Giáo trình Điều dưỡng cơ bản (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:215

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Điều dưỡng cơ bản (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) được biên soạn với mục tiêu giúp người học nhận định được tình trạng người bệnh và đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng phù hợp cho người bệnh. Xác định được vấn đề ưu tiên để đưa ra hướng xử trí phù hợp. Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc người bệnh. Thực hiện thành thạo các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và nâng cao. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Điều dưỡng cơ bản (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

1 ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN NGÀNH/NGHỀ: ĐIỀU DƢỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG LIÊN THÔNG (Ban hành kèm theo Quyết định số: 549/QĐ-CĐYT ngày 9/8/2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa) Thanh Hóa, 2021
2 TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể đƣợc phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
3 LỜI GIỚI THIỆU Trƣờng Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dƣợc, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trƣờng đã và đang đổi mới về nội dung, phƣơng pháp và lƣợng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lƣợng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trƣờng chủ trƣơng biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trƣờng đã đƣợc cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Điều dƣỡng cơ bản đƣợc các giảng viên Bộ môn Điều dƣỡng biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng Điều dƣỡng liên thông dựa trên chƣơng trình đào tạo của Trƣờng ban hành năm 2021, Thông tƣ 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trƣởng Bộ Lao động thƣơng binh xã hội. Môn học giúp cho ngƣời học nắm đƣợc những nguyên tắc, quy định chung, nội dung nhận định ngƣời bệnh của các kỹ thuật điều dƣỡng trong ngành y tế. Môn học Điều dƣỡng cơ bản giúp học viên sau khi ra trƣờng có thể vận dụng tốt các kiến thức về kỹ thuật điều dƣỡng đã học vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong quá trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, những ngƣời sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, tháng 8 năm 2021 3
4 Tham gia biên soạn 1. Chủ biên ThS.BS MAI VĂN BẢY 2. Những ngƣời biên soạn ĐDCK1. TRẦN THỊ THANH HUYỀN ThS. CHU THỊ HOÀNG ANH CN. ĐỖ THỊ ÁNH TUYẾT CN. NGUYỄN THỊ HÀ CN. TRẦN MAI HUYỀN CN. LÊ THỊ HUYỀN TRANG 4
5 MỤC LỤC ĐỀ MỤC TRANG BÀI 1: QUY TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG ................................................................... 7 BÀI 2: HỒI SINH TIM PHỔI.............................................................................. 20 BÀI 3: TRUYỀN TĨNH MẠCH .......................................................................... 27 BÀI 4: PHỤ GIÚP BÁC SĨ ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH........................... 38 BÀI 5: PHỤ GIÚP BÁC SỸ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN – MỞ KHÍ QUẢN .......... 49 BÀI 6: THỞ OXY - HÚT ĐỜM DÃI .................................................................. 64 BÀI 7: KỸ THUẬT THÔNG TIỂU .................................................................... 77 BÀI 8: KỸ THUẬT ĐẶT SONDE DẠ DÀY ..................................................... 84 BÀI 9: SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI MÁY MONITOR ...................................... 92 BÀI 10: KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TIM ................................................................ 99 BÀI 11: KỸ THUẬT SỬ DỤNG BƠM TIÊM ĐIỆN – .................................... 106 MÁY TRUYỀN DỊCH ...................................................................................... 106 BÀI 12: KỸ THUẬT BĂNG ............................................................................. 123 BÀI 13: THAY BĂNG, RỬA VẾT THƢƠNG, CẮT CHỈ .............................. 135 BÀI 14: SƠ CỨU GÃY XƢƠNG ..................................................................... 162 BÀI 15: CỐ ĐỊNH – VẬN CHUYỂN NGƢỜI BỆNH..................................... 182 BÀI 16: CÁC BIỆN PHÁP CẦM MÁU TẠM THỜI ....................................... 204 5
6 GIÁO TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN Mã môn học: MH 15 I. VỊ TRÍ, TÍNH CHẤT, Ý NGHĨA VÀ VAI TRÒ CỦA MÔN HỌC - Vị trí: Môn học Điều dƣỡng cơ bản thuộc học phần cơ sở chuyên ngành. - Tính chất: Môn học này cung cấp cho ngƣời học những kiến thức về quy trình điều dƣỡng, những nội dung chăm sóc cơ bản của ngƣời bệnh trong quá trình điều trị tại viện, đồng thời giới thiệu đến ngƣời học những kỹ thuật điều dƣỡng nâng cao nhƣ kỹ thuật sử dụng các loại máy bơm tiêm điện, máy truyền dịch, cách sử dụng và theo dõi máy Monitor, máy ghi điện tim và những kỹ thuật phụ giúp bác sỹ đặt Catheter tĩnh mạch, phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản, mở khí quản, … - Ý nghĩa và vai trò của môn học: + Giúp sinh viên nhận định đƣợc tình trạng ngƣời bệnh và đƣa ra các chẩn đoán điều dƣỡng phù hợp cho ngƣời bệnh. Xác định đƣợc vấn đề ƣu tiên để đƣa ra hƣớng xử trí phù hợp. Lập và thực hiện đƣợc kế hoạch chăm sóc ngƣời bệnh. + Thực hiện thành thạo các kỹ thuật điều dƣỡng cơ bản và nâng cao. II. MỤC TIÊU MÔN HỌC - Về kiến thức: - Trình bày đƣợc định nghĩa, thành phần của quy trình điều dƣỡng ứng dụng trong chăm sóc ngƣời bệnh. - Trình bày đƣợc các nguyên tắc, những quy định chung, trƣờng hợp áp dụng, không áp dụng của các kỹ thuật điều dƣỡng. - Trình bày đƣợc cách nhận định ngƣời bệnh trƣớc khi thực hiện kỹ thuật nhằm đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh, đáp ứng nhu cầu chăm sóc ngƣời bệnh an toàn và hiệu quả. - Nhận biết đƣợc các dấu hiệu của tai biến, cách đề phòng và xử trí các tai biến khi thực hiện các kỹ thuật điều dƣỡng. - Về kỹ năng: - Vận dụng đƣợc những kiến thức đã học để nhận định đƣợc ngƣời bệnh, đảm bảo an toàn trƣớc, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật. - Chuẩn bị đƣợc ngƣời điều dƣỡng, ngƣời bệnh và dụng cụ để thực hiện các kỹ thuật điều dƣỡng. - Tiến hành đúng trình tự các bƣớc của các kỹ thuật nhằm đảm bảo sự chính xác, an toàn trong quá trình chăm sóc ngƣời bệnh. - Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: - Rèn luyện đƣợc thái độ và tác phong giao tiếp với bệnh nhân ân cần, nhẹ nhàng và chu đáo khi thực hành kỹ thuật điều dƣỡng. - Theo dõi phát hiện kịp thời các tai biến, chủ động đƣa ra các biện pháp để xử trí các tai biến trong phạm vi nghề nghiệp của mình. III. NỘI DUNG CỦA MÔN HỌC 6
7 BÀI 1: QUY TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG Giới thiệu Quy trình điều dƣỡng là chuỗi các thao tác đƣợc tối ƣu trong hoạt động điều dƣỡng nhằm đảm bảo hiệu quả, an toàn và tính liên tục khi chăm sóc ngƣời bệnh. Quy trình điều dƣỡng giúp ngƣời điều dƣỡng nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho mỗi ngƣời bệnh. Thiết lập những kế hoạch đúng với những khó khăn của ngƣời bệnh và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho ngƣời bệnh. Mục tiêu - Trình bày đƣợc định nghĩa, mục đích của quy trình điều dƣỡng. - Trình bày đƣợc nội dung nhận định và chẩn đoán chăm sóc. - Trình bày đƣợc khái niệm của lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá. - Xây dựng đƣợc quy trình điều dƣỡng cụ thể ứng dụng thực tế lâm sàng. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa - Quy trình điều dƣỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã đƣợc định trƣớc, trực tiếp hƣớng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt. - Quy trình điều dƣỡng bao gồm nhiều bƣớc mà ngƣời điều dƣỡng phải trải qua gồm hàng loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã đƣợc định trƣớc để hƣớng đến kết quả chăm sóc ngƣời bệnh mà mình mong muốn. 1.2. Mục đích Quy trình điều dƣỡng đƣợc ứng dụng để: - Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khỏe cho mỗi cá nhân. - Thiết lập những kế hoạch đúng với những khó khăn của ngƣời bệnh và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho ngƣời bệnh. - Không bỏ sót các hoạt động chăm sóc - Việc chăm sóc đƣợc thực hiện một cách liên tục - Giúp điều dƣỡng có ý thức, trách nhiệm với việc mình làm - Là thông tin qua lại giữa bệnh nhân, điều dƣỡng và các nhân viên y tế khác - Giúp cho việc quản lý điều dƣỡng, điều dƣỡng trƣởng đánh giá đƣợc trình độ, năng lực của điều dƣỡng. - Quy trách nhiệm cho ngƣời điều dƣỡng - Trong đào tạo, kế hoạch chăm sóc giúp cho công tác đào tạo, huấn luyện nhân viên điều dƣỡng mới, truyền đạt kinh nghiệm lâm sàng giải quyết tình huống trong chăm sóc - Có đƣợc sự tin tƣởng của ngƣời bệnh vì quy trình chăm sóc là tổng hợp các vấn đề, mang tính khoa học, logic. - Quy trình điều dƣỡng gồm có 5 bƣớc: + Nhận định + Chẩn đoán chăm sóc 7
8 + Lập kế hoạch chăm sóc + Thực hiện kế hoạch chăm sóc + Đánh giá 2. Nhận định 2.1. Định nghĩa - Định nghĩa: nhận định điều dƣỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống đƣợc sử dụng để đánh giá tình trạng sức khỏe của mỗi bệnh nhân. - Nhận định là sự thu lƣợm, đánh giá, thẩm định, và ghi chép chính xác các thông tin thích hợp với tình trạng bệnh hiện tại của ngƣời bệnh. - Nhận định điều dƣỡng là nền tảng trên cơ sở đó xây dựng công tác chăm sóc cho từng bệnh nhân có chất lƣợng. 2.2. Nội dung nhận định Nội dung nhận định phải bao gồm: nhận định thực thể, tâm thần, cảm xúc, tình trạng kinh tế - xã hội, nhận định về tinh thần – văn hóa và môi trƣờng. Các thông tin đã thu nhận đƣợc từ phần nhận định nên mô tả ngắn gọn, đầy đủ và không nên diễn giải. - Nhận định thực thể: là nhận định về thực thể hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, tình trạng dinh dƣỡng, bài tiết, dịch, chất điện giải, vận động, nghe, nhìn, vệ sinh nói chung, các bệnh mắc phải trƣớc kia, bệnh hiện tại, các yếu tố nguy cơ, xem xét lại các dấu hiệu và các triệu chứng của bệnh. - Nhận định về tâm thần, cảm xúc: Là sự đáp ứng bằng lời, tâm tính, hành vi, tri thức, tƣ duy, khoảng thời gian, sự chú ý, trí nhớ, lo sợ, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ. - Nhận định về xã hội, kinh tế: + Sự hiểu biết xã hội, những ảnh hƣởng văn hóa đối ngƣời bệnh nhƣ thế nào. + Cơ cấu gia đình, tình trạng việc làm, tình trạng tài chính. - Nhận định về tinh thần, văn hóa: Là cân nhắc, xem xét về mối quan hệ giữa tín ngƣỡng tôn giáo và trình độ văn hóa của ngƣời bệnh. - Nhận định về môi trường: Là nhận định về điều kiện sống, làm việc có ảnh hƣởng đến nguyên nhân của bệnh tật, có khả năng phòng ngừa đƣợc bệnh không. 2.3. Phân loại thông tin nhận định Thông tin thu thập đƣợc từ phần nhận định có thể đƣợc chia thành 2 loại: thông tin khách quan và thông tin chủ quan. - Thông tin khách quan. 8
9 + Thông tin khách quan là loại thông tin mà ngƣời khác có thể nhận thấy đƣợc ở ngƣời bệnh. + Thông tin khách quan thu thập đƣợc qua việc khám thực thể ngƣời bệnh, Ví dụ: nhiệt độ tăng lên, mạch tăng, tình trạng da, lƣợng nƣớc tiểu, hạn chế cử động. Đây là các dấu hiệu của bệnh tật hoặc sự thay đổi tình trạng của ngƣời bệnh. - Thông tin chủ quan. Thông tin chủ quan: là thông tin ngƣời bệnh nhận thấy đƣợc, ngƣời khác không nhận thấy đƣợc. + Những than phiền của ngƣời bệnh về đau, những điều cảm nhận đƣợc của ngƣời bệnh về bệnh tật, những lo lắng … đó là những đáp ứng chủ quan của ngƣời bệnh, nó đóng vai trò quan trọng trong việc nhận định đúng về một vấn đề cụ thể. Ví dụ: một ngƣời bệnh kêu đau tăng lên sau 3 ngày hậu phẫu muốn chỉ ra có vấn đề có thể xảy ra với họ. + Khi mô tả thông tin chủ quan cần phải mô tả cụ thể, rõ ràng, chính xác. Ngƣời bệnh kêu đau: cần mô tả về mức độ đau, cƣờng độ, thời gian, vị trí đau, và những vấn đề khác có liên quan với nhau. + Trong trƣờng hợp cần thiết có thể trích dẫn những lời nói của ngƣời bệnh mà không đƣợc diễn giải những lời nói đó theo cách hiểu chủ quan của ngƣời điều dƣỡng. 2.4. Nguồn thông tin - Thông tin đƣợc khai thác từ ngƣời bệnh: ở hầu hết các tình huống, ngƣời bệnh là nguồn thông tin tốt nhất. + Ngƣời bệnh có thể cung cấp thông tin chính xác nhất dựa vào tình trạng sức khỏe của bản thân họ. + Chỉ sử dụng thông tin từ nguồn khác mang tính chất chủ quan nếu ngƣời bệnh không có khả năng nhận biết để trả lời các câu hỏi, trƣờng hợp ngƣời bệnh bị lẫn lộn không định hƣớng đƣợc, không có khả năng để truyền đạt các thông tin cần thiết. - Gia đình và những ngƣời thân: Gia đình và những ngƣời thân của ngƣời bệnh có thể cung cấp các thông tin về những vấn đề hiện tại, các thuốc đã dùng, tiền sử dị ứng, bệnh mới mắc, hoặc các bệnh mắc phải trƣớc đây của ngừơi bệnh. - Nhân viên y tế khác: bác sỹ, nhà vật lý trị liệu, … có thể cho biết những thông tin khách quan rất thích hợp, cần thiết và có ích trong một số trƣờng hợp. - Hồ sơ ngƣời bệnh: hồ sơ ngƣời bệnh không những cung cấp những thông tin hiện tại và trƣớc đây mà còn giúp xác minh những thông tin do ngƣời bệnh cung cấp và chỉ ra cho chúng ta thấy hƣớng điều trị đã sử dụng có hiệu quả hay không. 2.5. Phương pháp thu thập thông tin 9
10 2.5.1. Phỏng vấn (hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh) ban đầu - Phỏng vấn, đặc biệt là phỏng vấn ban đầu của điều dƣỡng với ngƣời bệnh là yếu tố rất quan trọng trong việc thiết lập mối quan hệ trong điều trị. Trong quá trình phỏng vấn ngƣời bệnh để thu thập thông tin, ngƣời điều dƣỡng phải chú trọng những thông tin mà ngƣời bệnh đƣa ra, và phải giữ kín cho họ. Sự đảm bảo bí mật thông tin cho ngƣời bệnh sẽ khuyến khích ngƣời bệnh cung cấp thông tin nhiều hơn cho cán bộ y tế. Càng nhiều thông tin càng có giá trị cho ngƣời điều dƣỡng, bởi trên cơ sở những thông tin đó sẽ giúp cho việc đƣa ra chẩn đoán điều dƣỡng đƣợc chính xác. - Phỏng vấn ban đầu có ý nghĩa tầm quan trọng: + Cho phép ngƣời bệnh và điều dƣỡng viên thiết lập mối quan hệ. + Thu thập đƣợc các thông tin về ngƣời bệnh. + Cho phép điều dƣỡng viên quan sát ngƣời bệnh. + Cho phép ngƣời bệnh đƣa ra câu hỏi. + Giúp ngƣời điều dƣỡng xác định đƣợc ngƣời bệnh có những vấn đề gì. + Đƣa ra các thông tin đƣợc sử dụng để lập kế hoạch chăm sóc đạt yêu cầu. - Mối quan hệ tốt giữa ngƣời bệnh và điều dƣỡng có giá trị cao trong điều trị. Sự tác động qua lại của họ đƣợc dựa trên cơ sở niềm tin mà trong đó ngƣời điều dƣỡng thể hiện khả năng nghề nghiệp của mình trong chăm sóc và biểu lộ sự cảm thông đối với hoàn cảnh của ngƣời bệnh. Ngƣời điều dƣỡng cần phải làm cho ngƣời bệnh hiểu rõ trách nhiệm của mình trong việc lập kế hoạch chăm sóc. 2.5.2 Khám thực thể - Thăm khám ngƣời bệnh thƣờng đƣợc tiến hành ngay sau khi phỏng vấn. Các thông tin thu đƣợc khi phỏng vấn có thể đƣợc xác minh qua thăm khám thực thể. - Khám thực thể đƣợc tiến hành một cách hệ thống, các thông tin cơ bản thu thập nhƣ dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, chiều cao, tiếp đến khám xét từ đầu đến chân, dựa theo cấu trúc, chức năng các bộ máy của cơ thể để khám. - Khi thăm khám thực thể sử dụng các kỹ thuật. + Quan sát. + Sờ, nắn: sử dụng đôi bàn tay để sờ, nắn và thu thập thông tin nhƣ đếm mạch, đo nhiệt độ, véo da để đánh giá mức độ đàn hồi của nó. + Gõ: gõ các cơ quan của cơ thể để tạo ra các rung động và âm thanh để thu nhận thông tin. 10
11 + Nghe: là quá trình nghe các âm thanh của cơ thể trong bộ máy hô hấp, tuần hoàn, và tiêu hóa, ống nghe là dụng cụ đƣợc sử dụng rất thông dụng. - Những điểm cần lƣu ý khi thăm khám thực thể ngƣời bệnh. + Phải giải thích rõ ràng cho ngƣời bệnh hiểu, ngƣời điều dƣỡng sẽ làm gì trong khi thăm khám, và chỉ đƣợc thăm khám ngƣời bệnh khi họ cho phép. + Có đủ ánh sáng tốt nhất là ánh sáng tự nhiên. + Đảm bảo sự kín đáo trong khi tiến hành khám, chỉ đƣợc để lộ ra phần cơ thể sẽ đƣợc thăm khám và chỉ kéo dài đủ thời gian cần thiết để hoàn thành việc thăm khám. + Trong suốt quá trình thăm khám, cần phải so sánh thông tin thu thập đƣợc với những giá trị bình thƣờng. + Các thông tin thu đƣợc nên ghi chép lại trong quá trình khám, vì chờ đến khi khám xong mới ghi lại có thể một số thông tin sẽ mất chính xác. + Kết thúc quá trình thăm khám phải xác định đƣợc những điểm bất thƣờng mà từ đó có thể chỉ ra các vấn đề sức khỏe trƣớc kia, hiện tại và tƣơng lai của ngừoi bệnh. + Khi khám xong để ngƣời bệnh ở tƣ thế thoải mái. 2.5.3. Kết quả xét nghiệm - Các xét nghiệm đƣợc chọn lọc dựa theo các triệu chứng và bệnh tật của ngƣời bệnh. Các xét nghiệm là do bác sỹ yêu cầu, tuy nhiên các kết quả xét nghiệm cần đƣợc sử dụng để bổ sung cho nhận định điều dƣỡng đƣợc chính xác. - Các xét nghiệm có thể xác minh các thông tin thu thập đƣợc và giúp hình thành kế hoạch chăm sóc ngƣời bệnh đúng. 3. Chẩn đoán điều dưỡng - Kết thúc phần nhận định ngƣời bệnh, ngƣời điều dƣỡng phải đƣa ra đƣợc các vấn đề cần chăm sóc “Chẩn đoán điều dƣỡng là nêu lên vấn đề hiện tại hay tiềm tàng của ngƣời bệnh mà yêu cầu sự can thiệp của điều dƣỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết đƣợc”. + Vấn đề hiện tại là vấn đề tại thời điểm nhận định. + Vấn đề tiềm tàng là một tình huống có thể gây nên vấn đề trong tƣơng lai. - Các vấn đề cần chăm sóc cần phải chính xác dựa trên sự việc có thật liên quan tới vấn đề của ngƣời bệnh, ngắn gọn và cụ thể dựa trên các thông tin của bệnh. - Chẩn đoán điều dƣỡng phải sắp xếp theo thứ tự ƣu tiên. - Khi xây dựng chẩn đoán điều dƣỡng cần lƣu ý cách viết ngắn gon, rõ ràng, chính xác, dựa trên những vấn đề có thật. 11
12 - Công thức chẩn đoán điều dƣỡng: “Chẩn đoán điều dưỡng = vấn đề của bệnh nhân + nguyên nhân (nếu biết)” 4. Lập kế hoạch chăm sóc - Lập kế hoạch chăm sóc là rất cần thiết để tạo khả năng cho điều dƣỡng tổ chức thực hiện chăm sóc ngƣời bệnh đƣợc thích hợp. - Để việc lập kế hoạch chăm sóc ngƣời bệnh đạt hiệu quả thì: + Chẩn đoán điều dƣỡng phải rõ ràng và cụ thể. + Các vấn đề đƣa ra theo thứ tự ƣu tiên. + Mục tiêu phải đạt đƣợc trong khuôn khổ thời gian cụ thể. + Các mục tiêu đƣa ra phải hiện thực và có thể thực hiện đƣợc. + Cộng tác đƣợc với ngƣời bệnh. + Sự thuận lợi để đánh giá kế hoạch thƣờng xuyên. - Có 3 bƣớc phát triển kế hoạch chăm sóc: thiết lập các vấn đề ƣu tiên, viết ra các mục tiêu, viết kế hoạch chăm sóc. 4.1 Thiết lập các vấn đề ưu tiên Khi thiết lập các vấn đề ƣu tiên cần phải xét đến các khía cạnh sau. - Xác định chẩn đoán điều dƣỡng nào đƣa ra có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của ngƣời bệnh, những tình huống đó phải đƣợc chú trọng nhất. - Bắt đầu với những nhu cầu cơ bản của ngƣời bệnh cần phải đƣợc đáp ứng trƣớc. - Tham khảo ý kiến ngƣời bệnh để tìm ra vấn đề gì cần ƣu tiên hơn để có thể thực hiện theo yêu cầu của họ, nếu điều đó không cản trở đến kế hoạch điều trị. 4.2 Viết mục tiêu - Mục tiêu đƣa ra bằng các thuật ngữ có thể thực hiện đƣợc, đo lƣờng đƣợc. Các mục tiêu nêu lên các vấn đề của ngừơi bệnh, không phải các hành động của điều dƣỡng. + Mục tiêu phải đƣợc viết rõ ràng, cụ thể. + Mỗi mục tiêu cho một chẩn đoán chăm sóc + Mỗi mục tiêu có một thời gian nhất định để hoàn thành. - Xây dựng mục tiêu phải có đủ 4 thành phần chính. + Chủ thể: ngƣời bệnh 12
13 + Hành động: nêu lên hành động mà ngƣời bệnh sẽ thực hiện. + Tiêu chuẩn thực hiện: bao lâu, bao xa, bao nhiêu? nó biểu thị thời gian hoặc ngày đƣợc chỉ định để hoàn thành, ví dụ: đến lúc ra viện, tại cuối ca trực, vào lúc 2 giờ chiều nay. + Điều kiện: ở những hoàn cảnh cụ thể, hành vi có thể đƣợc thực hiện, ví dụ: với sự hỗ trợ của nạng (tập đi, với sự giúp đỡ của gia đình). Chủ thể + hành động + tiêu chuẩn + điều kiện = nêu mục tiêu Chủ thể Hành động Tiêu chuẩn Điều kiện Ngƣời bệnh Sẽ tập đi Đi lên và xuống cầu Với sự hỗ trợ của thang, khi ra viện nạng Ngƣời bệnh Sẽ bài tiết Ít nhất 100ml vào 6h Sau khi rút ống thông chiều nay thông tiểu 4.3. Viết kế hoạch chăm sóc - Các kế hoạch chăm sóc nêu đƣợc lƣợng hóa theo những nhu cầu của một ngƣời bệnh cụ thể. Khi cần thiết, ngƣời bệnh nên tham gia vào việc lập kế hoạch chăm sóc của họ. - Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để tất cả những ai sử dụng nó đều hiểu đƣợc, viết kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng. - Kế hoạch chăm sóc phải thực tế, kịp thời, nên sẵn có và đƣợc dùng để bàn giao. 5. Thực hiện kế hoạch chăm sóc - Thực hiện kế hoạch chăm sóc là hành động cần thiết để hoàn thành sự can thiệp điều dƣỡng đã vạch ra, nó mang tính liên tục và tác động qua lại với các cấu thành khác của quy trình điều dƣỡng. - Trên lý thuyết việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo các phần cấu thành của quy trình điều dƣỡng, tuy nhiên trong trƣờng hợp cấp cứu nó thực hiện ngay từ phần nhận định. - Trong quá trình thực hiện kế hoạch, ngƣời điều dƣỡng nhận định lại ngƣời bệnh và có thể thay đổi kế hoạch chăm sóc. - Thực hiện kế hoạch chăm sóc trở thành hành động do sự can thiệp điều dƣỡng tạo nên. Có 2 kiểu can thiệp can thiệp điều dƣỡng: độc lập và phối hợp. - Can thiệp phối hợp: 13
14 + Can thiệp phối hợp là những can thiệp đƣợc xây dựng dựa trên bảng hƣớng dẫn hay những mệnh lệnh của các nhân viên y tế khác viết ra, thƣờng là của bác sỹ. Ví dụ: thực hiện thuốc, đặt ống thông, cắt chỉ v.v.. Ngƣời điều dƣỡng thực hiện theo mệnh lệnh hay sự hƣớng dẫn Tuy nhiên ngƣời điều dƣỡng phải sử dụng khả năng phán đoán nghề nghiệp trong khi thi hành nhiệm vụ, phải có khả năng nhận định y lệnh thích hợp và có đúng không trƣớc khi thực hiện. Ví dụ: kiểm tra liều lƣợng thuốc theo y lệnh, không đƣợc thực hiện y lệnh đó một cách thụ động, đơn giản bởi vì bác sỹ viết y lệnh. + Ngƣời điều dƣỡng phải hiểu đƣợc các tác dụng mong muốn và tác dụng không mong muốn (tác dụng phụ) của tất cả các thuốc sử dụng cho ngƣời bệnh và yêu cầu có các hành động chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh. + Nếu mệnh lệnh điều trị hay thuốc hình nhƣ không thích hợp hay không đúng, ngƣời điều dƣỡng phải kiểm tra y lệnh đó cùng với ngƣời đã viết ra y lệnh đó trƣớc khi tiến hành các hành động điều dƣỡng theo yêu cầu. + Thực hiện tất cả các y lệnh một cách đơn giản mà không kiểm tra tính hợp lệ của nó là hết sức cẩu thả. Tính cẩu thả có thể dẫn đến hậu quả ngƣời điều dƣỡng gây nên tổn hại trầm trọng cho ngƣời bệnh. - Can thiệp chủ động: can thiệp chủ động bao trùm những khía cạnh cụ thể của thực hành điều dƣỡng đƣợc pháp luật cho phép và yêu cầu không cần sự giám sát hay chỉ dẫn của nhân viên y tế khác. Ví dụ: chăm sóc da để phòng tránh viêm da, thay băng vết thƣơng, giáo dục sức khỏe. - Trong quá trình thực hiện kế hoạch ngƣời điều dƣỡng cần phải qua các bƣớc sau: nhận định lại ngƣời bệnh, xem xét lại và thay đổi kế hoạch chăm sóc, nhận biết các điểm cần sự hỗ trợ, truyền đạt kế hoạch chăm sóc với các điều dƣỡng khác với ngƣời bệnh và gia đình họ. - Nhận định lại ngƣời bệnh + Trong quá trình chăm sóc điều dƣỡng có quá trình nhận định và nhận định lại ngƣời bệnh. Những nhu cầu về vật chất, tri thức, xúc cảm, xã hội và tinh thần của ngƣời bệnh, cũng nhƣ các hoạt động của họ thƣờng trở thành điểm chú trọng của điều dƣỡng. + Quá trình nhận định lại ngƣời bệnh là kiểm tra sự đúng đắn của việc nhận định ban đầu, để xác định sự thay đổi về tình trạng ngƣời bệnh. Ví dụ: có một vấn đề đặc biệt hay tình huống ngƣời bệnh đã thay đổi thì cần phải thay đổi kế hoạch chăm sóc. 14
15 + Một chẩn đoán điều dƣỡng mới có thể là cần thiết để đảm bảo việc chăm sóc đƣợc tiến hành thích hợp và đúng. Bất cứ sự sửa đổi, bổ sung hoặc hủy bỏ của bản kế hoạch chăm sóc phải đƣợc ghi lại trong hồ sơ ngƣời bệnh. - Sự xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc: + Sự xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc nên đƣợc làm ít nhất mỗi ngày một lần khi có thể, trong trƣờng hợp đặc biệt có thể đƣợc thay đổi ngay khi có sự diễn biến của tình trạng sức khỏe ngƣời bệnh để bảo đảm kế hoạch mang tính hiện tại. - Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc + Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc đã lập ra cho các điều dƣỡng khác, cho gia đình và ngƣời bệnh sẽ nâng cao sự chấp hành kế hoạch chăm sóc để đề ra. + Trong quá trình truyền đạt các kế hoạch chăm sóc cần giải thích với ngƣời bệnh và gia đình của họ về kế hoạch chăm sóc sẽ là cơ hội tốt để cho ngƣời điều dƣỡng và ngƣời bệnh hiểu biết nhau hơn. 6. Đánh giá - Phần đánh giá của quy trình điểu dƣỡng đƣợc sử dụng để đo lƣờng sự đáp ứng của ngƣời bệnh đối vối việc chăm sóc của ngƣời điều dƣỡng mà họ đã tiếp nhận. - Đánh giá là nhận định những tiến triển của bệnh hƣớng tới việc đáp ứng các mục tiêu của kế hoạch chăm sóc. + Sự đáp ứng của ngƣời bệnh so vối kế hoạch đã vạch ra đƣợc đánh giá dựa trên những mục tiêu đã đề ra. + Những tiến bộ hay thất bại gì đã xảy ra so với kết quả mong chờ của mục tiêu. Cách đánh giá này sử dụng để đánh giá cả mục tiêu trƣớc mắt và lâu dài và cũng để xác định rõ nếu ngƣời bệnh có các vấn đề về sức khoe mối phát sinh. Quá trình xem xét và đánh giá sẽ xác định có thể cần phải co những thay đổi bản kế hoạch chăm sóc. - Quá trình đánh giá gồm 4 bƣớc: + Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá. + So sánh sự đáp ứng của ngƣời bệnh vối tiêu chuẩn đánh giá. + Kiểm tra xem có sự khác nhau nào trong việc hoàn thành mục tiêu ra mà làm ảnh hƣởng tới kết quả mong chờ. + Thay đổi kế hoạch chăm sóc 7. Mẫu phiếu quy trình điều dƣỡng 15
16 Họ tên SV:............................................................. Lớp:.......................Nhóm:...................................... Khoa:...................................................................... QUY TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG I. Phần hành chính Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số giƣờng: Số buồng: Khoa: Khi cần báo tin cho: Lý do vào viện: Chẩn đoán y khoa: Chẩn đoán điều dƣỡng: II. Nội dung Nhận định Chẩn đoán Lập kế Thực hiện kế Đánh giá chăm sóc hoạch chăm hoạch chăm sóc sóc Ghi nhớ - 5 nội dung nhận định: thực thể, tâm thần/cảm xúc, xã hội/kinh tế, tinh thần/văn hóa, môi trƣờng - Công thức chẩn đoán điều dƣỡng LƢỢNG GIÁ o Câu hỏi truyền thống: Anh/ chị hãy: Câu 1. Trình bày định nghĩa, mục đích của quy trình điều dƣỡng? Câu 2. Trình bày nội dung nhận định và chẩn đoán chăm sóc? Câu 3. Trình bày khái niệm của lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá? Câu 4. Trình bày đƣợc cách thiết lập các vấn đề ƣu tiên của lập kế hoạch chăm sóc? Câu 5. Phân biệt giữa chẩn đoán y khoa và chẩn đoán điều dƣỡng? o Câu hỏi trắc nghiệm * Anh (chị) hãy chọn đáp án “A cho câu trả lời đúng, đáp án B cho câu trả lời sai” cho các câu hỏi sau: Câu 1: Quy trình điều dƣỡng gồm có 4 bƣớc. A. Đúng B. Sai 16
17 Câu 2: Nhận định điều dƣỡng là cơ sở để xây dựng kế hoạch chăm sóc cho ngƣời bệnh . A. Đúng B. Sai Câu 3: Thông tin khách quan của ngƣời bệnh thu thập đƣợc qua việc khám thực thể. A. Đúng B. Sai Câu 4: Thông tin chủ quan là thông tin ngƣời bệnh nhận thấy đƣợc, ngƣời khác cũng nhận thấy đƣợc. A. Đúng B. Sai Câu 5: Chẩn đoán điều dƣỡng duy trì không thay đổi trong suốt thời gian ngƣời bệnh ốm. A. Đúng B. Sai Câu 6: Can thiệp chủ động là của điều dƣỡng là thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sỹ. A. Đúng B. Sai * Anh (chị) hãy chọn đáp án đúng nhất cho các câu hỏi sau: Câu 7: Quy trình điều dƣỡng gồm có mấy bƣớc: A. 3 bƣớc B. 4 bƣớc C. 5 bƣớc D. 6 bƣớc E. 7 bƣớc Câu 8: Nhận định điều dƣỡng là quá trình: A. Thu thập thông tin B. Đánh giá thông tin C. Thẩm định thông tin D. Ghi chép thông tin E. Cả A, B, C và D Câu 9: Thông tin có giá trị nhất cho nhận định điều dƣỡng là những thông tin thu thập đƣợc từ: A. Ngƣời bệnh B. Ngƣời nhà bệnh nhân C. Nhân viên y tế khác D. Hồ sơ ngƣời bệnh E. Ngƣời bệnh và nhân viên y tế khác Câu 10: Phỏng vấn ban đầu giúp ngƣời điều dƣỡng: A. Thu thập thông tin B. Thiết lập quan hệ C. Quan sát ngƣời bệnh D. Xác định vấn đề cần chăm sóc E. Cả A, B, C và D * Anh/chị hãy điền từ còn thiếu vào chỗ trống cho các câu hỏi sau: Câu 11: Quy trình điều dƣỡng là một loạt các ………. theo một kế hoạch đã đƣợc định trƣớc, trực tiếp hƣớng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt. 17
18 A. Vấn đề B. Hoạt động C. Ý tƣởng Câu 12: Nhận định điều dƣỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống, đƣợc sử dụng để đánh giá tình trạng…… của mỗi bệnh nhân. A. Tinh thần B. Thể chất C. Sức khỏe Câu 13: Thông tin ……..là loại thông tin mà ngƣời khác có thể nhận thấy đƣợc ở ngƣời bệnh. A. Khách quan B. Chủ quan C. Chủ động Câu 14: Thông tin………là thông tin ngƣời bệnh nhận thấy đƣợc, ngƣời khác không nhận thấy đƣợc. A. Khách quan B. Chủ quan C. Chủ động Câu15: ………….là nêu lên vấn đề hiện tại hay tiềm tàng của ngƣời bệnh mà yêu cầu sự can thiệp của điều dƣỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết đƣợc A. Chẩn đoán y khoa B. Chẩn đoán sơ bộ C. Chẩn đoán chăm sóc Câu 16: Công thức chẩn đoán điều dƣỡng: Chẩn đoán điều dƣỡng =………….. A. Vấn đề của ngƣời bệnh + nguyên nhân B. Vấn đề của ngƣời bệnh cần can thiệp C. Vấn đề của ngƣời bệnh + nguyên nhân (nếu có) D. Vấn đề của ngƣời bệnh + nguyên nhân (nếu biết) Anh/chị hãy chọn phương án đúng để xử lý cho các câu hỏi tình huống sau đây: Câu 17: Điều dƣỡng Lan Anh trực tại phòng khám đón tiếp bệnh nhân, cùng một lúc có 3 bệnh nhân vào. Bệnh nhân thứ nhất sốt cao 39,50C, bệnh nhân thứ hai gãy xƣơng cẳng tay đã đƣợc cố định tạm thời, bệnh nhân thứ ba đứt động mạch cánh tay. Điều dƣỡng Lan Anh phải xử trí tình huống trên nhƣ thế nào? A. Ai xếp sổ trƣớc sẽ đƣợc khám trƣớc B. Xếp theo thứ tự ƣu tiên: bệnh nhân gãy xƣơng cẳng tay, bệnh nhân đứt động mạch, bệnh nhân sốt cao. C. Xếp theo thứ tự ƣu tiên: bệnh nhân đứt động mạch trƣớc, bệnh nhân sốt cao, bệnh nhân gãy xƣơng cẳng tay. D. Xếp theo thứ tự ƣu tiên: Bệnh nhân đứt động mạch trƣớc, bệnh nhân gãy xƣơng cẳng tay, bệnh nhân sốt cao. Câu 18: Bệnh nhân Nguyễn Thị Hồng 3 tuổi vào viện với chẩn đoán viêm phổi nặng. Bệnh nhân quấy khóc, ho, khó thở, thở khò khè, nhiệt độ 390C. Là điều 18
19 dƣỡng viên anh (chị) chọn vấn đề ƣu tiên khi chăm sóc bệnh nhân Hồng nhƣ thế nào: A. Hƣớng dẫn ngƣời nhà chƣờm ấm và báo bác sĩ B. Tiêm ngay kháng sinh tĩnh mạch. C. Cho nằm tƣ thế Fowler ở phòng thoáng mát D. Làm thông đƣờng thở, cho thở oxy và báo bác sĩ 19
20 BÀI 2: HỒI SINH TIM PHỔI Giới thiệu Ngừng tuần hoàn là trạng thái ngừng cung cấp máu cho cơ thể đặc biệt là các cơ quan quan trọng nhƣ não, tuần hoàn vành, phổi. Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra đột ngột ở một quả tim khỏe mạnh trong các tai nạn do điện giật, đuối nƣớc, sốc phản vệ, đa chấn thƣơng. Cũng có thể là hậu quả cuối cùng của một bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối nhƣ ung thƣ, xơ gan, suy tim, suy thận… Mục đích của cấp cứu là trong điều kiện nhanh nhất có thể cung cấp máu với oxy cho tế bào não nhất là 5 phút đầu tiên kể từ lúc ngừng tim. Bởi trong điều kiện bình thƣờng khả năng chịu đựng thiếu oxy của não tối đa là 5 phút quá thời gian này tế bào não bị tổn thƣơng không còn khả năng hồi phục. Vì vậy, hồi sinh tim phổi cần đƣợc tiến hành tại chỗ, khẩn trƣơng kiên trì và đúng kỹ thuật. Mục tiêu - Trình bày đƣợc nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn – hô hấp. - Trình bày đƣợc dấu hiệu ngừng tuần hoàn – hô hấp - Tiến hành đúng trình tự các bƣớc kỹ thuật hồi sinh tim phổi - Rèn luyện đƣợc Năng lực tự chủ và trách nhiệm nhanh chóng, khẩn trƣơng khi thực hiện kỹ thuật. Nội dung 1. Dấu hiệu nạn nhân ngừng tuần hoàn, hô hấp Dựa vào 3 dấu hiệu cơ bản sau: - Mất ý thức đột ngột: đƣợc xác định khi bệnh nhân gọi hỏi không có đáp ứng trả lời, không có phản xạ thức tỉnh. - Ngừng thở hoặc thở ngáp; xác định khi lồng ngực và bụng bệnh nhân hoàn toàn không có cử động thở. - Mất mạch cảnh: Động mạch cảnh không có (cần bắt mạch cảnh cả 2 bên) - Ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng khác nhƣ: da nhợt nhạt hoặc tím tái, giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, nếu bệnh nhân đang đƣợc phẫu thuật sẽ thấy máu ở vết mổ tím đen và ngừng chảy. - Nếu bệnh nhân đang thở máy, hôn mê thì thấy monitoring tim báo động ngừng tim, SpO2 giảm đột ngột. 2. Nguyên tắc chung khi hồi sinh tim phổi - Nhanh chóng đƣa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn. - Đặt nạn nhân nằm trên nền cứng, bằng phẳng, thoáng khí. - Nới rộng quần áo và các dây nai nịt nhƣ: thắt lƣng, caravat, áo lót (đối với nữ). - Làm thông đƣờng hô hấp bằng cách: + Đặt cổ nạn nhân ngửa tối đa + Lau sạch đất, cát quanh mũi, miệng + Mở miệng: móc hút sạch đất, cát đờm dãi… - Tiến hành hồi sinh tim phổi phải tiến hành càng sớm càng tốt xong phải kiên trì và làm liên tục 20