Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br />
<br />
KHẢO SÁT TỈ LỆ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TRONG THỜI GIAN<br />
NẰM VIỆN Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP<br />
Hồ Thượng Dũng*, Phan Văn Trực**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.<br />
Đối tượng và phương pháp: Đối tượng: các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại<br />
khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2011.<br />
Phương pháp: cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu.<br />
Kết quả: Tổng cộng có 128 ca, tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE là 3,91% và xuất<br />
huyết nhẹ là 5,47%. Nhóm có biến chứng xuất huyết nặng có độ lọc cầu thận trung bình thấp nhất là 11,92 ml/p,<br />
kế đến là nhóm có biến chứng xuất huyết nhẹ có độ lọc cầu thận trung bình là 28,24 ml/p, nhóm không có biến<br />
chứng xuất huyết có độ lọc cầu thận trung bình cao nhất là 46,72 ml/p với p = 0,024. Tỉ lệ tử vong ở nhóm có<br />
biến chứng xuất huyết là 25% và nhóm không có biến chứng xuất huyết là 4,3% với p = 0,005.<br />
Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 3,91%<br />
biến chứng xuất huyết nặng và 5,47% biến chứng xuất huyết nhẹ. Nhóm biến chứng nặng có độ lọc cầu thận<br />
thấp hơn và tỷ lệ tử vong nhiều hơn<br />
Từ khóa: Biến chứng xuất huyết, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
INCIDENCE OF BLEEDING COMPLICATIONS IN HOSPITAL OF PATIENTS WITH ACUTE<br />
CORONARY SYNDROME<br />
Ho Thuong Dung, Phan Van Truc<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 22 - 28<br />
Objective: Define the incidence of the bleeding complications in hospital of patients with acute coronary<br />
syndrome.<br />
Subject and methods: We chosed the 128 consecutive patients with acute coronary syndrome who admitted<br />
to hospital from January 2010 to December 2011. Retrospective and prospective descriptive study, cross-sectional<br />
design.<br />
Results: There are total 128 cases. According to GRACE criteria, there are 3.91% of major and 5.47% of<br />
minor bleeding complication in hospital. Mortality of bleeding complication patients is higher than patients<br />
without bleeding complication (25% vs 4.3%; p = 0.005)<br />
Conclusion: The rate of bleeding complications in hospital of patients with acute coronary syndrome are<br />
3.91% major bleeding and 5.47% minor bleeding. The group of major bleeding had lower creatinine clearance and<br />
higher mortality rate<br />
Keywords: bleeding complication, acute coronary syndrome, myocardial infarction.<br />
<br />
**KhoaTim mạch Cấp cứu và Can thiệp, bệnh viện Thống Nhất<br />
Tác giả liên lạc: BS. Phan Văn Trực ĐT: 0918 737 699<br />
Email: phanvantruc1992@yahoo.com.vn<br />
<br />
*<br />
<br />
22<br />
<br />
Chuyên Đề Lão Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
vành cấp.<br />
<br />
Những tiến bộ trong điều trị chống đông<br />
cùng với chiến lược can thiệp mạch vành qua da<br />
sớm làm giảm các biến cố tái thiếu máu tim cục<br />
bộ và tử vong trong hội chứng vành cấp. Tuy<br />
nhiên việc kết hợp điều trị nhiều loại thuốc, bao<br />
gồm: aspirin, ức chế thụ thể P2Y12, heparin cộng<br />
thêm ức chế thụ thể IIb/IIIa, ức chế thrombin<br />
trực tiếp và sự gia tăng các thủ thuật xâm lấn<br />
cũng liên quan tới gia tăng nguy cơ xuất<br />
huyết(9,2). Theo M. Moscucci(10) tỉ lệ biến chứng<br />
xuất huyết nặng trong hội chứng vành cấp là<br />
3,9%, trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là<br />
4,8%, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên<br />
là 4,7% và đau thắt ngực không ổn định là 2,3%.<br />
Theo Phạm Phương Anh và CS(12) những bệnh<br />
nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên<br />
dùng thuốc kháng đông có tỉ lệ biến chứng xuất<br />
huyết từ 0,4% - 10%, còn những bệnh nhân có<br />
can thiệp mạch vành qua da có tỉ lệ biến chứng<br />
xuất huyết 2,2% - 14%.<br />
<br />
Mục tiêu chuyên biệt<br />
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết ở bệnh<br />
nhân có hội chứng vành cấp, bệnh nhân nhồi<br />
máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim<br />
không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn<br />
định.<br />
<br />
Các biến chứng xuất huyết có liên quan tới<br />
việc làm tăng các biến cố xấu sau này như: nhồi<br />
máu cơ tim, đột quị, huyết khối trong stent và tử<br />
vong ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có can<br />
thiệp mạch vành qua da cũng như ở những<br />
bệnh nhân dùng thuốc kháng đông lâu dài(9,6,3).<br />
Theo Steven V. Manoukian và CS(5) bệnh nhân<br />
có chảy máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong trong<br />
30 ngày đầu (7,3% so với 1,2%; p< 0,0001). Theo<br />
Frederick Feit và CS(4) nhóm có biến chứng xuất<br />
huyết có tỉ lệ tử vong cao hơn (trong vòng 30<br />
ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so với<br />
1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001).<br />
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm<br />
khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời<br />
gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng mạch<br />
vành cấp tại khoa Tim mạch cấp cứu và Can<br />
thiệp, bệnh viện Thống Nhất.<br />
<br />
Mục tiêu<br />
Mục tiêu tổng quát<br />
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong<br />
thời gian nằm viện ở bệnh nhân có hội chứng<br />
<br />
Chuyên Đề Lão Khoa<br />
<br />
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong<br />
các phân nhóm khác nhau: tuổi, giới, độ lọc<br />
cầu thận.<br />
Khảo sát tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm<br />
viện ở nhóm có biến chứng xuất huyết.<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiền cứu<br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn mẫu<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
Tất cả các bệnh nhân nhập khoa Tim mạch<br />
Cấp cứu và Can thiệp: được chẩn đoán nhồi<br />
máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh<br />
lên và đau thắt ngực không ổn định điều trị tại<br />
khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp từ tháng<br />
1/2010 đến tháng 12/2011.<br />
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp<br />
Bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh<br />
lên, NMCT có ST chênh lên, theo tiêu chuẩn<br />
chẩn đoán của AHA/ACC (2007), dựa vào 3<br />
nhóm triệu chứng: (1) Cơn ĐTN; (2) Động học<br />
thay đổi ECG; (3) Động học men tim.<br />
Các bệnh nhân hội chứng vành cấp nhưng<br />
có thời gian điều trị trong viện dưới 48 giờ thì ra<br />
viện: do bệnh nặng hay xin chuyển viện.<br />
Thuốc kháng đông và ức chế kết tập tiểu cầu<br />
Tất cả các bệnh nhân nếu không có chống<br />
chỉ định được dùng enoxaparin tiêm dưới da<br />
với liều 1mg/ kg tiêm dưới da ngày 2 lần<br />
trong 3-5 ngày, có chỉnh liều ở bệnh nhân suy<br />
thận. Các bệnh nhân có can thiệp mạch vành<br />
cấp cứu dùng: plavix 600mg sau đó dùng<br />
hàng ngày 150mg trong tuần đầu, sau đó<br />
hàng ngày dùng 75mg; aspirin dùng 300mg<br />
<br />
23<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br />
<br />
sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường<br />
hợp có chống chỉ định.<br />
Các bệnh nhân không can thiệp mạch<br />
vành cấp cứu dùng: plavix 300mg sau đó<br />
dùng hàng ngày 75mg; aspirin dùng 300mg<br />
sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường<br />
hợp có chống chỉ định.<br />
<br />
Định nghĩa các biến số<br />
Biến chứng xuất huyết<br />
Chúng tôi phân loại biến chứng xuất huyết<br />
nặng theo chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm<br />
công thức máu của nghiên cứu GRACE(10): Biến<br />
chứng xuất huyết nặng khi có xuất huyết não và<br />
hay có hematocrit giảm ≥ 10% và hay có truyền<br />
≥ 2 đơn vị hồng cầu. Biến chứng xuất huyết nhẹ<br />
khi có xuất huyết cần truyền 1 đơn vị hồng cầu<br />
và có bằng chứng chảy máu như có hồng cầu<br />
trong phân, tiểu máu, tụ máu nơi đường vào<br />
mạch máu trong can thiệp mạch vành qua da.<br />
Độ lọc cầu thận được tính theo công thức<br />
Cockcroft - Gault<br />
Cl creatinin = ((140 – tuổi) x cân nặng (kg)) /<br />
(72 x creatinin máu (mg%))<br />
Nếu là nữ thì nhân với 0,85.<br />
<br />
Tử vong<br />
Các trường hợp tử vong trong viện hay bệnh<br />
nặng xin về.<br />
Các yếu tố nguy cơ<br />
Tăng huyết áp: được ghi nhận có tăng<br />
huyết áp khi nhập viện có HA tâm thu ≥140<br />
mmHg và hay HA tâm trương ≥ 90 mmHg<br />
theo JNC VII hay bệnh nhân đang có dùng<br />
thuốc điều trị tăng HA.<br />
Đái tháo đường típ 2: chẩn đoán theo hiệp<br />
hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 hay bệnh<br />
nhân đang có điều trị đái tháo đường.<br />
Hút thuốc lá: có hút thuốc lá khi bệnh nhân<br />
còn đang hút thuốc lá.<br />
Rối loạn chuyển hóa lipid máu được chẩn<br />
đoán theo NCEF-ATP III.<br />
<br />
24<br />
<br />
Xử lý số liệu<br />
Dùng phần mềm STATA 8.0 for windows để<br />
phân tích số liệu, đối với biến số định lượng so<br />
sánh số trung bình dùng phép kiểm ANOVA<br />
một chiều, đối với biến số định tính so sánh tỉ lệ<br />
dùng phép kiểm Fisher.<br />
<br />
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br />
Bảng 1: Mô tả một số đặc điểm chung của mẫu<br />
nghiên cứu<br />
Đặc điểm<br />
Tuổi trung bình<br />
Giới (nam)<br />
Tăng HA<br />
Đái tháo đường<br />
Hút thuốc lá<br />
Rối loạn lipid<br />
NMCT cấp không ST chênh lên<br />
NMCT cấp ST chênh lên<br />
Đau thắt ngực không ổn định<br />
Dùng enoxaparin<br />
Dùng clopidogrel<br />
Dùng aspirin<br />
Dùng ức chế bơm proton<br />
Điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành<br />
không cấp cứu<br />
Can thiệp mạch vành cấp cứu<br />
<br />
n (%)<br />
70,42 ± 11,20<br />
82 (64,06%)<br />
102 (80,31%)<br />
49 (38,28%)<br />
27 (21,09%)<br />
68 (68,69%)<br />
66 (51,56%)<br />
40 (31,25%)<br />
22 (17,19%)<br />
124 (96,88%)<br />
128 (100%)<br />
115 (89,84%)<br />
124 (96,88%)<br />
113 (88,28%)<br />
15 (11,72%)<br />
<br />
Tổng cộng có 128 trường hợp bị hội chứng<br />
vành cấp: có 46 nữ và 82 nam (với tỉ lệ lần lượt<br />
là 35,94% và 64,06%); tuổi trung bình là 70,42 ±<br />
11,2 tuổi lớn nhất là 96 và nhỏ nhất là 39.<br />
Có 5 trường hợp biến chứng xuất huyết<br />
nặng, 7 trường hợp có biến chứng xuất huyết<br />
nhẹ và 116 trường hợp không có biến chứng<br />
xuất huyết (với tỉ lệ lần lượt là 3,91%; 5,47% và<br />
90,63%). Tương tự như kết quả của Moscucci<br />
M.và cs(10) tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong<br />
thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành<br />
cấp là 3,9%.<br />
Có khá nhiều nghiên cứu về biến chứng xuất<br />
huyết trong hội chứng vành cấp nhưng do định<br />
nghĩa phân loại mức độ xuất huyết, mẫu nghiên<br />
cứu, biện pháp điều trị và thuốc kháng đông<br />
khác nhau nên có các kết quả khác nhau. Nghiên<br />
cứu GUSTO(16) dùng thuốc tiêu sợi huyết trong<br />
nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên kết hợp với<br />
heparin. Biến chứng xuất huyết được phân ra<br />
<br />
Chuyên Đề Lão Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br />
gồm: xuất huyết nặng khi có xuất huyết não hay<br />
xuất huyết nặng ảnh hưởng huyết động, đe dọa<br />
tính mạng bệnh nhân; xuất huyết trung bình khi<br />
phải truyền máu, xuất huyết nhẹ là xuất huyết<br />
không ảnh hưởng tới huyết động, không phải<br />
truyền máu. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết<br />
trung bình từ 5,1% -5,6%, xuất huyết nặng từ<br />
0,3% - 0,6%.<br />
Nghiên cứu ACUITY(5) so sánh heparin<br />
trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) cộng<br />
thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa với bivalirudin<br />
cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa trên bệnh<br />
nhân có hội chứng vành cấp nguy cơ trung bình<br />
và cao. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một<br />
trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết não, xuất<br />
huyết võng mạc, chảy máu nơi đường vào trong<br />
can thiệp mạch vành qua da cần phải điều trị, tụ<br />
máu ≥ 5cm, có giảm hemoglobin ≥ 4g/dl mà<br />
không cần có bằng chứng chảy máu, giảm<br />
hemoglobin ≥ 3 g/dl khi có bằng chứng chảy<br />
máu, biến chứng chảy máu phải phẫu thuật lại,<br />
cần truyền máu. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất<br />
huyết nặng là 5,7% bên nhóm dùng enoxaparin<br />
và 5,3% bên nhóm dùng bivalirudin.<br />
Nghiên cứu HORIZONS-AMI(14) so sánh<br />
bivalirudin với heparin cộng thêm ức chế thụ<br />
thể GP IIb/ IIIa trong can thiệp mạch vành cấp<br />
cứu ớ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh<br />
lên. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một<br />
trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết não, xuất<br />
huyết võng mạc, chảy máu tại đường vào gồm<br />
tụ máu ≥ 5cm hay chảy máu cần can thiệp mạch<br />
máu, giảm hemoglobin ≥ 4g/dl mà không cần có<br />
bằng chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3<br />
g/dl khi có bằng chứng chảy máu, biến chứng<br />
chảy máu phải phẫu thuật lại, cần truyền máu.<br />
Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng là 4,9%<br />
bên nhóm dùng bivalirudin và 8,3% bên nhóm<br />
dùng heparin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/<br />
IIIa.<br />
Nghiên<br />
cứu<br />
OASIS-5(13)<br />
so<br />
sánh<br />
fondaparinux với enoxaprin trong hội chứng<br />
vành cấp. Biến chứng xuất huyết nặng khi có<br />
một trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết nặng<br />
<br />
Chuyên Đề Lão Khoa<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
gây tử vong, xuất huyết não, xuất huyết võng<br />
mạc gây giảm thị lực, phải truyền ≥ 2 đơn vị<br />
hồng cầu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl. Kết quả tỉ<br />
lệ biến chứng xuất huyết nặng là 4,1% bên nhóm<br />
dùng enoxaparin và 2,2% bên nhóm dùng<br />
fondaparinux.<br />
Bảng 2: Phân loại biến chứng xuất huyết theo tuổi,<br />
nhóm tuổi và giới<br />
<br />
Tuổi trung<br />
bình<br />
<br />
Không Xuất huyết Xuất huyết P<br />
xuất huyết<br />
nhẹ<br />
nặng<br />
70 ± 11<br />
76 ± 6<br />
79 ± 14<br />
0,22<br />
<br />
Nhóm tuổi < 53 (96,4%)<br />
70<br />
(n=55)<br />
(42,97%)<br />
Nhóm tuổi ≥ 63 (86,3%)<br />
70<br />
(n=73)<br />
(57,03%)<br />
Giới nữ (n=46) 39 (84,8%)<br />
Giới nam<br />
(n=46)<br />
<br />
1 (1,8%)<br />
<br />
1 (1,8%)<br />
<br />
6 (8,2%)<br />
<br />
4 (5,5%)<br />
<br />
4 (8,7%)<br />
<br />
3 (6,5%)<br />
<br />
77 (93,9%) 3 (3, 7%)<br />
<br />
2 (2,4%)<br />
<br />
0,168<br />
<br />
0,20<br />
<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung<br />
bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng<br />
cao nhất, kế tiếp là nhóm có biến chứng xuất<br />
huyết nhẹ và nhóm không có biến chứng xuất<br />
huyết có tuổi trung bình thấp nhất. Khi phân<br />
theo nhóm tuổi thì ở nhóm trên 70 tuổi có tỉ lệ<br />
biến chứng xuất huyết nhẹ và nặng cao hơn<br />
nhóm dưới 70 tuổi (với p lần lượt là 0,22 và<br />
0,168) Tương tự như kết quả của Roxana<br />
Mehran(8) trong nghiên cứu ACUITY tuổi trung<br />
bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng<br />
là 67,6 so với 62,6 ở nhóm dân số chung với p <<br />
0,001. Theo M. Moscucci và CS(10) trong nghiên<br />
cứu GRACE tuổi trung bình của nhóm có biến<br />
chứng xuất huyết là 71,1 và nhóm không có biến<br />
chứng xuất huyết là 66,2% với p < 0,001; khi<br />
phân theo nhóm tuổi thì nhóm tuổi càng cao có<br />
tỉ lệ biến chứng xuất huyết càng cao 4,4% ở<br />
nhóm 70-79 tuổi và 6,8% ở nhóm trên 80 tuổi với<br />
p < 0,001. Có lẽ do số liệu của chúng tôi còn nhỏ<br />
nên p chưa có ý nghĩa thống kê.<br />
Kết quả của chúng tôi giới nữ có tỷ lệ biến<br />
chứng xuất huyết cao hơn lần lượt là 8,7% có<br />
<br />
25<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br />
<br />
xuất huyết nhẹ và 6,5% xuất huyết nặng so với<br />
<br />
theo Steven V. Manoukian(5) suy thận cũng là<br />
<br />
3,7% và 2,4% ở nam giới với p = 0,20. Tương tự<br />
<br />
yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng xuất<br />
<br />
như kết quả của Roxana Mehran là 7,6% nữ giới<br />
<br />
huyết với OR = 1,53; 95% CI: 1,24- 1,90; p <<br />
<br />
có biến chứng xuất huyết nặng so với 3,4% ở<br />
<br />
0,0001.<br />
<br />
nam giới với p < 0,001. Theo M. Moscucci và<br />
<br />
Bảng 4: Biến chứng xuất huyết theo thể lâm sàng hội<br />
chứng mạch vành cấp<br />
<br />
CS<br />
<br />
(10)<br />
<br />
tỷ lệ biến chứng xuất huyết nặng của nữ<br />
<br />
giới là 5,0% so với nam giới là 3,3% với p <<br />
0,001. Theo Mehran(7) và M. Moscucci và cs(10)<br />
giới nữ và tuổi cao đều là yếu tố nguy cơ làm<br />
tăng biến chứng xuất huyết.<br />
Bảng 3: Biến chứng xuất huyết phân loại theo nồng<br />
độ creatinin, độ lọc cầu thận và phân nhóm độ lọc cầu<br />
thận<br />
Không Xuất huyết<br />
xuất huyết<br />
nhẹ<br />
<br />
Xuất<br />
huyết<br />
nặng<br />
477<br />
<br />
P<br />
<br />
Chỉ số creatinin<br />
128<br />
252<br />