Kết quả cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> KEÁT QUAÛ CAÉT RUOÄT THÖØA NOÄI SOI TREÂN BEÄNH NHAÂN COÙ THAI<br /> Traàn Phuøng Duõng Tieán*, Nguyeãn Taán Cöôøng*, Buøi Vaên Ninh*,<br /> Voõ Taán Long*, Leâ Chaâu Hoaøng Quoác Chöông*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Ñaët vaán ñeà: ñau buïng caáp treân beänh nhaân coù thai ñaët ra vaán ñeà khoù khaên trong chaån ñoaùn vaø thaùch<br /> thöùc trong ñieàu trò. Vieâm ruoät thöøa caáp laø nguyeân nhaân ngoaïi khoa thöôøng gaëp nhaát treân beänh nhaân coù<br /> thai. Tröôùc ñaây coù thai laø choáng chæ ñònh tuyeät ñoái cuûa moå noäi soi, tuy nhieân, gaàn ñaây phaãu thuaät noäi soi<br /> ngaøy caøng ñöôïc aùp duïng nhieàu treân beänh nhaân coù thai vaø cho thaáy coù keát quaû toát.<br /> Muïc tieâu: ñaùnh giaù keát quaû caét ruoät thöøa treân beänh nhaân coù thai.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu: ñaùnh giaù keát quaû nhöõng tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi treân beänh nhaân<br /> coù thai thöïc hieän töø 01/2001 ñeán 7/2004, so saùnh vôùi nhöõng tröôøng hôïp moå môû caét ruoät thöøa treân beänh<br /> nhaân coù thai thöïc hieän töø 01/2000 ñeán 12/2003.<br /> Keát quaû: coù 41 tröôøng hôïp moå noäi soi caét ruoät thöøa vaø 36 tröôøng hôïp moå môû caét ruoät thöøa. Trong 41<br /> tröôøng hôïp moå noäi soi coù 9 tröôøng hôïp ôû ba thaùng ñaàu, 19 ôû ba thaùng giöõa vaø 13 ôû ba thaùng cuoái. Trong<br /> ñoù coù 6 tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc do ruoät thöøa vôõ. Trong nhoùm moå môû coù12 tröôøng hôïp trong ba thaùng<br /> ñaàu, 21 ôû ba thaùng giöõa vaø 3 ôû ba thaùng cuoái. Coù 2 tröôøng hôïp saåy thai trong nhoùm moå môû, 01 tröôøng hôïp<br /> saåy thai trong nhoùm moå noäi soi. Trong nhoùm moå môû coù 01 tröôøng hôïp bò nhieãm truøng veát moå, trong 06<br /> tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc toaøn boä ñöôïc moå noäi soi coù 01 tröôøng hôïp (16,66%) bò taéc ruoät do dính sau moå.<br /> Nhoùm moå noäi soi coù thôøi gian naèm vieän vaø thôøi ñieåm coù trung tieän trôû laïi ngaén hôn so vôùi nhoùm moå môû.<br /> Keát luaän: caét ruoät thöøa noäi soi treân beänh nhaân coù thai coù theå thöïc hieän an toaøn nhö trong moå môû.Coù<br /> keát quaû toát trong caû ba tam caù nguyeät. Lôïi ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi laø khi chaån ñoaùn khoâng chính xaùc<br /> vaãn coù theå xöû lyù ñöôïc thöông toån qua noäi soi maø khoâng caàn môû roäng thaønh ñöôøng moå lôùn hoaëc theâm<br /> ñöôøng moå lôùn khaùc. Thôøi gian hoài phuïc vaø thôøi gian naèm vieän ngaén hôn moå môû.<br /> <br /> SUMMARY<br /> RESULTS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN PREGNANT WOMEN<br /> Tran Phung Dung Tien, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh, Le Chau Hoang Quoc Chuong,<br /> Vo Tan Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 93 – 98<br /> <br /> Background: the acute abdomen in the pregnant patient pose a difficult diagnostic and therapeutic<br /> challenge to the surgeon. Acute appendicitis is the most extra-uterine surgical emergency requiring<br /> immediate surgical intervention during pregnancy. Once an absolute contraindication in pregnancy,<br /> laparoscopy has been increasingly used in last several years.<br /> Objectives: evaluate result of laparoscopic appendectomy during pregnancy.<br /> Methods: compare results of the laparoscopic appendectomy and the open appendectomy during<br /> pregnancy. From 01ù/2001 to 7/2004, there,re 41 cases of the laparoscopic appendectomy. From 01/2000<br /> to 12/2003, there,re 36 cases of the open appendectomy.<br /> Results: 41 cases were perform by laparoscopic appendectomy and 36 by open appendectomy.<br /> * Boä moân ngoaïi toång quaùt – Ñaïi hoïc Y döôïc TP.Hoà Chí Minh<br /> <br /> 93<br /> <br /> Among laparoscopic group, 9 were in the first trimester, 19 in the second trimester and 13 in the last<br /> trimester, there’re 06 cases of difused peritonitis, one case with abortion, one with postoperative<br /> adhensive small intestine obstruction, no incisional infection. Among open group, 12 were in the first<br /> trimester, 21 in the second trimester and 3 in the last trimester, two abortions, one incisional infection.<br /> Length of hospital stay in the laparoscopic group is shorter than in the open group.<br /> Conclusions: Laparoscopic appendectomy in pregnant women may be as safe as open<br /> appendectomy. It is technically feasible in all trimesters of pregnancy. The prominent advantage of<br /> laparoscopy was the unecessity to convert to open surgery or changing the incision line when incorrect<br /> diagnosis being made. Length of hospital stay is shorter than in open appendectomy.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Ñau buïng caáp raát thöôøng gaëp treân beänh nhaân coù<br /> thai. Caùc tình traïng ñau buïng lieân quan ñeán thai kyø<br /> nhö caùc thay ñoåi sinh lyù vaø giaûi phaãu khi coù thai, thai<br /> ngoaøi töû cung, saåy thai laø thöôøng gaëp nhaát. Vieâm<br /> ruoät thöøa laø caáp cöùu ngoaïi khoa thöôøng gaëp nhaát<br /> treân beänh nhaân coù thai, tæ leä 1/1500 thai phuï vaø chia<br /> ñeàu cho caû ba tam caù nguyeät. Trong ñoù khaû naêng<br /> chaån ñoaùn ñuùng chæ khoaûng 75%. Tæ leä saåy thai, sinh<br /> non sau moå laø 5-14%. Tình traïng buïng caáp cöùu treân<br /> beänh nhaân coù thai ñaët ra vaán ñeà raát khoù trong chaån<br /> ñoaùn vaø ñieàu trò. Caùc trieäu chöùng cô naêng nhö chaùn<br /> aên, buoàn oùi, oùi cuõng laø trieäu chöùng cuûa coù thai. Töû<br /> cung to ñaåy caùc taïng khoûi vò trí thoâng thöôøng vaø<br /> ngaên khoâng cho maïc noái lôùn di chuyeån ñeán vuøng bò<br /> vieâm. Caùc xeùt nghieäm maùu vaø nöôùc tieåu khoâng ñaùng<br /> tin caäy, taêng baïch caàu coù theå bò qui cho laø do coù thai.<br /> Khi thai to, cô thaønh buïng caêng daõn, do ñoù phaûn<br /> öùng thaønh buïng vaø co cöùng thaønh buïng khoâng roõ.<br /> Söï chaäm treã trong chaån ñoaùn laøm taêng khaû naêng<br /> thuûng ruoät thöøa, gaây taêng tæ leä töû vong vaø bieán chöùng<br /> treân meï vaø con. Phaãu thuaät vieân chaúng nhöõng phaûi<br /> chöõa trò cho ngöôøi meï maø coøn baûo toàn söï soáng cuûa<br /> thai nhi. “Töû vong do vieâm ruoät thöøa treân beänh nhaân<br /> coù thai laø töû vong do chaån ñoaùn treã”(Balber 1908). Do<br /> ñoù chaån ñoaùn sôùm vaø can thieäp phaãu thuaät chính xaùc<br /> laø thieát yeáu cho vieäc cöùu soáng caû meï vaø thai.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP<br /> Thieát keá nghieân cöùu<br /> Can thieäp laâm saøng vôùi nhoùm chöùng hoài cöùu.<br /> Ñaùnh giaù keát quaû 41 tröôøng hôïp moå caét caét ruoät<br /> thöøa noäi noäi soi treân beänh nhaân coù thai thöïc hieän töø<br /> <br /> 94<br /> <br /> 01/2001 ñeán 7/2004, so saùnh vôùi keát quaû hoài cöùu 36<br /> tröôøng hôïp moå môû caét ruoät thöøa thöïc hieän töø 01/2000<br /> ñeán 12/2003.<br /> Ñoái töôïng<br /> Nhöõng beänh nhaân coù thai ñöôïc chaån ñoaùn vieâm<br /> ruoät thöøa nhaäp khoa caáp cöùu beänh vieän Chôï Raãy.<br /> Tieâu chuaån loaïi tröø<br /> Beänh nhaân coù beänh lyù ñi keøm veà hoâ haáp, tim<br /> maïch, tieát nieäu, huyeát hoïc... laø choáng chæ ñònh<br /> moå noäi soi.<br /> Beänh nhaân coù chaån ñoaùn tröôùc moå laø vieâm ruoät<br /> thöøa caáp nhöng khi moå ra laø beänh lyù khaùc.<br /> Phöông phaùp tieán haønh<br /> Ñoái vôùi nhöõnh tröôøng hôïp moå noäi soi<br /> <br /> Nhöõnh beänh nhaân coù thai vôùi chaån ñoaùn vieâm<br /> ruoät thöøa ñeàu ñöôïc sieâu aâm, khaùm saûn khoa vaø duøng<br /> thuoác giaûm goø töû cung (salbutamol) tröôùc moå.<br /> Taát caû ñeàu ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn.<br /> Söû duïng 3 trocar, trocar ñaàu tieân 10mm ñaët treân<br /> hoaëc döôùi roán tuyø theo tuoåi thai vaø theo phöông phaùp<br /> môû Hasson. CO2 ñöôïc bôm vaøo oå buïng vôùi aùp löïc 812mmHg. Hai trocar coøn laïi (10mm vaø 5mm) ñöôïc<br /> ñaët döôùi söï quan saùt tröïc tieáp cuûa kính soi, ñaët ôû hai<br /> hoá chaäu khi thai nhoû, khi thai to seõ ñaët ôû haï söôøn phaûi<br /> vaø hoá chaäu phaûi hoaëc ôû haï söôøn phaûi vaø thöôïng vò.<br /> Sau moå beänh nhaân ñöôïc duøng thuoác giaûm goø töû<br /> cung, sieâu aâm laïi vaø khaùm saûn khoa. Tröôùc khi xuaát<br /> vieän, seõ sieâu aâm vaø khaùm saûn khoa laàn nöõa.<br /> Theo doõi haäu phaãu caùc dieãn bieán: thôøi ñieåm trung<br /> tieän, tình traïng veát moå, goø töû cung, ra huyeát aâm ñaïo,<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> saåy thai, sinh non, thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau sau<br /> moå, tình traïng buïng, thôøi ñieåm xuaát vieän.<br /> Beänh nhaân ñöôïc theo doõi tieáp tuïc ñeán khi sanh<br /> qua thö töø, ñieän thoaïi tröïc tieáp.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Trong thôøi gian töø 01/2001 ñeán 7/2004 chuùng toâi<br /> thöïc hieän ñöôïc 41 tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi ôû<br /> beänh nhaân coù thai. Trong ñoù coù 9 tröôøng hôïp ôû ba<br /> thaùng ñaàu, 19 ôû ba thaùng giöõa vaø 13 ôû ba thaùng cuoái.<br /> Coù 22 tröôøng hôïp con so, 19 con raï.<br /> Trong 36 tröôøng hôïp moå môû thöïc hieän töø<br /> 01/2000 ñeán 12/2003, coù 12 tröôøng hôïp ôû ba thaùng<br /> ñaàu, 21 ôû ba thaùng giöõa vaø 3 ôû ba thaùng cuoái. Trong<br /> ñoù 17 tröôøng hôïp con so,19 con raï.<br /> Trong nhoùm moå noäi soi coù 35 tröôøng hôïp vieâm<br /> ruoät thöøa chöa vôõ, 06 tröôøng hôïp ruoät thöøa vôõ gaây<br /> vieâm phuùc maïc<br /> Thôøi gian moå noäi soi trung bình 51,46 ± 22,97<br /> phuùt (15 – 120 phuùt), thôøi gian moå môû trung bình<br /> 56,25 ± 31,11 phuùt (20-170 phuùt).<br /> Caùc daáu hieäu sieâu aâm gôïi yù vieâm ruoät thöøa nhö:<br /> ruoät thöøa to aán khoâng xeïp, coù soûi phaân trong loøng<br /> ruoät thöøa, coù daáu hieäu hoaïi töû, coù dòch khu truù ôû hoá<br /> chaäu phaûi hay vuøng manh traøng. Trong nhoùm moå noäi<br /> soi coù 28 tröôøng hôïp (68,3%) coù daáu hieäu gôïi yù treân<br /> sieâu aâm veà vieâm ruoät thöøa, coøn trong nhoùm moå môû<br /> coù 23 tröôøng hôïp (63,9%) coù daáu hieäu naøy.<br /> Baûng 1: toùm taét tình traïng beänh nhaân<br /> Noäi soi N=41<br /> Moå môû N=36<br /> p<br /> Tuoåi meï (naêm)<br /> 27,59 ± 5,55<br /> 27,53 ± 5,74 0,964<br /> Tuoåi thai (tuaàn)<br /> 22,2 ± 8,64<br /> 18,81 ± 8,76<br /> 0,92<br /> Thôøi gian ñau<br /> 40,12 ± 35,96<br /> 37,06 ± 32,70 0,698<br /> Soá löôïng baïch caàu 13994,63±4325,0913794,44±5028,24 0,854<br /> Daáu hieäu treân sieâu<br /> 28<br /> 23<br /> 0,683<br /> aâm<br /> Thôøi gian moå<br /> 51,46 ± 22,97<br /> 56,25 ± 31,11 0,441<br /> Thôøi gian duøng<br /> 1,71 ± 1,05<br /> 2,06 ± 1,58<br /> 0,255<br /> thuoác giaûm<br /> ñau(ngaøy)<br /> Thôøi ñieåm trung<br /> 1,56 ± 0,50<br /> 2,06 ± 0,71<br /> 0,01<br /> tieän (ngaøy)<br /> Saåy thai<br /> 1<br /> 2<br /> 0,481<br /> Sinh non<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Nhieãm truøng veát moå<br /> Thôøi gian haäu<br /> phaãu (ngaøy)<br /> <br /> Noäi soi N=41<br /> 1<br /> 3,29 ± 1,45<br /> <br /> Moå môû N=36<br /> 0<br /> 4,08 ± 1,86<br /> <br /> p<br /> 0,04<br /> <br /> Thôøi ñieåm coù trung tieän trôû laïi trong nhoùm moå<br /> noäi soi laø 1,56 ± 0,5 ngaøy, trong nhoùm moå môû laø<br /> 2,06 ± 0,71 ngaøy, p=0,01, khaùc bieät coù yù nghóa<br /> thoáng keâ.<br /> Thôøi gian haäu phaãu trong nhoùm moå noäi soi 3,29<br /> ± 1,45 ngaøy ngaén hôn trong nhoùm moå môû (4,08 ±<br /> 1,86 ngaøy), p=0,04, khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ.<br /> Trong nhoùm moå noäi soi coù 01 tröôøng hôïp bò saåy<br /> thai: beänh nhaân 27 tuoåi, thai 24 tuaàn, ñau buïng tröôùc<br /> nhaäp vieän 02 ngaøy, soát nheï, baïch caàu 12500/mm3, aán<br /> ñau hoá chaäu phaûi, sieâu aâm coù ít dòch ôû hoá chaäu phaûi,<br /> khoâng thaáy hình aûnh ruoät thöøa. Beänh nhaân ñöôïc theo<br /> doõi taïi moät beänh vieän phuï saûn vôùi chaån ñoaùn doaï saåy<br /> thai chöa loaïi tröø vieâm ruoät thöøa caáp, beänh nhaân<br /> khoâng ñöôïc duøng salbutamol vì bò dò öùng. Sau ñoù hoäi<br /> chaån vôùi khoa ngoaïi BV Chôï Raãy vaø ñöôïc chaån ñoaùn<br /> vieâm ruoät thöøa caáp/thai 24 tuaàn doaïsaåy, coù chæ ñònh<br /> moå noäi soi caáp cöùu nhöng tieân löôïng saåy thai cao vì<br /> khoâng duøng ñöôïc salbutamol cho beänh nhaân. Khi soi<br /> vaøo oå buïng thaáy coù nhieàu dòch ñuïc vaø giaû maïc khaép<br /> buïng, ruoät thöøa hoaïi töû vôõ ôû thaân. Xöû trí: huùt saïch<br /> dòch muû, caét ruoät thöøa, töôùi röûa oå buïng qua noäi soi,<br /> daãn löu döôùi gan vaø Douglas, sau moå khoâng duøng<br /> salbutamol. Haäu phaãu giôø 28, beänh nhaân ñau quaën<br /> buïng, ra huyeát aâm ñaïo vaø saåy thai töï nhieân. Beänh<br /> nhaân naèm vieän theâm 02 ngaøy, xuaát vieän oån, khoâng<br /> tai bieán naøo khaùc.<br /> Trong nhoùm moå môû coù 02 tröôøng hôïp saåy thai.<br /> Moät tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa sung huyeát/thai 24<br /> tuaàn. Moät tröôøng hôïp song thai 27 tuaàn, beänh nhaân<br /> 21 tuoåi, con so, ñau buïng tröôùc nhaäp vieän 12 giôø, soát,<br /> baïch caàu 19000/mm3, N 90,5%, sieâu aâm ghi nhaän coù<br /> dòch vuøng hoá chaäu phaûi, hoâng phaûi, hoâng traùi, haï<br /> söôøn traùi, coù hai thai soáng khoaûng 27 tuaàn, ñöôïc chæ<br /> ñònh moå vôùi chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa caáp/ song thai<br /> 27 tuaàn. Vaøo oå buïng ñöôøng McBurney, ghi nhaän coù<br /> dòch ñuïc vaø giaû maïc ôû hoá chaäu phaûi vaø tieåu khung,<br /> ruoät thöøa khoâng vieâm, coù dòch ñuïc töø haï söôøn phaûi<br /> chaûy xuoáng. Keùo daøi ñöôøng moå leân ñeán haï söôøn phaûi<br /> <br /> 95<br /> <br /> ñeå kieåm tra, gan tuùi maät, daï daøy bình thöôøng, thaáy<br /> dòch ñuïc töø thöôïng vò vaø haï söôøn traùi chaûy qua. Quyeát<br /> ñònh môû theâm ñöôøng giöõa treân roán, kieåm tra khoâng<br /> ghi nhaän coù sang thöông ôû nöûa buïng traùi. Beänh nhaân<br /> ñöôïc röûa buïng vaø ñaët 2 oáng daãn löu ôû hoâng phaûi vaø<br /> döôùi gan. Sau moå 10 giôø, beänh nhaân taêng goø, ra huyeát<br /> aâm ñaïo vaø saåy thai. Beänh nhaân xuaát vieän sau 6 ngaøy.<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Ñau buïng do nguyeân nhaân ngoaïi khoa treân beänh<br /> nhaân coù thai töông ñoái ít gaëp.Ngöôøi baùc só phaãu thuaät<br /> gaëp khoù khaên tröôùc hai löïa choïn: hoaëc tieán haønh cuoäc<br /> moå khoâng caàn thieát, hoaëc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò chaäm<br /> treã khieán taêng bieán chöùng treân meï vaø taêng tæ leä saåy<br /> thai, sinh non. Söï thay ñoåi trieäu chöùng cô naêng vaø<br /> thöïc theå treân beänh nhaân coù buïng ngoaïi khoa do söï<br /> thay ñoåi giaûi phaãu vaø sinh lyù trong thai lyø goùp theâm<br /> phaàn laàm laãn vaø khoù khaên cho chaån ñoaùn(4,18,19,20,26).<br /> Vieâm ruoät thöøa laø caáp cöùu ngoaïi khoa thöôøng gaëp<br /> nhaát ôû beänh nhaân coù thai. Tæ leä moå buïng traéng leân<br /> ñeán 20-35%, trong khi ñoù tæ leä naøy chæ khoaûng 5-10%<br /> ôû nhoùm beänh nhaân cuøng tuoåi khoâng mang thai. Coù<br /> söï khoù khaên trong chaån ñoaùn laø do: caùc trieäu chöùng<br /> cô naêng nhö chaùn aên, buoàn oùi, oùi cuõng gaëp khi coù<br /> thai; vò trí ruoät thöøa thay ñoåi khi thai to, trong tam caù<br /> nguyeät giöõa ruoät thöøa seõ bò ñaåy leân ngang roán, vaø coù<br /> theå leân ñeán haï söôøn phaûi khi thai ôû tam caù nguyeät<br /> cuoái; phaûn öùng thaønh buïng vaø co cöùng khoâng roõ khi<br /> thai to do cô thaønh buïng caêng daõn. Caùc xeùt nghieäm<br /> veà maùu vaø nöôùc tieåu khoâng ñaùng tin caäy; coù söï haïn<br /> cheá söû duïng caùc phöông tieän chaån ñoaùn nhö Xquang,<br /> CT scan. Khi ruoät thöøa vôõ nguy cô vieâm phuùc maïc<br /> toaøn boä raát cao do töû cung taêng co ñaåy dòch lan xa vaø<br /> ngaên khoâng cho maïc noái lôùn di chuyeån ñeán vuøng bò<br /> vieâm. Ngoaøi ra coøn coù nhieàu beänh lyù khaùc coù khaû<br /> naêng nhaàm laãn vôùi vieâm ruoät thöøa treân beänh nhaân coù<br /> thai(2,3,6,7,11).<br /> Baûng 2: nhöõng beänh lyù coù bieåu hieän gioáng vieâm ruoät<br /> thöøa(11)<br /> Saûn khoa<br /> Thai ngoaøi töû cung<br /> Doaï saåy thai<br /> Nhau bong non<br /> Sanh non<br /> <br /> 96<br /> <br /> Khoâng saûn khoa<br /> Vieâm beå thaän<br /> Vieâm tuùi maät<br /> Vieâm tuïy<br /> Vieâm daï daøy, ruoät<br /> <br /> Saûn khoa<br /> Ñau daây chaèng troøn<br /> Vieâm maøng oái<br /> Xoaén phaàn phuï<br /> <br /> Khoâng saûn khoa<br /> Soûi thaän<br /> Taéc ruoät<br /> Vieâm phaàn phuï<br /> <br /> Tæ leä saåy thai sau moå töø 5-14%, tæ leä naøy laø 1,5%<br /> khi ruoät thöøa chöa vôõ nhöng taêng leân ñeán 35% neáu<br /> ruoät thöøa ñaõ vôõ. Soi oå buïng ñoùng goùp moät moâ thöùc<br /> chaån ñoaùn vaø ñieàu trò môùi vaøo caùc beänh lyù khaùc nhau<br /> vuøng buïng vaø tieåu khung. Do söï thaønh coâng cuûa phaãu<br /> thuaät noäi soi treân beänh nhaân khoâng coù thai, ngaøy nay<br /> ngöôøi ta môû roäng chæ ñònh vaøo beänh nhaân coù thai. Ñaõ<br /> coù thôøi coù thai laø choáng chæ ñònh tuyeät ñoái cuûa moå noäi<br /> soi, trong nhöõng naêm gaàn ñaây soi oå buïng ñaõ ñöôïc söû<br /> duïng an toaøn trong ñieàu trò caùc beänh lyù vuøng tieåu<br /> khung treân beänh nhaân coù thai. Soi oå buïng giuùp xaùc<br /> ñònh nguyeân nhaân cuûa ñau buïng, traùnh ñöôïc söï chaäm<br /> treã trong chaån ñoaùn. Thai phuï coù theå thuï höôûng<br /> nhöõng lôïi ích cuûa phaãu thuaät noäi soi nhö phuïc hoài<br /> sôùm sau moå, giaûm söû duïng thuoác giaûm ñau sau moå,<br /> aên uoáng laïi sôùm, thôøi gian naèm vieän ngaén, veát moå<br /> nhoû, giaûm nguy cô nhieãm truøng veát moå, thoaùt vò veát<br /> moå so vôùi moå môû(6,7,12,18,25,26).<br /> Lôïi theá khaùc cuûa phaãu thuaät noäi soi: giaûm sang<br /> chaán phaãu thuaät, giaûm söï va chaïm töû cung trong quaù<br /> trình phaãu thuaät, giuùp giaûm tæ leä saåy thai, sinh non.<br /> Trong nghieân cöùu naøy khoâng coù söï khaùc bieät veà<br /> tuoåi meï, tuoåi thai, thôøi gian ñau tröôùc moå, soá löôïng<br /> baïch caàu, thôøi gian moå, thôøi gian söû duïng thuoác giaûm<br /> ñau sau moå, caùc bieán chöùng lieân quan ñeán thai phuï vaø<br /> thai nhi giöõa nhoùm moå noäi soi vaø nhoùm moå môû.<br /> Veà vieäc ñaët trocar, ñaët trocar ñaàu tieân theo<br /> phöông phaùp môû Hasson laø an toaøn nhaát. Töû cung to<br /> laø yeáu toá caàn quan taâm khi moå noäi soi treân beänh nhaân<br /> coù thai. Ñaùy töû cung seõ ngang möùc xöông mu khi thai<br /> ñöôïc 12 tuaàn, vaø ngang roán khi thai 20 tuaàn, do ñoù coù<br /> nguy cô gaây toån thöông töû cung vaø caùc maïch maùu<br /> treân thaønh töû cung cuõng nhö thai nhi khi choïc kim<br /> Veress ñeå bôm khí CO2 muø. Vieäc naøy coù theå ñöa ñeán<br /> traøn khí trong thaønh töû cung vaø thuyeân taéc<br /> khí(4,18,25). Trong nghieân cöùu naøy khoâng coù tröôøng<br /> hôïp naøo toån thöông töû cung do vieäc ñaët trocar.<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> VÒ TRÍ ÑAËT TROCAR<br /> <br /> Tam caù nguyeät ñaàu<br /> <br /> Tam caù nguyeät II-III<br /> <br /> Vaán ñeà bôm hôi oå buïng: aùp löïc cho pheùp khi bôm<br /> hôi trong moå noäi soi ôû beänh nhaân coù thai laø khoâng<br /> quaù 15mmHg(21,22,24,26), ôû ñaây chuùng toâi bôm hôi vôùi<br /> aùp löïc töø 8-12mmHg.<br /> AÙp löïc oå buïng ñaõ cao do töû cung to neân vieäc bôm<br /> khí coù theå gaëp khoù khaên vaø oå buïng coù theå khoâng daõn<br /> ñuû roäng cho cuoäc moå, nhaát laø trong ba thaùng cuoái thai<br /> kyø. Trong giai ñoaïn ñaàu phaãu thuaät noäi soi ñöôïc<br /> khuyeán caùo chæ neân aùp duïng cho thai ôû tam caù nguyeät<br /> giöõa, vì chöa roõ taùc duïng cuûa CO2 leân thai trong tam<br /> caù nguyeät ñaàu laø giai ñoaïn hình thaønh caùc cô quan<br /> cuûa söï soáng, coøn trong tam caù nguyeät cuoái thì töû cung<br /> to seõ gaây khoù khaên cho cuoäc moå. Gaàn ñaây ñaõ coù moät<br /> soá baùo caùo veà phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät, caét ruoät<br /> thöøa, u buoàng tröùng... treân beänh nhaân coù thai trong<br /> ba thaùng ñaàu vaø ba thaùng cuoái an toaøn(4,11,20,23). Trong<br /> nghieân cöùu naøy coù 13 tröôøng hôïp caét ruoät thöøa noäi soi<br /> trong ba thaùng cuoái an toaøn.<br /> Khi bôm CO2 vaøo oå buïng, CO2 gaây taêng thaùn<br /> huyeát caáp tính möùc ñoä vöøa phaûi vaø coù söï toan hoâ haáp<br /> treân ngöôøi meï. Phoâi thai haáp thuï CO2 töø maùu meï qua<br /> ñoäng maïch töû cung, vaø vì pH maùu thai cuõng ngang<br /> baèng pH maùu meï, neân cuõng coù söï toan hoâ haáp nheï<br /> ghi nhaän ôû phoâi thai. Tuy nhieân, tình traïng toan<br /> huyeát naøy coù theå coù theå ñieàu chænh baèng söï taêng<br /> thoâng khí cuûa ngöôøi meï, hôn nöõa coù moät khoaûng thôøi<br /> gian troáng giöõa tình traïng toan huyeát vaø söï gia taêng<br /> aùp suaát phaàn CO2 cuoái thì thôû ra, do ñoù CO2 ôû thai raát<br /> ít thay ñoåi 4,8,18). Vieäc theo doõi saùt tình traïng huyeát<br /> <br /> ñoäng cuûa thai phuï vôùi maùy ño CO2 trong maùu meï<br /> (Capnography) vaø toát hôn laø khí maùu ñoäng maïch laø<br /> ñieàu caàn thieát. Caàn tham vaán yù kieán baùc só saûn khoa<br /> tröôùc moå. Moät nghieân cöùu treân cöøu thaáy raèng duø coù<br /> söï giaûm toác ñoä töôùi maùu qua nhau, nhöng aùp löïc töôùi<br /> maùu cho thai, pH vaø khí maùu thai khoâng bò aûnh<br /> höôûng bôûi bôm hôi CO2 trong khoaûng thôøi gian 60<br /> phuùt. Taùc giaû keát luaän raèng doøng maùu qua nhau thai<br /> vaãn hieäu quaû khi aùp löïc bôm hôi trong buïng meïñeán<br /> 20mmHg trong voøng 01 giôø,khoâng coù taùc haïi laâu daøi<br /> naøo ghi nhaän ñöôïc treân cöøu con(1,11).<br /> Veà maët chaån ñoaùn, soi oå buïng giuùp quan saùt<br /> tröïc tieáp ruoät thöøa vaø khaúng ñònh ruoät thöøa coù<br /> vieâm hay khoâng. Trong moät soá tröôøng hôïp, khi soi<br /> vaøo oå buïng, khoâng phaûi vieâm ruoät thöøa maø laø<br /> nhöõng beänh lyù khaùc nhö vieâm tuùi maät, thuûng daï<br /> daøy, u nang buoàng tröùng xoaén... coù theå xöû lyù ñöôïc<br /> qua noäi soi maø khoâng caàn chuyeån ñoåi thaønh ñöôøng<br /> moå lôùn. Nhö trong nhoùm moå môû, coù moät tröôøng<br /> hôïp vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt, duø ñaõ keùo daøi<br /> ñöôøng moå McBurney ñeán haï söôøn phaûi vaãn phaûi ñi<br /> theâm ñöôøng giöõa treân roán ñeå thaùm saùt toaùn oå<br /> buïng, neáu laø moå noäi soi coù theå quan saùt ñöôïc toaøn<br /> oå buïng vaø beänh nhaân coù theå khoâng bò saåy thai.<br /> Trong nghieân cöùu naøy, coù söï khaùc bieät coù yù<br /> thoáng keâ veà thôøi ñieåm coù trung tieän trôû laïi vaø thôøi<br /> gian haäu phaãu giöõa nhoùm moå noäi soi vaø nhoùm moå<br /> môû. Ñaây laø lôïi ñieåm quan troïng khaùc cuûa moå noäi<br /> soi, giuùp beänh nhaân nhanh choùng trôû laïi sinh hoaït<br /> bình thöôøng, giaûm chi phí ñieàu trò.<br /> Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc ruoät<br /> thöøa, khi ñaõ thaønh thaïo vôùi caét ruoät thöøa vieâm caáp,<br /> phaãu thuaät vieân coù theå môû roäng chæ ñònh sang nhöõng<br /> tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc ruoät thöøa. Phaãu thuaät<br /> vieân coù kinh nghieäm coù theå moå thaønh coâng khoaûng<br /> 75% tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc ruoät thöøa(5,17). Trong<br /> nghieân cöùu naøy coù 06 tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc<br /> toaøn boä do ruoät thöøa vôõ treân beänh nhaân coù thai ñöôïc<br /> moå noäi soi, trong ño 0ù 5 tröôøng hôïp (83,34%) coù keát<br /> quaû toát khoâng tai bieán vaø bieán chöùng cho caû meï vaø<br /> con, 01 tröôøng hôïp bò taéc ruoät sôùm sau moå.<br /> <br /> 97<br /> <br />