Góp phần khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm và giải phẫu bệnh hạch cổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô gai vùng họng – thanh quản tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2017 đến 6/2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> GÓP PHẦN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM<br /> VÀ GIẢI PHẪU BỆNH HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ<br /> BIỂU MÔ GAI VÙNG HỌNG – THANH QUẢN<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 10/2017 ĐẾN 6/2018<br /> Phạm Thái Duy*, Lý Xuân Quang**, Võ Hiếu Bình**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hiện nay, siêu âm là phương tiện hình ảnh rẻ tiền nhưng lại có thể cung cấp nhiều thông tin<br /> hữu ích về tình trạng bệnh lý hạch cổ. Bên cạnh đó, siêu âm là phương tiện hình ảnh không xâm lấn, có thể ứng<br /> dụng để theo dõi tình trạng hạch cổ để đánh giá sớm sự di căn hạch trong ung thư vùng họng – thanh quản hoặc<br /> đánh giá sự tái phát tại hạch sau các đợt xạ trị hoặc phẫu trị có bảo tồn hạch cổ.<br /> Mục tiêu: Khảo sát hạch cổ trong ung thư biểu mô gai (UTBMG) vùng họng – thanh quản trên lâm sàng,<br /> siêu âm và giải phẫu bệnh.<br /> Phương pháp: Cắt ngang mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Trong 43 trường hợp có 13 trường hợp ung thư cho di căn hạch. Tỉ lệ phát hiện hạch qua<br /> khám lâm sàng là 37,2%, trong đó nhóm II chiếm tỉ lệ cao nhất là 75%, nhóm III là 18,7%, nhóm IV là<br /> 6,3%. Siêu âm ghi nhận hạch cổ ở 100% trường hợp, kích thước hạch từ 0,5 đến 1cm chiếm tỉ lệ nhiều nhất<br /> là 60,4%. Độ nhạy (Sn) = 92,3%; Độ chuyên (Sp) = 76,6%. Giá trị tiên đoán dương (PPV) = 63,2%; Giá trị<br /> tiên đoán âm (NPV) = 95,7%.<br /> Kết luận: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm cao<br /> trong chẩn đoán sự di căn hạch cổ ở các bệnh nhân ung thư biểu mô gai vùng họng – thanh quản.<br /> Từ khóa: ung thư biểu mô gai họng – thanh quản, hạch cổ, siêu âm hạch<br /> ABSTRACT<br /> CONTRIBUTING TO THE SURVEY OF CHARACTERICS OF LYMPH NODES IN CLINICAL<br /> EXAMINATION, SONOGRAPHY AND PATHOLOGY OF SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF<br /> PHARYNX AND LARYNX AT CHO RAY HOSPITAL FROM 10/2017 TO 6/2018<br /> Pham Thai Duy, Ly Xuan Quang, Vo Hieu Binh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 76-79<br /> Backgrounds: Today, sonography is a non – expensive technique can provide us with much useful<br /> information about lymph node pathology. Besides, to follow patients with sonography, a non – invasive imaging<br /> technique, can help us diagnosis an early metastasis of lymph node or a recurrence after radiation or surgery.<br /> Objectives: To investigate cervical lymph nodes in squamous cell carcinoma of pharynx and larynx in<br /> clinical examination, sonography and pathology.<br /> Methods: A cross – sectional study describes case series.<br /> Results: There were 13 cases had metastatic lymph nodes among 43 examined cases. Clinical examination<br /> found 37.2% of cases had cervical lymph nodes. Level II was the most common, about 75%, level III was 18.7%<br /> and level IV was 6.3%. Lymph nodes were diagnosed in 100% cases on sonography, their sizes were between 0.5<br /> to 1 cm and counted for 60.4%. Sensitivity (Sn) = 92.3%; Specificity = 76.6%. PPV = 63.2%; NPV =95.7%.<br /> Conclusion: Sonography is a simple diagnostic imaging technique with relatively high sensitivity and NPV<br /> <br /> * Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Võ Hiếu Bình ĐT: 0903760143 Email: vohieubinh@gmail.com<br /> 76<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> to diagnose metastatic lymph nodes in squamous cell carcinoma of pharynx and larynx.<br /> Keywords: squamous cell carcinoma of pharynx and larynx, cervical lymph nodes, sonography of<br /> lymph nodes<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ họng – thanh quản, phẫu thuật và nạo hạch. Có<br /> Ung thư biểu mô gai (UTBMG) vùng đầu giải phẫu bệnh xác định trước và sau mổ. Kết<br /> cổ chiếm 90% trong tất các ung thư vùng đầu quả giải phẫu bệnh được đọc tại khoa Giải phẫu<br /> cổ và 3% trong các ung thư trên cơ thể. Gặp bệnh bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> nhiều hơn ở nam giới, trong đó ung thư thanh Tiêu chuẩn loại khỏi mẫu nghiên cứu<br /> quản đứng thứ 2 sau ung thư vòm họng và Bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật. Bệnh<br /> ung thư vùng hạ họng chiếm 5% trong tất cả nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> ung thư vùng đầu cổ. Thiết kế nghiên cứu<br /> Khi có hoặc nghi ngờ có di căn hạch, điều trị Cắt ngang mô tả hàng loạt ca.<br /> hạch cổ phải được xem xét trong phát đồ điều<br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> trị. Một cách tương đối, bệnh nhân UTBMG nếu<br /> có di căn hạch một bên thì tiên lượng sống 5 năm Trước khi mổ<br /> sẽ giảm xuống 50% và nếu di căn hạch hai bên Khám và ghi nhận triệu chứng cơ năng, triệu<br /> thì tiên lượng giảm còn 25%(1). chứng khác đi kèm và triệu chứng làm cho bệnh<br /> Bên cạnh những phương tiện kỹ thuật cao nhân vào viện. Thời gian khởi phát từ khi mới<br /> như CT và MRI, siêu âm cũng là phương tiện rất phát hiện triệu chứng đến lúc nhập viện. Khám<br /> hữu ích để chẩn đoán và đánh giá hạch. Hiện là hạch nhóm I-VI. Ghi nhận kết quả siêu âm, GPB,<br /> phương tiện được sử dụng nhiều nhất để đánh nội soi, CT, MRI (nếu có).<br /> giá vùng cổ ở các nước phương Tây(5). Tại Việt Trong lúc mổ<br /> Nam, ứng dụng của siêu âm và các công trình Ghi nhận hình ảnh đại thể u, đánh dấu giới<br /> nghiên cứu của siêu âm trong lĩnh vực đầu cổ hạn nhóm hạch II, III, IV hai bên trong lúc nạo<br /> vẫn còn chưa nhiều. hạch cổ. Mô u và hạch được gửi khoa Giải phẫu<br /> Mục tiêu nghiên cứu bệnh đọc kết quả.<br /> Khảo sát đặc điểm trên lâm sàng, cận lâm Sau khi mổ<br /> sàng và giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô gai Ghi nhận kết quả GPB của khoa Giải phẫu<br /> vùng họng – thanh quản. bệnh bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Đánh giá sự tương quan và đối chiếu kết quả KẾT QUẢ<br /> trên lâm sàng, siêu âm hạch với kết quả giải<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> phẫu bệnh ở bệnh nhân ung thư biểu mô gai<br /> Mẫu nghiên cứu 100% là nam giới, trong đó<br /> vùng họng – thanh quản.<br /> tuổi trung bình là 60 ± 2,93 (Bảng 1).<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Các yếu tố nguy cơ gồm: Hút thuốc lá chiếm<br /> Đối tượng nghiên cứu 79,1%; sử dụng đồ uống cồn chiếm 67,4%, viêm<br /> 43 bệnh nhân UTBMG vùng họng – thanh mạn chiếm 18,6%.<br /> quản đến khám và điều trị tại khoa Tai mũi Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> họng Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2017 đến Đặc điểm Số ca %<br /> tháng 6/2018. Giới: Nam 43 100<br /> Nữ 0 0<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tuổi: 40-49 4 9,31<br /> Tiêu chuẩn nhận vào 50-59 15 34,88<br /> 60-69 18 41,86<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMG vùng<br /> >69 6 13,95<br /> <br /> <br /> 77<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Đặc điểm Số ca % mode (Bảng 4, Hình 2).<br /> Thời gian khởi phát<br /> 12 tháng 3 7<br /> Di căn hạch cổ: Có di căn 13 30,2<br /> Không di căn 30 69,8<br /> Đặc điểm u: 1 vị trí 13 30,2<br /> 2 vị trí 23 53,5<br /> 3 vị trí 7 16,3<br /> Thăm khám giai đoạn khối u trước và sau mổ<br /> Hình 2: Siêu âm B mode, hạch to hơn 2 cm nhưng<br /> Bảng 2. Giai đoạn khối u trước và sau mổ mất phản âm rốn hạch nghĩ hạch ác tính. BN Phạm<br /> Giai đoạn Số lượng %<br /> Văn T. SNV: 2180020388<br /> Trước mổ: T3 34 79<br /> T4 9 21 Bảng 4. Tương quan hạch trên siêu âm B-mode và GPB<br /> Sau mổ: T3 32 74,4 Siêu âm GPB (+) GPB (-) P<br /> T4 11 25,6 Có hạch nghi di căn 11 4<br /> 0,000<br /> Có hai trường hợp phát hiện ung thư lan Không có hạch nghi di căn 2 26<br /> <br /> rộng hơn so với đánh giá trước mổ, tuy nhiên Siêu âm Doppler đánh giá hạch cổ<br /> không làm thay đổi phương thức điều trị. Bảng 5. Tương quan hạch trên siêu âm Doppler và GPB<br /> Kết quả ghi nhận hạch cổ Siêu âm Doppler GPB (+) GPB (-) P<br /> Có hạch nghi di căn 7 6<br /> Khám hạch trên lâm sàng Không có hạch nghi di căn 6 24<br /> 0,026<br /> <br /> Tỉ lệ phát hiện hạch qua khám lâm sàng là<br /> 37,2%, trong đó nhóm II chiếm tỉ lệ cao nhất là<br /> 75%, nhóm III là 18,7% nhóm IV là 6,3%. Không<br /> có sự tương quan giữa sờ thấy hạch trên lâm<br /> sàng và kết quả giải phẫu bệnh (Bảng 3, Hình 1).<br /> Bảng 3. Đánh giá hạch cổ trên lâm sàng<br /> Khám hạch cổ GPB (+) GPB (-) P<br /> Sờ có hạch 7 8<br /> 0,086<br /> Không sờ có hạch 6 22<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Siêu âm Doppler: Chỉ số đề kháng và chỉ số<br /> xung cao hơn ngưỡng và phân bố mạch máu dạng<br /> hỗn hợp nghĩ hạch ác tính. BN: Nguyễn Hoàng N.<br /> SNV: 2170129982<br /> Có sự tương quan giữa kết quả giải phẫu<br /> bệnh hạch cổ và kết quả hạch cổ trên siêu âm B<br /> mode (Bảng 5, Hình 3).<br /> Hình 1: Hạch to nhóm IV, BN. Nguyễn Thanh H.<br /> SNV:2180061323 Kết hợp siêu âm B mode và siêu âm Doppler<br /> Bảng 6. Tương quan giữa siêu âm và GPB<br /> Siêu âm B mode đánh giá hạch cổ<br /> Siêu âm GPB (+) GPB (-) P<br /> Có sự tương quan giữa kết quả giải phẫu Có hạch nghi di căn 12 7<br /> bệnh hạch cổ và kết quả hạch cổ trên siêu âm B 0,000<br /> Không có hạch nghi di căn 1 23<br /> <br /> <br /> <br /> 78<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Siêu âm B mode: Siêu âm ghi nhận hạch cổ ở sự di căn hạch hay không. Khi kết hợp giữa siêu<br /> 100% trường hợp, kích thước hạch từ 0,5 đến âm B mode và siêu âm Doppler, các giá trị chẩn<br /> 1cm chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 60,4% và có 1 đoán không thay đổi đáng kể. Siêu âm Doppler<br /> trường hợp có hạch cổ to hơn 3cm. Độ nhạy (Sn) đóng góp vào 7,7% cho độ nhạy, nhưng độ đặc<br /> = 84,6%; Độ chuyên (Sp) = 86,6%; Giá trị tiên hiệu bị giảm 10%. Một số tác giả xem đây là<br /> đoán dương (PPV) = 73,3%; Giá trị tiên đoán âm phương tiện hỗ trợ trong trường hợp siêu âm B<br /> (PPV-) = 92,9%. mode còn nghi ngờ(6).<br /> Siêu âm Doppler: Độ nhạy (Sn) = 53,8%; Độ KẾT LUẬN<br /> chuyên (Sp) = 80,0%; Giá trị tiên đoán dương Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần để điều<br /> (PPV) = 53,8%; Giá trị tiên đoán âm (PPV-) = 80,0%. trị ung thư hạ họng – thanh quản là phẫu thuật<br /> Kết hợp siêu âm B mode và Doppler: Độ thường quy và được thực hiện khá phổ biến ở<br /> nhạy (Sn) = 92,3%; Độ chuyên (Sp) = 76,6%; Giá các trung tâm y tế cũng như các bệnh viện lớn<br /> trị tiên đoán dương (PPV) = 63,2%; Giá trị tiên của Việt Nam. Điều trị hạch cổ kèm theo luôn<br /> đoán âm (PPV-) = 95,7%. được đặt ra trong mọi phát đồ điều trị. Do đó<br /> BÀN LUẬN cần phải đánh giá chính xác sự di căn hạch cổ,<br /> Nam giới chiếm 100% trường hợp trong nhất là các trường hợp di căn hạch âm thầm để<br /> nghiên cứu của chúng tôi và tuổi trung bình là lên kế hoạch điều trị đầy đủ nhất cho bệnh nhân.<br /> 60 ± 2,93. Tuổi nhỏ nhất mắc bệnh là 43 tuổi, tuổi Siêu âm là phương tiện tương đối rẻ tiền và đơn<br /> lớn nhất là 78 tuổi. Do tiêu chí chọn mẫu là bệnh giản để đánh giá sự di căn hạch cổ của bệnh<br /> nhân có cắt thanh quản toàn phần nên 100% các nhân, nhất là khi được tiến hành bởi chuyên gia<br /> trường hợp khối u đều từ giai đoạn T3. Trong có kinh nghiệm.<br /> đó, T3 chiếm 74,4% và T4 chiếm 26,6%. Gần 70% TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> các trường hợp u đã lan ra từ 2 vị trí. Các yếu tố 1. Ahuja A, Ying M (2003). Sonography of neck lymph nodes. Part<br /> nguy cơ, trong đó hút thuốc lá chiếm tỉ lệ nhiều II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol, Vol.58(5): p.359-66.<br /> 2. Dudea SM, Lenghel M (2012). Ultrasonography of superficial<br /> nhất gần 80%, thứ 2 là uống rượu chiếm 67,4% lymph nodes: benign vs. Malignant. Med Ultrason, vol 14(4):<br /> và viêm mạn chỉ chiếm 18,6%. p.294-306.<br /> 3. Panrul S, Oluwafunmilola O, Bruce HH (2013). Early laryngeal<br /> Nếu không sờ thấy hạch trên lâm sàng, nguy cancer. Bailey's Head and Neck Surgery – Otolaryngology, Vol.2, 5th<br /> cơ di căn hạch là 30% và cần điều trị phòng ngừa edition, pp.1940-60.<br /> 4. Uppaluri R et al (2015). Neoplasms of the Hypopharynx and<br /> hạch cổ(3) bằng nạo hạch cổ chức năng. Nghiên<br /> Cervical Esophagus. Cummings Otolaryngology - Head and Neck<br /> cứu của chung tôi ghi nhận việc sờ thấy hạch Surgery, 6th edition, p.1537-54.<br /> qua không giúp xác định một hạch là ác tính hay 5. Vaysberg M, David LS (2015). Ultrasound Imaging of the Neck.<br /> Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 6th edition,<br /> hạch phản ứng. p.1773-86<br /> Trên siêu âm, dựa vào các tiêu chuẩn về hình 6. Ying M, Bhatia KSS, et al (2013). Review of ultrasonography of<br /> malignant neck nodes: greyscale, Doppler, contrast<br /> dạng, kích thước, đặc điểm rốn hạch và thay đổi<br /> enhancement and elastography. Cancer Imaging, 13(4): p.658-69.<br /> nội tại của hạch để dự đoán sự di căn hạch(2).<br /> Qua đó, chúng tôi nhận thấy siêu âm, nhất là Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> siêu âm B mode là phương tiện có giá trị tốt và Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> tương đối đơn giản để dự đoán trường hợp có Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 79<br />