Giáo trình Bệnh nội khoa (Ngành: Y sĩ - Trung Cấp) - Trường Cao đẳng Y tế Bạc Liêu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:190

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Bệnh nội khoa (Ngành: Y sĩ - Trung Cấp) được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học viên có thể trình bày được các triệu chứng và hội chứng chính để phát hiện bệnh sớm và xử trí được những bệnh nội khoa thông thường ở tuyến y tế cơ sở, gởi kịp thời những trường hợp vượt quá khả năng lên tuyến trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh nội khoa (Ngành: Y sĩ - Trung Cấp) - Trường Cao đẳng Y tế Bạc Liêu

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẠC LIÊU TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: BỆNH NỘI KHOA Ngành/nghề: Y SĨ Trình độ: TRUNG CẤP . Bạc Liêu, năm 2020
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẠC LIÊU TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: BỆNH NỘI KHOA Ngành/nghề: Y SĨ Trình độ: TRUNG CẤP Ban hành kèm theo Quyết định số: 63C/QĐ-Bạc Liêu, ngày 26 tháng 03 năm 2020 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Bạc Liêu. Bạc Liêu, năm 2020
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại giáo trình nên các nguồn thông tin có thể đƣợc phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Quyển giáo trình môn Bệnh nội khoa đƣợc biên soạn theo chƣơng trình giáo dục Trung cấp Y sĩ của Trƣờng Cao đẳng Y tế Bạc Liêu, dựa trên cơ sở chƣơng trình khung của Bộ Lao Động - Thƣơng Binh và Xã Hội đã phê duyệt. Để cập nhật chƣơng trình đào tạo Y sĩ tiên tiến cần có phƣơng pháp giảng dạy hiện đại, phƣơng thức lƣợng giá thích hợp trong giảng dạy. Thực hiện mục tiêu ƣu tiên đáp ứng nhu cầu có tài liệu học tập và nâng cao kiến thức về Bệnh nội khoa cho học sinh Trung cấp Y sĩ; Bộ môn đã tiến hành biên soạn quyển giáo trình này để đáp ứng nhu cầu thực tế trong công tác đào tạo Y sĩ tại Trƣờng. Tài liệu đƣợc các giảng viên nhiều kinh nghiệm và tâm huyết trong công tác giảng dạy biên soạn theo phƣơng pháp giảng dạy tích cực, nâng cao tính tự học của ngƣời học và phù hợp với thực tiễn Việt Nam. Giáo trình trang bị những kiến thức cơ bản và kiến thức chuyên ngành cho học sinh và quý đồng nghiệp trong lĩnh vực ngành Y nói chung và ngành Y sĩ nói riêng. Giáo trình Bệnh nội khoa đã đƣợc sự phản hồi và đóng góp ý kiến của quý đồng nghiệp, các chuyên gia lâm sàng có nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực nội khoa, quyển giáo trình đƣợc hội đồng nghiệm thu cấp Trƣờng để giảng dạy cho học sinh trình độ Trung cấp. Do bƣớc đầu biên soạn nên chắc chắn nội dung quyển giáo trình còn nhiều hạn chế và thiếu sót. Chúng tôi rất mong nhận đƣợc ý kiến đóng góp của quý đồng nghiệp, các bạn học sinh để tài liệu ngày càng hoàn thiện hơn. Chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Trƣờng; lãnh đạo Khoa; các phòng chức năng và tập thể giảng viên Bộ môn những ngƣời đã trực tiếp tham gia biên soạn quyển giáo trình. Bạc Liêu, ngày 19 tháng 02 năm 2020 Nhóm biên soạn
Tham gia biên soạn Chủ biên: Lý Chí Dũng Tổ biên soạn: 1. Lý Chí Dũng 2. Giang Cẩm Nhung 3. Võ Văn Hiểu
MỤC LỤC Trang I. CHƢƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC BÀI 1. THĂM KHÁM BỘ MÁY HÔ HẤP ................................................................... 1 BÀI 2. THĂM KHÁM BỘ MÁY TUẦN HOÀN .......................................................... 8 BÀI 3. THĂM KHÁM BỘ MÁY TIÊU HÓA ............................................................. 11 BÀI 4. THĂM KHÁM BỘ MÁY TIẾT NIỆU ............................................................ 17 BÀI 5. THĂM KHÁM BỘ MÁY THẦN KINH.......................................................... 23 II. CHƢƠNG CẤP CỨU BÀI 6. CHOÁNG PHẢN VỆ ....................................................................................... 27 BÀI 7. NGỘ ĐỘC THỨC ĂN...................................................................................... 34 BÀI 8. NGỘ ĐỘC THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT .................................................... 36 BÀI 9. NGỘ ĐỘC RƢỢU ............................................................................................ 39 BÀI 10. CÔN TRÙNG ĐỐT ........................................................................................ 41 BÀI 11. SAY NẮNG, SAY NGÓNG........................................................................... 43 BÀI 12. ĐIỆN GIẬT, CHẾT ĐUỐI ............................................................................. 47 BÀI 13. RẮN CẮN ....................................................................................................... 52 BÀI 14. XUẤT HUYẾT ĐƢỜNG TIÊU HÓA ........................................................... 54 BÀI 15. PHÙ PHỔI CẤP.............................................................................................. 58 III. CHƢƠNG HÔ HẤP BÀI 16. HỘI CHỨNG KHÓ THỞ ............................................................................... 61 BÀI 17. HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC ............................................................................ 63 BÀI 18. HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI .................................................... 64 BÀI 19. VIÊM PHẾ QUẢN CẤP & VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH ....................... 66 BÀI 20. VIÊM PHỔI .................................................................................................... 75
BÀI 21. HEN PHẾ QUẢN ........................................................................................... 79 IV. CHƢƠNG TUẦN HOÀN BÀI 22. CÁC BỆNH VAN TIM THƢỜNG GẶP ....................................................... 83 BÀI 23. SUY TIM ........................................................................................................ 91 BÀI 24. TĂNG HUYẾT ÁP ......................................................................................... 98 BÀI 25. CƠN ĐAU THẮT NGỰC ............................................................................ 103 V. CHƢƠNG TIÊU HOÁ BÀI 26. ĐAU BỤNG CẤP VÀ MẠN TÍNH ............................................................. 107 BÀI 27. HỘI CHỨNG GAN TO, LÁCH TO ............................................................. 109 BÀI 28. HỘI CHỨNG CỔ TRƢỚNG........................................................................ 113 BÀI 29. HỘI CHỨNG VÀNG DA ............................................................................. 117 BÀI 30. LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG ..................................................................... 120 BÀI 31. XƠ GAN ....................................................................................................... 123 VI. CHƢƠNG TIẾT NIỆU BÀI 32. CÁC HỘI CHỨNG TIẾT NIỆU................................................................... 128 BÀI 33. VIÊM CẦU THẬN CẤP .............................................................................. 133 BÀI 34. SUY THẬN MẠN ........................................................................................ 137 BÀI 35. SUY THẬN CẤP .......................................................................................... 142 VII. CHƢƠNG THẦN KINH BÀI 36. HỘI CHỨNG HÔN MÊ ............................................................................... 148 BÀI 37. HỘI CHỨNG LIỆT NỮA NGƢỜI .............................................................. 151 BÀI 38. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO..................................................................... 153 BÀI 39. HỘI CHỨNG ĐAU DÂY THẦN KINH TỌA ............................................ 157 VIII. CHƢƠNG CÁC BỆNH NỘI KHOA KHÁC BÀI 40. SỐT KÉO DÀI CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN ............................................ 159
BÀI 41. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG .................................................................................... 162 BÀI 42. BASEDOW, BƢỚU CỔ ĐƠN THUẦN ...................................................... 166 BÀI 43. HỘI CHỨNG THIẾU MÁU ......................................................................... 172 BÀI 44. VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP .................................................................. 176
Tên môn học: BỆNH NỘI KHOA Mã môn học: Y.15 Thời gian thực hiện môn học: 75 giờ (Lý thuyết: 70 giờ; Kiểm tra: 5 giờ) I. Vị trí, tính chất của môn học: - Vị trí: môn học Bệnh nội khoa đƣợc bố trí sau khi học sinh học sinh học xong các môn học Giải phẫu – Sinh lý. - Tính chất: Môn học Bệnh học nội khoa là môn học giúp giới thiệu những kiến thức cơ bản về một số bệnh nội khoa thông thƣờng. II. Mục tiêu môn học: Về kiến thức: + Trình bày đƣợc các triệu chứng và hội chứng chính để phát hiện bệnh sớm và xử trí đƣợc những bệnh nội khoa thông thƣờng ở tuyến y tế cơ sở, gởi kịp thời những trƣờng hợp vƣợt quá khả năng lên tuyến trên. + Tuyên truyền, giáo dục cho nhân dân biết cách phòng bệnh và chữa bệnh. Về kỹ năng: + Tiến hành đúng cách hỏi bệnh, các thao tác khám bệnh có trình tự và đúng phƣơng pháp để phát hiện bệnh. + Làm đƣợc bệnh án nội khoa. + Theo dõi và ghi chép đƣợc các diễn biến của bệnh để tiên lƣợng và lựa chọn các chỉ định điều trị thích hợp. + Xử trí bƣớc đầu ở tuyến y tế cơ sở một số bệnh nội khoa thƣờng gặp. Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: thận trọng, tỉ mỉ, tận tình và thông cảm với ngƣời bệnh trong khi tiến hành thăm khám và điều trị.
III. Nội dung môn học: Thời gian (giờ) TT Tên bài trong môn học TS LT Kiểm tra I. CHƢƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC 1 Thăm khám bộ máy hô hấp 3 3 2 Thăm khám bộ máy tuần hoàn 2 2 3 Thăm khám bộ máy tiêu hóa 3 3 4 Thăm khám bộ máy tiết niệu 2 2 5 Thăm khám bộ máy thần kinh 3 3 II. CHƢƠNG CẤP CỨU: 6 Choáng phản vệ 2 2 7 Ngộ độc thức ăn 2 2 Ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật (nhóm phospho hữu 8 2 2 cơ, pyrethroid) 9 Ngộ độc rƣợu 1 1 10 Côn trùng đốt 1 1 11 Say nắng, say nóng 1 1 12 Điện giật, chết đuối 1 1 13 Rắn cắn 1 1 14 Xuất huyết đƣờng tiêu hoá 2 2 15 Phù phổi cấp 2 1 1 III. CHƢƠNG HÔ HẤP: 16 Hội chứng khó thở 1 1 17 Hội chứng đông đặc 1 1 18 Hội chứng tràn dịch màng phổi 1 1 19 Viêm phế quản cấp & viêm phế quản mãn tính 2 2 20 Viêm phổi 2 2 21 Hen phế quản 2 2 IV. CHƢƠNG TUẦN HOÀN: 22 Các bệnh van tim thƣờng gặp 2 2 23 Suy tim 2 2 24 Tăng huyết áp 2 1 1 25 Cơn đau thắt ngực 1 1 V. CHƢƠNG TIÊU HOÁ: 26 Đau bụng cấp và mãn tính 2 2 27 Hội chứng gan to, lách to 2 2 28 Hội chứng cổ chƣớng 1 1 29 Hội chứng vàng da 1 1 30 Loét dạ dày - tá tràng 2 2 31 Xơ gan 2 1 1 VI. CHƢƠNG TIẾT NIỆU: 32 Các hội chứng tiết niệu 2 2
Thời gian (giờ) TT Tên bài trong môn học TS LT Kiểm tra 33 Viêm cầu thận cấp 1 1 34 Suy thận mãn 2 2 35 Suy thận cấp 2 1 1 VII. CHƢƠNG THẦN KINH: 36 Hội chứng hôn mê 1 1 37 Hội chứng liệt nửa ngƣời 1 1 38 Tai biến mạch máu não 1 1 39 Hội chứng đau dây thần kinh tọa 1 1 VIII. CHƢƠNG CÁC BỆNH NỘI KHOA KHÁC: 40 Chẩn đoán sốt kéo dài chƣa rõ nguyên nhân 2 2 41 Bệnh đái tháo đƣờng 2 2 42 Basedow- Bƣớu cổ đơn thuần 2 2 43 Hội chứng thiếu máu 2 2 44 Viêm đa khớp dạng thấp 2 1 1 Cộng 75 70 5
BÀI 1. THĂM KHÁM BỘ MÁY HÔ HẤP Mục tiêu: 1. Kiến thức: 1.1. Nêu được các triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý cơ quan hô hấp. 1.2. Nêu được sự phân khu lồng ngực và các điểm mốc. 1.3. Nêu được 5 nguyên tắc chung trong khám lâm sàng cơ quan hô hấp. 1.4. Mô tả được các kỹ thuật khám lâm sàng cơ quan hô hấp: Nhìn – Sờ – Gõ – Nghe. 1.5. Nêu được các đặc điểm bình thường và bệnh lý. 2. Thái độ 2.1. Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu và học tập tại lớp. 2.2. Nhận thức được tầm quan trọng của môn học này đối với thực hành nghề sau này. PHẦN I - TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 1-Ho: Ho là triệu chứng cơ năng thƣờng gặp nhất trong bệnh lý hô hấp. Ho là cơ chế bảo vệ bình thƣờng của phổi nhằm mục đích tống thoát các chất kích thích khỏi đƣờng hô hấp. Ho đƣợc xem là bất thƣờng khi ho dai dẳng, kèm khạc đàm hay đau ngực. * Cần khai thác các đặc điểm ho: - Ho tự nhiên hay thứ phát (sau gắng sức, khi thay đổi tƣ thế, sau khi ăn hay sau tiếp xúc với một tác nhân nào)? - Thỉnh thoảng ho hay ho thƣờng xuyên? - Thời điểm ho trong ngày: buổi sáng sau thức dậy, trong ngày hay ho về đêm? - Thời gian ho: cấp (< 3 tuần) hay ho kéo dài? - Ho khan hay ho có đàm? - Ho húng hắng hay ho từng cơn? - Các triệu chứng đi kèm: khàn tiếng, nôn ói, đau ngực, sốt… - Các yếu tố tiếp xúc: môi trƣờng ô nhiễm, hút thuốc lá, ngƣời mắc bệnh lao, nuôi chim… * Phân loại ho: Dựa trên tính chất ho có thể chia làm: - Ho khan: cần chú ý bệnh nhân có thể nuốt đàm nhất là trẻ em. - Ho đàm: đàm có thể loãng, đặc hay lẫn máu, mủ. - Ho húng hắng: ho từng tiếng. - Ho cơn: ho nhiều lần kế tiếp nhau trong thời gian ngắn. Điển hình là ho gà. Cơn ho kéo dài thƣờng làm tăng áp trong lồng ngực, bệnh nhân đỏ mặt, tĩnh mạch cổ phồng, chảy nƣớc mắt, ói. - Thay đổi âm sắc khi ho: Ho ông ổng trong viêm thanh quản, nói giọng đôi trong liệt dây thanh âm. * Đặc điểm ho và nguyên nhân: Tính chất ho Gợi ý nguyên nhân - Ho khan. - Nhiễm siêu vi, bệnh phổi mô kẽ, ung thƣ phổi, dị ứng, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. - Ho đàm. - Viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, lao phổi. - Ho + khò khè. - Co thắt phế quản, hen, dị ứng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Ho ông ổng. - Bệnh thanh quản, - Ho + thở rít. - Tắc khí quản. - Ho về sáng. - Do hút thuốc lá, viêm phế quản mạn. 1
- Ho về đêm. - Viêm xoang, suy tim sung huyết. - Ho khi ăn uống. - Bệnh lý thực quản. 2-Khạc đàm: Bình thƣờng, mỗi ngày cây phế quản tiết ra khoảng 75 – 100ml chất nhày và đƣợc các lông chuyển vận chuyển ngƣợc lên họng rồi đƣợc nuốt xuống dạ dày. Trong trƣờng hợp bệnh lý lƣợng đàm có thể đƣợc tiết ra quá mức. Cần khai thác các đặc điểm của đàm: Thời gian xuất hiện: mới khạc đàm hay từ lâu? Khạc đàm tự nhiên hay thứ phát (sau gắng sức, thay đổi tƣ thế…)? Thời điểm khạc đàm trong ngày: sáng ngủ dậy, về đêm…? Tính chất đàm: lỏng, đục nhƣ mủ, có bọt, có máu, mùi thối? Số lƣợng đàm? Các triệu chứng đi kèm: đau ngực, sốt, khó thở, sụt cân…? Tính chất đàm và nguyên nhân: Tính chất đàm Gợi ý nguyên nhân 1.Nhày. 1.Hen, K phổi, lao phổi, khí phế thũng. 2.Nhày mủ. 2.Viêm phổi, hen, lao phổi, K phổi. 3.Đàm màu vàng. 3.Nhiễm trùng Staphylococcus aureus. 4.Đàm màu rỉ sét. 4.Nhiễm trùng Streptococcus pneumoniae. 5.Đàm mùi thối. 5.Ap xe phổi. 6.Đàm màu đỏ nhƣ thạch. 6.Nhiễm trùng Klebsiella pneumoniae. 7.Đàm bọt hồng. 7.Phù phổi cấp. 8.Đàm màu chocolate. 8.Entamoeba histolytica. 3-Khái huyết: Là ho khạc ra máu, máu xuất phát từ thanh quản trở xuống. Máu khạc ra có thể là máu cục hay đàm lẫn máu. Ho khạc ra máu cục thƣờng ẩn ý bệnh trầm trọng. Cần chẩn đoán phân biệt với chảy máu từ vùng hầu họng và ói ra máu. Biểu hiện Khái huyết Oi ra máu Triệu chứng báo trƣớc Ho. Buồn ói, ói. Tiền căn Bệnh tim, phổi. Bệnh tiêu hoá. Hình thể Có bọt. Không có bọt. Màu sắc Đỏ tƣơi. Đỏ sẫm, nâu hay màu bã cà phê. Biểu hiện Lẫn mủ. Lẫn thức ăn. Triệu chứng đi kèm Khó thở. Buồn ói. Tuy vậy, có những trƣờng hợp khó phân biệt, nhất là khi bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm. Mức độ khái huyết:  Nhẹ: vài bãi đàm lẫn máu.  Trung bình: 300 – 500 ml mỗi ngày.  Nặng: > 600 ml/ ngày hay > 100ml/ giờ.  Rất nặng: ho ra máu sét đánh làm bệnh nhân ngạt thở, mất một lƣợng máu lớn. Nguyên nhân khái huyết: 1. Bệnh hô hấp:  Lao phổi là nguyên nhân thƣờng gặp nhất.  Các bệnh nhiễm khuẩn: viêm phổi, áp xe phổi.  Các nguyên nhân khác: giãn phế quản, K phổi, nấm phổi… 2. Bệnh ngoài hô hấp: 2
 Tim mạch: hẹp van 2 lá, suy tim, nhồi máu phổi, vỡ phình ĐMC.  Bệnh máu: rối loạn đông máu, suy tuỷ, bệnh bạch cầu.  Chấn thƣơng ngực. 4-Đau ngực: Cần khai thác các tính chất của đau ngực:  Đau đột ngột hay từ từ?  Vị trí đau, hƣớng lan đau?  Kiểu đau: nhói nhƣ kim đâm, nóng rát, nhƣ bó ngực…?  Đau nông hay đau sâu?  Các yếu tố khởi phát đau hay giảm đau?  Các triệu chứng đi kèm: ho, khó thở, sốt… Đau ngực do viêm màng phổi: màng phổi tạng không nhận cảm đau, màng phổi thành nhận cảm với cảm giác đau theo dây thần kinh liên sƣờn tƣơng ứng. Đau ngực do viêm màng phổi thƣờng đau nhói, đau khu trú một bên, đau tăng khi ho hay hít sâu. Bệnh nhân thƣờng có khuynh hƣớng cố định bên lồng ngực bị đau và thở nhanh nông. Đau ngực do viêm màng phổi thƣờng gặp trong viêm phổi, nhồi máu phổi, lao phổi, tràn khí màng phổi, K di căn màng phổi, viêm màng phổi. 5-Khó thở: Là cảm giác chủ quan của bệnh nhân về hô hấp khó khăn, nghẹn thở hay hụt hơi. Ngƣời bình thƣờng không có khó thở khi nghỉ. Do đó, khó thở lúc nghỉ luôn là dấu hiệu bệnh lý. Cần khai thác các tính chất của khó thở:  Khó thở đột ngột hay từ từ?  Khó thở khi gắng sức hay lúc nghỉ?  Kiểu khó thở: nhanh/ chậm, khó thở khi hít vào hay thở ra hoặc cả 2 thì?  Các yếu tố làm giảm khó thở: nghỉ ngơi, ngồi, nằm đầu cao, ngồi xổm…?  Các triệu chứng đi kèm: đau ngực, ho, khạc đàm…? PHẦN II - KHÁM LÂM SÀNG CƠ QUAN HÔ HẤP I-NGUYÊN TẮC CHUNG KHI KHÁM LÂM SÀNG CƠ QUAN HÔ HẤP: 1. Bệnh nhân nên cởi áo đến vùng thắt lƣng. Đối với bệnh nhân nữ cần bộc lộ tối thiểu vùng cần thăm khám. Khám theo tuần tự: Nhìn – sờ – gõ – nghe. So sánh 2 bên. Từ trên xuống dƣới. 2. Trong quá trình thăm khám cố gắng định vị vùng phổi tổn thƣơng tƣơng ứng bên dƣới. 3. Khám phía sau bệnh nhân nên ở tƣ thế ngồi, 2 tay choàng ra phía trƣớc, 2 bàn tay để ở vai bên đối diện để tách 2 xƣơng bả vai. Khám phía trƣớc bệnh nhân có thể nằm, nhất là nhƣng bệnh nhân có vú lớn. Nếu bệnh nhân không thể ngồi có thể nhờ ngƣời phụ giúp bệnh nhân ngồi hay khám ở tƣ thế nằm nghiêng. 4. Khám toàn diện. III-NHÌN: 1. Nhìn vẻ mặt bệnh nhân: quan sát các biểu hiện nhƣ cánh mũi phập phồng, thở chu môi gặp trong các trƣờng hợp khó thở tăng công hô hấp. Tiếng thở rít hay khò khè gặp trong các bệnh lý có tắc nghẽn đƣờng dẫn khí. Tìm dấu hiệu xanh tím. 3
2. Quan sát tƣ thế bệnh nhân: bệnh nhân có tắc nghẽn đƣờng dẫn khí thƣờng ở tƣ thế ngồi chống 2 tay lên thành giƣờng để cố định vùng vai và cổ, hỗ trợ hô hấp. Bệnh nhân có khó thở phải ngồi (Orthopnea) thƣờng ngồi hay nằm đầu cao để giảm khó thở. 3. Quan sát vùng cổ xem có co kéo các cơ hô hấp phụ? Đây là dấu hiệu sớm trong tắc nghẽn đƣờng dẫn khí. 4. Nhìn hình dạng lồng ngực: bình thƣờng lồng ngực đối xứng 2 bên, chu vi có hình bầu dục với tỷ lệ đƣờng kính ngang / đƣờng kính trƣớc –sau # 7/ 5. lồng ngực biến dạng có thể đối xứng hay không đối xứng.  Lồng ngực hình thùng: thƣờng gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đƣờng kính trƣớc-sau gia tăng, các xƣơng sƣờn không còn nghiêng 45o mà có khuynh hƣớng nằm ngang.  Gù, vẹo cột sống, lồng ngực hình phễu làm giảm khả năng giãn nỡ lồng ngực và phổi.  Lồng ngực căng phồng một bên có thể gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. Lồng ngực nhỏ một bên gặp trong xẹp phổi. 5. Đánh giá tần số hô hấp và kiểu hô hấp: Bình thƣờng, ngƣời trƣởng thành thở với tần số 14 – 16 lần/ phút. Thở chậm gặp trong uré máu cao, hôn mê do tiểu đƣờng, ngộ độc rƣợu hay morphine và các bệnh lý tăng áp lực nội sọ. Thở nhanh gặp trong sốt, gắng sức, suy tim, viêm màng phổi, thiếu máu, cƣờng giáp, viêm phổi, tràn khí màng phổi… Một số kiểu hô hấp bất thƣờng khác:  Kiểu thở Kussmaul: thở đều, sâu, gặp trong đái tháo đƣờng nhiễm ceton acid, tai biến mạch máu não.  Kiểu thở Cheyne-Stokes: đây là loại khó thở có chu kỳ. Khởi đầu thở chậm rồi tăng dần đến khi đạt biên độ lớn nhất thì thở chậm lại sau đó đến giai đoạn ngƣng thở. Kiểu thở này gặp trong giấc ngủ sâu bình thƣờng ở trẻ em và ngƣời già, suy tim (T), tai biến mạch máu não, ngộ độc morphine, rƣợu hay thuốc an thần. VI-SỜ: Mục đích sờ:  Tìm các điểm đau.  Đánh giá sự giãn nở của lồng ngực.  Tìm rung thanh. 1-Tìm điểm đau: nhất là khi bệnh nhân có triệu chứng đau ngực. Sờ nhẹ nhàng trên thành ngực có thể phát hiện điểm đau do bệnh lý thần kinh cơ, viêm khớp sụn sƣờn hay gẫy xƣơng. 2-Đánh giá sự giãn nở của lồng ngực: Phía sau lƣng đặt 2 làn tay 2 bên cột sống lƣng của bệnh nhân với 2 ngón cái tƣơng ứng với vị trí xƣơng sƣờn 10. Cho bệnh nhân thở ra đồng thời di chuyển 2 ngón cái về phía đƣờng giữa cột sống để tạo 2 nếp da 2 bên. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và quan sát sự di 4
chuyển của 2 nếp da và 2 ngón tay cái. Bệnh nhân có bệnh lý lồng ngực 1 bên có thể giảm sự giãn nở của lồng ngực bên đó. 3-Tìm rung thanh:  Rung thanh đƣợc tạo ra là do khi bệnh nhân phát âm, các rung động của dây thanh đƣợc lan truyền từ thanh quản qua phổi đến thành ngực. Rung thanh cung cấp thông tin về mật độ của nhu mô phổi.  Cách tìm: đặt mặt trụ của bàn tay lên vị trí cần tìm và cho bệnh nhân phát âm.  Bình thƣờng rung thanh nghe rõ ở phía trƣớc hơn phía sau, bên (P) hơi mạnh hơn bên (T), ngƣời gầy rõ hơn ngƣời mập, giọng trầm rõ hơn giọng cao.  Rung thanh tăng gặp trong hội chứng đông đặc nhu mô phổi, viêm phổi, nhồi máu phổi.  Rung thanh giảm gặp trong liệt dây thanh âm, lồng ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. V-GÕ:  Gõ giúp xác định các cấu trúc bên dƣới chứa khí, dịch hay đặc.  Kỹ thuật gõ: duỗi ngón giữa của bàn tay (T) và áp khớp liên đốt xa lên vị trí cần gõ. Tránh áp toàn bộ bàn tay lên thành ngực bệnh nhân. Bàn tay (P) hƣớng lên một góc 45o – 60o. Ngón giữa bàn tay (P) hơi gập. Gõ lên khớp liên đốt xa của ngón giữa bàn tay (T) bằng cử động nhanh gọn của khớp cổ tay (P). mỗi vị trí nên gõ khoảng 2 lần, gõ đều tay và so sánh 2 bên. Gõ nhẹ cho ngƣời có thành ngực mỏng hay thăm dò vị trí nông. Gõ mạnh hơn cho ngƣời có thành ngực dày hay thăm dò vị trí sâu (hình 9).  Gõ vang: gặp trong tràn khí màng phổi, khí phế thũng.  Gõ đục: gặp trong tràn dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi. 5
VI-NGHE: 1-Các tiếng thở bình thƣờng:  Tiếng thở thanh- khí quản: tạo ra do không khí đi vào các đƣờng dẫn khí lớn. Tiếng thở thanh-khí quản có cƣờng độ mạnh, âm độ cao, nghe rõ ở vùng thanh-khí quản, cạnh ức và liên bả cột sống.  Rì rào phế nang: tạo ra khi không khí đi vào các phế nang là vùng tƣơng đối rộng hơn. Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu nhƣ gió thổi qua lá cây. Rì rào phế nang giảm trong trƣờng hợp bệnh nhân mập, thành ngực dày, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, khí phế thũng. 2-Các tiếng thổi: là tiếng thở thanh-khí quản đƣợc truyền qua vùng phổi đông đặc hay có hang làm thay đổi âm học của nó.  Tiếng thổi ống: là tiếng thở thanh-khí quản đi quá phạm vi bình thƣờng của nó qua nhu mô phổi bị đông đặc. Tiếng thổi ống có cƣờng độ mạnh ở thì hít vào hơn thì thở ra, âm độ cao nghe nhƣ tiếng thổi qua bễ lò rèn. Tiếng thổi ống gặp trong viêm phổi, lao phổi…  Tiếng thổi hang: là tiếng thở thanh-khí quản truyền qua hang rỗng thông với phế quản. Hang càng to âm thổi càng cao, hay gặp trong áp xe phổi, lao xơ hang.  Tiếng thổi màng phổi: là tiếng thổi thanh-khí quản bị mờ đi khi dẫn truyền qua lớp dịch mỏng. Tiếng thổi màng phổi nghe êm dịu, xa xăm ở vùng ranh giới trên của tràn dịch màng phổi, thƣờng gặp trong tràn dịch màng phổi do lao. 3-Các tiếng ran:  Ran ngáy:  Nghe cả 2 thì hô hấp, rõ nhất thì thở ra, giống tiếng ngáy ngủ.  Không mất sau khi ho.  Thƣờng gặp trong viêm phế quản, hen.  Cơ chế phát sinh: các phế quản lớn bị viêm nhiễm, co thắt, chèn ép.  Ran rít:  Nghe cả 2 thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra, giống tiếng gió rít qua khe cửa.  Không mất sau khi ho.  Thƣờng gặp trong cơn hen.  Cơ chế phát sinh: các phế quản nhỏ bị viêm nhiễm, có thắt, phù nề.  Ran ẩm:  Nghe đƣợc cả 2 thì hô hấp, nhƣ tiếng nƣớc lọc sọc.  Thay đổi sau khi ho.  Thƣờng gặp trong viêm phế quản thời kỳ long đàm, viêm phổi có tiết dịch nhiều, sau ho ra máu.  Cơ chế phát sinh: phế quản và phế nang có nhiều dịch loãng, bị khuất động bởi luồng khí lƣu thông.  Ran nổ:  Nghe đƣợc ở cuối kỳ hít vào, nhƣ tiếng muối rang, tiếng xoa tóc.  Không thay đổi sau ho.  Thƣờng gặp trong viêm phổi, nhồi máu phổi.  Cơ chế phát sinh: phế nang và tiểu phế quản chứa dịch quánh đặc, bóc tách bởi luồng khí lƣu thông. 4-Tiếng cọ màng phổi: 6
 Bình thƣờng, bề mặt 2 lá màng phổi trơn láng trƣợt lên nhau dễ dàng trong các thì hô hấp. Khi màng phổi bị viêm, 2 lá màng phổi trở nên thô ráp, cọ vào nhau khi thở.  Nghe sột soạt nhƣ tiếng vải cọ vào nhau, cả 2 thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra.  Không thay đổi sau khi ho.  Thƣờng gặp trong viêm màng phổi khô, tràn dịch màng phổi giai đoạn sớm hay sau khi rút dịch./. 7
BÀI 2. THĂM KHÁM BỘ MÁY TUẦN HOÀN * MỤC TIÊU: Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Kiến thức 1.1. Trình bày được 7 triệu chứng cơ năng chính của bệnh tim mạch. 1.2. Mô tả được trình tự khám tim. 1.3. Nắm được các tiếng tim, các âm thổi ở ổ van tim bệnh lý. 2. Thái độ 2.1. Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu và học tập tại lớp. 2.2. Nhận biết được tầm quan trọng của môn học đối với thực hành nghề sau này. * NỘI DUNG 1. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG BỆNH TIM MẠCH 1.1. Khó thở Khó thở là triệu chứng luôn có trong bệnh suy tim, nó có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh. Có 3 loại khó thở: - Khó thở khi gắng sức: bình thƣờng ngƣời bệnh không cảm thấy khó thở, chỉ khi gắng sức mới khó thở: nhƣ khi mang xách nặng, chạy vội, lên thang gác. Khó thở càng rõ khi gắng sức càng nhiều. - Khó thở khi nằm: khó thở xảy ra khi bệnh nhân nằm, ngồi dậy sẽ giảm hoặc hết. Triệu chứng này gặp trong suy tim nặng. - Khó thở thƣờng xuyên: luôn cảm thấy khó thở, khi nằm càng khó thở, phải ngồi dậy để dễ thở hơn. Nghỉ ngơi cũng khó thở, khi vận động khó thở càng tăng hơn. - Khó thở xuất hiện từng cơn: khi suy tim cấp đƣa đến những cơn khó thở đột ngột nhƣ: cơn hen tim, phù phổi cấp. 1.2. Hồi hộp đánh trống ngực Cảm giác tim đập mạnh, đập mạnh, dồn dập, lúc đều lúc không đều, làm cho bệnh nhân cảm thấy sợ hãi, lo lắng, nghẹt thở. Gặp trong các bệnh cơ tim, van tim, tăng huyết áp, cƣờng tuyến giáp. 1.3. Đau vùng trƣớc tim Có khi đau âm ỉ, có khi đau nhói ở vùng mõm tim. Có thể đau ở ngực trái, lan lên vai rồi xuống cánh tay, cẳng tay, ngón tay. Gặp trong các bệnh đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim. 1.4. Ho ra máu Trong bệnh tim, ho ra máu thƣờng xảy ra trong 3 trƣờng hợp: - Hẹp van 2 lá: hẹp van 2 lá làm ứ máu ở phổi, khi bệnh nhân gắng sức, phổi xung huyết đƣa đến ho ra máu, thƣờng ho ra từng ít một khi nghỉ ngơi thì bớt đi. - Suy tim trái gây phù phổi cấp: bệnh nhân khạc ra bọt màu hồng, kèm theo hốt hoảng, đau ngực, khó thở nhiều. - Tắc động mạch phổi. 1.5. Phù Phù thƣờng ở vùng thấp trƣớc nhƣ ở mắt cá chân, mu bàn chân, và phù nhiều về chiều, nghỉ ngơi thì giảm hoặc hết. Nhƣng về sau khi suy tim càng nặng thì phù nhiều hơn, phù toàn thân, phù cả ngày lẫn đêm có thể có tràn dịch màng bụng, màng phổi. 1.6. Xanh tím Do thiếu O2, tăng CO2 trong máu, xanh tím xuất hiện ở môi, đầu ngón tay, chân, nặng hơn tím toàn thân. 1.7. Ngất 8
Là tình trạng mất tri giác trong thời gian ngắn do giảm tuần hoàn và hô hấp trong thời gian đó. 1.8. Một số triệu chứng khác - Mệt: không phải là triệu chứng đặc hiệu của tim mạch, nhƣng có ý nghĩa khi xảy ra ở 1 bệnh nhân tim mạch. - Tiểu ít: thƣờng xảy ra ở ngƣời suy tim. - Tê các ngón: do rối loạn chức năng trong bệnh động mạch, làm cho co thắt mạch máu ở các ngón. 2. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRONG BỆNH TIM MẠCH 2.1. Khám toàn thân 2.1.1. Tổng quát - Thể trạng: gầy, béo, cân nặng. - Màu sắc da, niêm mạc: tím tái, xanh xao, vàng... - Đầu chi và móng: Phát hiện ngón chân, ngón tay dùi trống trong suy tim, trong một số bệnh tim bẩm sinh. Thay đổi hình dạng móng tay khum vồng lên nhƣ mặt kính đồng hồ trong một số bệnh tim mạch. - Phù: mức độ vị trí phù, hoặc không phù. - Tuyến giáp: tuyến giáp to, có rung miu, có tiếng thổi, gặp trong bệnh Basedow. 2.1.2. Mạch máu - Tĩnh mạch cổ: là biểu hiện ra ngoại biên của áp lực trong các buồng tim phải. Trong suy tim tĩnh mạch cổ nổi rõ. - Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cổ: bệnh nhân nằm quay mặt sang trái, thở đều, thầy thuốc đặt bàn tay ấn lên vùng hạ sƣờn phải. Bình thƣờng tĩnh mạch cổ chỉ nổi lên chút ít rồi trở lại nhƣ cũ, khi có suy tim phải thì tĩnh mạch cổ nổi lên to lên trong suốt thời gian làm nghiệm pháp. - Động mạch cảnh: đập mạnh và chìm sâu trong hở van động mạch chủ (mạch corrigan). - Đo huyết áp động mạch. 2.2. Khám tim Tƣ thế ngƣời bệnh và thầy thuốc: Ngƣời bệnh nằm ngửa, bộc lộ vùng ngực. Thầy thuốc ngồi phía dƣới, bên phải ngƣời bệnh. Khám theo trình tự nhìn, sờ, gõ, nghe. 2.2.1. Nhìn - Lồng ngực: lồng ngực biến dạng gồ ra trƣớc trong bệnh tim từ bé; trong bệnh tâm phế mạn có thể có lồng ngực lệch, vẹo. - Mõm tim: bình thƣờng mõm tim đập liên sƣờn IV, V trên đƣờng trung đòn trái. Khi tim to mõm tim đập ra ngoài đƣờng trung đòn, hay xuống dƣới gian sƣờn V hoặc VI, trƣờng hợp tim to trong suy tim. 1.2. Sờ Thầy thuốc áp tay lên thành ngực bệnh nhân vùng trƣớc tim. - Sờ có thể xác định đƣợc vị trí mõm tim, cƣờng độ, nhịp điệu, tần số tim. - Sờ đƣợc rung miêu trong trƣờng hợp tiếng thổi hay tiếng rung quá lớn. 1.3. Gõ Để xác định vị trí và kích thƣớc của tim trên lồng ngực. Gõ từ trên xuống dƣới (từ khoảng gian sƣờn II xuống), từ ngoài vào trong (từ đƣờng nách trƣớc vào phía xƣơng ức). Bình thƣờng diện đục của tim bên phải không vƣợt quá bờ phải xƣơng ức, diện đục bên trái không quá đƣờng trung đòn trái. Trong suy tim, hay tràn dịch màng tim, diện đục tim to ra. 9