zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, bệnh học và điều trị ở bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và bướu cận hạch giao cảm

Chia sẻ: ViAnkanra2711 ViAnkanra2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Báo xấu

25
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát các đặc điểm lâm sàng, bệnh học và các phương pháp điều trị bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và bướu cận hạch giao cảm. Phương pháp: Báo cáo trường hợp ca những bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và bướu cận hạch giao cảm điều trị tại BVUB TP.HCM trong năm 2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, bệnh học và điều trị ở bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và bướu cận hạch giao cảm

HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, BỆNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN BƯỚU SẮC BÀO THƯỢNG THẬN VÀ BƯỚU CẬN HẠCH GIAO CẢM TRẦN NGUYÊN HÀ1, PHAN THỊ HỒNG ĐỨC2 Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, bệnh học và các phương pháp điều trị bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và bướu cận hạch giao cảm. Phương pháp: Báo cáo trường hợp ca những bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và bướu cận hạch giao cảm điều trị tại BVUB TP.HCM trong năm 2018. Kết quả: Có 03 trường hợp bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và 1 trường hợp bướu cận hạch giao cảm được khảo sát. Thời gian có triệu chứng là 1-10 tuần. Không có trường hợp nào có tiền căn gia đình. Cả 3 trường hợp có nhiễm viêm gan siêu vi B. Có 3 trường hợp có cao huyết áp tại thời điểm chẩn đoán. 100% bệnh nhân đến khám vì có bướu ở bụng. Kích thước bướu là 7-11cm. Cả 3 trường hợp có tăng catecholamine trong nước tiểu 24 giờ. Không có trường hợp nào có tăng cortisol trong máu. Đặc điểm giải phẫu bệnh bao gồm 3 trường hợp là bướu sắc bào thượng thận, 1 trường hợp là bướu cận hạch giao cảm. Hình ảnh CT scan 3 trường hợp có bướu thượng thận, 1 trường hợp hạch sau phúc mạc. 2/3 trường hợp có xuất huyết trong bướu, 3 trường hợp có gieo rắc ổ bụng-hạch ổ bụng, 1 trường hợp có di căn ngoài ổ bụng. 100% được phẫu trị trước, trong đó 2/4 được cắt bướu, 2 trường hợp chỉ mổ thám sát, sinh thiết. Trường hợp mổ được có tái phát lại sau 3-6 tháng và được phẫu thuật lần 2. Chỉ có 1/2 trường hợp cắt được bướu, sau 4 tháng bệnh gieo rắc ổ bụng. Hóa trị với phác đồ CVD chiếm 100% trường hợp. Có 1 trường hợp bệnh tiến triển sau 3 chu kỳ hóa trị CVD và tái kích hoạt viêm gan siêu vi B dù đã có điều trị dự phòng bằng Lamivudine, được hội chẩn chăm sóc giảm nhẹ. Do giới hạn về thời gian nghiên cứu nên chúng tôi chưa đánh giá được sống còn cho toàn bộ nhóm bệnh nhân. Kết luận: Bướu sắc bào thượng thận và bướu cận hạch giao cảm là một tình trạng hiếm gặp. Bướu thường được phát hiện trễ, đi kèm các triệu chứng cao huyết áp, xuất huyết trong bướu, tăng catecholamine trong nước tiểu. Các nguyên tắc điều trị chính ở bệnh lý này gồm kiểm soát các triệu chứng do tăng catecholamine, phẫu thuật và hóa trị khi bệnh tiến xa. Các nghiên cứu về điều trị đích và 131I-MIBG hiện tại chưa được phổ biến, tuy nhiên cần phát triển của điều trị ứng hợp cho nhóm này. ABSTRACT Pheochromocytoma and paraganglioma: epidemic, clinicopathological features and treatment Purpose: To evaluate the clinical and pathologic features and treatment of pheochromocytoma and paraganglioma. Patients and method: This is a case series study on 03 patients diagnosed with pheochromocytoma and paraganglioma treated in 2018 at HCMC Oncology Hospital. Results: The duration of disease awareness before hospitalization was 1 - 10 weeks. None of patients had family history of pheochromocytoma and paraganglioma. 3 patients had hypertension, 3 of them had hepatitis B. 100% of cases presented with mass in the abdominal cavity. 2 cases had 2 lesions in the breast. Tumor size at hospitalization was 7 - 11cm). 3 cases had high level of catecholamine in the urine. None of them had high level of cortisol in the serum. On pathological examination, 3 cases were pheochromocytoma and 1 case was paraganglioma. CT scan had tumor of the adrenal in 3 cases and 1 case was paraganglioma. 2/3 cases had hemorrhage inside tumor, 1 case had peritoneum metastasis and 1 case had extra-abdominal metastasis. 1BSCKII. Trưởng Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 TS.BS. Phó Trưởng Bộ môn Ung Bướu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch - BSĐT Khoa Nội 4- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 157
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT 100% of cases undergone surgegy. 2/4 cases had tumor excision, 2 cases had biopsy. 2 cases had tuomor excision relapsed after 3-6 months, and undergone 2nd surgery. Only 1/2 case had tumor excision and relapsed after 4 months. Chemotherapy with CVD regimen in 100% cases. 1 case relapsed after 3 cycles and re-activated hepatitis B and had changed into best supportive care. We couldn’t evaluate overall survival of the whole group because of the limitation of time. Conclusion: The incidence of pheochromocytoma and paraganglioma is very rare. The biological nature of invasive breast cancer of this group is very aggressive. Late diagnostic time with symptoms such as hypertension, hemorrhage inside tumor, high level of catecholamine in the urine. In general, the treatment for this group of patients is surgery, control catecholamine secretion and a hypertensive crisis, chemotherapy in progressive disease. Patients of this group need to be indicated targeted therapy if possible. Keywords: Pheochromocytomas, paragangliomas, chromaffin. ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Pheochromocytomas và paragangliomas là các 3 bệnh nhân bướu sắc bào thượng thận và 1 bướu thần kinh nội tiết chế tiết catecholamin phát trường hợp bướu cận hạch giao cảm tại thời điểm sinh từ các tế bào chromaffin của tủy thượng thận chẩn đoán được nhập viện điều trị tại BVUB (trong trường hợp pheochromocytoma) và từ các tế TP.HCM trong năm 2018 với giải phẫu bệnh là bào thần kinh nội tiết của cận hạch giao cảm ngoài pheochromocytoma và paraganglioma. tuyến thượng thận (trong trường hợp Các bước thực hiện nghiên cứu paraganglioma). Pheochromocytomas/paragangliomas chia sẻ các Sau khi chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận đặc tính chồng chéo về mô bệnh học, dịch tễ học và bệnh, chúng tôi sẽ ghi nhận các biến số: ngay cả sinh bệnh học phân tử; chúng cũng có nhiều khác biệt về đặc điểm lâm sàng, sự tiến triển và - Các biến số về dịch tễ học: tuổi, nghề nghiệp, di căn, các dấu hiệu hóa sinh và liên quan với các nơi cư trú. hội chứng di truyền bẩm sinh. - Tiền căn cá nhân, gia đình. Hầu hết pheochromocytomas/paragangliomas - Các biến số về lâm sàng và hình ảnh học: thời lành tính. Ít nhất 10% pheochromocytomas ác tính gian khởi bệnh, lý do nhập viện, điều trị trước đó, (được định nghĩa khi có di căn xa), trong khi phần giai đoạn TNM, siêu âm, CT scan. lớn paragangliomas (lên đến 25%) là ác tính. - Các biến số về mô bệnh học: giải phẫu bệnh, Paragangliomas và pheochromocytomas không hóa mô miễn dịch. thể phân biệt được ở mức độ tế bào. Các paragangliomas tiết catecholamine thường hiện diện - Điều trị: phẫu trị, hóa trị, xạ trị. trên lâm sàng như pheochromocytoma với cao huyết - Chấm dứt theo dõi: 30/9/2018. áp, nhức đầu cách hồi, đổ mồ hôi, rung, tim đập nhanh. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa Tiêu chuẩn xếp loại phân tử theo kết quả hóa pheochromocytoma và paraganglioma là quan trọng mô miễn dịch. vì liên quan đến điều trị, xét nghiệm di truyền và Xử lý số liệu phân nhóm nguy cơ. Dùng phần mềm SPSS 17.0 để xử lý số liệu. Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát các đặc trưng bệnh học và điều trị của 3 bệnh nhân KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU bướu sắc bào thượng thận tại Bệnh viện Ung Bướu Đặc điểm nhóm khảo sát TP.HCM. Trong năm 2018, có 03 bệnh nhân bướu sắc ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bào thượng thận và 1 trường hợp bướu cận hạch Thiết kế nghiên cứu giao cảm tại thời điểm chẩn đoán được điều trị tại khoa Nội 4 Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM. Tất cả Báo cáo trường hợp ca. các bệnh nhân này được ghi nhận về tình huống lâm sàng, các kết quả chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học. 158 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Thời gian có triệu chứng từ 2-10 tuần. Bảng 4. Xét nghiệm cortisol/ máu Tuổi: 38, 45 và 51 tuổi. Chỉ số Số trường hợp có tăng 100% bệnh nhân đến khám vì có bướu ở bụng. Cortisol/ máu (6,20 -19,40 µg/dL) 2 Có 2 trường hợp có tiền căn bướu thương thận đã mổ (tại Bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định. 1 trường hợp bướu cận hạch giao cảm được mổ thám sát sinh thiết tại Bệnh viện Xuyên Á. Bảng 5. Xét nghiệm catecholamine/ nước tiểu 24 giờ Kích thước bướu (7-11cm). Chỉ số Số trường hợp có tăng Bảng 1. Các đặc điểm dịch tễ học Adrenaline (< 20 µg/24h) 4 Biến số n (%) Noradrenaline (< 90 µg/24h) 4 Tiền căn nội khoa Dopamine (< 600 µg/24h) 4 Cao huyết áp 4 () Viêm gan siêu vi B 3 () Bảng 6. Hình ảnh CT scan Tiền căn bướu thượng thận đã mổ 2 () Đặc điểm Số trường hợp Tiền căn gia đình Bướu thượng thận 3 Không có 0 Hạch sau phúc mạc 1 Bệnh khác: phù chân(1). Có xuất huyết 2 Có gieo rắc ổ bụng - hạch ổ bụng 3 Bảng 2. Các đặc điểm lâm sàng Di căn ngoài ổ bụng 1 Biến số Trường hợp Kích thước bướu 7cm 2 Điều trị 8cm 1 Bảng 7. Điều trị 11cm 1 Biến số n (%) Tình trạng bướu (số trường hợp) Điều trị lúc đầu Có xuất huyết trong bướu 2 Phẫu trị 4 (100) Không có xuất huyết trong bướu 2 Hóa trị 0 (0) Số lần phẫu trị Có 1 trường hợp bướu > 10cm lúc chẩn đoán. 2/3 trường hợp có xuất huyết trong bướu 1 2 2 2 Phương pháp phẫu thuật lần 1 Bảng 3. Các đặc điểm bệnh học Mổ thám sát - sinh thiết 2 Biến số n (%) Lấy bướu 2 Giải phẫu bệnh Phương pháp phẫu thuật lần 2 Bướu sắc bào thượng thận 3 Mổ thám sát - sinh thiết 1 Bướu cận hạch giao cảm 1 Lấy bướu 1 Hóa trị Có 1 trường hợp bướu cận hạch giao cảm được làm hóa mô miễn dịch với các dấu ấn Có 4 (100) vimentin, chromogranin, CD56, synaptophysin (+++). Không 0 (0) Phác đổ hóa trị CVD* Xạ trị Có 0 (0) Không 4 (100) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 159
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT *: Cyclophosphamide 750mg/m2 N1, Vincristine các gen khác có thể bị ảnh hưởng trong sinh bệnh 1,4mg/m2 N1, Dacarbazine 600mg/m2 N1-2 chu kỳ học của các bướu này. 21-28 ngày. Nguy cơ ác tính và ý nghĩa của điều trị lúc đầu 100% được phẫu trị lúc đầu; trong đó 2 trường Định nghĩa ác tính trong pheochromocytoma/ hợp mổ thám sát-sinh thiết bướu, 2 trường hợp còn paraganglioma khá phức tạp. Không có sự kết hợp lại cắt bướu. Sau 3-6 tháng 2 trường hợp này tái phát giữa các đặc tính lâm sàng, mô bệnh học, hóa sinh, và được phẫu thuật lần 2. Chỉ có 1/2 trường hợp cắt các đánh giá bệnh học thường khó khăn để tiên được bướu, sau 4 tháng bệnh gieo rắc ổ bụng. đoán nguy cơ tái phát hoặc di căn. Chẩn đoán ác Phác đồ CVD chiếm 100% trường hợp. tính có thể chỉ do xác định bướu nằm ở các mô mà bình thường không có các tế bào chromaffin (ví dụ Có 1 trường hợp bệnh tiến triển sau 3 chu kỳ hạch lympho, gan, xương, phổi và các vị trí di căn hóa trị CVD và tái kích hoạt viêm gan siêu vi B dù đã khác). có điều trị dự phòng bằng Lamivudine, được hội chẩn chăm sóc giảm nhẹ. Ở bệnh nhân pheochromocytoma/ paraganglioma, cần theo dõi lâu dài để đánh giá ác BÀN LUẬN tính. Sinh bệnh học phân tử Xuất độ ác tính tùy thuộc vị trí giải phẫu và nền Nghiên cứu hội chứng pheochromocytoma gia tảng di truyền đình rất quan trọng để hiểu các cơ chế sinh bệnh Khoảng 10% pheochromocytomas là ác tính so học ảnh hưởng cả thể bệnh gia đình và đơn lẻ. với 20-25 % paraganglioma ngoài thượng thận Nhiều gen nhạy cảm được cho là có vai trò trung bụng/chậu và trung thất. Ở nền sọ và cổ, ác tính ít tâm trong sinh bệnh học của cả pheochromocytomas gặp ở bướu cuộn cảnh (ugulotympanic) (2-4%), cao và paragangliomas. Nhiều gen trong số đó đại diện hơn nhẹ ở bướu thể cảnh (4-6%), và cao nhất ở cho các tình trạng di truyền (đột biến gen ức chế bướu thần kinh phế vị (10-19%). bướu von Hippel-Lindau [VHL], tái sắp xếp trong quá Có sự khác biệt lớn giữa các hội chứng di truyền và trình chuyển nạp proto-oncogene [RET], gen ức chế nguy cơ ác tính bướu neurofibromatosis type 1 [NF1], genes mã hóa 4 tiểu đơn vị [A,B,C,D] của phức hợp succinate  Tỉ lệ ác tính cao nhất ở paragangliomas đi dehydrogenase [SDH] và gene mã hóa enzyme chịu kèm với các đột biến di truyền ở tiểu đơn vị B của trách nhiệm cho việc flavination tiểu đơn vị SDHA succinate dehydrogenase (SDHB) gene, thường có [SDHAF2]), trong khi các đột biến tự thân khác ở bụng và chế tiết. Những bệnh nhân này cần cảnh không được chứng minh có liên quan đến hội chứng báo tầm soát di căn xa trước mổ. di truyền (đột biến genes TMEM127 và MAX, and  Chỉ 3-5% pheochromocytomas/ HIF2A). paragangliomas liên quan đến MEN2 là ác tính. Từ 1990 đến nay, đã có gần 20 gen nhạy cảm Trong các bệnh nhân có paragangliomas nền pheochromocytoma/ paraganglioma khác nhau được sọ và cổ, di căn xa thường thấy ở hạch cổ. Các dữ báo cáo. Đột biến trong pheochromocytoma và liệu này hướng đến khuyến cáo nạo hạch cổ chọn paraganglioma có 2 dấu ấn sao chép chung: cluster lọc ở thời điểm cắt bướu nguyên phát. Mặc dù kết 1, gene mã hóa các protein; và cluster 2, gene mã quả bệnh nhân có hạch vùng tốt hơn bệnh nhân có hóa các protein hoạt hóa tín hiệu kinase. Bướu di căn xa (sống còn 5 năm 77% sv 12%, National cluster 1 thường ở bướu paraganglioma ngoài Cancer Database thường khuyến cáo xạ trị bổ túc. thượng thận nhất (ngoại trừ trong VHL hầu hết các bướu ở tuyến thượng thận) và gần như toàn bộ có Ngược lại, bệnh nhân paragangliomas dưới nền kiểu hình hóa sinh noradrenergic. Trong khi đó bướu sọ và vùng cổ thường có di căn xa, hầu hết ở cluster 2 thường là pheochromocytoma thượng thận xương, gan, phổi. với kiểu hình hóa sinh adrenergic. Đột biến cluster 1 Mặc dù sự hiện diện của di căn xa có tác động germline gồm: NF1, RET, VHL, SDHD, SDHC, xấu lên tiên lượng, nhưng không phải là chống chỉ SDHB, SDHAF2,SDHA EGLN1 (PHD2), KIF1, định can thiệp tại chỗ. Các can thiệp như phẫu thuật SDHAF2, IDH1, TMEM127, SDHA, VHL, MAX, HIF2, giảm tổng khối bướu, đốt, xạ trị dịnh vị là các chọn FH gene mã hóa fumarate hydratase, EGLN1 lựa hiệu quả cho xử trí bướu tái phát hoặc di căn. (PHD2), EGLN2 (PHD1), và KIF1B. Đột biến cluster Ngay cả nếu can thiệp phẫu thuật không thể lấy 2 germline gồm: RET, NF1, MAX, and TMEM127. bướu hoàn toàn, có thể cân nhắc với mục đích giảm Các nghiên cứu di truyền đang tiến hành cho thấy nhẹ để giảm áp lực bướu lên mô xung quanh hoặc đến tổng khối bướu. Gánh nặng bướu giảm có thể 160 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT làm giảm đáng kể tiết catecholamine (với bướu đang Trong loạt ca hồi cứu 272 bệnh nhân có chức năng) cũng như giảm nhẹ liều sử dụng các pheochromocytoma hoặc paraganglioma di căn, tác nhân kháng adrenergic. Nó có thể tăng đáp ứng trung vị tuổi tại thời điểm phát hiện là 39 (7-83 tuổi), với các tiếp cận điều trị khác. Tuy nhiên, lợi ích sống với di căn đồng thời ở 96 bệnh nhân 35%. Di căn còn của phẫu thuật giảm tổng khối bướu không sau đó phát triển ở 176 (65%) ở trung vị 5,5 tuổi được thể hiện. Với những bệnh nhân không đồng ý (0,3-53,4 năm) từ chẩn đoán lúc đầu. Trung vị sống phẫu thuật hoặc những người cần phải điều trị bổ còn toàn bộ và sống còn liên quan bệnh là 24,6 và túc sau mổ, một số các chọn lựa giảm nhẹ có sẵn, 33,7 năm. Sống còn ngắn hơn liên quan giới nam, gồm liệu pháp 131-iodine-labeled meta- tuổi lớn hơn tại thời điểm bướu nguyên phát, các iodobenzylguanidine (131I-MIBG), hóa trị, xạ trị, áp di căn đồng thời, bướu nguyên phát lớn hơn, lạnh, RFA, chích cồn, tắc mạch bướu, liệu pháp dopamine tăng, và không tiến hành cắt bướu nguyên peptide receptor radionuclide. phát. Không có sự khác biệt do loại bướu nguyên phát hoặc có đột biến SDHB. Tiên lượng Tiên lượng gồm gánh nặng bướu, vị trí di căn, Quá trình di căn của pheochromocytoma/ tốc độ tiến triển; bệnh nhân có di căn não, gan, phổi paraganglioma thay đổi nhiều, với tỉ lệ sống còn có khuynh hướng tiên lượng xấu hơn những người 5 năm báo cáo thay đổi nhiều từ 12 - 84%. Những có sang thương xương đơn độc. khác biệt này do các định nghĩa ác tính khác nhau. WHO cho rằng pheochromocytomas/ Điều trị chế tiết catecholamine paragangliomas ác tính chỉ với những người có Các triệu chứng thừa catecholamine do các di căn đến hạch hoặc di căn xa, trong khi Viện Giải bướu pheochromocytoma/ paragangliomas ác tính phẫu bệnh Quân đội về bướu tuyến thượng thận và có chức năng tương tự với các trường hợp có bướu cận hạch ngoài thượng thận định nghĩa ác tính bướu lành tính. Trong số các bệnh nhân có bệnh ác là "xâm lấn tại chỗ rộng hoặc có di căn xa." tính, các triệu chứng có thể do sự phát triển di căn Trong số các bướu ác tính, tỉ lệ sống còn có thể của bướu. tùy thuộc vào vị trí bướu nguyên phát và di căn. Các triệu chứng thừa catecholamine điển hình Kết quả thay đổi nhiều nhất ở paragangliomas gồm cao huyết áp cách hồi, nhức đầu, tim đập ác tính của nền sọ và vùng cổ, hầu hết các bướu nhanh, đổ mồ hôi. Chẩn đoán xác định bởi các sản này không chế tiết: phẩm chuyển hóa catecholamine tăng trong huyết Trong một loạt ca 19 bệnh nhân paraganglioma thanh và nước tiểu 24 giờ tiết các phần nền sọ và vùng cổ từ 1970-2005, tỉ lệ sống còn 5 metanephrines và catecholamines. năm là 84%, mặc dù thực tế có 14 ca di căn xa. Ở bệnh nhân bệnh lành tính, các triệu chứng Ngoài ra, báo cáo của National Cancer Institute của thừa catecholamine có thể được kiểm soát với Surveillance, Epidemiology, and End Results kết hợp chẹn alpha- và beta-adrenergic. (SEER) từ 1973-2009 với 86 ca paraganglioma Đánh giá đáp ứng nền sọ và đầu cổ, tỉ lệ sống còn 5 năm là 65%; ở bệnh nhân di căn tại vùng (n=47), là 82%, so với Đánh giá đáp ứng ở bệnh nhân điều trị 41% với bệnh nhân có di căn xa (n=39). Các kết quả pheochromocytoma/ paragangliomas tiến xa thường tốt hơn với bướu thể cảnh hơn bướu ác tính các vị kết hợp chẩn đoán hình ảnh và đo metanephrines, trí khác (sống còn 5 năm 87 so với 48%). catecholamines, và chromogranin A (CgA). Một báo cáo của National Cancer Database Một trong những đặc tính đặc biệt của trên 59 ca paraganglioma ác tính nền sọ và vùng cổ pheochromocytoma/ paraganglioma là đáp ứng cho thấy tỉ lệ sống 5 năm 77 % cho di căn tại vùng, chậm với điều trị, đặc biệt với xạ trị. Các bướu này nhưng chỉ 12% cho bệnh nhân di căn xa. được biết là thóai triển chậm và thường một phần sau xạ trị, và các bướu điều trị thành công cho thấy Trong số các bệnh nhân pheochromocytoma/ có khối tồn dư, sự hiện diện của chúng không cần paraganglioma chế tiết di căn, tỉ lệ sống 5 năm 34-60 thiết đánh giá thất bại điều trị. Paragangliomas là %, sống 10 năm là 25%. Tuy nhiên, các báo cáo bướu mạch máu, và các tế bào ác tính chứa chỉ khác cho thấy kết quả xấu hơn với chiếm một phần nhỏ trong tổng khối bướu; người ta pheochromocytomas so với paraganglioma, bất kể cho rằng thành phần mạch máu chứa khối bướu có chức năng hay không. Trong nghiên cứu này, diễn tiến xơ hóa sau điều trị. Áp lạnh hoặc giảm tổng pheochromocytomas thường có di căn xa và bướu khối bướu, giảm tương phản, và giảm cường độ tín lớn hơn; sống còn toàn bộ 5 năm 58% so với 80% ở hiệu T2 trên MRI được mô tả và là chỉ dấu kiểm soát paraganglioma. tại chỗ. Một số nghiên cứu gợi ý hình ảnh chuyển TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 161
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT hóa (chức năng) với (18)F-fluorodeoxyglucose Mặc dù tiếp cận phẫu thuật nội soi thường positron emission tomography (FDG-PET) ưu thế được ưa chuộng hơn ở pheochromocytomas/ hơn hình ảnh giải phẫu cắt lát với CT, nhưng đây paragangliomas nói chung, các bướu ác tính thường không phải là tiếp cận tiêu chuẩn để đánh giá đáp lớn hoặc ở những vị trí khó lấy đi bằng phẫu thuật ứng ở tất cả các viện. nội soi. Trong trường hợp có bằng chứng ác tính, khuyến cáo mổ hở. Nếu bướu nguyên phát được PET/CT sử dụng somatostatin receptor-based cắt bỏ, vỏ bao không nên bị phẫu thuật làm thủng, tracer Gallium 68 ([68]) Ga) 1, 4, 7, 10- nếu như vậy, đây là dấu hiệu tiên đoán tái phát. tetraazacyclododecane-1, 4, 7, 10-tetraacetic acid (DOTA)-octreotate (DOTATATE) cung cấp chọn lựa Nhiều tác giả gợi ý sử dụng 131-iodine-labeled tốt hơn hình ảnh chức năng PET của meta-iodobenzylguanidine (131I-MIBG) sau phẫu paragangliomas ngoài thượng thận. Hình ảnh chức thuật cắt bỏ pheochromocytoma/ paraganglioma năng nhạy cao có thể cho phép xếp giai đoạn chính ác tính chế tiết catecholamine hấp thu MIBG khi xác xác hơn ở những bệnh nhân bệnh tiến xa. định bằng 123I-MIBG scanning. Tuy nhiên, không có dữ liệu chứng minh lợi ích sống còn hoặc sống còn CgA cùng chứa với catecholamines và được không tái phát cho việc "hỗ trợ" 131I-MIBG sau phẫu giải phóng từ các tế bào chromaffin. CgA không có thuật cắt bỏ bệnh di căn. ích cho mục đích chẩn đoán vì độ đặc hiệu giới hạn. Xạ trị Tuy nhiên, cũng như các bướu thần kinh nội tiết khác, mức độ CgA trong huyết thanh có liên quan Trước đây người ta nghĩ rằng đến tổng khối bướu, và đo lCgA để theo dõi đáp ứng pheochromocytomas/ paragangliomas kháng xạ. điều trị. Tuy nhiên, xạ ngoài (EBRT) liều >40Gy có thể kiểm soát tại chỗ và giảm triệu chứng cho bướu ở nhiều Các chọn lựa điều trị vị trí, gồm mô mềm nền sọ và vùng cổ, bụng, Quan sát ban đầu đi kèm với theo dõi thường và ngực, cũng như di căn xương đau. Trong loạt ca xuyên nên là cân nhắc chọn lựa cho các bệnh nhân 17 bệnh nhân paraganglioma ác tính điều trị EBRT, không triệu chứng. Với nhiều bệnh nhân có bướu 76% đạt được kiểm soát tại chỗ hoặc giảm triệu diễn tiến chậm, các tác dụng phụ do điều trị có thể chứng lâm sàng đáng kể ít nhất 1 năm hoặc đến khi nhiều hơn lợi ích. tử vong. Với 5 bệnh nhân di căn toàn thân lan rộng và vùng bướu có triệu chứng được điều trị tiếp theo Tuy nhiên, với những bệnh nhân có triệu chứng 131I-MIBG và EBRT, tất cả các vùng chiếu xạ cho hoặc những người có bệnh di căn tiến triển, có nhiều thấy có đáp ứng khách quan lâu dài; tất cả các bệnh phương pháp điều trị để kiểm soát gánh nặng bướu. nhân sau đó tiến triển toàn thân đòi hỏi các phương Cần tiếp cận đa mô thức để kiểm soát tối ưu. pháp điều trị khác. Điều trị tại chỗ Bệnh nhân cần được theo dõi suốt quá trình Phẫu thuật xạ trị, vì xạ trị có thể gây viêm ở sang thương có thể tạo ra tiết catecholamine ồ ạt và cơn khủng hoảng Không có điều trị chữa khỏi cho cao huyết áp. pheochromocytoma/ paraganglioma di căn. Tuy nhiên, cả sang thương nguyên phát và di căn nên Đốt không phẫu thuật được phẫu thuật, nếu có thể. Phẫu thuật có thể cải Nhiều liệu pháp đốt tại chỗ không phẫu thuật thiện triệu chứng, giảm chế tiết hormone, ngăn ngừa cho bệnh nhân có di căn, bao gồm đốt bằng sóng các biến chứng liên quan vị trí giải phẫu, và cải thiện cao tần (RFA), áp lạnh, chích cồn xuyên da. hiệu quả các điều trị sau đó. Phẫu thuật có thể cũng Đốt xuyên da cho sang thương di căn ở nhiều vị trí, cải thiện sống còn, mặc dù không có dữ liệu nghiên gồm mô mềm, xương và gan, có thể thực hiện cứu trợ giúp cho điều này. Mặc dù tỉ lệ sống còn 5 an toàn nếu chú ý cẩn thận quá trình quanh năm ít hơn 50% mặc dù nhiều bệnh nhân có thể có thủ thuật. Như với các loại liệu pháp tại chỗ gồm sống còn kéo dài. phẫu thuật và xạ trị, bất kỳ loại đốt tại chỗ có thể gây Can thiệp phẫu thuật chỉ nên thực hiện ở những ra tiết catecholamine ồ ạt và khủng hoảng cao huyết trung tâm có kinh nghiệm theo dõi bệnh nhân áp; chuẩn bị nội khoa quanh thủ thuật là cần thiết. pheochromocytoma/ paraganglioma ác tính. Tính an toàn và hiệu quả của đốt xuyên da Kiểm soát trước mổ các hậu quả của kích thích do được xác định trong loạt ca 10 bệnh nhân có thừa adrenergic, và trước mổ, cũng như trong lúc pheochromocytoma/ paraganglioma di căn, tất cả mổ, độ rộng khối bướu là cần thiết. Các nguyên tắc được điều trị trước đó với chẹn alpha - và beta- phẫu thuật nói chung, bao gồm chuẩn bị nội khoa adrenergic cũng như ức chế tyrosine hydroxylase trước mổ và kiểm soát huyết động học trong lúc mổ. với metyrosine. Quá trình đốt được chọn (RFA, áp 162 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT lạnh hoặc chích cồn) tùy vị trí sang thương đích; bệnh giới hạn và ở những người ở mô mềm hơn là xương, thành ngực và sang thương sau phúc mạc di căn xương. được điều trị bằng RFA hoặc chích cồn. Với những Điều trị 131I-MIBG có thể lập lại, thường khoảng sang thương theo dõi bằng hình ảnh, đốt thành công cách 6 tháng. Liều lượng tối ưu không được thiết mà không có bằng chứng tái phát đạt được ở 15/27 lập. Hầu hết các báo cáo sử dụng liều điều trị đơn sang thương nguyên phát (56%). Trong số 7 bệnh độc giữa 100-200mCi, với khoảng liều tích lũy từ nhân có hình ảnh quanh thủ thuật thực hiện sau 557-2322mCi và trung bình 400-600mCi. Tại các liều đốt (hiện diện 31 bước được điều trị), thời gian đến này, điều trị nhìn chung được dung nạp tốt với các khi tiến triển bệnh tương đối ngắn (7.2 ± 4 tháng). tác dụng phụ chính giảm bạch cầu, tiểu cầu thóang Tuy nhiên, giảm các triệu chứng cao huyết áp hoặc qua. Nhược giáp được báo cáo trong 3/28 bệnh đau do di căn đạt được trong 2/2 và 4/4 bệnh nhân. nhân nhận liều tích lũy 111-916mCi trong một nghiên Các kết quả tốt nhất nếu đốt bướu xuyên qua cứu loạt ca, và trong 2/10 bệnh nhân trong một báo da được giới hạn với 1 hoặc một vài bướu tương đối cáo thứ hai (liều tích lũy trung bình 310mCi). nhỏ (lý tưởng, là 12mCi/kg. Nhìn chung, tạo ra 131I-MIBG, với chức năng như một tác nhân đáp ứng hoàn toàn đạt được ở 10%, đáp ứng một bán chọn lọc cho pheochromocytoma/paraganglioma phần 20%, 39% bệnh ổn định/đáp ứng tối thiểu (69% ác tính. Điều trị này chỉ cho khoảng gần 60% bướu tỉ lệ kiểm soát bệnh). Tỉ lệ sống còn 5 năm 64%. hấp thu MIBG xác định bằng nhấp nháy đồ 123I-MIBG. Một số ít hơn paraganglioma chế tiết Độc tính gồm giảm bạch cầu hạt độ 3-4: 87%, dopamine hấp thu 123I-MIBG. External beam RT giảm tiểu cầu độ 3-4: 87%; 4 bệnh nhân ức chế tủy thủ tiêu khả năng hấp thu MIBG của các bướu, đưa kéo dài đòi hỏi giải cứu bằng tế bào sinh tủy tự thân. đến điều trị 131I-MIBG không hiệu quả ở bất kỳ vị trí Các độc tính nghiêm trọng khác gồm hội chứng chiếu xạ nào. suy hô hấp cấp độ 4 và viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguyên nhân ở 2 bệnh nhân trong mỗi nhóm, Với bệnh nhân có bệnh di căn chế tiết và hội chứng tân sinh tủy và bạch cầu cấp đồng thời catecholamines và hấp thu MIBG, giá trị điều trị của ở 2 bệnh nhân nhận nhiều lần truyền 131I-MIBG. 131I-MIBG để giảm nhẹ triệu chứng và thóai lui bướu Nhược giáp không được báo cáo, mặc dù liều cao hoặc ổn định cho thấy ở nhiều loạt ca nhỏ. Tỉ lệ potassium iodide được cho để phòng ngừa tuyến đáp ứng chủ quan khoảng 30% và 40% khác bệnh giáp hấp thu 131I và có 3 ca bị cường giáp. ổn định; ít hơn 5% có thóai lui hoàn toàn. Đáp ứng nội tiết (như giảm tiết catecholamine) được báo cáo Điều trị 131I-MIBG nên được cân nhắc ở những 45-67% các trường hợp. Nhìn chung, đáp ứng bệnh nhân hấp thu tốt 123I-MIBG ở các nhóm sau chủ quan tốt hơn đạt được ở những bệnh nhân có TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 163
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT  Pheochromocytoma/paraganglioma tiến Octreotide triển không cắt được. Hiệu quả điều trị của pheochromocytoma/  Các triệu chứng của bệnh không đáp ứng paraganglioma di căn với somatostatin analog với các phương pháp kiểm soát tại chỗ tại vùng. octreotide được phân tích trong một vài nghiên cứu với số lượng ít bệnh nhân, và kết quả còn hỗn tạp:  Gánh nặng bướu lớn và số di căn xương ít. Các báo báo trường hợp gợi ý lợi ích octreotide Với những bệnh nhân có bướu tiến triển nhanh có đáp ứng khách quan ở số lượng ít bệnh nhân có hoặc bệnh lan rộng di căn xương chiếm ưu thế, hóa paraganglioma di căn tiến triển và giảm tiết trị là lựa chọn thích hợp hơn ngay cả nếu xạ hình catecholamine thời gian ngắn ở bệnh nhân 123I-MIBG (+). pheochromocytoma. Liệu pháp Peptide receptor radioligand Nói cách khác, những ca thất bại trong việc có Pheochromocytomas và paragangliomas ngoài lợi ích điều trị octreotide thời gian ngắn để kiểm soát thượng thận biểu lộ somatostatin receptors ở mức tiết catecholamine hoặc cho việc giảm kích thước độ tương tự với các bướu thần kinh nội tiết khác, bướu trước mổ. Không có nghiên cứu nào báo cáo tỉ gồm bướu thần kinh nội tiết tụy dạ dày ruột. Như với lệ ổn định bướu; ít nhất trong nhóm bướu thần kinh các bướu thần kinh nội tiết khác, bệnh nhân có nội tiết tụy dạ dày ruột, nhóm lợi ích chính của pheochromocytoma/ paraganglioma tái phát hoặc somatostatin analogs trong việc ổn định bướu hơn là di căn có biểu lộ thụ thể somatostatin (được xác định tiến triển bướu. bằng hấp thu (+) với 111In-pentetreotide. Hình ảnh Dựa trên các thông tín giới hạn trên, lợi ích của PETsử dụng gallium-68-labeled somatostatin liệu pháp somatostatin analog cho việc kiểm soát analogs như 68-Ga-DOTATATE có thể có lợi ích từ bướu hoặc giảm nhẹ triệu chứng ở bệnh nhân việc điều trị sử dụng radiolabeled somatostatin pheochromocytoma/ paraganglioma ác tính hãy còn analogs. chưa rõ ràng. Tuy nhiên, một nghiên cứu điều trị Radionuclides thường sử dụng nhất là Yttrium- octreotide nên được cân nhắc cho bệnh nhân 90-labeled DOTA0-Tyr3-octreotide (90Y-edotreotide, nào chưa thích hợp cho các lựa chọn điều trị độc 90Y-dotatoc) và lutetium Lu-177 dotatate tế bào ngay. (177Lu-dotatate). Các báo cáo trường hợp đơn độc Hóa trị độc tế bào và loạt ca nhỏ cho thấy có hiệu quả của 90Y-dotatoc và 177Lu-dotatate cho paraganglioma/ Hóa trị toàn thân nên được cân nhắc cho các pheochromocytoma ác tính. Trong một báo cáo lớn bệnh nhân pheochromocytoma/ paraganglioma hơn, 28 bệnh nhân pheochromocytoma/ không cắt được hoặc diễn tiến nhanh với tổng khối paraganglioma tiến triển không thể phẫu thuật chữa bướu lớn hoặc số di căn xương nhiều. khỏi nhận 90Y-dotatoc đơn độc hoặc với 177Lu- Hầu hết các báo cáo đánh giá hóa trị độc tế bào dotatate sau đó. Đáp ứng tốt nhất có 2 ca thóai triển cho paraganglioma di căn tiến triển bao gồm các một phần, 5 ca đáp ứng tối thiểu, 13 ca bệnh ổn định bệnh nhân ưu thế ở bướu tiết catecholamine giao (tỉ lệ kiểm soát bệnh 71%). Ở thời điểm trung vị theo cảm sau phúc mạc. Hầu hết các dữ liệu rộng rãi từ dõi 19 tháng, 10/20 bệnh nhân có đáp ứng khách các nghiên cứu sử dụng nhiều kết hợp thuốc quan hoặc bệnh ổn định hãy còn không tiến triển, và cyclophosphamide, dacarbazine, vincristine, và chỉ có 2 ca có độc tính tủy nhẹ và không suy giảm doxorubicin. chức năng thận.  Nghiên cứu đầu tiên sử dụng CVD Các tác dụng phụ lâu dài có thể của (cyclophosphamide [750mg/m2 ngày 1], vincristine radiolabeled somatostatin analogs gồm suy thận, [1.4mg/m2 ngày 1], và dacarbazine [600mg/m2 ngày giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi, hội chứng rối 1 và 2] chu kỳ 21-28 ngày) báo cáo tỉ lệ đáp ứng cao loạn sinh tủy/ bạch cầu cấp. và cải thiện triệu chứng với phác đồ này ở 14 bệnh 1/2018, Lutetium Lu-177 dotatate nhân. Nhìn chung, 10/18 bệnh nhân (56%) có (177Lu-dotatate) được FDA Mỹ đồng thuận cho điều đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn, và 3 ca có đáp trị bướu thần kinh nội tiết tụy dạ dày ruột biều lộ thụ ứng tối thiểu. Đáp ứng hóa sinh có ở 13 ca (72%). thể somatostatin; đồng thuận này không mở rộng Bệnh nhân có bướu được ghi nhận đáp ứng một cho paraganglioma/ pheochromocytoma. Sử dụng phần hoặc hoàn toàn nhận trung bình 27, 4 chu kỳ cho nhóm này hãy còn đang nghiên cứu, và nên chỉ CVD trung vị 23 chu kỳ). Trung vị thời gian đáp ứng được cân nhắc nếu bướu có biểu lộ thụ thể là 20 tháng (7-126 tháng), và trung vị sống còn cho somatostatin. tất cả các bệnh nhân là 3,3 năm từ lúc bắt đầu hóa trị. Điều trị có dung nạp tốt, với hầu hết các tác dụng 164 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT phụ là ức chế tủy nhẹ, bệnh lý thần kinh ngoại biên, ổn định (36%). Trung vị sống còn không tiến triển là độc tính tiêu hóa. 4,1 tháng. Trong 14 ca cao huyết áp thứ phát do tiết catecholamine quá mức, 6 ca cuối cùng có cải thiện  Loạt nghiên cứu hồi cứu lớn nhất gồm 52 và điều này liên quan với giảm liều và hoặc số thuốc bệnh nhân pheochromocytoma hoặc paraganglioma hạ áp; tuy nhiên, huyết áp lúc đầu xấu hơn trong 3 giao cảm ngoài thượng thận di căn tiến triển điều trị tháng sau khi bắt đầu sunitinib ở 5 ca. Bên cạnh cao nhiều phác đồ phối hợp, gồm cyclophosphamide, huyết áp, tác dụng phụ thường gặp nhất là tiêu chảy, vincristine, doxorubicin, và dacarbazine (CyVADIC, hội chứng bàn tay-chân, đau miệng và mệt mỏi. n=19); cyclophosphamide, doxorubicin, và Trung vị sống còn toàn bộ là 27 tháng. dacarbazine (CyADIC, n=12); cyclophosphamide, vincristine, và dacarbazine (CyVDic, n=10); hoặc Thông tin khác về lợi ích của sunitinib có trong nhiều phác đồ khác (n=11). Ở 52 bệnh nhân đánh nghiên cứu nhãn mở sử dụng sunitinib ở bệnh nhân giá được, 17 (33%) đáp ứng với hóa trị trước, bao pheochromocytoma/ paraganglioma ác tính tiến triển gồm 13 ca có đáp ứng khách quan (25%), và 4 ca (nghiên cứu SNIPP) thực hiện do phối hợp của ổn định huyết áp. Ở 2 ca có bướu không cắt được Đại học Toronto ở 3 trung tâm Canada và 1 ở Hà lúc đầu, đáp ứng hóa trị đủ để cho phép phẫu thuật Lan (NCT00843037), và 1 nghiên cứu ngẫu nhiên có cắt bỏ sau đó. Những ca đáp ứng, tất cả nhận phác nhóm chứng tại châu Âu phase II sử dụng sunitinib đồ có dacarbazine và cyclophosphamide, sống còn (FIRST-MAPPP trial). kéo dài hơn những ca không đáp ứng (trung vị 6.4 Mặc dù cao huyết áp là một tác dụng phụ so với 3.7 năm). Tuy nhiên, những ca không đáp thường gặp nhất của sunitinib, thuốc có thể được sử ứng cũng có bướu lớn hơn có ý nghĩa (10 so với dụng an toàn ở bệnh nhân pheochromocytoma và 5cm) và % bướu nguyên phát ngoài thượng thận paragangliomas kèm với theo dõi sát và điều chỉnh cao hơn, 2 yếu tố đó có liên quan với giảm sống còn liều thuốc hạ áp. Sunitinib nên được bắt đầu chỉ sau toàn bộ ở pheochromocytoma/paraganglioma. Tỉ lệ khi huyết áp bình thường hoặc gần hình thường đạt sống còn toàn bộ của nghiên cứu tại thời điểm 5 được với kết hợp chẹn alpha- và beta-adrenergic. năm là 51%. Sau khi bắt đầu điều trị, cần thêm các thuốc hạ áp  Các báo cáo ca đơn độc và loạt ca nhỏ gợi hoặc tăng liều. ý các bướu này cũng có thể đáp ứng với Pazopanib, ức chế VEGFRs 1, 2, và 3 khác, temozolomide đơn chất, đặc biệt ở những người có cũng như KIT và PDGFR, cũng đang được nghiên đột biến SDHB, trong đó có liên quan với tăng cứu ở bệnh nhân pheochromocytoma/ methyl hóa đoạn mồi của O6-methylguanine-DNA paraganglioma ác tính (NCT01340794). methyltransferase [MGMT]; temozolomide kết hợp thalidomide hoặc capecitabine; gemcitabine đơn Cabozantinib, ức chế đa kinase đích VEGFR2 chất; gemcitabine kết hợp docetaxel hoặc paclitaxel; và c-MET, được chấp thuận sử dụng ở bệnh nhân doxorubicin kết hợp streptozocin; hoặc paclitaxel carcinom tế bào thận tiến xa, và đang được nghiên đơn chất. cứu ở bệnh nhân pheochromocytoma/ paraganglioma ác tính (NCT02302833). Các nghiên Liệu pháp nhắm đích cứu cũng đang xem xét lợi ích của các điều trị nhắm Sunitinib là thuốc ức chế đa tyrosine kinase đích khác everolimus, ức chế đường dẫn truyền receptors, gồm VEGFRs 1 và 2, PDGFR beta, KIT, mammalian target of rapamycin (mTOR). Trong một FLT3, và RET. Các báo cáo ban đầu cho thấy lợi ích nghiên cứu ban đầu, 5/7 bệnh nhân của sunitinib ở bệnh nhân có pheochromocytoma/ pheochromocytoma/ paraganglioma có bệnh ổn paraganglioma ác tính: định, mặc dù không có đáp ứng khách quan.  Trong một báo cáo 3 bệnh nhân Tóm tắt và khuyến cáo paraganglioma di căn điều trị sunitinib (50mg mỗi ngày, Pheochromocytomas và paragangliomas là 4 tuần uống, 2 tuần nghỉ), 1 ca đạt đáp ứng gần hoàn bướu thần kinh nội tiết chế tiết catecholamine-bắt toàn, 2 ca đáp ứng một phần, 2 ca tiếp tục có lợi ích nguồn từ tế bào chromaffin của tủy thượng thận sau 40 tuần. (trong trường hợp pheochromocytomas) và cận  Loạt ca hồi cứu lớn nhất gồm 17 bệnh hạch tự động ngoài thượng thận (trong trường hợp nhân pheochromocytoma/ paraganglioma giao cảm paragangliomas). Paragangliomas có thể từ nền sọ di căn tiến triển điều trị sunitinib đơn chất. 4 ca có di và vùng cổ (nơi phần lớn không chế tiết), hoặc bên căn giới hạn tại xương, đánh giá đáp ứng trong dưới vùng cổ trong ngực hoặc bụng (nơi phần lớn nhóm này chỉ gồm (18)F-fluorodeoxyglucose PET có chế tiết). (FDG-PET)/(CT). Trong 14 bệnh nhân đánh giá được, có 3 ca đáp ứng một phần (21%), 5 ca bệnh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 165
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Ở bệnh nhân pheochromocytoma/ áp lạnh, chích cồn nếu chú ý cẩn thận việc kiểm soát paraganglioma, các khảo sát lâu dài nên được tiến quanh thủ thuật. hành để đánh giá ác tính.  Chọn lựa khác để kiểm soát tại chỗ cho Hầu hết pheochromocytomas/ paragangliomas bệnh nhân chỉ di căn gan đa nốt không thích hợp lành tính. Gần 10% pheochromocytomas là ác tính phẫu thuật hoặc các phương pháp đốt là hóa nghẽn (được định nghĩa khi có di căn) so với 20-25% mạch qua đường động mạch (TACE). paragangliomas ngoài thượng thận trong khoang bụng và trung thất có chế tiết. Ở nền sọ và vùng cổ,  Bất kỳ loại điều trị tại chỗ có thể gây ra tiết ác tính ít gặp nhất ở bướu cuộn cảnh ồ ạt catecholamine và cơn khủng hoảng cao huyết (jugulotympanic) (2-4%), cao hơn nhẹ cho bướu thể áp, chuẩn bị quanh thủ thuật là cần thiết. cảnh (4-6%), và cao nhất cho bướu thần kinh phế vị Gần 60% bệnh nhân pheochromocytomas/ (10-19%). Trong số các bệnh nhân paragangliomas paragangliomas hấp thu meta-iodobenzylguanidine nền sọ và vùng cổ, di căn hầu hết giới hạn ở hạch (MIBG) xác định bằng xạ hình 123I-MIBG. Với bệnh vùng. Ngược lại, paragangliomas dưới nền sọ và nhân có bướu MIBG+ không cắt được, bệnh tiến vùng cổ hầu hết thường có di căn xa, thường nhất triển không thể can thiệp kiểm soát tại chỗ tại vùng, đến xương, gan, phổi. Trong khi sự hiện diện của hoặc có gánh nặng bướu lớn với di căn xương ít vị di căn xa có tác động xấu lên tiên lượng, di căn trí, chúng tôi đề xuất 131I-MIBG hơn là hóa trị trong không cần thiết là chống chỉ định cho phẫu thuật điều trị bước một. (Grade 2C). Không có đồng thuận cắt bỏ bướu nguyên phát, đặc biệt nếu di căn có thể về hiệu quả của 131I-MIBG phân liều cao so với trung cắt được. bình, và các khuyến cáo đặc biệt về liều và kế hoạch Tiên lượng của pheochromocytoma/ điều trị tốt nhất chưa có. paraganglioma di căn thay đổi. Sống còn lâu dài có Đối với bệnh nhân có bướu tiến triển nhanh thể có ngay cả khi có di căn, nhưng tỉ lệ sống còn 5 hoặc ưu thế khu trú ở xương, hóa trị được chọn lựa năm ≤50 percent. nhiều hơn ngay khi xạ hình 123I-MIBG (+). Mặc dù Điều trị phác đồ tối ưu không có, chúng tôi gợi ý kết hợp cyclophosphamide, vincristine, và dacarbazine Các triệu chứng do thừa catecholamine nên (Grade 2C). được kiểm soát bằng sử dụng kết hợp chẹn alpha- và beta-adrenergic. Các báo cáo ban đầu cho thấy sunitinib có thể có hiệu quả, cần có các nghiên cứu khác cung cấp Chúng tôi đề nghị cắt bỏ cả sang thương thông tin về tính khả dụng của nó cũng như các ức nguyên phát và di căn, nếu có thể (Grade 2C). Ngay chế đa kinase khác; cao huyết áp là tác dụng phụ cả nếu việc lấy đi hoàn toàn không thể đạt được, chiếm ưu thế. Sunitinib có thể được sử dụng an phẫu thuật giảm tổng khối bướu không hoàn toàn có toàn, ngay cả với bệnh nhân có triệu chứng do thừa thể cải thiện triệu chứng, giảm tiết hormone, ngăn catecholamine cần theo dõi sát và điều chỉnh cao ngừa các biến chứng liên quan đến bướu tại vị trí huyết áp. giải phẫu khủng hoảng, và cải thiện đáp ứng với các điều trị sau đó. Tuy nhiên, không có bằng chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO phẫu thuật giảm tổng khối bướu kéo dài sống còn ở 1. Young WF Jr. Adrenal causes of hypertension: bệnh nhân có di căn xa. pheochromocytoma and primary aldosteronism. Kiểm soát trước mổ tác động của kích thích do Rev Endocr Metab Disord 2007; 8:309. thừa adrenergic là cần thiết sử dụng kết hợp chẹn 2. Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, et al. alpha- và beta. Ngoài ra, điều trị trước và trong lúc Recent advances in genetics, diagnosis, mổ với khối bướu lan rộng đòi hỏi phòng ngừa cao localization, and treatment of huyết áp trong lúc mổ. pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001; Nhiều loại điều trị tại chỗ có sẵn nếu phẫu thuật 134:315. không thuận lợi 3. Baguet JP, Hammer L, Mazzuco TL, et al.  Với bệnh nhân không phù hợp cho phẫu Circumstances of discovery of thuật, kiểm soát tại chỗ triệu chứng khối bướu, đặc phaeochromocytoma: a retrospective study of 41 biệt di căn xương gây đau, có thể đạt được với xạ consecutive patients. Eur J Endocrinol 2004; ngoài (EBRT). 150:681.  Đốt xuyên qua da sang thương di căn tại 4. Bravo EL. Pheochromocytoma: new concepts nhiều vị trí, bao gồm mô mềm, xương và gan, có thể and future trends. Kidney Int 1991; 40:544. thực hiện an toàn sử dụng đốt bằng sóng cao tần, 166 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT 5. Fogarty J, Engel C, Russo J, et al. Hypertension 9. Steinsapir J, Carr AA, Prisant LM, Bransome ED and pheochromocytoma testing: The association Jr. Metyrosine and pheochromocytoma. Arch with anxiety disorders. Arch Fam Med 1994; Intern Med 1997; 157:901. 3:55. 10. McBride JF, Atwell TD, Charboneau WJ, et al. 6. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Minimally invasive treatment of metastatic Pheochromocytoma and paraganglioma: an pheochromocytoma and paraganglioma: efficacy endocrine society clinical practice guideline. J and safety of radiofrequency ablation and Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1915. cryoablation therapy. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1263. 7. Butz JJ, Weingarten TN, Cavalcante AN, et al. Perioperative hemodynamics and outcomes of 11. Power AH, Bower TC, Kasperbauer J, et al. patients on metyrosine undergoing resection of Impact of preoperative embolization on pheochromocytoma or paraganglioma. Int J Surg outcomes of carotid body tumor resections. J 2017; 46:1. Vasc Surg 2012; 56:979. 8. Combemale F, Carnaille B, Tavernier B, et al. 12. Pacak K, Eisenhofer G, Ilias I. Diagnosis of [Exclusive use of calcium channel blockers and pheochromocytoma with special emphasis on cardioselective beta-blockers in the pre- and per- MEN2 syndrome. Hormones (Athens) 2009; operative management of pheochromocytomas. 8:111. 70 cases]. Ann Chir 1998; 52:341. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 167

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.