Kết quả của cắt đại tràng chương trình có so với không chuẩn bị đại tràng trước mổ

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> KẾT QUẢ CỦA CẮT ĐẠI TRÀNG CHƯƠNG TRÌNH  <br /> CÓ SO VỚI KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ <br /> Nguyễn Văn Hải*, Võ Thị Mỹ  Ngọc*, Lâm Thành Quốc* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá xem cắt đại tràng chương trình mà không chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ có an <br /> toàn không. <br /> Phương  pháp: Các bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị bằng cắt đại tràng chương trình tại bệnh <br /> viện NDGĐ từ 12/2009 đến 6/2013 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: CBĐT và không CBĐT (KCBĐT). <br /> Kết quả sớm sau mổ của 2 nhóm được so sánh. Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn <br /> vết mổ và áp xe trong ổ bụng. Bệnh nhân được theo dõi đến 30 ngày sau mổ. <br /> Kết quả: Có 87 bệnh nhân trong nghiên cứu, 50 ở nhóm CBĐT và 37 ở nhóm KCBĐT. Các đặc điểm bệnh <br /> nhân, ngả mổ và phương pháp cắt đại tràng không khác giữa 2 nhóm. Không có khác biệt về tỉ lệ biến chứng <br /> chung sau mổ (12% so với 10,8%, p = 0,863).  Tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe trong ổ bụng lần <br /> lượt là 4%, 6%, 0% cho nhóm CBĐT và 0%, 8,1%, 2,7% cho nhóm KCBĐT. Có 1 t.h (2%) tắc ruột sớm sau mổ <br /> ở nhóm CBĐT. Nhóm CBĐT có 2 t.h phải mổ lại, 1 vì xì miệng nối và 1 vì tắc ruột.   <br /> Kết luận: Không CBĐT không làm tăng biến chứng sau mổ cắt đại tràng chương trình.. <br /> Từ khóa: Cắt đại tràng, Chuẩn bị đại tràng, Xì miệng nối. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> RESULTS OF ELECTIVE COLECTOMY WITH  VS WITHOUT MECHANICAL BOWEL <br /> PREPARATION <br /> Nguyen Van Hai, Vo Thi My Ngoc, Lam Thanh Quoc  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 150 ‐ 156 <br /> Aims: To assess whether elective colectomy can be safely performed without preoperative mechanical bowel <br /> preparation (MBP). <br /> Methods: Patients with colon cancer undergoing elective colectomy at Gia đinh’s People hospital beween <br /> 12/ 2009 and 6/2013 were prospectively randomized into two groups: MBP and Non‐MBP. Early results in the <br /> postoperative period of two groups were compared. The main outcomes of study were rates of anastomotic leak, <br /> wound infection and intra‐abdominal abscess. Patients were followed up for 30 days after operation. <br /> Results: Eighty seven patients were included in the study, 50 in group MBP and 37 in group Non‐MBP. <br /> Demographic characteristics, approach and type of surgical procedure did not significantly differ beween the two <br /> groups. There was no difference in the overall rate of postoperative complications (12% vs 10.8%, p = 0.863). The <br /> rate of anastomotic leak, wound infection, and intra‐abdominal abscess were respectively 4%, 6%, 0% for group <br /> MBP, and 0%, 8.1%, 2.7% for group Non‐MBP. There was 1 (2%) early postoperative adhesive small bowel <br /> obstruction  (SBO)  in  group  MBP.  Reoperation  was  necessary  for  2  patients  (4%)  in  group  MBP,  1  for <br /> anastomotic leak and 1 for SBO.    <br /> Conclusion: Non‐MBP didn’t increase the rate of postoperative complications of elective colectomy. <br /> Keyword: Colectomy, Mechanical bowel preparation, Anastomotic leak. <br /> * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Hải   ĐT : 0903.602.989 <br /> <br /> 150<br /> <br />   Email : bsvanhai@yahoo.com <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ vốn là <br /> một công việc không thể thiếu cho mọi cuộc mổ <br /> cắt nối đại tràng chương trình. Tuy có tốn kém, <br /> có gây khó chịu và một số tác dụng phụ, nhưng <br /> về lý thuyết, đại tràng (ĐT) được làm sạch trước <br /> mổ  hy  vọng  sẽ  giúp  giảm  thiểu  biến  chứng <br /> nhiễm  khuẩn  vùng  mổ  và  nhất  là  xì,  rò  miệng <br /> nối.  Thế  nhưng,  trên  thực  tế,  không  có  nhiều <br /> chứng  cứ  trên  Y  văn  xác  nhận  lợi  ích  đó  của <br /> CBĐT. Ngược lại, nhiều nghiên cứu gần đây lại <br /> chứng  minh  rằng,  CBĐT  trong  phẫu  thuật  ĐT <br /> thực  ra  là  không  cần  thiết  và  nên  bỏ  vì  không <br /> giúp giảm tử vong và biến chứng(3,4,5,12,14,15).  <br /> Từ bỏ thói quen CBĐT trước mổ cắt nối ĐT <br /> chương trình trong một sớm một chiều, ngay ở <br /> các nước có nền y khoa tiên tiến, cũng là điều <br /> không dễ. Cần có thêm nhiều nghiên cứu ngẫu <br /> nhiên, có đối chứng để có thêm bằng cứ thuyết <br /> phục.  Vì  vậy,  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu <br /> này với giả định là tử vong và biến chứng của <br /> cắt  nối  đại  tràng  chương  trình  không  CBĐT <br /> (KCBĐT) không cao hơn so với có CBĐT trước <br /> mổ.   <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có <br /> đối chứng ngẫu nhiên, thực hiện tại Bệnh viện <br /> Nhân  Dân  Gia  Định,  từ  tháng  12/2009  đến <br /> tháng 6/2013.  <br /> Đối  tượng  nghiên  cứu  là  tất  cả  các  trường <br /> hợp  (t.h)  ung  thư  ĐT  còn  chỉ  định  cắt  nối  ĐT <br /> chương  trình  để  điều  trị.  Đánh  giá  có  chỉ  định <br /> này hay không là do hội chẩn duyệt mổ ở khoa <br /> Ngoại Tiêu hóa dựa trên lâm sàng, hình ảnh và <br /> xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> ‐  Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối ở trực <br /> tràng. <br /> ‐  Bệnh nhân được cắt nối ĐT chương trình <br /> có mở thông hồi tràng hay ĐT bảo vệ. <br /> ‐  Suy giảm miễn dịch, xơ gan, ASA > 3. <br /> ‐ Cần nội soi ĐT đánh dấu tổn thương ngay <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> trước hay trong mổ. <br /> ‐ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên <br /> cứu.  <br /> ‐  Bệnh  nhân  không  được  thực  hiện  đúng <br /> phác đồ CBĐT hay KCBĐT. <br /> Sau khi đã có chỉ định mổ, bệnh nhân được <br /> bóc  thăm  chia  thành  2  nhóm:  CBĐT  và <br /> KCBĐT.  Chuẩn  bị  trước  mổ  ở  2  nhóm  như <br /> nhau trừ phần CBĐT.  <br /> Nhóm KCBĐT: bệnh nhân được hướng dẫn <br /> ăn  chế  độ  ít  bã  cho  đến  bữa  ăn  chót  vào  chiều <br /> hôm  trước  mổ.  Không  dùng  thuốc  xổ,  thuốc <br /> nhuận trường, hay ngược lại, thuốc gây bón.  <br /> Nhóm CBĐT: bệnh nhân cũng  được  hướng <br /> dẫn chế độ ăn ít bã, sáng và trưa ngày trước mổ <br /> chỉ uống sữa, chiều tối ngày trước mổ chỉ uống <br /> nước đường. Về chuẩn bị ruột: <br /> ‐  Nếu  nguyên  nhân  đã  gây  hẹp  lòng  ruột <br /> nhiều (ống soi không qua được) thì thụt tháo 2 <br /> lần/ngày (sáng và tối) trong 3 ngày trước mổ và <br /> sáng sớm ngày mổ. <br /> ‐  Nếu  nguyên  nhân  chưa  gây  hẹp  đáng  kể <br /> lòng ruột (ống soi qua được) thì cho uống hoặc <br /> là  PEG (Fortrans) 4 gói, mỗi gói pha 1 lít nước;  <br /> hoặc  là    90ml  (2  hộp)  phosphosoda  (Fleet)  kèm <br /> khoảng 2 lít nước vào đêm trước mổ (12‐16 giờ <br /> trước mổ). Sau khi uống, dặn bệnh nhân đi cầu <br /> cho đến khi hết còn cảm giác mắc đi cầu.   <br /> Tất  cả  các  t.h  đều  được  mổ  nội  soi  hay  mổ <br /> mở  để  cắt  nối  ĐT.  Các  bước  chính  của  phẫu <br /> thuật gồm: <br /> ‐  Che  phủ  vết  mổ  kỹ  lưỡng,  thám  sát  đánh <br /> giá tình trạng ổ bụng và thương tổn. <br /> ‐  Giải  phóng  đoạn  ĐT  và  mạc  treo  ĐT  <br /> định cắt. <br /> ‐ Cắt 2 đầu ĐT, lau lòng hai đầu ĐT với gạc <br /> tẩm Betadine. <br /> ‐  Nối  ĐT  tận‐tận  2  lớp.  Lớp  trong  bằng  chỉ <br /> tan  Vicryl  hay  Monosyn  3‐0,  mũi  liên  tục;  lớp <br /> ngoài bằng chỉ Silk 3‐0, mũi rời. <br /> Kháng sinh dùng ngay trước mổ và kéo dài <br /> đến  24  giờ  cho  mọi  bệnh  nhân.  Tiếp  tục  kháng <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 151<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> sinh  sau  mổ  hay  không  và  bao  lâu  là  do  phẫu <br /> thuật  viên  quyết  định  tùy  theo  diễn  biến  trong <br /> và sau mổ.  <br /> Số  liệu  được  thu  thập  theo  một  biểu  mẫu <br /> thống  nhất  để  đánh  giá.  Kết  cục  chính  của <br /> nghiên cứu là tử vong và biến chứng liên quan <br /> đến miệng nối (xì miệng nối, rò miệng nối, áp <br /> xe  quanh  miệng  nối),  nhiễm  khuẩn  vùng  mổ <br /> (nhiễm  khuẩn  vết  mổ,  áp  xe  trong  ổ  bụng <br /> không  liên  quan  đến  miệng  nối).  Tử  vong <br /> được tính trong 30 ngày sau mổ. Riêng về các <br /> biến chứng sớm sau mổ, chúng tôi sử dụng các <br /> định nghĩa sau: <br /> ‐   Nhiễm khuẩn vết mổ là t.h vết mổ có thoát <br /> dịch bẩn hay mủ, cấy dịch xác định có vi khuẩn. <br /> ‐   Xì miệng nối  được  chia  làm  2  mức  độ.  Xì <br /> lớn  (major  leakage)  là  t.h  miệng  nối  bị  bục  1 <br /> phần  hay  toàn  bộ  gây  viêm  phúc  mạc  toàn  thể <br /> hay  khu  trú.  Xì  nhỏ  (minor  leakage)  hay  rò <br /> miệng nối là t.h có dịch phân thoát ra ngoài qua <br /> ống  dẫn  lưu,  chân  ống  dẫn  lưu  hay  vết  mổ <br /> nhưng không có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn <br /> thể hay khu trú. <br /> ‐   Áp xe hay tụ dịch ổ bụng được xác định khi <br /> chụp CT  bụng  kiểm  tra  có  tụ  dịch;  kết  hợp  với <br /> sốt,  tăng  bạch  cầu  và  cần  phải  điều  trị  bằng <br /> kháng sinh, chọc hút hay mổ lại.  <br /> Trong  nghiên  cứu,  chúng  tôi  sử  dụng  các <br /> phép kiểm thống kê: X2, Fisher, t  tùy biến số cần <br /> kiểm định. Khác biệt gọi là có ý nghĩa thống kê <br /> khi p