Kết quả và biến chứng của phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT<br /> BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG<br /> Lê Chí Dũng*, Lê Văn Thọ*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư xương ñã<br /> ñược thực hiện thường qui tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh. Tuy nhiên do còn<br /> nhiều thiếu thốn về trang thiết bị, kỹ thuật nên có nhiều khó khăn khi thực hiện. Nghiên cứu này nhằm<br /> xác ñịnh kết quả về ung thư học, chức năng chi cũng như những biến chứng gặp phải của phẫu thuật<br /> bảo tồn chi ung thư xương trong ñiều kiện hiện nay của nước ta.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu thực hiện tại Khoa Bệnh học CơXương-Khớp, BV Chấn Thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh trong 11 năm từ 1996-2007, thời gian<br /> theo dõi trung bình 6,9 năm (từ 2-12 năm). Đối tượng gồm 113 ung thư xương ñủ loại ñược phẫu thuật<br /> bảo tồn chi, trong ñó ña số có ñộ ác cao (62,8%) và nhập viện trễ với khối u ñã xâm lấn phần mềm<br /> (91,1%). Ung thư ñộ ác cao ñược hóa trị tân hỗ trợ. Sau khi cắt rộng bướu, cấu trúc xương ñược tái tạo<br /> trong 85 trường hợp bằng các kỹ thuật như ghép xương (tự thân, ñồng loại), kéo dài cal xương, phối<br /> hợp với kết hợp xương, khớp nhân tạo, xi măng xương…. 28 trường hợp còn lại không cần tái tạo cấu<br /> trúc xương vì ung thư xảy ra ở các xương nhỏ, ít chịu lực hoặc do phần xương còn lại bảo ñảm ñược<br /> chức năng chi.<br /> Kết quả: (1) Kết quả về ung thư học: 94 tốt, 19 xấu bao gồm 6 tử vong, 5 di căn phổi, 8 tái phát, (2)<br /> Kết quả về chức năng chi của 94 bệnh nhân còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình<br /> và 6 xấu, (3) Biến chứng: bao gồm 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ và 1 ở nơi lấy ghép, nhiễm<br /> khuẩn nông ở chân ñinh (22 t.h.) và co rút gân gót (9 t.h.). trong 32 t.h. kéo dài cal xương sử dụng<br /> khung Ilizarov; 1 tổn thương ñộng mạch và 1 tổn thương thần kinh. Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn<br /> ñều ñiều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương.<br /> Kết luận: Phẫu thuật bảo tồn chi có thể ñược thực hiện ñể ñiều trị ung thư xương với kết quả khả<br /> quan, chất lượng sống cho bệnh nhân ñược cải thiện. Bệnh nhân cần ñược theo dõi kỹ, tích cực tập<br /> phục hồi chức năng ñể phòng tránh và chữa trị kịp thời các biến chứng nếu có.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật bảo tồn chi, ung thư xương, tái tạo cấu trúc xương.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> RESULTS AND COMPLICATIONS OF LIMB-SALVAGE SURGERY FOR<br /> MALIGNANT BONE TUMORS<br /> Le Chi Dung, Le Van Tho * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 23 - 29<br /> Background and objectives: In Vietnam, limb-salvage surgery for malignant bone tumors is<br /> performed routinely at Orthopaedic Department of Hospital for Trauma & Orthopaedics, HCMC. Due<br /> to lack of materials, the limb-salvage surgery in Vietnam is very challenging and difficult to perform<br /> efficacely. The aims of study are to determine the results and complications of limb-salvage surgery in<br /> treating malignant bone tumors.<br /> Materials and methods: This prospective study is realized at the Department of Orthopaedic<br /> Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City during 11 years from 1996 to<br /> 2007 with the follow-up period of 6,9 years (2-12 years). The limb-salvage surgery was performed for<br /> * Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM<br /> Tác giả liên hệ: PGS. TS. Lê Chí Dũng<br /> ĐT: 0905.33.99.99<br /> <br /> Email: lechidung_md@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 23<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 113 malignant bone tumors, most of them are high grade (62.8%) and at late stage with the tumors<br /> invading the surrounding soft tissues (91.1%). The neo-adjuvant chemiotherapy is used for high grade<br /> malignant tumors. After large resection of malignant tumors, bone reconstruction is realized in 85 cases<br /> by autografts, allografts, callostasis in combination with internal fixation, bone cement or prosthesis….<br /> The bone reconstruction is not needed for 28 other cases.<br /> Results: (1) Oncological results: good in 94 cases, bad in 17 other cases including 6 deaths, 5 lung<br /> metastasis and 8 recurrences because the lesion is too extensive or the large resection of tumor cannot<br /> be performed; (2) Limb functions of 94 disease-free cases: 72 good, 16 moderate and 6 bad cases; (3)<br /> Complications: including 4 infections of the surgical wound; 22 pin tract infections and 9 contraction of<br /> Achillus tendon were seen in 32 cases of callotasis using Ilizarov’s frame, 1 arterial lesion, 1 lesion of<br /> nerve. All cases with infection were healed by antibiotics and local care.<br /> Conclusion: The limb-salvage surgery could be applied routinely for malignant bone tumors with<br /> good results, it will improve the patients’ quality of life. The patients must be under good follow-up,<br /> good rehabilitation program to prevent and manage the complications efficacely.<br /> Keyword: limb salvage surgery, malignant bone tumor, bone reconstruction.<br /> Gồm 113 trường hợp (t.h) ung thư xương<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ & MỤCTIÊUNGHIÊN CỨU<br /> ñược phẫu thuật bảo tồn chi tại Khoa Bệnh Học<br /> Ung thư xương (UTX) là loại bệnh cổ xưa<br /> Cơ<br /> - Xương - Khớp trong 11 năm từ 1996 ñến<br /> nhất ñược loài người biết ñến. Điều trị ung thư<br /> 2007 với các ñặc ñiểm:<br /> xương chủ yếu là ñoạn chi, tỷ lệ sống 5 năm từ 0- Thực hiện cho tất cả các loại ung thư xương<br /> 5%, có nơi ñược 10%. Từ thập niên 1970, ña hóa<br /> nguyên<br /> phát, nhiều nhất là sarcôm tạo xương<br /> trị ñược sử dụng ñã cải thiện ñáng kể dự hậu của<br /> (42,48%) và sarcôm sụn (28,32%), cho các loại<br /> bệnh nhân với tỷ lệ sống 5 năm từ 35-75%. Các<br /> UTX<br /> có ñộ ác cao (62,82%) cũng như ñộ ác thấp<br /> kỹ thuật hình ảnh y học hiện ñại (CT, MRI, PET(37,17%), ở mọi vị trí của tứ chi, nhiều nhất ở<br /> scan…) ñã giúp ích rất lớn trong việc ñiều trị và<br /> vùng<br /> gối (51,33 %).<br /> theo dõi bệnh nhân.<br /> - 91,14% bệnh nhân ñến trễ với các ung thư<br /> Từ năm 1982, Enneking ñề xuất bảng phân<br /> xương<br /> ñã xâm lấn phần mềm (giai ñoạn IB, IIB).<br /> giai ñoạn và bờ phẫu thuật thích hợp cho các ung<br /> Không có trường hợp di căn xa nào ñược phát<br /> thư xương ñã góp phần phát triển phẫu thuật bảo<br /> (8)<br /> hiện bằng XQ và lâm sàng khi nhập viện.<br /> tồn chi . Bờ phẫu thuật cắt rộng áp dụng tốt cho<br /> các bướu ác có ñộ ác thấp và có thể sử dụng cho<br /> - Thời gian theo dõi trung bình 6,9 năm (2-13<br /> các ung thư có ñộ ác cao sau hóa trị tân hỗ trợ ñạt<br /> năm). Thời gian 2 năm ñủ ñể ñánh giá các trường<br /> hiệu quả (3,5,6,7,9,16,18,19,20,21,22,23,,25,26).<br /> hợp tái phát và di căn xa.<br /> Ở Việt Nam, phẫu thuật ñoạn chi vẫn ñược<br /> Phương pháp<br /> thực hiện một cách thường quy ñối với ung thư<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả theo mẫu bệnh án<br /> xương. Đây là một phẫu thuật tàn phá nặng nề, vì<br /> thống nhất.<br /> vậy bảo tồn chi luôn là nỗi mong ước của bệnh<br /> - Xác ñịnh chẩn ñoán và giai ñoạn của bướu.<br /> nhân, thân nhân và thầy thuốc. Chúng tôi thực<br /> - Chọn lựa phương pháp ñiều trị: Cắt rộng<br /> hiện công trình này về phẫu thuật bảo tồn chi cho<br /> bướu +/- tái tạo cấu trúc xương và phần mềm.<br /> ung thư xương nhằm 3 mục tiêu:<br /> Cắt rộng bướu ñơn thuần (28 t.h.)<br /> 1. Xác ñịnh kết quả về ung thư học.<br /> Áp dụng cho các trường hợp bướu ở các<br /> 2. Xác ñịnh kết quả về chức năng chi.<br /> xương nhỏ, ít chịu lực hoặc chức năng ít quan<br /> 3. Xác ñịnh các biến chứng của phương<br /> trọng hoặc ở các xương lớn nhưng phần xương<br /> pháp.<br /> còn lại sau khi cắt bướu ñủ sức chịu ñựng các lực<br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> tải mà không cần ghép xương.<br /> Đối tượng<br /> Cắt rộng bướu kèm tái tạo cấu trúc xương (85<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 24<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> t.h.)<br /> Bằng rất nhiều phương pháp (ñơn thuần hoặc<br /> kết hợp) ñể tái tạo xương, lấp ñầy ổ khuyết hổng<br /> sau cắt bướu ñã ñược thực hiện. Hai phương<br /> pháp ñược sử dụng nhiều nhất là ghép xương tự<br /> thân (42 t.h. # 49,41 %,) và kéo dài cal xương (32<br /> t.h. # 37,65 %).<br /> Hóa trị tân hỗ trợ<br /> Gồm 3 chu kỳ hóa trị trước và 3 chu kỳ sau<br /> mổ: CAAA cho các loại sarcôm tạo xương,<br /> CyVADIC cho bướu ác mô bào sợi, sarcôm<br /> Ewing…<br /> * Đánh giá kết quả ñiều trị về ung thư học,<br /> chức năng chi và các biến chứng gặp phải.<br /> KẾT QUẢ & BÀN LUẬN<br /> Kết quả về ung thư học<br /> Tử vong (6 t.h)<br /> Gồm 3 sarcôm tạo xương nội tủy, 1 sarcôm<br /> tạo xương trong vỏ xương trụ, 1 sarcôm cận vỏ, 1<br /> sarcôm Ewing.<br /> Nhận xét:<br /> 5 t.h. tử vong thuộc loại ung thư ñộ ác cao<br /> (4/48 sarcôm tạo xương, 1/4 sarcôm Ewing).<br /> 1 trong 8 t.h. sarcôm cận vỏ thuộc loại ñộ ác<br /> thấp nhưng do cắt không ñủ rộng nên bướu tái<br /> phát, gia tăng ñộ ác tính, cho di căn phổi và gây<br /> tử vong.<br /> Tỷ lệ tử vong ñối với sarcôm tạo xương trong<br /> nghiên cứu là 4/48 (8,33%) thấp hơn nhiều so với<br /> 95-100% ở thời kỳ chưa có hóa trị. Trong 11 năm<br /> từ 1996-2007, có 482 sarcôm tạo xương ñược<br /> ñoạn chi và tỷ lệ tử vong là 283/350 (80,86%)<br /> trường hợp có tái khám hoặc hồi báo bằng thư.<br /> Các trường hợp còn lại không ghi nhận ñược tin<br /> tức. Các trường hợp phẫu thuật bảo tồn chi có dự<br /> hậu tốt hơn các ca phải mổ ñoạn chi là nhờ nhạy<br /> với hóa trị. Nếu không nhạy với hóa trị sử dụng,<br /> dự hậu các ung thư xương ñộ ác cao không khác<br /> gì so với không ñược hóa trị. Đối với sarcôm tạo<br /> xương, kết hợp phẫu-hóa trị ñạt kết quả sống 5<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> năm không bệnh 55-60% (25). Như vậy, hóa trị ñã<br /> giúp cải thiện ñược dự hậu của bệnh cũng như<br /> gia tăng tỷ lệ mổ bảo tồn chi so với ñoạn chi,<br /> giống với nhận ñịnh của các tác giả nước ngoài<br /> (6,9,13,22,26,27)<br /> .<br /> Nghiên cứu về sarcôm tạo xương, Springfield<br /> với 53 bệnh nhân giai ñoạn IIB và Rougraff với<br /> 227 t.h. ở ñầu dưới xương ñùi, ñã nhận thấy:<br /> không có sự khác nhau về tỷ lệ sống còn giữa<br /> ñoạn chi và bảo tồn chi. Các tác giả cho rằng<br /> phẫu thuật cắt rộng ñủ kiểm soát tại chỗ mô ung<br /> thư (22,23). Kitagawa và cs ñiều trị 19 ung thư<br /> xương vùng vai bằng cách cắt rộng bướu và tái<br /> tạo bằng khớp nhân tạo, hàn khớp bằng xương<br /> ghép ñồng loại cho kết quả chức năng khá tốt từ<br /> 70-83%(4 t.h.). Với thời gian theo dõi trung bình<br /> 21 tháng, có 2 trường hợp bị tái phát, 8 di căn xa<br /> và tử vong (7 ñến phổi, 1 ñến xương trán) (15).<br /> Nhiều công trình nghiên cứu khác cho thấy phẫu<br /> thuật bảo tồn chi ñối với các ung thư xương ñem<br /> lại kết quả về chức năng và chất lượng sống tốt<br /> hơn<br /> nhiều<br /> so<br /> với<br /> ñoạn<br /> chi(1,2,3,5,6,7,9,10,12,16,18,19,20,22,23,25,26,27).<br /> Natarajan và cs ñiều trị 20 bướu ác mô bàosợi của xương vùng gối bằng cách cắt rộng và<br /> thay khớp nhân tạo kèm hóa trị tân hỗ trợ trong<br /> 14 t.h.. Với thời gian theo dõi trung bình 58<br /> tháng, có 4 t.h. phải ñoạn chi do bướu tái phát và<br /> 5 bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ sống 5 năm là 50%<br /> cho 6 t.h. không hóa trị và 76% cho 14 t.h có hóa<br /> trị. Hai bệnh nhân bị gãy khớp nhân tạo, 1 phải<br /> thay lại khớp mới. Kết quả chức năng rất tốt 5 t.h.<br /> và tốt 9 t.h.(20).<br /> Hầu hết sarcôm sụn có ñộ ác thấp (70%),<br /> phương pháp ñiều trị duy nhất có hiệu quả là cắt<br /> rộng bướu. Nếu cắt không ñủ rộng, tỷ lệ tái phát<br /> rất cao (70-80%). Vì sarcôm sụn thường có ñộ ác<br /> thấp nên vào thời ñiểm phát hiện bướu thì chưa<br /> có di căn phổi, do ñó nếu phẫu thuật cắt rộng<br /> ñược mô ung thư thì tỷ lệ sống sẽ rất cao (8090% ñối với bướu ñộ ác thấp) (25).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 25<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> A. CT<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> B. MRI<br /> <br /> N, 20 t - Sarcoâm taïo xöông ñaàu döôùi xöông ñuøi<br /> <br /> Hoùa trò + Caét u - Haøn khôùp goái theo Enneking<br /> <br /> C. Đại thể<br /> <br /> D. XQ sau mổ<br /> 8<br /> N<br /> AÊ<br /> M<br /> S<br /> A<br /> U<br /> M<br /> OÅ<br /> <br /> E.<br /> Ảnh 1: Nam, 20 t., sarcôm tạo xương ñầu-ñầu thân dưới xương ñùi, ñã phẫu thuật bảo tồn chi năm<br /> 1999 và lành bệnh sau 10 năm theo dõi. A) Hình ảnh CT; B) Hình ảnh MRI; C) Hình ảnh ñại thể khi cắt<br /> rộng ung thư xương. Mô bướu bị hoại tử gần hoàn toàn sau 3 ñợt hóa trị; D) Hình ảnh XQ sau mổ: cắt<br /> rộng bướu, ghép xương, hàn khớp gối; E) Ảnh chụp bệnh nhân 8 năm sau mổ.<br /> - 2 t.h. tái phát thuộc loại sarcôm sụn có ñộ ác<br /> Tái phát (8 t.h)<br /> thấp<br /> nhưng 1 xảy ra ở xương chậu và 1 ở ñầu<br /> 3 sarcôm tạo xương, 2 sarcôm sụn tái phát<br /> dưới xương chày, phần mềm bao quanh chủ yếu<br /> sau 8 năm, 2 bướu ác mô bào-sợi tái phát sau 2<br /> là gân cơ nên khó cắt rộng bướu.<br /> năm, 1 sarcôm sợi tái phát ở thân xương cánh<br /> Tái phát trong nghiên cứu này là do cắt<br /> tay. Xử trí bằng cách ñoạn chi và ổn ñịnh, riêng 1<br /> không ñủ rộng ngay từ ñầu. Việc thiếu kiểm tra<br /> t.h. sarcôm tạo xương tử vong 2 năm sau.<br /> trong<br /> khi mổ bằng sinh thiết tức thì cũng như<br /> Nhận xét:<br /> việc thiếu tuân thủ một cách nghiêm ngặt các quy<br /> - 8 t.h. bướu tái phát nhưng bệnh nhân vẫn<br /> tắc về bảo tồn chi là nguyên nhân dẫn ñến tái<br /> còn sống, gồm 6 thuộc loại ñộ ác cao.<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 7<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> phát.<br /> Tái phát có thể xảy ra do sự hiện diện của các<br /> di căn nhảy cóc trong xương. Đối với sarcôm tạo<br /> xương, tỷ lệ di căn nhảy cóc từ 2-25% (Enneking<br /> & Kagan 1975; Mirra 1989) (6,7,25).<br /> Di căn (5 t.h)<br /> 3 sarcôm tạo xương ñầu thân dưới xương ñùi,<br /> 1 sarcôm tạo xương sau cắt bướu – thay khớp<br /> háng và 1 bướu ác mô bào sợi ở ñầu dưới xương<br /> ñùi. 5 t.h di căn xa nhưng bệnh nhân còn sống<br /> ñều là ung thư có ñộ ác cao.<br /> Kết quả về chức năng chi<br /> Kết quả về chức năng chi của 94 bệnh nhân<br /> còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16<br /> trung bình và 6 xấu.<br /> Ghép xương – sụn ñồng loại khối lớn có kết<br /> quả tốt 75-80% trong 2 năm ñầu sau mổ, sau ñó<br /> chức năng giảm dần do thoái hóa và hoại tử sụn<br /> khớp (2,4,6,7,10,19). Việc sử dụng các khớp nhân tạo<br /> chuyên dụng ở các nước tiên tiến cho ung thư<br /> xương ñã mang lại kết quả tốt hơn<br /> (3,6,7,9,12,14,16,18,21,22,23,25,26)<br /> .<br /> Biến chứng<br /> Nhiễm khuẩn<br /> Nhiễm khuẩn sâu xảy ra ở vết mổ 3 t.h., nơi<br /> lấy xương mào chậu 1 t.h. Các trường hợp này<br /> ñều lành nhờ săn sóc vết thương và kháng sinh.<br /> Nhiễm khuẩn nông ở chân ñinh của khung<br /> Ilizarov khi tiến hành kéo dài cal rất hay xảy ra<br /> (22/32 t.h.). Các trường hợp này ñều lành khi rút<br /> ñinh và săn sóc vết thương.<br /> Nhiễm khuẩn có thể do cuộc mổ quá tàn phá,<br /> làm giảm sức ñề kháng toàn thân và tại chỗ hoặc<br /> do phản ứng với sáp xương sử dụng ñể cầm máu.<br /> Có 1 t.h nhiễm khuẩn ở mào chậu (nơi lấy xương<br /> ghép) do bệnh nhân tự thay băng không ñảm bảo<br /> vô khuẩn.<br /> Co rút gân gót<br /> Gặp trong 9 trường hợp kéo dài cal xương sử<br /> dụng khung Ilizarov. Nguyên nhân có thể do<br /> phần mềm bị cắt bỏ nhiều, phản ứng co cơ và<br /> thiếu tích cực tập vật lý trị liệu.<br /> Tổn thương ñộng mạch ñùi (1 t.h.)<br /> Khi ñặt khung bất ñộng ngoài. Bệnh nhân<br /> ñược khâu nối ñộng mạch nhưng sau ñó bị chảy<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> máu và ñau nên ñoạn chi. Bệnh nhân bị tái phát 2<br /> lần, phải tháo khớp háng rồi tháo ½ khung chậu<br /> và tử vong sau 2 năm.<br /> Liệt thần kinh hông khoeo ngoài (1 t.h.).<br /> Các biến chứng này khó tránh khỏi do tính<br /> chất quá phức tạp của phẫu thuật.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 27<br /> <br />