intTypePromotion=4

Kết quả và biến chứng của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

0
15
lượt xem
2
download

Kết quả và biến chứng của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này nhằm xác định kết quả về ung thư học, chức năng chi cũng như những biến chứng gặp phải của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương trong điều kiện hiện nay của nước ta. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Kết quả và biến chứng của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT<br /> BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG<br /> Lê Chí Dũng*, Lê Văn Thọ*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư xương ñã<br /> ñược thực hiện thường qui tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh. Tuy nhiên do còn<br /> nhiều thiếu thốn về trang thiết bị, kỹ thuật nên có nhiều khó khăn khi thực hiện. Nghiên cứu này nhằm<br /> xác ñịnh kết quả về ung thư học, chức năng chi cũng như những biến chứng gặp phải của phẫu thuật<br /> bảo tồn chi ung thư xương trong ñiều kiện hiện nay của nước ta.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu thực hiện tại Khoa Bệnh học CơXương-Khớp, BV Chấn Thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh trong 11 năm từ 1996-2007, thời gian<br /> theo dõi trung bình 6,9 năm (từ 2-12 năm). Đối tượng gồm 113 ung thư xương ñủ loại ñược phẫu thuật<br /> bảo tồn chi, trong ñó ña số có ñộ ác cao (62,8%) và nhập viện trễ với khối u ñã xâm lấn phần mềm<br /> (91,1%). Ung thư ñộ ác cao ñược hóa trị tân hỗ trợ. Sau khi cắt rộng bướu, cấu trúc xương ñược tái tạo<br /> trong 85 trường hợp bằng các kỹ thuật như ghép xương (tự thân, ñồng loại), kéo dài cal xương, phối<br /> hợp với kết hợp xương, khớp nhân tạo, xi măng xương…. 28 trường hợp còn lại không cần tái tạo cấu<br /> trúc xương vì ung thư xảy ra ở các xương nhỏ, ít chịu lực hoặc do phần xương còn lại bảo ñảm ñược<br /> chức năng chi.<br /> Kết quả: (1) Kết quả về ung thư học: 94 tốt, 19 xấu bao gồm 6 tử vong, 5 di căn phổi, 8 tái phát, (2)<br /> Kết quả về chức năng chi của 94 bệnh nhân còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình<br /> và 6 xấu, (3) Biến chứng: bao gồm 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ và 1 ở nơi lấy ghép, nhiễm<br /> khuẩn nông ở chân ñinh (22 t.h.) và co rút gân gót (9 t.h.). trong 32 t.h. kéo dài cal xương sử dụng<br /> khung Ilizarov; 1 tổn thương ñộng mạch và 1 tổn thương thần kinh. Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn<br /> ñều ñiều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương.<br /> Kết luận: Phẫu thuật bảo tồn chi có thể ñược thực hiện ñể ñiều trị ung thư xương với kết quả khả<br /> quan, chất lượng sống cho bệnh nhân ñược cải thiện. Bệnh nhân cần ñược theo dõi kỹ, tích cực tập<br /> phục hồi chức năng ñể phòng tránh và chữa trị kịp thời các biến chứng nếu có.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật bảo tồn chi, ung thư xương, tái tạo cấu trúc xương.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> RESULTS AND COMPLICATIONS OF LIMB-SALVAGE SURGERY FOR<br /> MALIGNANT BONE TUMORS<br /> Le Chi Dung, Le Van Tho * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 23 - 29<br /> Background and objectives: In Vietnam, limb-salvage surgery for malignant bone tumors is<br /> performed routinely at Orthopaedic Department of Hospital for Trauma & Orthopaedics, HCMC. Due<br /> to lack of materials, the limb-salvage surgery in Vietnam is very challenging and difficult to perform<br /> efficacely. The aims of study are to determine the results and complications of limb-salvage surgery in<br /> treating malignant bone tumors.<br /> Materials and methods: This prospective study is realized at the Department of Orthopaedic<br /> Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City during 11 years from 1996 to<br /> 2007 with the follow-up period of 6,9 years (2-12 years). The limb-salvage surgery was performed for<br /> * Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM<br /> Tác giả liên hệ: PGS. TS. Lê Chí Dũng<br /> ĐT: 0905.33.99.99<br /> <br /> Email: lechidung_md@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 23<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 113 malignant bone tumors, most of them are high grade (62.8%) and at late stage with the tumors<br /> invading the surrounding soft tissues (91.1%). The neo-adjuvant chemiotherapy is used for high grade<br /> malignant tumors. After large resection of malignant tumors, bone reconstruction is realized in 85 cases<br /> by autografts, allografts, callostasis in combination with internal fixation, bone cement or prosthesis….<br /> The bone reconstruction is not needed for 28 other cases.<br /> Results: (1) Oncological results: good in 94 cases, bad in 17 other cases including 6 deaths, 5 lung<br /> metastasis and 8 recurrences because the lesion is too extensive or the large resection of tumor cannot<br /> be performed; (2) Limb functions of 94 disease-free cases: 72 good, 16 moderate and 6 bad cases; (3)<br /> Complications: including 4 infections of the surgical wound; 22 pin tract infections and 9 contraction of<br /> Achillus tendon were seen in 32 cases of callotasis using Ilizarov’s frame, 1 arterial lesion, 1 lesion of<br /> nerve. All cases with infection were healed by antibiotics and local care.<br /> Conclusion: The limb-salvage surgery could be applied routinely for malignant bone tumors with<br /> good results, it will improve the patients’ quality of life. The patients must be under good follow-up,<br /> good rehabilitation program to prevent and manage the complications efficacely.<br /> Keyword: limb salvage surgery, malignant bone tumor, bone reconstruction.<br /> Gồm 113 trường hợp (t.h) ung thư xương<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ & MỤCTIÊUNGHIÊN CỨU<br /> ñược phẫu thuật bảo tồn chi tại Khoa Bệnh Học<br /> Ung thư xương (UTX) là loại bệnh cổ xưa<br /> Cơ<br /> - Xương - Khớp trong 11 năm từ 1996 ñến<br /> nhất ñược loài người biết ñến. Điều trị ung thư<br /> 2007 với các ñặc ñiểm:<br /> xương chủ yếu là ñoạn chi, tỷ lệ sống 5 năm từ 0- Thực hiện cho tất cả các loại ung thư xương<br /> 5%, có nơi ñược 10%. Từ thập niên 1970, ña hóa<br /> nguyên<br /> phát, nhiều nhất là sarcôm tạo xương<br /> trị ñược sử dụng ñã cải thiện ñáng kể dự hậu của<br /> (42,48%) và sarcôm sụn (28,32%), cho các loại<br /> bệnh nhân với tỷ lệ sống 5 năm từ 35-75%. Các<br /> UTX<br /> có ñộ ác cao (62,82%) cũng như ñộ ác thấp<br /> kỹ thuật hình ảnh y học hiện ñại (CT, MRI, PET(37,17%), ở mọi vị trí của tứ chi, nhiều nhất ở<br /> scan…) ñã giúp ích rất lớn trong việc ñiều trị và<br /> vùng<br /> gối (51,33 %).<br /> theo dõi bệnh nhân.<br /> - 91,14% bệnh nhân ñến trễ với các ung thư<br /> Từ năm 1982, Enneking ñề xuất bảng phân<br /> xương<br /> ñã xâm lấn phần mềm (giai ñoạn IB, IIB).<br /> giai ñoạn và bờ phẫu thuật thích hợp cho các ung<br /> Không có trường hợp di căn xa nào ñược phát<br /> thư xương ñã góp phần phát triển phẫu thuật bảo<br /> (8)<br /> hiện bằng XQ và lâm sàng khi nhập viện.<br /> tồn chi . Bờ phẫu thuật cắt rộng áp dụng tốt cho<br /> các bướu ác có ñộ ác thấp và có thể sử dụng cho<br /> - Thời gian theo dõi trung bình 6,9 năm (2-13<br /> các ung thư có ñộ ác cao sau hóa trị tân hỗ trợ ñạt<br /> năm). Thời gian 2 năm ñủ ñể ñánh giá các trường<br /> hiệu quả (3,5,6,7,9,16,18,19,20,21,22,23,,25,26).<br /> hợp tái phát và di căn xa.<br /> Ở Việt Nam, phẫu thuật ñoạn chi vẫn ñược<br /> Phương pháp<br /> thực hiện một cách thường quy ñối với ung thư<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả theo mẫu bệnh án<br /> xương. Đây là một phẫu thuật tàn phá nặng nề, vì<br /> thống nhất.<br /> vậy bảo tồn chi luôn là nỗi mong ước của bệnh<br /> - Xác ñịnh chẩn ñoán và giai ñoạn của bướu.<br /> nhân, thân nhân và thầy thuốc. Chúng tôi thực<br /> - Chọn lựa phương pháp ñiều trị: Cắt rộng<br /> hiện công trình này về phẫu thuật bảo tồn chi cho<br /> bướu +/- tái tạo cấu trúc xương và phần mềm.<br /> ung thư xương nhằm 3 mục tiêu:<br /> Cắt rộng bướu ñơn thuần (28 t.h.)<br /> 1. Xác ñịnh kết quả về ung thư học.<br /> Áp dụng cho các trường hợp bướu ở các<br /> 2. Xác ñịnh kết quả về chức năng chi.<br /> xương nhỏ, ít chịu lực hoặc chức năng ít quan<br /> 3. Xác ñịnh các biến chứng của phương<br /> trọng hoặc ở các xương lớn nhưng phần xương<br /> pháp.<br /> còn lại sau khi cắt bướu ñủ sức chịu ñựng các lực<br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> tải mà không cần ghép xương.<br /> Đối tượng<br /> Cắt rộng bướu kèm tái tạo cấu trúc xương (85<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 24<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> t.h.)<br /> Bằng rất nhiều phương pháp (ñơn thuần hoặc<br /> kết hợp) ñể tái tạo xương, lấp ñầy ổ khuyết hổng<br /> sau cắt bướu ñã ñược thực hiện. Hai phương<br /> pháp ñược sử dụng nhiều nhất là ghép xương tự<br /> thân (42 t.h. # 49,41 %,) và kéo dài cal xương (32<br /> t.h. # 37,65 %).<br /> Hóa trị tân hỗ trợ<br /> Gồm 3 chu kỳ hóa trị trước và 3 chu kỳ sau<br /> mổ: CAAA cho các loại sarcôm tạo xương,<br /> CyVADIC cho bướu ác mô bào sợi, sarcôm<br /> Ewing…<br /> * Đánh giá kết quả ñiều trị về ung thư học,<br /> chức năng chi và các biến chứng gặp phải.<br /> KẾT QUẢ & BÀN LUẬN<br /> Kết quả về ung thư học<br /> Tử vong (6 t.h)<br /> Gồm 3 sarcôm tạo xương nội tủy, 1 sarcôm<br /> tạo xương trong vỏ xương trụ, 1 sarcôm cận vỏ, 1<br /> sarcôm Ewing.<br /> Nhận xét:<br /> 5 t.h. tử vong thuộc loại ung thư ñộ ác cao<br /> (4/48 sarcôm tạo xương, 1/4 sarcôm Ewing).<br /> 1 trong 8 t.h. sarcôm cận vỏ thuộc loại ñộ ác<br /> thấp nhưng do cắt không ñủ rộng nên bướu tái<br /> phát, gia tăng ñộ ác tính, cho di căn phổi và gây<br /> tử vong.<br /> Tỷ lệ tử vong ñối với sarcôm tạo xương trong<br /> nghiên cứu là 4/48 (8,33%) thấp hơn nhiều so với<br /> 95-100% ở thời kỳ chưa có hóa trị. Trong 11 năm<br /> từ 1996-2007, có 482 sarcôm tạo xương ñược<br /> ñoạn chi và tỷ lệ tử vong là 283/350 (80,86%)<br /> trường hợp có tái khám hoặc hồi báo bằng thư.<br /> Các trường hợp còn lại không ghi nhận ñược tin<br /> tức. Các trường hợp phẫu thuật bảo tồn chi có dự<br /> hậu tốt hơn các ca phải mổ ñoạn chi là nhờ nhạy<br /> với hóa trị. Nếu không nhạy với hóa trị sử dụng,<br /> dự hậu các ung thư xương ñộ ác cao không khác<br /> gì so với không ñược hóa trị. Đối với sarcôm tạo<br /> xương, kết hợp phẫu-hóa trị ñạt kết quả sống 5<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> năm không bệnh 55-60% (25). Như vậy, hóa trị ñã<br /> giúp cải thiện ñược dự hậu của bệnh cũng như<br /> gia tăng tỷ lệ mổ bảo tồn chi so với ñoạn chi,<br /> giống với nhận ñịnh của các tác giả nước ngoài<br /> (6,9,13,22,26,27)<br /> .<br /> Nghiên cứu về sarcôm tạo xương, Springfield<br /> với 53 bệnh nhân giai ñoạn IIB và Rougraff với<br /> 227 t.h. ở ñầu dưới xương ñùi, ñã nhận thấy:<br /> không có sự khác nhau về tỷ lệ sống còn giữa<br /> ñoạn chi và bảo tồn chi. Các tác giả cho rằng<br /> phẫu thuật cắt rộng ñủ kiểm soát tại chỗ mô ung<br /> thư (22,23). Kitagawa và cs ñiều trị 19 ung thư<br /> xương vùng vai bằng cách cắt rộng bướu và tái<br /> tạo bằng khớp nhân tạo, hàn khớp bằng xương<br /> ghép ñồng loại cho kết quả chức năng khá tốt từ<br /> 70-83%(4 t.h.). Với thời gian theo dõi trung bình<br /> 21 tháng, có 2 trường hợp bị tái phát, 8 di căn xa<br /> và tử vong (7 ñến phổi, 1 ñến xương trán) (15).<br /> Nhiều công trình nghiên cứu khác cho thấy phẫu<br /> thuật bảo tồn chi ñối với các ung thư xương ñem<br /> lại kết quả về chức năng và chất lượng sống tốt<br /> hơn<br /> nhiều<br /> so<br /> với<br /> ñoạn<br /> chi(1,2,3,5,6,7,9,10,12,16,18,19,20,22,23,25,26,27).<br /> Natarajan và cs ñiều trị 20 bướu ác mô bàosợi của xương vùng gối bằng cách cắt rộng và<br /> thay khớp nhân tạo kèm hóa trị tân hỗ trợ trong<br /> 14 t.h.. Với thời gian theo dõi trung bình 58<br /> tháng, có 4 t.h. phải ñoạn chi do bướu tái phát và<br /> 5 bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ sống 5 năm là 50%<br /> cho 6 t.h. không hóa trị và 76% cho 14 t.h có hóa<br /> trị. Hai bệnh nhân bị gãy khớp nhân tạo, 1 phải<br /> thay lại khớp mới. Kết quả chức năng rất tốt 5 t.h.<br /> và tốt 9 t.h.(20).<br /> Hầu hết sarcôm sụn có ñộ ác thấp (70%),<br /> phương pháp ñiều trị duy nhất có hiệu quả là cắt<br /> rộng bướu. Nếu cắt không ñủ rộng, tỷ lệ tái phát<br /> rất cao (70-80%). Vì sarcôm sụn thường có ñộ ác<br /> thấp nên vào thời ñiểm phát hiện bướu thì chưa<br /> có di căn phổi, do ñó nếu phẫu thuật cắt rộng<br /> ñược mô ung thư thì tỷ lệ sống sẽ rất cao (8090% ñối với bướu ñộ ác thấp) (25).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 25<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> A. CT<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> B. MRI<br /> <br /> N, 20 t - Sarcoâm taïo xöông ñaàu döôùi xöông ñuøi<br /> <br /> Hoùa trò + Caét u - Haøn khôùp goái theo Enneking<br /> <br /> C. Đại thể<br /> <br /> D. XQ sau mổ<br /> 8<br /> N<br /> AÊ<br /> M<br /> S<br /> A<br /> U<br /> M<br /> OÅ<br /> <br /> E.<br /> Ảnh 1: Nam, 20 t., sarcôm tạo xương ñầu-ñầu thân dưới xương ñùi, ñã phẫu thuật bảo tồn chi năm<br /> 1999 và lành bệnh sau 10 năm theo dõi. A) Hình ảnh CT; B) Hình ảnh MRI; C) Hình ảnh ñại thể khi cắt<br /> rộng ung thư xương. Mô bướu bị hoại tử gần hoàn toàn sau 3 ñợt hóa trị; D) Hình ảnh XQ sau mổ: cắt<br /> rộng bướu, ghép xương, hàn khớp gối; E) Ảnh chụp bệnh nhân 8 năm sau mổ.<br /> - 2 t.h. tái phát thuộc loại sarcôm sụn có ñộ ác<br /> Tái phát (8 t.h)<br /> thấp<br /> nhưng 1 xảy ra ở xương chậu và 1 ở ñầu<br /> 3 sarcôm tạo xương, 2 sarcôm sụn tái phát<br /> dưới xương chày, phần mềm bao quanh chủ yếu<br /> sau 8 năm, 2 bướu ác mô bào-sợi tái phát sau 2<br /> là gân cơ nên khó cắt rộng bướu.<br /> năm, 1 sarcôm sợi tái phát ở thân xương cánh<br /> Tái phát trong nghiên cứu này là do cắt<br /> tay. Xử trí bằng cách ñoạn chi và ổn ñịnh, riêng 1<br /> không ñủ rộng ngay từ ñầu. Việc thiếu kiểm tra<br /> t.h. sarcôm tạo xương tử vong 2 năm sau.<br /> trong<br /> khi mổ bằng sinh thiết tức thì cũng như<br /> Nhận xét:<br /> việc thiếu tuân thủ một cách nghiêm ngặt các quy<br /> - 8 t.h. bướu tái phát nhưng bệnh nhân vẫn<br /> tắc về bảo tồn chi là nguyên nhân dẫn ñến tái<br /> còn sống, gồm 6 thuộc loại ñộ ác cao.<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 7<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> phát.<br /> Tái phát có thể xảy ra do sự hiện diện của các<br /> di căn nhảy cóc trong xương. Đối với sarcôm tạo<br /> xương, tỷ lệ di căn nhảy cóc từ 2-25% (Enneking<br /> & Kagan 1975; Mirra 1989) (6,7,25).<br /> Di căn (5 t.h)<br /> 3 sarcôm tạo xương ñầu thân dưới xương ñùi,<br /> 1 sarcôm tạo xương sau cắt bướu – thay khớp<br /> háng và 1 bướu ác mô bào sợi ở ñầu dưới xương<br /> ñùi. 5 t.h di căn xa nhưng bệnh nhân còn sống<br /> ñều là ung thư có ñộ ác cao.<br /> Kết quả về chức năng chi<br /> Kết quả về chức năng chi của 94 bệnh nhân<br /> còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16<br /> trung bình và 6 xấu.<br /> Ghép xương – sụn ñồng loại khối lớn có kết<br /> quả tốt 75-80% trong 2 năm ñầu sau mổ, sau ñó<br /> chức năng giảm dần do thoái hóa và hoại tử sụn<br /> khớp (2,4,6,7,10,19). Việc sử dụng các khớp nhân tạo<br /> chuyên dụng ở các nước tiên tiến cho ung thư<br /> xương ñã mang lại kết quả tốt hơn<br /> (3,6,7,9,12,14,16,18,21,22,23,25,26)<br /> .<br /> Biến chứng<br /> Nhiễm khuẩn<br /> Nhiễm khuẩn sâu xảy ra ở vết mổ 3 t.h., nơi<br /> lấy xương mào chậu 1 t.h. Các trường hợp này<br /> ñều lành nhờ săn sóc vết thương và kháng sinh.<br /> Nhiễm khuẩn nông ở chân ñinh của khung<br /> Ilizarov khi tiến hành kéo dài cal rất hay xảy ra<br /> (22/32 t.h.). Các trường hợp này ñều lành khi rút<br /> ñinh và săn sóc vết thương.<br /> Nhiễm khuẩn có thể do cuộc mổ quá tàn phá,<br /> làm giảm sức ñề kháng toàn thân và tại chỗ hoặc<br /> do phản ứng với sáp xương sử dụng ñể cầm máu.<br /> Có 1 t.h nhiễm khuẩn ở mào chậu (nơi lấy xương<br /> ghép) do bệnh nhân tự thay băng không ñảm bảo<br /> vô khuẩn.<br /> Co rút gân gót<br /> Gặp trong 9 trường hợp kéo dài cal xương sử<br /> dụng khung Ilizarov. Nguyên nhân có thể do<br /> phần mềm bị cắt bỏ nhiều, phản ứng co cơ và<br /> thiếu tích cực tập vật lý trị liệu.<br /> Tổn thương ñộng mạch ñùi (1 t.h.)<br /> Khi ñặt khung bất ñộng ngoài. Bệnh nhân<br /> ñược khâu nối ñộng mạch nhưng sau ñó bị chảy<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> máu và ñau nên ñoạn chi. Bệnh nhân bị tái phát 2<br /> lần, phải tháo khớp háng rồi tháo ½ khung chậu<br /> và tử vong sau 2 năm.<br /> Liệt thần kinh hông khoeo ngoài (1 t.h.).<br /> Các biến chứng này khó tránh khỏi do tính<br /> chất quá phức tạp của phẫu thuật.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 27<br /> <br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2