Hiệu quả của phác đồ EAL và EBMT trong tiệt trừ helicobacter pylori sau điều trị thất bại lần đầu

HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ<br /> HELICOBACTER PYLORI SAU ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU<br /> Trần Thiện Trung*, Phạm Văn Tấn∗, Quách Trọng Đức**, Lý Kim Hương***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị đầu tiên với các phác đồ bộ ba phối hợp<br /> giữa thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị với các phác đồ bộ ba đầu tiên EAC<br /> và EAL bằng hai phác đồ (1) 4 thuốc EBMT: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với<br /> (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày; và (2)<br /> EAL: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin®, 2 lần ngày,<br /> điều trị trong 10 ngày. Kết quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị<br /> bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi thở 13C; hoặc cả hai<br /> thử nghiệm trên.<br /> Kết quả: Trên 45 bệnh nhân nghiên cứu (26 điều trị với phác đồ EBMT và 19 EAL). Tỷ lệ tiệt trừ H.<br /> pylori thành công của phác đồ EAL đạt 57,9% (11/19) số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là 58,8%<br /> (10/17) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP). Trong phác đồ EBMT, tỷ<br /> lệ này là 93,3% (24/26) theo ITT, và là 95,7% (22/23) theo PP. So sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ<br /> EAL và EBMT cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 theo ITT và p = 0,013 theo PP.<br /> Kết luận: Hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ hai sau điều trị thất bại<br /> lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H.<br /> pylori thành công cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt trừ H.<br /> pylori trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE EFFECTIVENESS OF EAL AND EBMT REGIMENS AS THE SECOND-LINE THERAPIES IN<br /> HELICOBACTER PYLORI ERADICATION<br /> Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Ly Kim Huong, Pham Van Tan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 11 - 17<br /> Aims: To evaluate the effectiveness of EAL and EBMT regimens as the second-line therapies in<br /> Helicobacter pylori eradication.<br /> Methods: There were 45 patients (26 treated with EBMT and 19 with EAL regimen). The patients who<br /> were failed to eradicate H. pylori by using first-line triple regimens were recruited and randomly selected to<br /> receive EAL regimen if they came to the out-patient department on even days and EBMT if they came on odd<br /> days. EAL regimens includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and LevofloxacinVolexin® 250 mg; all were taken twice in 10 days. EBMT regimen includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg<br /> bid, Bismuth 120mg tid, Metronidazole 500mg tid and Tetracycline 500mg tid, all were taken in 14 days.<br /> H. pylori status was confirmed by local urease test and / or 13C breath test after stopping all the drugs which<br /> may interfere with the above-mentioned tests for at least 4 weeks.<br /> ∗<br /> <br /> Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM<br /> ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM<br /> *** Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Results: There were 45 patients in our study (26 with EBMT and 19 with EAL regimen). The<br /> eradication rates of EAL regimen were 57.9% (11/19) (intention-to-treat analysis) and 58.8% (10/17) (per<br /> protocol analysis). The eradication rates of EBMT regimen were 93.3% (24/26) (intention-to-treat analysis)<br /> and 95.7% (22/23) (per protocol analysis); which were significantly higher than those of EAL (p=0.01 and p<br /> = 0.013 respectively).<br /> Conclusions: EAL and EBMT regimens can be consider as the options for H. pylori eradication after<br /> failing with other first-line therapies. The quadruple regimen with EBMT in 14 days has shown to be much<br /> more effective than EAL and should be the second-line therapy of choice for H. pylori eradication.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> <br /> Địa điểm và thời gian nghiên cứu<br /> <br /> Các phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc<br /> ức chế bơm proton (PPI) và 2 kháng sinh trong<br /> một thời gian dài đã có hiệu quả cao trong tiệt<br /> trừ H. pylori. Tỷ lệ tiệt trừ thất bại của các phác<br /> đồ bộ ba báo cáo năm 2006 giảm vào khoảng từ<br /> 20-40% trường hợp(11,16). Hiệu quả tiệt trừ H.<br /> pylori bằng phác đồ bộ ba EAC trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi năm 2008 chỉ còn dưới 70% so với<br /> 91% trong nghiên cứu vào năm 2000<br /> củaVeldhuyzen Van Zanten và cs(15).<br /> <br /> Trong thời gian 5 tháng (3/2008-8/2008),<br /> nghiên cứu được thực hiện tại Khoa khám bệnhBệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên<br /> thế giới đã khẳng định việc kháng thuốc với các<br /> kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã<br /> ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H. pylori. Theo<br /> quan điểm mới hiện nay, trong trường hợp điều<br /> trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có thể<br /> kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên<br /> đến 14 ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể<br /> dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14 ngày,<br /> hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới<br /> như Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin<br /> thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3<br /> thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H.<br /> pylori(6,11,16).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tuổi dưới 15, bệnh nội khoa nặng, tiền sử<br /> mổ cắt dạ dày, tiền sử dị ứng các thuốc trong<br /> phác đồ nghiên cứu.<br /> Chẩn đoán nhiễm H. pylori dựa vào 2 thử<br /> nghiệm: (1) nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease<br /> test (CLOtest), (2) thử nghiệm hơi thở 13C. H.<br /> pylori-dương tính khi có ít nhất 1 trong 2 thử<br /> nghiệm dương tính.<br /> Điều trị tiệt trừ H. pylori Sau thất bại tiệt trừ<br /> H. pylori bằng 2 phác đồ bộ ba đầu tiên EAC và<br /> EAL. Điều trị tiếp theo bằng hai phác đồ 4 thuốc<br /> EBMT: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần<br /> ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg,<br /> Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3<br /> lần ngày, điều trị trong 14 ngày. Sau điều trị thất<br /> bại với EAC, bệnh nhân được điều trị bằng phác<br /> đồ EAL: Esomeprazole-Nexium® 20 mg,<br /> Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mgVolexin®, 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Ghi<br /> nhận tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ uống<br /> thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân.<br /> Kết quả tiệt trừ H. pylori tiếp tục được đánh<br /> giá sau khi ngưng hoàn toàn điều trị 4 tuần dựa<br /> <br /> Công trình nghiên cứu này nhằm đánh giá<br /> hiệu quả bước đầu của hai phác đồ EAL và phác<br /> đồ 4 thuốc EBMT sau điều trị tiệt trừ H. pylori<br /> thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba kinh điển<br /> hiện nay ở Việt Nam.<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm<br /> chứng.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> 2<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân viêm dạ dày, loét tá tràng được<br /> chẩn đoán thương tổn bằng nội soi dạ dày-tá<br /> tràng, và điều trị thất bại hay H. pylori-dương tính<br /> sau tiệt trừ bằng phác đồ bộ ba EAC và EAL.<br /> <br /> vào 1 trong 2 hoặc cả 2 thử nghiệm: nội soi dạ<br /> dày-tá tràng và làm urease test (CLOtest), và<br /> hoặc thử nghiệm hơi thở 13C. Tiệt trừ H. pylori<br /> thành công hay H. pylori-âm tính dựa vào 1 trong<br /> 2 kết quả nói trên âm tính (nếu bệnh nhân chỉ<br /> làm 1 trong 2 thử nghiệm), hoặc cả 2 đều âm tính.<br /> Quản lý hồ sơ và xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 15.0 với phép kiểm χ2.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> Trong 45 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41 ±<br /> 14 (từ 15-61 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là<br /> 2,4/1. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm<br /> 1 gồm 26 bệnh nhân được điều trị với phác đồ 4<br /> thuốc EBMT, và nhóm 2 gồm 19 bệnh nhân điều<br /> trị với phác đồ EAL.<br /> Kết quả thương tổn qua nội soi dạ dày-tá<br /> tràng được trình bày theo bảng 1:<br /> Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị<br /> Tổn thương Điều trị với<br /> Điều trị với<br /> nội soi<br /> EBMT-14 ngày EAL-10 ngày<br /> n = 26<br /> n = 19<br /> GERD<br /> 2 (7,7%)<br /> 1 (5,3%)<br /> Viêm dạ dày 22 (84,6%)<br /> 17 (89,4%)<br /> Loét tá tràng<br /> <br /> 2 (7,7%)<br /> <br /> 1 (5,3%)<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> n = 45<br /> 3 (6,7%)<br /> 39<br /> (86,6%)<br /> 3 (6,7%)<br /> <br /> Nhận xét: không có sự khác biệt về thống<br /> kê của các bệnh dạ dày-tá tràng giữa 2 nhóm<br /> điều trị bằng 2 phác đồ EBMT và EAL, với p =<br /> 0,89 (χ2).<br /> <br /> Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân<br /> Trên 45 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi được là<br /> 95,5% (43/45) trường hợp sau hơn 4 tuần khi<br /> ngưng điều trị, và không theo dõi được là<br /> 4,45% (2/45), trong số này có 1 bệnh nhân<br /> trong nhóm điều trị với phác đồ EBMT và 1<br /> điều trị với phác đồ EAL. Bệnh nhân không<br /> tuân thủ điều trị 7% (3/43): 2 trong nhóm<br /> EBMT và 1 trong nhóm EAL.<br /> <br /> Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý<br /> định điều trị<br /> Phác đồ<br /> <br /> EAL10<br /> ngày<br /> EBMT 14<br /> ngày<br /> <br /> Tiệt trừ H.<br /> Tiệt trừ H. pylori Tổng<br /> pylori thất bại<br /> thành công<br /> cộng<br /> n = 10<br /> n = 35<br /> n = 45<br /> 8 (42,1%)<br /> 11 (57,9%)<br /> 19<br /> 2 (7,7%)<br /> <br /> 24 (93,3%)<br /> <br /> 26<br /> <br /> Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân<br /> tích theo ý định điều trị của phác đồ phối hợp<br /> kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 57,9% so<br /> với 93,3% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự khác<br /> biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với<br /> p = 0,01 (χ2).<br /> Bảng 3: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề<br /> cương nghiên cứu<br /> Phác đồ<br /> <br /> EAL10<br /> ngày<br /> EBMT 14<br /> ngày<br /> <br /> Tiệt trừ H.<br /> Tiệt trừ H. pylori Tổng<br /> pylori thất bại<br /> thành công<br /> cộng<br /> n = 35<br /> n = 40<br /> n=8<br /> 7 (41,2%)<br /> 10 (58,8%)<br /> 17<br /> 1 (4,3%)<br /> <br /> 22 (95,7%)<br /> <br /> 23<br /> <br /> Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân<br /> tích theo đề cương nghiên cứu của phác đồ phối<br /> hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 58,8%<br /> so với 95,7% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự<br /> khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê<br /> với p = 0,013 (χ2).<br /> Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công phân tích<br /> theo ý định điều trị và theo đề cương nghiên cứu<br /> được tổng hợp ở bảng 4.<br /> Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công theo ý<br /> định điều trị và theo đề cương nghiên cứu<br /> Phác đồ<br /> <br /> EAL 10<br /> ngày<br /> EBMT 14<br /> ngày<br /> <br /> BN điều BN điều Tỷ lệ tiệt Tỷ lệ tiệt<br /> trị theo trị theo trừ thành trừ thành<br /> ITT<br /> PP<br /> công theo công theo<br /> ITT (%)<br /> PP (%)<br /> n = 45<br /> n = 40<br /> 19<br /> 17<br /> 57,9<br /> 58,8<br /> 26<br /> <br /> 23<br /> <br /> 93,3<br /> <br /> 95,7<br /> <br /> Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori<br /> <br /> Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị<br /> <br /> Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công được tính<br /> theo ý định điều trị (ITT: Intention To Treat) ở<br /> bảng 2, và được tính theo đề cương nghiên cứu<br /> (PP: Per Protocol) ở bảng 3.<br /> <br /> Bảng 5: Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Triệu chứng Phác đồ EAL Phác đồ EBMT Giá trị P<br /> 10 ngày n = 14 ngày n = 25<br /> 18<br /> Không triệu<br /> 12<br /> 8<br /> <br /> 3<br /> <br /> chứng<br /> Có triệu<br /> chứng<br /> Buồn nôn<br /> <br /> 6<br /> <br /> 17<br /> <br /> 0,024<br /> <br /> 1<br /> <br /> 11<br /> <br /> 0,006<br /> <br /> Nhức đầu<br /> Khó ngủ<br /> Nổi rash<br /> Đau bụng<br /> Chán ăn<br /> <br /> 2<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> 9<br /> 3<br /> 1<br /> 1<br /> 6<br /> <br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> <br /> Tiêu chảy<br /> Đau khớp<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 0<br /> 3<br /> <br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> <br /> Chóng mặt<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Nhận xét: Có sự khác nhau về tác dụng phụ<br /> trong 2 phác đồ điều trị EAL và EBMT (p =<br /> 0,024). Buồn nôn là triệu chứng gặp chủ yếu<br /> trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p = 0,006).<br /> Tác dụng phụ của thuốc được xếp theo mức<br /> độ: nhẹ, trung bình, và nặng. Trong 6 trường<br /> hợp điều trị phác đồ EAL có tác dụng phụ: mức<br /> độ nhẹ 4, trung bình là 2. Trong 17 trường hợp<br /> điều trị theo phác đồ EAL, tác dụng phụ: mức<br /> độ nhẹ 14, trung bình là 3. Các tác dụng phụ tùy<br /> theo mức độ nêu trên của 2 phác đồ nhưng phần<br /> lớn không gây ảnh hưởng nhiều đến việc điều<br /> trị. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 3/43<br /> trường hợp : 2 trong nhóm EBMT và 1 trong<br /> nhóm EAL.<br /> <br /> Kết quả nội soi sau điều trị<br /> Nội soi dạ dày-tá tràng sau điều trị không<br /> bắt buộc thực hiện trên tất cả bệnh nhân. Trong 3<br /> trường hợp loét tá tràng trước điều trị (điều trị<br /> theo EAL là 1, và theo EBMT 2 trường hợp), kết<br /> quả nội soi đều lành sẹo tốt.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Trong thực hành điều trị hiện nay, tiệt trừ H.<br /> pylori thất bại đang là một vấn đề thách thức lớn<br /> đối với các Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hoá.<br /> Phác đồ bộ ba kinh điển và phác đồ 4 thuốc<br /> điều trị trong 14 ngày<br /> Để tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori, các<br /> nghiên cứu sử dụng các phác đồ bộ ba kinh<br /> điển trước đây nhưng với thời gian điều trị kéo<br /> dài 14 ngày được đề nghị. Kim và cs(8) năm<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> 4<br /> <br /> 2007, nghiên cứu về thời gian điều trị 7 ngày so<br /> với 14 ngày của phác đồ PPI, Amoxicillin và<br /> Clarithromycin (PPI-AC) trên 598 bệnh nhân<br /> được chia 2 nhóm: 337 điều trị với PPI-AC 7<br /> ngày, và 261 với PPI-AC trong 14 ngày. Hiệu<br /> quả tiệt trừ H. pylori của nhóm PPI-AC 7 ngày<br /> là 71,2% không thấp hơn so với 75,5% nhóm<br /> PPI-AC 14 ngày phân tích theo ITT, và là 83,6%<br /> so với 86,6% phân tích theo PP. Các tác giả đề<br /> nghị để giảm tỷ lệ kháng thuốc của phác đồ bộ<br /> ba nói trên cần có những nghiên cứu dùng các<br /> phác đồ mới nhằm tăng hiệu quả tiệt trừ H.<br /> pylori ở bệnh nhân Hàn Quốc.<br /> Trong một nghiên cứu khác, Garza González<br /> và cs(4) năm 2007, trên 59 bệnh nhân được điều<br /> trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin<br /> và Clarithromycin (RAC) 7 so với 14 ngày. Tỷ lệ<br /> tiệt trừ H. pylori phân tích theo ITT là 86,7% và<br /> 62,1% (p=0,06), và theo PP là 89,7% và 72%<br /> (p=0,159). Liên quan đến kháng thuốc, nồng độ<br /> ức chế tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và<br /> Clarithromycin được xác định bằng nuôi cấy, và<br /> CYP2C19 genotype xác định bằng phương pháp<br /> PCR-RFLP (Polymerase Chain ReactionRestriction Fragment Length Polymorphism).<br /> Nghiên cứu cho thấy không có khác nhau về<br /> hiệu quả điều trị 7 ngày và 14 ngày, và cũng<br /> không có sự khác nhau về kháng thuốc, và<br /> CYP2C19 genotype giữa 2 nhóm điều trị trong<br /> nghiên cứu.<br /> Trong khuyến cáo về các phác đồ điều trị<br /> theo Vilaichone, Mahachai và Graham(16) năm<br /> 2006, phác đồ 4 thuốc gồm (Bismuth 120 mg,<br /> Metronidazole 500 mg vàTetracycline 500 mg), 3<br /> lần ngày phối hợp với thuốc ức chế bơm proton<br /> (PPI), 2 lần ngày, điều trị kéo dài trong 14 ngày.<br /> Trong phác đồ này, các tác giả đề nghị cần chú ý<br /> chi tiết về liều lượng và thời gian điều trị trong<br /> 14 ngày cho đến khi tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành<br /> công đạt trên 95%, nhưng cũng có thể đạt được<br /> tỷ lệ tiệt trừ này với thời gian ngắn hơn.<br /> <br /> Phác đồ 4 thuốc PPI phối hợp với Bismuth,<br /> Metronidazole và Tetracycline (PPI + BMT)<br /> <br /> trên thế giới, đến nay đã được khuyến cáo dùng<br /> trở lại.<br /> <br /> Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs(11)<br /> tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2006<br /> hướng dẫn điều trị của châu Âu, phác đồ bộ ba<br /> bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin và<br /> Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn được<br /> coi là chọn lựa đầu tiên trong điều trị tiệt trừ H.<br /> pylori. Trong đó phác đồ PPI, Amoxicillin và<br /> Clarithromycin (PPI-AC) được chỉ định nếu tỷ lệ<br /> kháng thuốc Clarithromycin trong dân số dưới<br /> 15-20%. Phác đồ PPI, Clarithromycin và<br /> Metronidazole (PPI-CM) được chỉ định điều trị<br /> nếu tỷ lệ kháng Metronidazole trong dân số<br /> dưới 40%. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPIBMT) cũng được coi là phác đồ chọn lựa đầu<br /> tiên, và cũng được coi là phác đồ chọn lựa thứ<br /> hai (second-line) nếu trước đó chưa được sử<br /> dụng. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa<br /> trên kết quả còn nhạy của kháng sinh.<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị<br /> dùng phác đồ 4 thuốc trong 14 ngày, sau các<br /> trường hợp thất bại lần đầu với các phác đồ bộ<br /> ba EAC và EAL. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành<br /> công là rất tốt và cao được phân tích theo ý định<br /> điều trị (ITT) là 93,3% so với 95,7% phân tích<br /> theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ kết<br /> quả nghiên cứu của chúng tôi và theo quan điểm<br /> trên thế giới những năm gần đây, phác đồ 4<br /> thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ<br /> chọn lựa thứ hai (second-line) trong điều trị tiệt<br /> trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của<br /> thuốc kháng sinh như Metronidazole, Bismuth<br /> trong phác đồ 4 thuốc có thể gây nên các tác<br /> dụng phụ như buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau<br /> đầu, đau bụng, tiêu phân đen… Vì vậy khi chỉ<br /> định điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên giải thích<br /> rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân.<br /> <br /> Phác đồ 4 thuốc được chỉ định điều trị sau<br /> thất bại lần đầu với phác đồ bộ ba PPI hoặc<br /> kháng thụ thể H2 phối hợp với 2 kháng<br /> sinh(2,7,9,10,12,13).<br /> <br /> Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với<br /> các kháng sinh mới<br /> <br /> De Boer và cs(3) Trên 109 bệnh nhân được<br /> điều trị theo phác đồ kháng thụ thể H2 kết hợp<br /> BMT, thời gian điều trị một tuần và hai tuần cho<br /> kết quả tiệt trừ lần lượt là 95% và 94%. Tytgat(13),<br /> Qua 8 nghiên cứu trên 471 bệnh nhân điều trị<br /> bằng phác đồ 4 thuốc trong một tuần, tỷ lệ tiệt<br /> trừ là 97,8%, và tỷ lệ này ở một nghiên cứu khác<br /> của Vautier G(14) là 98%.<br /> Trong nghiên cứu theo Gisbert và cs năm<br /> 2008, hiệu quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ 4<br /> thuốc PPI-BMT chỉ còn 55%. Mới đây người ta<br /> cho rằng khi thay thế PPI và thành phần của<br /> bismuth trong phác đồ 4 thuốc bằng Ranitidine<br /> Bismuth Citrate thì hiệu quả tiệt trừ H. pylori sẽ<br /> tăng cao hơn. Cũng trong nghiên cứu báo cáo<br /> năm 2008, Gisbert và cs khi phối hợp Ranitidine<br /> Bismuth Citrate và BMT, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori là<br /> 71%. Tuy nhiên muối Bismuth, bao gồm<br /> Ranitidine Bismuth Citrate không được chỉ định<br /> rộng rãi trong một thời gian dài ở một số nước<br /> (6)<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Phác đồ phối hợp với kháng sinh mới<br /> Levofloxacin, theo khuyến cáo nên sử dụng sau<br /> thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Trên<br /> in vivo đã chứng minh Levofloxacin có khả năng<br /> tiệt khuẩn H. pylori. Từ tác dụng tiệt khuẩn này,<br /> trong trường hợp kháng điều trị với cả 2 kháng<br /> sinh Metronidazole và Clarithromycin, thì<br /> Levofloxacin hiện nay được chỉ định dùng trong<br /> các phác đồ tiệt trừ H. pylori.<br /> Tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm<br /> 2006, Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs(11)<br /> các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa trên<br /> kết quả còn nhạy của kháng sinh. Các kháng<br /> sinh mới thường sử dụng trong các phác đồ<br /> “cứu vãn” là Levofloxacin và Rifabutin, tuy<br /> nhiên Rifabutin là kháng sinh có thể kháng chọn<br /> lọc với Mycobacteria nhưng hiếm xảy ra khi<br /> dùng điều trị tiệt trừ H. pylori. Các nghiên cứu<br /> gần đây cho thấy tỷ lệ kháng Levofloxacin là<br /> 20% ở một số vùng khác nhau và có thể nguyên<br /> nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại.<br /> <br /> 5<br /> <br />