nơi thụ tinh khoảng từ 90 – 120 phút. Sự di chuyển này là nhờ vào khả năng tự di chuyển của tinh trùng (đuôi) và các yếu tố khác như nhu động của tử cung và vòi trứng, sự co thắt sinh lý của cổ tử cung, sự vận động của các nhung mao niêm mạc tử cung và vòi trứng. - Sự di chuyển noãn: Đoạn đường đi của noãn đến nơi thụ tinh ngắn hơn so với của tinh trùng, nhưng noãn lại không thể tự chuyển động được, mà phải nhờ những yếu tố xung quanh. Lúc đầu khi nang noãn vỡ ra noãn được thoát ra khỏi nang và nằm trên mặt của buồng trứng. Lúc này noãn ở vào giai đoạn noãn bào cấp II, xung quanh noãn là mang trong suốt và lớp tế bào hạt. Sau đó noãn được hút về phía vòi trứng và đưa về 1/3 ngoài của vòi trứng. 1.5. Quá trình thụ tinh. Vào khoảng ngày thứ 14 của vòng kinh, noãn từ buồng trứng được phóng ra ngoài, loa vòi trứng hút vào trong vòi trứng. Nếu có tinh trùng ở âm đạo, tinh trùng chạy nhanh về phía tử cung, lên buồng tử cung để gặp noãn và thụ tinh. Hiện tượng thụ tinh diễn ra ở một 1/3 ngoài của vòi trứng. 3
Hình 3. Sự thụ tinh, hình thành tiền nhân đực, cái và phân bào lần đầu tiên. - Tinh trùng vào màng trong: cực đầu (acrosom) của đầu tinh trùng tiết ra men hyaluronidaza làm tan lớp tế bào hạt để tinh trùng đi đến được màng trong và tinh trùng đi qua được màng trong là nhờ sức đẩy của đuôi và cũng nhờ những men của acrosom. Đầu tiên một loại men proteaza tác động lên màng trong để tinh trùng chui qua được dễ dàng. Sau đó một loại men neuraminidaza làm thay đổi cấu trúc màng trong làm cho các tinh trùng khác không qua được nữa. - Tinh trùng vào trong noãn: khi tới màng bào tương của noãn, cực đầu (acrosom) của đầu tinh trùng mất đi và đuôi tinh trùng cũng ở ngoài. Nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn, không khác gì nhân của bản thân noãn. - Khi tinh trùng chui được vào trong noãn thì lúc này noãn đang ở thời kỳ cuối của phân bào nguyên nhiễm và noãn loại cực cầu II ra ngoài. Bào tương của noãn co lại và ở cách xa với màng trong để tránh không cho các tinh trùng khác vào. - Sự biến đổi ở nhân: nhân ở đầu tinh trùng chui vào noãn trở thành tiền nhân đực có 1n nhiễm sắc thể. Lúc này noãn loại cực cầu II và trở thành tiền nhân cái có (1n) nhiễm sắc thể. - Hai tiền nhân tiếp tục phát triển riêng rẽ nhau, các chất trong tiền nhân tăng lên. AND lại tập trung nhiều hơn và nhân đông đặc lại. - Hai tiền nhân xích lại gần nhau tiền nhân cái được hút vào tiền nhân đực hợp thành 1 nhân và phân bào. - Nếu tinh trùng xâm nhập vào noãn mang nhiễm sắc thể (NST) giới tính Y thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XY sẽ là thai trai. Nếu tinh trùng mang NST giới tính X thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XX sẽ là thai gái. 2. Sự di chuyển của trứng - Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung. Ở người, sự thụ tinh được diễn ra một vài giờ sau phóng noãn thì trứng di chuyển mất 3 - 4 ngày để đi hết phần còn lại của vòi trứng về buồng tử cung. Khi về đến buồng tử cung, trứng sống tự do trong buồng tử cung 2 – 3 ngày rồi mới làm tổ. - Trứng di chuyển được về buồng tử cung nhờ 3 cơ chế: nhu động của vòi trứng đẩy trứng về phía buồng tử cung, hoạt động của nhung mao trong lòng vòi trứng và luồng dịch chảy từ loa vòi trứng về buồng tử cung. - Nội tiết của buồng trứng có tác dụng co bóp của vòi trứng. Estrogen và Progesteron có ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng. 4
- Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh từ 1 tế bào mầm phân chia thành 2 tế bào mầm, rồi thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Sau đó lại phân chia thành 8 tế bào mầm (4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ). Từ đó các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to, khi các tế bào mầm nhỏ bao quanh các tế bào mầm to thì trứng ở trong giai đoạn phôi dâu, gồm từ 16 đến 32 tế bào. Trong phôi dâu dần dần xuất hiện một buồng nhỏ chứa chất dịch đẩy các tế bào sang một bên và trở thành phôi nang (vào ngày thử 6,7 kể từ khi phóng noãn). Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai. Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi. - Trứng tự do trong buồng tử cung khoảng 2 - 3 ngày có lẽ là để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để cho niêm mạc tử cung chuẩn bị được thích hợp. 3. Sự làm tổ của trứng Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh (ngày 20 – 22 của vòng kinh), khi niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để nhận trứng làm tổ. Nơi làm tổ thường là vùng đáy buồng tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: Dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Quá trình diễn biến như sau: - Ngày thứ 6 – 8, phôi thai dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ, nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11- 12: phôi thai nằm hoàn toàn trong lớp đệm, nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. - Ngày thứ 13- 14: phôi đã nằm sâu trong niêm mạc tử cung và được lớp biểu mô phủ kín. Trung sản mạc được biệt hoá thành 2 lớp tế bào (lớp hội bào và lớp tế bào langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên. 5
Hình 4. Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển 4. Phát triển của trứng và phần phụ của trứng Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển về buồng tử cung để làm tổ và trứng phân chia rất nhanh để tạo thành thai và phần phụ của thai. 4.1. Sự phát triển của trứng Sự phát triển của trứng diễn ra liên tục từ khi thụ tinh đến lúc đẻ. Vì vậy phải phân biệt ra hai giai đoạn giai đoạn phôi (hay còn gọi là thời kỳ hình thành tổ chức) và giai đoạn thai (thời kỳ phát triển tổ chức). - Giai đoạn phôi: Giai đoạn phôi bao gồm 60 ngày đầu tiên trong vòng bốn tuần lễ đầu phôi tự phát triển trong lòng trứng. Trong tháng thứ hai các cơ quan chính được hình thành và tiếp tục hình thành hình dáng bên ngoài. Một tác nhân đã kích vào trứng ở thời kỳ này có thể làm cho phổi bị chết hay gây ra dị dạng bẩm sinh, dị dạng sẽ tùy thuộc vào bản chất của tác nhân và vào thời điểm tác động. Trong bảng 1và 2 trình bày các giai đoạn hình thành phôi khác nhau với các bất thường có thể xảy ra. - Giai đoạn thai: Từ tháng thứ 3, phôi trở thành thai cho đến khi đẻ chỉ diễn ra hiện tượng phát triển và trưởng thành. Thai phát triển đến tuần thứ 30 bằng cách nhân các tế bào, sau thời gian này bằng cách tăng kích thước tế bào. Từ tháng thứ tư trở đi thay phát triển đến phát triển là nhờ giao. Sự trưởng thành của các cơ quan khác nhau theo một thời điểm khác nhau tùy theo từng cơ quan. Xong sang thứ 6 sự phát triển và trưởng thành của thai có thể xảy ra bên ngoài tử cung. Mọi tác nhân đã kích lên thai có thể biểu hiện bằng rối loạn phát triển thai hay suy dinh dưỡng thai, hoặc bằng tổn thương ở tổ chức, ví dụ hệ thống thần kinh. Số tuần Tuổi thai Vị trí của trứng Trứng Bệnh lý mất kinh Tuần 3 Tuần thứ nhất - Di chuyển ở - Chia thành 2 nguyên - Tách đôi, sinh 6
vòi trứng bào đôi đồng hợp tử - Đến tử cung - Phôi dâu ngày thứ 4 - Ngừng di ngày 5 - Phôi bào ngày thứ 5 chuyển (TNTC). - Làm tổ ngày - Cúc phôi - Tia phóng xạ, thứ 7 nhiễm độc, nhiễm khuẩn, sẩy thai Tuần 4 Tuần thứ hai - Làm tổ - Lá thai trong - Niêm mạc tử - Lá thai ngoài cung chưa sẵn - Phôi có 2 lá thai sàng (sẩy thai) - Buồng ối Tuần 5 Tuần thứ ba - Phôi vị 3 lá thai - Tách đôi, 2 thai - Hình thành ống thần dính nhau kinh - Tuần hoàn rau Tuần 6 Tuần thứ tư - Giới hạn phôi - Quái thai, thoát - Bắt đầu hình thành các tạng (không cơ quan - Vô sọ, nứt đốt - Lá thai ngoài: ngoại bì sống và hệ thống thần kinh - Bất thường ống - Lá thai trong: tuyến tiêu hóa tiêu hóa, biểu mô ống tiêu hóa và hô hấp. - Lá thai giữa: hệ xương, hệ cơ, mô liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu. Bảng 1. Hình phôi thai 4 tuần Số tuần Tuổi Kích Hình Hình thành cơ quan Bệnh lý Hình ảnh mất thai thước thai siêu âm kinh Tuần 6 Tuần 4 - Nụ chi - Phân đốt: (sọ - - Tật thiếu Nhìn thấy trên, rồimông) 4 chi túi phôi chi dưới - Ống tim đập ngày -Hội trên siêu - Nụ mặt thứ 23 chứng âm - Phân tách khí quản PiereRobin – ruột, gan¸tiền thận, Teo thực 3 túi não. quản Tuần 7 Tuần Ngày thứ 4 cung Trung thận 7
thứ 5 30:4,5 mang Tuy 5 túi não 42 – mm 44 đôi khúc nguyên thủy Tuần 8 Tuần Phát triển Thoát vị rốn sinh Bệnh tim Não úng thứ 6 chi dính lý(tuần 6 – tuần 10) bẩm sinh thủy vào nụ Túi thừa niệu quản Bất thường mặt Mầm sinh dục không ở mắt biệt hóa Tuần 9 Tuần Ngày thứ Đoạn xa Hậu thận Sứt môi thứ 7 45: của các Tim có 4 buồng Bất thường 17mm chi Tinh hoàn hay tai trong Vòm buồng trứng miệng trước Hết 30 – 60 Quay chi Phân chia ổ nhớp Hở hàm tháng mm Vòm Cơ hoành dạng ếch thứ 2 miệng màng Thoát vị sau Bochdalek Chỉ có bộ máy sinh dục biệt hóa trong tháng thứ 3 Bảng 2. Tạo hình và tạo cơ quan Tuần mất Tuổi thai Phát triển của thai Trọng kinh lượng (g) 14 12 Não và tủy sống cấu trúc vĩnh viễn 10 Cơ quan sinh dục ngoài có thể phân biệt được 18 16 Mắt hòa chỉnh 100 Phổi và thận vĩnh viễn Bắt đầu biệt hóa, các giác quan Giới hạn đĩa rau 19 17 Ống âm đạo 150 Có chất gây Hình thành chất xám tủy sống 24 22 Phát triển vỏ não 400 28 26 Cảm nhận được ánh sáng 1000 32 30 Tinh hoàn trong bìu 1600 Vị giác 34 32 Trưởng thành phổi 2200 Bảng 3. Phát triển của thai 8
4.2. Sự hình thành phần phụ của thai Phần phụ của thai còn gọi là phần phụ của trứng gồm: bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối. 4.2.1. Thời kỳ hình thành tổ chức - Nội sản mạc: về phía lưng của bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi làm thành một buồng gọi là buồng ối, trong chứa nước ối, thành của buồng ối chính là một màng mỏng gọi là nội sản mạc. - Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc, bao gồm 2 lớp tế bào: lớp ngoài là hội bào, lớp trong là các tế bào langhans. Trung sản mạc tạo thành các chân giả bao quanh trứng, được gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm (thời kỳ rau toàn diện). - Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc, phân biệt 3 phần: ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan đến tử cung; ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan với trứng; ngoại sản mạc tử cung- rau là phần ngoại sản mạc nằm giữa lớp cơ tử cung và trứng. 4.2.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức - Nội sản mạc: ngày càng phát triển. Buồng ối ngày càng rộng và bao quanh khắp thai nhi. Thai nhi lúc đó giống như cá nằm trong nước ối. - Trung sản mạc: các chân giả tan đi, trong sản mạc trở thành nhẵn chỉ còn lại phần bám vào tử cung sẽ tiếp tục phát triển thành gai rau với hai loại tế bào là hội bào và tế bào langhans. Trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của các mạch máu rốn. Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có 2 loại gai rau: gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ trao đổi chất và khí Oxy, CO2 giũa thai nhi và người mẹ; Loại gai rau bám vào vách hoặc nóc hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử cung. - Ngoại sản mạc: ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng thì 2 màng này hợp thành một và chỉ còn ở một số vùng. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu người mẹ từ các nhánh động mạch tử cung chảy tới, sau khi trao đổi dinh dưỡng, máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ. GHI NHỚ - Sự thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng - Làm tổ tại buồng tử cung - Phát triển của trứng qua 2 thời kỳ: hình thành và phát triển LƯỢNG GIÁ 9
1. Điền từ hoặc cụm từ vào chỗ trống trong các câu sau đây: Câu 1. Tinh nguyên bào có ……… trong đó có một cặp nhiễm sắc thể giới tính XY. A. 46 nhiễm sắc thể (NST) B. 23 nhiễm sắc thể (NST) C. 48 nhiễm sắc thể (NST) Câu 2. Trứng di chuyển mất ……… về đến buồng tử cung; A. 2 - 3 ngày B. 3 - 4 ngày C. 4 - 5 ngày 2. Chọn đáp án đúng hoặc sai trong các câu sau đây: Câu 3. Bình thường, sau khi thụ tinh trứng di chuyển về làm tổ ở mặt sau đáy buồng tử cung. A. Đúng B. Sai Câu 4. Thời gian tồn tại tự do trong buồng tử cung của trứng trước khi làm tổ là 5 ngày. A. Đúng. B. Sai. 3. Chọn đáp án đúng nhất trong các câu sau đây: Câu 5. Một trong những điều kiện cần thiết cho sự thụ tinh là có: A. Nang noãn bình thường B. Tinh trùng bình thường. C. Giải phẫu, sinh lý cơ quan sinh dục bình thường. D. Tử cung buồng trứng bình thường E. Tinh hoàn, hệ thống sinh dục bình thường. Câu 6. Thời gian tồn tại trung bình của tinh trùng ở đường sinh dục nữ là: A. 2 – 3 ngày. B. 3 – 4 ngày. C. 5 – 6 ngày. D. 6 – 7 ngày. E. 7 – 8 ngày. Câu 7. Thời gian trung bình để trứng di chuyển về buồng tử cung sau khi thụ tinh là: A. 2 – 3 ngày. B. 3 – 4 ngày. C. 5 – 6 ngày. D. 6 – 7 ngày. E. 7 – 8 ngày. 10
BÀI 2 ĐẶC ĐIỂM THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG (Thời lượng 02 giờ) GIỚI THIỆU Thời gian mang thai bình thường kéo dài khoảng 40 tuần (280 ngày) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (còn gọi là kinh chót) cho đến ngày dự sinh. Ngày dự sinh của thai phụ là ngày thầy thuốc sản khoa dự đoán thai phụ sẽ sinh dựa theo siêu âm 3 tháng đầu hoặc kinh cuối cùng. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (còn gọi là ACOG) và Hiệp hội Y học Bà mẹ-Thai nhi (còn gọi là SMFM) định nghĩa mang thai đủ tháng (full-term) là một thai kỳ kéo dài từ 39 tuần 0 ngày đến 40 tuần 6 ngày. Điều này có nghĩa là thai kỳ của sản phụ có thể dao động trong 1 tuần trước ngày dự sinh đến 1 tuần sau ngày dự sinh. Trẻ sinh đủ tháng sẽ có tình trạng sức khỏe tốt nhất nhất so với trẻ sinh sớm hơn hoặc muộn hơn. ACOG và SMFM phân loại những thai kỳ đủ tháng như sau: Đủ tháng sớm (early-term): thai nhi được sinh ra trong khoảng 37 tuần 0 ngày đến 38 tuần 6 ngày. Đủ tháng (full-term): thai nhi được sinh ra trong khoảng 39 tuần 0 ngày đến 40 tuần 6 ngày. Đủ tháng muộn (late-term): thai nhi được sinh ra trong khoảng 41 tuần 0 ngày đến 41 tuần 6 ngày. Thai quá ngày (post-term): thai nhi được sinh ra sau 42 tuần 0 ngày. Vào năm 2013, ACOG và SMFM đã cập nhật các định nghĩa về mang thai đủ tháng vì nghiên cứu cho thấy rằng mỗi tuần của thai kỳ đều quan trọng đối với sức khỏe của thai nhi. Có rất nhiều yếu tố quan trọng có thể xảy ra với thai nhi trong vài tuần cuối của thai kỳ. Ví dụ, não và phổi của thai nhi vẫn tiếp tục phát triển. Các nghiên cứu cho thấy những trẻ được sinh ra trong khoảng thời gian 37 tuần 0 ngày đến 38 tuần 6 ngày (thai đủ tháng sớm) có nguy cơ mắc các bệnh lý nhiều hơn so với nhóm được sinh ra đủ tháng (sau 39 tuần). MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, người học có khả năng : 1. Trình bày được đặc điểm giải phẫu đầu thai nhi đủ tháng. 2. Trình bày được đặc điểm sinh lý hệ tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá của thai nhi đủ tháng. 3. Trình bày đặc điểm của bánh rau, ối của thai nhi đủ tháng. NỘI DUNG CHÍNH Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình khoảng 3000g, chiều dài trung bình 50cm. Thời gian sống trung bình trong buồng tử cung từ hết 37 – 41 tuần. Trẻ đủ tháng khỏe mạnh, lúc đẻ ra thường có da hồng hào, khóc to móng tay dài hơn 11
đầu ngón tay, trên vai cổ có ít lông tơ, tóc dài hơn 1cm, sụn vành tai tròn đều, mầm vú có kích thước 7 - 10mm, trẻ trai tinh hoàn đã xuống bìu, trẻ gái môi lớn trùm lên môi nhỏ. 1. Đặc điểm chung của thai nhi đủ tháng 1.1. Đặc điểm giải phẫu 1.1.1. Đầu Đầu thai nhi đủ tháng là bộ phận cần chú ý trong cơ chế đẻ, vì đầu là phần to và rắn nhất. Đầu gồm 2 phần: phần sọ và phần mặt. Phần mặt không có gì đặc biệt đối với sản khoa, phần sọ gồm hai vùng vùng đáy sọ và phủ đỉnh sọ: 1.1.1.1. Vùng đáy sọ Vùng đáy sọ: gồm một phần của các xương trán, xương thái dương, xương chẩm và các xương bướm, xương sàng. Đáy sọ không thể thu hẹp khi đi qua tiểu khung. 1.1.1.2. Vùng đỉnh sọ - Vùng đỉnh sọ: gồm 2 xương trán, 2 xương đỉnh, và 1 xương chẩm. Giữa các xương là khớp màng mỏng giúp cho xương sọ có thể dịch chuyển và chồng lên nhau. Điều này giúp đỉnh sọ có thể thu hẹp được, nhiều khi đầu thai nhi đi qua tiểu khung trong quá trình đẻ, có thể thấy các xương chồng lên nhau ở khớp nối trong và sau khi đẻ. Xương chẩm Khớp đỉnh – chẩm Thóp sau (Lambda) Khớp đỉnh chẩm Đường kính lưỡng đỉnh Đường khớp dọc giữa Thóp trước (Bregma) Khớp trán đỉnh Đường kính lưỡng thái dương Xương trán Hình 1. Thóp trước và thóp sau - Các đường khớp: đường khớp dọc giữa đi từ gốc mũi tới đỉnh xương chẩm, đường khớp ngang gồm các đường khớp trán - đỉnh ở phía trước và khớp đỉnh - chẩm ở 12
phía sau. Các đường kính ngang và dọc tạo thành các thóp, có 2 thóp quan trọng đó là thóp trước và thóp sau. Thóp trước hình trám gọi là thóp lớn (Bregma), là chỗ nối của 4 xương 2 xương trán và 2 xương đỉnh. Thóp sau hình tam giác (gọi là thóp nhỏ, Lambda), đỉnh hướng về phía trước, là chỗ nối của đường khớp dọc giữa và đỉnh chẩm. Bình thường các thóp mềm, diện các thóp vùng đỉnh sọ không to lắm. trong trường hợp não úng thủy thì các thóp to lên nhiều, đường khớp giãn rộng. 1.1.1.2. Các đường kính của đầu: - Các đường kính trước - sau: + Đường kính hạ chẩm - thóp trước: đi từ nền của vỏ xương chẩm (sát với gáy) tới giữa thóp trước, dài 9,5 cm, là đường kính lọt của ngôi có đầu cúi tốt nhất, đó là ngôi chỏm (đường kính nhỏ nhất). + Đường kính hạ chẩm - trán: đi từ nền của vỏ xương chẩm tới điểm lồi nhất của trán, dài 11 cm, là đường kính của ngôi đầu cúi vừa. + Đường kính chẩm – trán: đi từ gốc mũi tới lồi chẩm , dài 11,5 cm (đầu không cúi, không ngửa). + Đường kính chẩm - cằm: đi từ chẩm tới cằm, dài 13 cm nằm giữa phần trên xương chẩm và xương cằm, gặp trong ngôi thóp trước. + Đường kính trên chẩm cằm (thượng – chẩm cằm): là đường kính trước sau lớn nhất, đi từ cằm đến lồi nhất của chẩm dài 13,5 cm, gặp trong ngôi trán. - Đường kính thẳng đứng: đường kính dưới cằm thóp trước (hạ cằm - thóp trước): đi từ vùng dưới cằm đến giữa thóp trước, dài 9,5 cm, lọt của ngôi đầu ngửa tối đa (ngôi mặt kiểu cằm – vệ). Xương đỉnh Xương trán Đường kính chẩm - trán Xương chẩm Đường kính hạ chẩm – thóp trước Đường kính Đường kính hạ cằm – thóp trước chẩm - cằm Hình 2. Các đường kính của đầu thai nhi đủ tháng 13
- Các đường kính ngang: + Đường kính lưỡng đỉnh đi từ bướu đỉnh này sang bướu đỉnh bên kia, dài 9,5 cm, là đường kính ngang lớn nhất của đầu thai nhi đủ tháng. + Đường kính lưỡng thái dương đi từ hố thái dương bên này sang hố thái dương bên kia, dài 8cm. - Các chu vi vòng đầu: + Vòng đầu lớn của thai nhi đo qua đường kính thượng chẩm - cằm, dài 38cm. + Vòng đầu bé đo qua đường kính hạ chẩm - thóp trước, dài 33cm. 1.1.2. Các phần khác của thai 1.1.2.1. Cổ thai nhi Nhờ các khớp đốt sống cổ của thai nhi đủ tháng, đầu thai nhi đủ tháng có thể quay được1800, thực hiện các động tác cúi, ngửa, nghiêng một cách dễ dàng, cổ thai nhi chịu được một lực kéo dưới 50kg. 1.1.2.2. Thân và chi: có 4 đường kính cần nhớ - Đường kính lưỡng mỏm vai: từ mỏm vai bên này sang mỏm vai bên kia, dài 12 cm, khi lọt, có thể thu hẹp lại còn 9,5 cm; - Đường kính cùng – chày: dài 11 cm, khi lọt, có thể thu hẹp lại còn 9cm (cho ngôi môn hoàn toàn). - Đường kính cùng – mu, dài 6 cm (cho ngôi mông thiếu, kiểu mông). - Đường kính lưỡng ụ đùi dài 9 cm. 2. Đặc điểm các cơ quan của thai nhi đủ tháng Trong tử cung thai sống trong điều kiện rất thuận lợi. Một số cơ quan chưa hoạt động (phổi), hay gần như chưa hoạt động (bộ máy tiêu hóa và thận). Hệ tuần hoàn hoạt động theo cách riêng, thân nhiệt được duy trì bằng nước ổi. Chính bánh sau là nơi diễn ra trao đổi chuyển hóa. 2.1. Hệ tuần hoàn Từ tĩnh mạch rốn duy nhất máu giàu oxy và chất dinh dưỡng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua ống Arantius. Tại đây máu giàu oxy từ bánh rau hòa trộn với máu tĩnh mạch từ nửa dưới cơ thể theo tĩnh mạch chủ dưới chảy về tâm nhĩ phải rồi qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái. Lỗ thông liên nhĩ tồn tại là do áp lực trong tâm nghĩ phải lớn hơn áp lực tâm nhĩ trái. Máu ở tâm nhĩ phải đi tới tâm thất phải rồi bị tống vào động mạch phổi, qua ống động mạch bị đẩy sang động mạch chủ. Máu này hòa trộn với máu của thất trái ở phía dưới chỗ nhánh các mạch máu ở cổ. Do vậy tuần hoàn thai có các đặc điểm sau: Một tuần hoàn ngoài cơ thể: bánh rau; 2 shunt phải trái: lỗ bầu dục và ống thông động mạch; Hai tấm thất cùng góp phần 14