KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

222
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích: khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh của vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến 30/06/2006. Kết quả: Vi khuẩn Gram âm (VKGA) là một trong những tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ). Có 86 (59%) bệnh nhân VPCĐ phân lập được tác nhân gây bệnh tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến 30/06/2005. Tần suất do VKGA chiếm 33%,...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TÓM TẮT Mục đích: khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh của vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến 30/06/2006. Kết quả: Vi khuẩn Gram âm (VKGA) là một trong những tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ). Có 86 (59%) bệnh nhân VPCĐ phân lập được tác nhân gây bệnh tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến 30/06/2005. Tần suất do VKGA chiếm 33%, bao gồm Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/Sulfa bị đề kháng gần như hoàn toàn. Hầu hết các Cephalosporin ( trừ thế hệ 4) bị Trực khuẩn Gram âm (TKGA) đề kháng với tỷ lệ khá cao. Levofloxacin có tỷ lệ nhạy cảm cao (83%) với TKGA. Ngoài ra, các kháng sinh khác cũng có tỷ lệ nhạy cảm khá cao với TKGA là
Imipenem, Ticarcillin/clavulanate, Piperacillin/tazobactam, Netilmicin và Tobramycin. Kết luận: vi khuẩn gram âm có vai trò rất quan trọng trong viêm phổi cộng đồng. Phần lớn đề kháng với các kháng sinh cephalosporines trừ cefepim, levofloxacine, Imipenem, Ticarcillin/clavulanate, Piperacillin/tazobactam. ABSTRACT Objectives: To carry the survey of the antibiotic resistance of gram negative bacteria results in community acquired pneumonia. Methods: Prospective, descriptive and cross sectional study conducted in Cho ray hospital from 01/03/2005 to 30/06/2006 on patients with CAP. Results: Gram negative bacteria is one of the principal agents in CAP. 59% cases of CAP were positive cultered in the study conducted in Cho ray hospital from 01/03/2005 to 30/06/2005. The prevalence of CAP due to gram negative pathogens was 33%. including Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. Results of the study showed that the gram negative agents have a highest level of resistance to ampicilline, Trim/Sulfa. Most
Cephalo sporines except the fourth generation cephalosporine were also resistant by gram negative pathogens result in CAP. 83% of gram negative agents were susceptible to levofloxacine. Other antibiotics such as imipenem, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, neltimicin and tobramicin are still very good products for treament of CAP due to gram negative bacteria. Conclusions: The resuts of the study showed that Gram negative bacteria were very important agents results in CAP. These agents were resistant to most cephalosporines except cefepim, levofloxacine, ticarcillin/clavulanate, imipenem, piperacillin/tazobactam.... ĐẶT VẤN ĐE Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng hay gọi tắt là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm trùng phổ biến và có tiềm năng gây chết người(1). Vi khuẩn Gram âm (VKGA) đang là tác nhân được chú ý nhiều trong các nghiên cứu gần đây bởi tần suất ngày càng cao và tính chất gây bệnh nặng của chúng. Mặc khác, những hướng dẫn điều trị hiện nay cho VPCĐ đều khuyên bắt đầu với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Do đó việc tìm hiểu sự nhạy
cảm và đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây VPCĐ, đặc biệt là các tác nhân VKGA đang là vấn đề bức thiết trong thực hành lâm sàng hiện nay. Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tiền cứu với phương pháp chẩn đoán vi sinh chủ yếu là cấy đàm định lượng, nhằm rút ra được những kết luận tin cậy về tình hình kháng kháng sinh của tác nhân VKGA, góp phần điều trị VPCĐ hợp lý hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ 01/03/2005 đến 30/06/2005, chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy với các tiêu chuẩn như sau: Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Bất kỳ bệnh nhân nào trên 15 tuổi được chẩn đoán lúc vào viện là viêm phổi cộng đồng đều được kiểm tra lại có thoả các tiêu chuẩn sau:Thâm nhiễm mới thấy được trên X Quang ngực trong vòng 24 giờ hiện tại và ít nhất 1 tiêu chuẩn chính: ho, khạc đàm, T0 > 380C hay ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ:đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thay đổi tri giác, ran hay hội chứng đông đặc, và bạch cầu > 12.000/mm3.
Tiêu chuẩn loại trừ Đã từng vào viện trong vòng 7 ngày gần nhất trước lần nhập viện hiện tại, HIV (+), và thay đổi chẩn đoán khác trong quá trình nằm viện. Đánh giá vi sinh Các mẫu đàm khạc đúng phương pháp được cấy định lượng. Đối với trường hợp viêm phổi nặng được làm thêm ít nhất một lần cấy máu trước khi dùng kháng sinh và cặp xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tác nhân không điển hình. Kỹ thuật chẩn đoán khác thêm vào bao gồm chọc dò dịch màng phổi, hút dịch khí phế quản. Các mẫu đàm được đem nhuộm Gram. Mẫu đàm được xem là tin cậy (có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới) khi quan sát thấy có ít nhất 25 bạch cầu hạt và ít hơn 10 tế bào biểu bì trên quang trường nhỏ (độ phóng đại 100 lần). Các mẫu đàm tin cậy, dịch hút khí phế quản, các mẫu máu để cấy, và dịch màng phổi được nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu chocolate, và thạch Mac Conkey. Việc cấy định lượng chỉ tiến hành làm trên các mẫu đàm đạt tin cậy và dịch hút khí phế quản. Độ nhạy cảm của kháng sinh được xác định bằng kết quả kháng sinh đồ theo phương pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch. Các kết quả được đánh giá theo các hướng dẫn được thiết lập bởi NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards)(2) . Phân tích thống ke
Tất cả dữ liệu được phân tích và xử lý trên phần mềm SPSS, phiên bản 11.5, trên Windows XP. KẾT QUẢ Tần suất của VKGA Trong số 146 bệnh nhân VPCĐ đưa vào nghiên cứu này có 86 bệnh nhân (59%) là phân lập được tác nhân vi sinh. VPCĐ do VKGA là 28(19%) trong 146 bệnh nhân. Tính riêng cho nhóm bệnh nhân VPCĐ xác định được tác nhân thì VKGA chiếm tỷ lệ 33% (28/86). Trong 28 ca VPCĐ do VKGA thì Trực khuẩn gram âm (TKGA) có 16 ca (chiếm 58%) còn lại là nhóm VKGA khác (bao gồm H influenzae và M catarrhalis) có 12 ca (chiếm 42%). Tác nhân VKGA cụ thể gây VPCĐ Trong số bệnh nhân có VPCĐ do V KGA, H influenzae (7/28 (25%)) là tác nhân vi sinh thường gặp nhất và kế đến lần lượt là M catarrhalis (5/28(17%)), Acinetobacter species (4/28(14%)), và Alcaligenes species (4/28(14%)). Trái lại, P aeruginosa (2/28(7%)) và K pneumoniae (2/28(7%)) lại không phổ biến trong nhóm này. Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của nhóm VKGA
Chúng tôi đã làm kháng sinh đồ cho tất cả vi khuẩn Gram âm đã phân lập được. Tính luôn cho các trường hợp đa tác nhân, có tất cả 31 VKGA được phân lập. Chúng tôi chia VKGA thành 2 nhóm: nhóm trực khuẩn Gram âm (TKGA)(n= 18(58%)) và nhóm vi khuẩn Gram âm khác (chỉ làm cho H influenzae, riêng M catarrhalis không làm vì không có tiêu chuẩn riêng cho vi khuẩn này theo NCCLS) (n=13(42%)) bởi các loại kháng sinh để làm kháng sinh đồ của 2 nhóm có khác nhau. Sau đây là các bảng kết quả kháng sinh đồ của 2 nhóm: Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn Gram âm khác (chỉ xét H influenzae) Nhóm Nh Tru Khá Kháng sinh kháng sinh ng gian ng ạy 4/8 1/8 3/8 Ampicillin (50%) (12%) (38%) Penicillins Amoxicillin/clavu 7/8 1/8 lanat (88%) (12%) Cephalosp 7/8 1/8 Cefaclor orin 2 (88%) (12%)
Nhóm Nh Tru Khá Kháng sinh kháng sinh ng gian ng ạy 8/8 Cefuroxime (100%) 8/8 Macrolide Azithromycin (100%) 4/8 4/8 Khác Trim/sulfa (50%) (50%) Trong 8 trường hợp phân lập được H influenzae có 3 trường hợp (chiếm 38%) tiết men -lactamase (+) và cả 3 trường hợp này đều thuộc nhóm H influenzae kháng Ampicillin. Theo Bảng 1 thì H influenzae còn nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin. Các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/ sulfa có tỷ lệ đề kháng cao. Bảng 2: Kết quả kháng sinh đồ của TKGA Nhóm N Trung Kh Kháng sinh kháng sinh hạy gian áng
Nhóm N Trung Kh Kháng sinh kháng sinh hạy gian áng 0/ 9/9 Ampicillin 9 (0%) (100%) Amoxicillin/clav 2/ 6/8 ulanate 8 (25%) (75%) Penicillins 15 Ticarcillin/clavul 2/18 1/1 /18 anate (11%) 8 (6%) (83%) Piperacillin/tazob 5/ 1/6 actam 6 (83%) (17%) 3/ 6/9 Cefaclor 9 (33%) (67%) Cephalospo rin 2 3/ 6/9 Cefuroxime 9 (33%) (67%) Cephalospo Cefotaxime 1/ 5/9 3/9
Nhóm N Trung Kh Kháng sinh kháng sinh hạy gian áng 9 (11%) (56%) (33%) 6/ 4/18 8/1 Ceftriaxone 18 (33%) (22%) 8 (45%) 13 rin 3 4/1 Ceftazidim /17 7 (23%) (77%) 5/ 4/9 Cefoperazone 9 (56%) (44%) 12 Cephalospo 2/17(1 3/1 Cefepime /17 rin 4 2%) 7 (17%) (71%) 17 Beta-lactam 0/1 Imipenem /17 khác 7 (0%) (100%)
Nhóm N Trung Kh Kháng sinh kháng sinh hạy gian áng 8/ 1/17 8/1 Gentamicin 17 (47%) (6%) 7 (47%) 9/ 7/1 Amikacin 16 (56%) 6 (44%) Aminoglyc osides 8/ 1/9 Netilmicin 9 (89%) (11%) 7/ 2/9 Tobramycin 9 (78%) (22%) 10 3/18 5/1 Ciprofloxacin /18 (16%) 8 (28%) (56%) Quinolones 10 2/1 Levofloxacin /12 2 (17%) (83%)
Nhóm N Trung Kh Kháng sinh kháng sinh hạy gian áng 11 1/17 5/1 Colistin /17 (6%) 7 (29%) (65%) 1/ 5/6 Fosfomycin 6 (17%) (83%) Khác 3/ 2/9 4/9 Tetracyclin 9 (33%) (22%) (44%) 9/ 9/1 Trim/sulfa 18 (50%) 8 (50%) 5/ 5/1 Chloramphenicol 10 (50%) 0 (50%) Nhìn vào bảng kết quả kháng sinh đồ của nhóm TKGA (Bảng 2), nhận thấy Ampicillin bị kháng hoàn toàn. Hầu hết các Cephalosporin (trừ Ceftazidime và Cefepime) có tỷ lệ bị đề kháng cao. Trong nhóm quinolone,
Levofloxacin là có độ nhạy khá cao (83%). Trong nhóm aminoglycoside, Netilmicin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất. Imipenem là kháng sinh duy nhất nhạy 100%. Các kháng sinh khác có độ nhạy cao là Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin / clavulanate. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, H influenzae (25%) và M catarrhalis (17%) là các tác nhân vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất có lẽ do có bệnh phổi căn bản là COPD và viêm phế quản mãn chiếm tỷ lệ cao ở dân số bệnh nhân nghiên cứu này. Trong khi đó, P aeruginosa (7%) và K pneumoniae (7%) thường chiếm tỷ lệ cao trong nhóm vi khuẩn Gram âm trong các báo cáo nghiên cứu các nước phương Tây lại chiếm tỷ lệ thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. Đặc biệt chúng tôi tìm thấy nổi lên vai trò của Acinetobacter species (phân lập trong cấy đàm) và Alcaligenes species (phân lập trong cấy máu) chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm. Đối với các trực khuẩn Gram âm, vấn đề lớn hiện nay là khả năng kháng các cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt bằng cơ chế tiết men beta- lactamase phổ rộng (ESBL) đi kèm với khả năng đề kháng đa kháng sinh. Trong một nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp(3), tác giả Phạm Hùng Vân ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao của trực khuẩn Gram âm với Ampicillin (87%),
SMZ-TMP (54%), Chloramphenicol (48%), Tetracycline (35%) và Gentamicin (30%), tỷ lệ đề kháng với Ceftriaxone và Levofloxacin là 26%. Trong một nghiên cứu khác(4), tác giả Nguyễn Thuỳ Ninh đã báo cáo cho thấy các trực khuẩn Gram âm kháng cao với Ampicillin (76-89%), SMZ- TMP (38-61%), Gentamicine (35-42%), Ceftriaxone (16-69%). Hay trong nghiên cứu đặc điểm về sự đề kháng in-vitro của các vi khuẩn gây viêm phổi vào năm 2002 (5), tác giả Lê Tiến Dũng ghi nhận một tỷ lệ khá cao vi khuẩn P. aeruginosa – là vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tác nhân trực khuẩn Gram âm – kháng Ampicillin (98-100%), SMZ-TMP (85-89%), Gentamicine (55-62%), Ceftriaxone (58-70%), và Ciprofloxacin (47-60%). Các kết quả này cũng phù hợp với các kết quả chúng tôi thu nhận được trong nghiên cứu này, đó là các trực khuẩn Gram âm đã đề kháng cao với các kháng sinh thông thường như Ampicillin, SMZ-TMP, Gentamicin...ngay cả một kết hợp thuốc Amoxicillin/clavulanate hay dùng hiện nay cũng có tỷ lệ kháng cao (75%). Đặc biệt chúng tôi ghi nhận tình trạng kháng cao với hầu hết Cephalosporin (ngoại trừ Ceftazidime và Cefepime còn nhạy cao) đặc biệt là Ceftriaxone là kháng sinh hay dùng trong các bệnh viện(6). Mặc khác chúng tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ nhạy cảm khá cao với Levofloxacin (83%). Điều này cho thấy vai trò của các Quinolone thế hệ mới có tầm quan trọng trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu khi nghi ngờ một VPCĐ do vi
khuẩn Gram âm. Một ghi nhận cũng được nêu ra là chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào đề kháng với Imipenem, cho nên thuốc này nên được dùng như là giải pháp kháng sinh cuối cùng khi các phối hợp thuốc khác thất bại. Tuy nhiên, hiện tượng gia tăng kháng Imipenem sẽ là vấn đề khó khăn nghiêm trọng trong việc chọn lựa kháng sinh trong thời gian tới. Tại Việt nam, vi khuẩn H influenzae là một trong các vi khuẩn đang có vấn đề về tình hình đề kháng kháng sinh, đặc biệt với Ampicillin và Sulfamethoxazol-Trimethoprim mà trước đây là các kháng sinh hàng đầu trong nhiễm trùng do H influenzae gây ra(3). Kết quả trình bày trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy một tỷ lệ cao H influenzae kháng Ampicillin (38%, tất cả bằng cơ chế tiết men -lactamase phá huỷ kháng sinh) và SMZ-TMP (50%). Nghiên cứu cũng cho thấy vi khuẩn này chưa đề kháng với các Cephalosporin (như Cefuroxime và Cefaclor) và Azithromycin. Các ghi nhận này đều phù hợp với các nhận xét của tác giả Trần Văn Ngọc(7) và trong nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng sự về tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp(3). KẾT LUẬN
(1) H influenzae (25%) và M catarrhalis (17%) là các tác nhân vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất, Alcaligenes species và Acinetobacter species chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm. (2) H influenzae còn nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin, các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/ sulfa có tỷ lệ đề kháng cao. Trong nhóm trực khuẩn Gram âm: Imipenem là kháng sinh duy nhất nhạy 100%; Ampicillin bị kháng hoàn toàn; hầu hết các Cephalosporin (trừ Ceftazidime và Cefepime) có tỷ lệ bị đề kháng cao; trong nhóm quinolone, Levofloxacin là có độ nhạy khá cao (83%); trong nhóm aminoglycoside, Netilmicin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất; các kháng sinh khác có độ nhạy cao là Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin/clavulanate.