Hội chứng thực bào máu thứ phát trên bệnh nhân lao phổi AFB (+): ca bệnh lâm sàng

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU THỨ PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN<br /> LAO PHỔI AFB (+): CA BỆNH LÂM SÀNG<br /> Hoàng Thị Phượng*; Lê Trung Thọ*; Trần Thị Thu Nga* và CS<br /> TÓM TẮT<br /> Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch hiếm gặp, do<br /> dòng thác cytokine hoạt hóa quá mức, đặc trưng bởi thực bào các thành phần máu như thực<br /> bào hồng cầu, tiểu cẩu, bạch cầu và tế bào đầu dòng, ở trong tủy và các mô cơ quan khác, tỷ lệ<br /> tử vong 15 - 60%. Trong đó có 2 thể: tiên phát (thể gia đình) và thứ phát: xảy ra sau hoặc đi<br /> kèm với bệnh nhiễm virut (EBV, CMV, Adenovirut, HBV…), vi khuẩn (S. typhi, E. coli, S. aureus,<br /> lao…), ký sinh trùng (Leishsmania spp, Plasmonium…), nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính<br /> (ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ thống (lupus…). Chúng tôi báo cáo một trường hợp<br /> mắc HCTBM thứ phát ở một nam giới 38 tuổi được chẩn đoán lao phổi AFB (+) tại Bệnh viện<br /> Phổi Trung ương với các biểu hiện lâm sàng: sốt cao kéo dài, suy kiệt, cận lâm sàng giảm<br /> 2 dòng tế bào máu bạch cầu, tiểu cầu không rõ nguyên nhân; siêu âm: hình ảnh gan to, lách to,<br /> định lượng ferritin tăng, fibrinogen giảm, huyết tủy đồ hình ảnh thực bào máu. Ở bệnh nhân (BN) sốt<br /> cao kéo dài, công thức máu giảm 2 - 3 dòng tế bào không rõ nguyên nhân cần nghĩ đến HCTBM.<br /> * Từ khoá: Hội chứng thực bào máu; Lao phổi; Ca bệnh lâm sàng.<br /> <br /> Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Syndrome in<br /> Patient with Pneumonia Tuberculosis AFB (+): A Case Report<br /> Summary<br /> Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a rare immunoregulated disorders due to<br /> excessive activation of cytokines. It is characterized by hemophagocytosis (phagocytosis by<br /> macrophages of erythrocytes, leukocytes, platelets, and their precursors) in bone marrow and<br /> other tissues, mortality rate 15 - 60%. It is classified in 2 forms: primary (family) and secondary:<br /> occurs after or acquired with infection: the virus (EBV, CMV, adenovirus, HBV...), bacteria (S.<br /> typhi, E. coli, S. aureus, tuberculosis...), parasites (Leishsmania spp, Plasmonium ...), fungi<br /> (Candida, Aspergillus...), malignancy (leukemia, lymphoma...), systematic diseases (lupus...).<br /> We reported a case of hemophagocytic lymphohistiocytosis in 38 years old man with<br /> pneumonia tuberculosis AFB (+) in National Lung Hospital. The patient revealed severe clinical<br /> presentations: high fever for a long time, exhaustion and subclinical presentation: blood cell<br /> abnormalities (low white cell and platelets) with no reseason, ultralsound: enlarge liver and<br /> spleen, increased ferritine and decreased fibrinogene in the blood, abnormal bone marrow test<br /> evidence of hemophagocytosis. In the patients, who has prolonged fever and decreased 2 - 3<br /> blood cell line with no reseaon, it is necessary to think about hemophagocytic lymphohistiocytosis.<br /> * Key words: Hemophagocytic lymphohistiocytosis; Pneumonia tuberculosis.<br /> * Bệnh viện Phổi Trung ương<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Thị Thu Nga (tranthunga125@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 04/04/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/06/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/06/2016<br /> <br /> 148<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hội chứng thực bào máu là tình trạng<br /> rối loạn điều hòa miễn dịch hiếm gặp và<br /> nguy hiểm, do dòng thác cytokine hoạt<br /> hóa quá mức, đặc trưng bởi thực bào các<br /> thành phần máu như thực bào hồng cầu,<br /> tiểu cẩu, bạch cầu, tế bào đầu dòng ở<br /> trong tủy và tế bào ở các mô, cơ quan<br /> khác trong cơ thể như da, xương, phổi,<br /> gan, lách, nướu răng, mắt, tai và/hoặc hệ<br /> thần kinh trung ương… HCTBM thứ phát<br /> sau nhiễm lao là bệnh lý ít gặp, diễn biến<br /> bệnh và tỷ lệ tử vong cao, bệnh khó được<br /> chẩn đoán đúng ngay từ đầu do các biểu<br /> hiện lâm sàng, cận lâm sàng dễ nhầm lẫn<br /> với tác dụng phụ của thuốc lao. Chúng tôi<br /> trình bày một trường hợp HCTBM/lao<br /> phổi AFB (+) có 6/8 tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> thực bào máu của Hiệp hội Bệnh lý thực<br /> bào máu thế giới 2004: sốt kéo dài,<br /> ferritin tăng, fibrinogen giảm, triglycerid<br /> tăng, gan lách to, huyết tủy đồ hình ảnh<br /> thực bào máu.<br /> <br /> BN tiếp tục sốt cao 39 - 40⁰C, gày sút<br /> cân, suy kiệt.<br /> Đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng<br /> cho thấy: xét nghiệm đờm AFB (+), Hain<br /> test vi khuẩn lao nhạy rifampicin, isoniazid.<br /> HBsAg dương tính (IgM âm tính); xét<br /> nghiệm HCV, EBV, HIV, các xét nghiệm<br /> bệnh tự miễn âm tính. Các thông số tim<br /> mạch, điện tâm đồ, chức năng thận trong<br /> giới hạn bình thường. Siêu âm ổ bụng<br /> cho thấy hình ảnh gan to, lách to.<br /> <br /> GIỚI THIỆU CA BỆNH<br /> BN nam 38 tuổi, là nhân viên bảo vệ<br /> tại Tây Hồ, Hà Nội, tiền sử chưa phát<br /> hiện các bệnh lý mạn tính, vào viện với lý<br /> do sốt kéo dài. Bệnh diễn biến từ tháng<br /> 10 - 2015 với các biểu hiện: sốt cao liên<br /> tục, 39 - 40⁰C, sốt nóng, không rét run,<br /> không rõ thời điểm sốt trong ngày, ho<br /> khạc đờm trắng đục, gày sút cân<br /> 6 kg/tháng, kèm vàng da, vàng củng mạc<br /> mắt. Viện Phổi Hà Nội chẩn đoán lao phổi<br /> AFB (+)/giảm 3 dòng tế bào máu chưa rõ<br /> nguyên nhân, điều trị 2 tuần bệnh tiến<br /> triển chậm, chuyển Bệnh viện Phổi TW<br /> điều trị từ ngày 11 - 2015. BN được chẩn<br /> đoán sơ bộ khi vào viện: lao phổi AFB<br /> (+)/ADRS thuốc lao, điều trị hỗ trợ gan<br /> tích cực, hạ sốt, chống dị ứng, bệnh đỡ ít,<br /> <br /> Hình 1: X quang, CT ngực: nốt mờ lan tỏa<br /> 2 phổi. CT ổ bụng: hình ảnh gan to, lách to.<br /> 149<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> Xét nghiệm công thức máu giảm 2<br /> dòng bạch cầu, tiểu cầu (BC 1,42; N<br /> 68,3%; TC 57); rối loạn đông máu<br /> (fibriongen 0,77); sinh hóa máu ferritin<br /> 2.000; triglycerid tăng (triglycerid 3,1);<br /> suy tế bào gan (transaminase tăng,<br /> bilirubin tăng, albumin giảm nhiều). Kết<br /> quả xét nghiệm huyết tủy đồ: thực bào<br /> máu. BN được hội chẩn với Viện Huyết<br /> học Truyền máu Trung ương, chẩn đoán:<br /> HCTBM thứ phát/lao phổi AFB (+), sau 4<br /> tuần điều trị dexamethson theo phác đồ,<br /> BN đáp ứng tốt, hết sốt, xét nghiệm công<br /> thức máu ngoại vi, 3 dòng tế bào máu trở<br /> lại bình thường (BC 5,88; N 72,7%; HC<br /> 3,2; HST 91; TC 168).<br /> <br /> Hình 2: Huyết tủy đồ:<br /> hình ảnh thực bào máu.<br /> BÀN LUẬN<br /> Năm 1952, HCTBM lần đầu tiên được<br /> các bác sỹ nhi khoa người Scotland<br /> James Farquhar và Albert Clarieaux ghi<br /> nhận ở 2 trẻ sơ sinh với những biểu hiện<br /> phức tạp: giảm tế bào máu, gan lách to,<br /> sốt cao liên tục. 2 trẻ sơ sinh đã tử vong<br /> vài tuần sau khi được thông báo lần đầu.<br /> Đây là một bệnh hiếm gặp có tỷ lệ mắc<br /> 1/50.000/năm (Mỹ) nhưng nguy cơ tử<br /> vong cao 15 - 60%, đặc trưng bởi rối loạn<br /> 150<br /> <br /> điều hòa miễn dịch, gây ra hoạt hóa quá<br /> mức đại thực bào, dẫn đến hiện tượng<br /> thực bào các thành phần máu như hồng<br /> cầu, tiểu cầu, bạch cầu trong tủy xương<br /> và các mô cơ quan khác [2]. Rối loạn điều<br /> hòa miễn dịch này là do tình trạng hoạt<br /> hóa quá mức của dòng cytokine. Bệnh<br /> được phân thành 2 loại: HCTBM nguyên<br /> phát (FHLH - Familial hemophagocytic<br /> lymphohistiocytosis) di truyền theo tính lặn<br /> và HCTBM thứ phát (SHLH – Secondary<br /> hemophagocytic lymphohistiocytosis) sau<br /> hoặc đi kèm với bệnh nhiễm trùng: virut<br /> (EBV, CMV, Adenovirut, HBV…), vi khuẩn<br /> (S. typhi, E. coli, S. aureus, lao…), ký sinh<br /> trùng (Leishsmania spp, Plasmonium…),<br /> nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính<br /> (ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ<br /> thống (lupus…). HCTBM thứ phát xảy ra<br /> ở mọi lứa tuổi, hiện chưa có nghiên cứu<br /> đề cập đến tỷ lệ mắc hoặc phân bố tuổi ở<br /> BN mắc HCTBM thứ phát. Tại Mỹ, năm<br /> 2006, một nghiên cứu về HCTBM trên BN<br /> lao cho thấy, tỷ lệ mắc lao ngoài phổi là<br /> chủ yếu, tỷ lệ sống của nhóm BN này từ<br /> 60 - 78% nếu được điều trị nguyên nhân<br /> kết hợp với corticoid, trong khi tỷ lệ khỏi ở<br /> nhóm BN không được điều trị là 0% [4].<br /> Đầu tháng 1 - 2016, tại Ấn Độ đã báo cáo<br /> ca lâm sàng trên BN mắc lao hạch cách<br /> đây 7 năm và tử vong sau 3 tuần phát<br /> hiện bệnh [7]. Năm 2012, tại Bệnh viện<br /> Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh đã tiến<br /> hành nghiên cứu mô tả trên 30 BN mắc<br /> hội chứng thực bào ở người lớn điều trị<br /> từ tháng 9 - 2009 đến 10 - 2011. Nguyên<br /> nhân HCTBM bao gồm: ung thư hạch,<br /> theo dõi bệnh bạch cầu, nhiễm khuẩn<br /> (trong đó 3 BN lao), bệnh tự miễn và<br /> không rõ nguyên nhân (n = 21). Thời gian<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán được<br /> HCTBM là 7 ngày (2 - 15 ngày) [1].<br /> Hội chứng thực bào máu được chẩn<br /> đoán xác định khi có 1 hoặc 2 tiêu chuẩn<br /> (International Histiocytosis Society, 2004)<br /> [3]:<br /> - Chẩn đoán di truyền phân tử khẳng<br /> định là HLH.<br /> - Chẩn đoán ban đầu: có đầy đủ 5/8<br /> dấu hiệu sau: sốt; lách to; giảm ít nhất 2/3<br /> dòng tế bào máu ngoại biên; tăng<br /> triglycerid (> 3 mmol/l); hoặc giảm<br /> fibrinogen (< 1,5 mmol/l); tủy đồ/lách<br /> đồ/hạch đồ có thực bào tế bào máu; giảm<br /> mất hoạt động tế bào nhiễm khuẩn (tế<br /> bào diệt tự nhiên - natural killer); ferritin ≥<br /> 500 µg/l; CD 25 hòa tan ≥ 2.400 U/ml.<br /> Điều trị nguyên nhân kết hợp hóa trị:<br /> dexamethason + etoposide để ngăn chặn<br /> sự hoạt hóa đại thực bào, đồng thời<br /> điều trị tình trạng tăng cytokine/máu,<br /> cyclosporin, huyết thanh kháng lympho<br /> (SAL), IL alpha, immunoglobulin IV đang<br /> là biện pháp điều trị hiệu quả cho BN mắc<br /> HCTBM. Ngoài ra còn có một số biện<br /> pháp điều trị khác như: thay huyết tương,<br /> tia xạ, ghép tủy… Việc lựa chọn phác đồ<br /> điều trị phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng<br /> của từng BN. Tuy nhiên, hiện nay có một<br /> số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng<br /> phối hợp thuốc ức chế miễn dịch làm<br /> trầm trọng thêm bệnh nền do vi khuẩn [5,<br /> 6]. Chúng tôi báo cáo một ca lâm sàng<br /> được chẩn đoán lao phổi AFB (+) có biểu<br /> hiện sốt cao kéo dài, giảm 3 dòng tế bào<br /> máu chưa rõ nguyên nhân, BN có đủ 6/8<br /> tiêu chuẩn (sốt kéo dài, ferritin tăng,<br /> fibrinogen giảm, triglycerid tăng, gan lách<br /> to, huyết tủy đồ hình ảnh thực bào máu)<br /> để chẩn đoán HCTBM thứ phát/lao phổi<br /> <br /> AFB (+), được điều trị duy trì thuốc<br /> chống lao kết hợp dexamethason theo<br /> phác đồ HLH 2004, BN tiến triển tốt và có<br /> thể ra viện, tiếp tục điều trị ngoại trú sau 4<br /> tuần từ khi được chẩn đoán bệnh. Tuy<br /> nhiên, tại Việt Nam tiêu chuẩn 6 (giảm<br /> mất hoạt động tế bào nhiễm khuẩn) chưa<br /> được đánh giá và tiêu chuẩn 8 đánh giá<br /> chỉ số CD 25 mới được thử nghiệm tại<br /> Viện Huyết học Truyền máu Trung ương<br /> từ cuối năm 2015. Do vậy, việc chẩn<br /> đoán và điều trị HCTBM có thể được xem<br /> xét khi không đủ 6/8 tiêu chuẩn. Tại Khoa<br /> Lao hô hấp, Bệnh viện Phổi Trung ương,<br /> chúng tôi ghi nhận thêm 3 ca lâm sàng từ<br /> 9 - 2015 đến12 - 2015 được chẩn đoán<br /> và điều trị HCTBM/lao phổi khi chưa có<br /> đủ 6/8 tiêu chuẩn, 2/3 BN này đã tử vong<br /> và 1 BN tiếp tục được điều trị và tiến triển<br /> tốt.<br /> KẾT LUẬN<br /> Hội chứng thực bào tế bào máu thứ<br /> phát ở BN lao phổi là bệnh hiếm gặp, tiên<br /> lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao, triệu<br /> chứng của bệnh dễ bị nhầm với các bệnh<br /> nhiễm trùng và tác dụng phụ của thuốc<br /> chống lao. Bất thường công thức máu<br /> (giảm 1 hoặc 2 hoặc cả 3 dòng tế bào<br /> máu ngoại biên), sốt kéo dài là gợi ý ban<br /> đầu quan trọng cần thiết thực hiện các xét<br /> nghiệm để chẩn đoán HCTBM. Cần phối<br /> hợp chuyên khoa huyết học - lao điều trị<br /> hiệu quả HCTBM, hạn chế tử vong cho<br /> người bệnh.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Lê Bửu Châu. HCTBM ở người lớn:<br /> nhân 30 trường hợp điều trị tại Bệnh viện<br /> Bệnh nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh. Tạp chí Y<br /> học TP. Hồ Chí Minh. 2012, 16 (1).<br /> <br /> 151<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> 2. Roman Leonid Kleynberg MD, Gary<br /> Jschiller MD. Secondary hemophagocytic<br /> lymphohistiocytosis in adults: An update on<br /> diagnosis and therapy clinical advances in<br /> hematology & oncology. 2012, 10 (11).<br /> 3. JI Henter, A Horne, M Aricó, RM Egeler,<br /> AH Filipovich, S Imashuku et al. HLH - 2004:<br /> diagnostic and therapeutic guidelines for<br /> hemophagocytic lymphohistiocytosis pediatr.<br /> Blood Cancer. 2007, 48 (2), pp.124-131.<br /> 4. PK Brastianos, JW Swanson, M Torbenson,<br /> J Sperati, PC Karakousis. Tuberculosis associated haemophagocytic syndrome. Lancet<br /> Infect Dis. 2006, 6 (7), pp.447-454.<br /> <br /> 152<br /> <br /> 5. M Ramos-Casals, P Brito-Zerón, A<br /> López-Guillermo, MA Khamashta, X Bosch.<br /> Adult haemophagocytic syndrome. Lancet.<br /> 2013, p.26.<br /> 6. J Sandrini, AB Beucher, MC Rousselet,<br /> M Gardembas, C Lavigne. Tuberculosis with a<br /> hemophagocytic syndrome. Med Mal Infect.<br /> 2010, 40 (8), pp.476-479.<br /> 7. Naaima Zemed , Samia Khatib, Houda<br /> Oualil, Jamal-eddine Bourkadi. Secondary<br /> hemophagocytic lymphohistiocytosis related<br /> to hematopoietic tuberculosis. Egyptian Journal<br /> of Chest Diseases and Tuberculosis. 2016,<br /> 65, pp.365-367.<br /> <br />