zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

36
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Biến chứng xuất huyết trong quá trình thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) tác động xấu đến kết cục bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tỉ lệ và xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân ECMO.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC THỰC HIỆN OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) Nguyễn Phi Tùng1, Phan Thị Xuân2, Nguyễn Hữu Tuấn2, Trần Thanh Linh2, Phạm Minh Huy2, Huỳnh Quang Đại1, Nguyễn Ngọc Tú2, Nguyễn Khánh Hà1, Triệu Hoàng Kim Ngân1, Phạm Thị Ngọc Thảo1,2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Biến chứng xuất huyết trong quá trình thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) tác động xấu đến kết cục bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tỉ lệ và xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân ECMO. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm ở bệnh nhân người lớn thực hiện ECMO từ 01/2019 đến 01/2020 tại bệnh viện Chợ Rẫy. So sánh các đặc điểm nhân trắc, chẩn đoán, chỉ định và phương thức ECMO, độ nặng trước ECMO, các thông số đông cầm máu mỗi ngày trong quá trình ECMO ở bệnh nhân có và không có biến chứng xuất huyết quan trọng. Kết cục tử vong và các yếu tố tiên lượng đến biến chứng xuất huyết quan trọng được khảo sát bằng phân tích đa biến. Kết quả: Biến chứng xuất huyết quan trọng xảy ra ở 33/105 bệnh nhân (31,4%) và là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan tử vong với tỉ số rủi ro hiệu chỉnh (aHR) 3,56; khoảng tin cậy (KTC) 95% 1,63-7,80, p
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Results: Major bleeding occurred in 33 of 105 patients (31.4%) and was an independent prognostic factor for mortality, the adjusted hazard ratio (aHR) 3.56, 95% confidence interval (CI) 1.63-7.80, p
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học định thực hiện ECMO (hô hấp, tuần hoàn, hỗn ECMO, các trường hợp xuất huyết nặng chỉ định hợp), phương pháp thực hiện ECMO (VV, VA, thuốc kháng đông phụ thuộc vào quyết định của VAV), thời điểm thực hiện, thời điểm rút bác sĩ lâm sàng với mục tiêu cân bằng giữa nguy cannula ECMO và kết cục ECMO của bệnh nhân cơ xuất huyết và huyết khối. Hiệu quả thuốc được ghi nhận. kháng đông heparin được theo dõi dựa vào các Biến chứng xuất huyết xét nghiệm ACT, APTT và anti-Xa, trong đó, xét nghiệm anti-Xa không được thực hiện mỗi ngày Chúng tôi định nghĩa biến chứng xuất huyết khi có xuất huyết được ghi nhận trên và trên tất cả các bệnh nhân. lâm sàng, định nghĩa biến chứng xuất huyết Phương pháp thống kê quan trọng theo hướng dẫn của ELSO(6), cụ Các biến phân nhóm được trình bày dưới thể, bệnh nhân có xuất huyết quan trọng khi dạng tỉ lệ, các biến liên tục được trình bày dưới thỏa 1 trong 2 định nghĩa sau: (1) Xuất huyết dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (khi phân rõ ràng trên lâm sàng liên quan với giảm nồng phối chuẩn), hoặc trung vị [khoảng tứ phân vị] độ hemoglobin trên 2 g/dl trong vòng 24 giờ, (khi không phân phối chuẩn). Sử dụng phép hoặc lượng máu mất trên 20 ml/kg trong vòng kiểm chi bình phương và Fisher cho biến phân 24 giờ, hoặc cần truyền lớn hơn 10 ml/kg khối loại, phép kiểm student (t) cho các biến liên tục hồng cầu trong vòng 24 giờ, hoặc (2) Xuất với phân phối chuẩn và phép kiểm Wilcoxon huyết sau phúc mạc, xuất huyết phổi, xuất rank-sum cho biến liên tục không có phân phối huyết liên quan hệ thần kinh trung ương hoặc chuẩn theo 2 nhóm có và không có xuất huyết xuất huyết cần can thiệp phẫu thuật. quan trọng. Thực hành truyền máu và sử dụng thuốc Đường cong sống còn được vẽ bằng phương kháng đông pháp Kaplan-Meier, so sánh đơn biến bằng kiểm Phác đồ truyền chế phẩm máu được thực định log-rank. Phân tích đa biến kết cục sống hiện theo phác đồ điều trị tại bệnh viện, cụ thể còn bằng hồi quy Cox. Xác định yếu tố tiên ở người lớn, hồng cầu lắng được chỉ định để lượng xuất huyết quan trọng bằng hồi quy duy trì hemoglobin 8-10 g/dl, và mục tiêu logistic đa biến, chọn mô hình tiên lượng bằng hemoglobin >10 g/dl trong một số trường hợp phương pháp BMA. Các thông số theo dõi hằng cần thiết. Tiểu cầu được truyền để duy trì số ngày bao gồm số lượng tiểu cầu, INR, lượng tiểu cầu >80 G/l nếu không xuất huyết fibrinogen, ACT và APTT được phân tích như hoặc duy trì số lượng tiểu cầu >100 G/l nếu có các biến phân loại, gồm 2 nhóm: đạt mục tiêu xuất huyết. Huyết tương tươi được sử dụng điều trị và không đạt mục tiêu điều trị để tiên khi INR >1,5 hoặc trong trường hợp giảm anti- lượng biến chứng xuất huyết. thrombin nặng (anti-thrombin
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 hiện VA-ECMO, 38 bệnh nhân (36,2%) thực không có sự khác biệt về chẩn đoán và biến hiện VV-ECMO, 6 bệnh nhân (5,7%) thực hiện chứng xuất huyết quan trọng. Đặc điểm về VAV-ECMO. Các đặc điểm về dịch tể học và phương thức ECMO và độ nặng trước ECMO chẩn đoán thể hiện ở Bảng 1. Trong đó, tuổi được thể hiện ở Bảng 2, trong đó các thang trung bị là 39 tuổi, tuổi và giới tính không khác điểm đánh giá độ nặng trước ECMO gồm điểm nhau giữa 2 nhóm có và không có xuất huyết SOFA, điểm APACHE-II đều cao hơn ở bệnh quan trọng. Viêm cơ tim và ARDS là 2 nhóm nhân có xuất huyết quan trọng, tuy nhiên, sự bệnh nhân thường được chỉ định ECMO nhất, khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Bảng 1: Đặc điểm dịch tể học của bệnh nhân và chẩn đoán thực hiện ECMO của bệnh nhân Đặc điểm Chung (N =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p Tuổi 39 [30; 52] 39 [30;54] 40 [31; 51] 0,900 Giới nam 51 (48,5) 13 (39,4) 38 (52,8) 0,287 Chẩn đoán Viêm cơ tim 42 (40,0) 14 (42,4) 28 (38,9) 0,378 ARDS 40 (38,1) 9 (27,2) 31 (43,1) NMCT 12 (11,4) 5 (15,2) 7 (9,7) Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không phân phối chuẩn. XH= xuất huyết NMCT= nhồi máu cơ tim ARDS = hội chứng suy hô hấp tiến triển TTTC = tổn thương thận cấp Bảng 2: Đặc điểm phương thức ECMO và độ nặng trước ECMO ở bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Chung (N =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p Chỉ định ECMO Tim 62 (59,0) 22 (66,7) 40 (55,5) 0,058 Phổi 42 (40,0) 8 (24,2) 34 (47,2) ECPR 1 (1,0) 1 (3,0) 0 (0,0) Phương pháp ECMO VA 61 (58,1) 23 (69,7) 38 (52,8) 0,238 VV 38 (36,2) 8 (24,2) 30 (41,7) VAV 6 (5,7) 2 (6,1) 4 (5,5) Độ nặng trước ECMO 20 22 19 Điểm APACHE-II 0,163 [15; 25] [19; 26] [15; 23] 11 11 Điểm SOFA 11 [9; 13] 0,550 [9; 13] [10; 14] Có ngưng tim 13 (12,3) 6 (18,2) 7 (9,7) 0,337 Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không phân phối chuẩn. XH= xuất huyết VA = tĩnh mạch – động mạch VV = tĩnh mạch – tĩnh mạch VAV = tĩnh mạch – động mạch – tĩnh mạch Biến chứng xuất huyết quan trọng trường hợp loại xuất huyết và xuất huyết quan Trong nghiên cứu của chúng tôi, 58 bệnh trọng thể hiện ở Hình 1. Bên cạnh biến chứng nhân có xuất huyết trên lâm sàng (55,2%), 33 xuất huyết, các biến chứng khác như nhiễm bệnh nhân có xuất huyết quan trọng (31,4%). trùng và tổn thương thận cấp được thể hiện ở Các vị trí xuất huyết nội tạng đều là xuất huyết Bảng 3, trong đó, các biến chứng không khác quan trọng, gồm: tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa, biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân có và xuất huyết ổ bụng, tràn máu màng phổi. Số không có xuất huyết quan trọng. 30 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học Bảng 3. Đặc điểm biến chứng ECMO và kết cục ECMO của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Chung (n =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p Biến chứng Nhiễm trùng (*) 67 (63,8) 21 (63,9) 67 (63,6) 1,000 TTTC (**) 77 (73,3) 23 (69,4) 59 (81,8) 0,270 Kết cục Tử vong trong ECMO 24 (22,8) 13 (39,4) 11 (15,3) 72 giây 7,10 2,60 – 19,50
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong. Yếu tố tiên tích lũy ở bệnh nhân có và không có xuất huyết lượng tử vong thể hiện ở Hình 2, tỉ lệ sống sót thể hiện ở Hình 3. Hình 2. Các yếu tố độc lập liên quan tử vong Hình 3. Biểu đồ Kaplan-Meier ước tính sống còn ở bệnh nhân có và không có xuất huyết quan trọng BÀN LUẬN tổ chức ELSO(7). Sự khác biệt về tỉ lệ xuất huyết giữa các nghiên cứu phụ thuộc đối tượng thực Tỉ lệ xuất huyết quan trọng trong nghiên cứu hiện ECMO trong nghiên cứu, phác đồ truyền này là 31,4% và không có trường hợp nào xuất máu tại trung tâm, phác đồ sử dụng và theo dõi huyết não. So với 2 nghiên cứu của tác giả hiệu quả kháng đông. Chúng tôi sử dụng phác Mazzeffi M và Aubron C sử dụng cùng định đồ truyền máu sớm, phác đồ chỉnh liều kháng nghĩa xuất huyết với phương pháp ECMO ngoại đông theo cả 3 xét nghiệm ACT, APTT và anti- biên, với tỉ lệ xuất huyết quan trọng lần lượt là Xa thường quy, do đó có thể giải thích tỉ lệ xuất 48,4%(4) và 59,7%(3), tỉ lệ xuất huyết quan trọng huyết thấp. của chúng tôi thấp hơn. Tỉ lệ xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa cũng thấp hơn báo cáo của Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 32 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học các yếu tố trước ECMO theo biến chứng xuất lượng tiểu cầu trong quá trình ECMO giảm huyết trong nghiên cứu này, bệnh nhân nhồi không nặng. máu cơ tim thường được dùng thuốc kháng kết Chúng tôi cũng nhận thấy rằng fibrinogen tập tiểu cầu kép trước ECMO nhưng tỉ lệ xuất thấp có liên quan đến xuất huyết. Trong quá huyết quan trọng không cao hơn. Điều này có trình ECMO, fibrinogen thường sẽ giảm trong thể liên quan số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ vài giờ đầu tiên và tăng dần sau đó(9). Fibrinogen tim không nhiều và hầu hết bệnh nhân này Bằng chứng là số lượng tiểu cầu trung vị trong thường được điều chỉnh liều thuốc kháng đông nghiên cứu của Aubron và Oude L.Hartgring cẩn thận và điều chỉnh đông máu sớm. Về đều trên 80 G/l ở cả ngày xuất huyết và không phương thức ECMO, VA-ECMO có kĩ thuật đặt xuất huyết dù phác đồ truyền máu của các tác cannula phức tạp hơn, đi kèm với bệnh nguyên giả là khi số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc chỉ định VA-ECMO thường diễn tiến rối loạn dưới 20 G/l(3,8). thấp có thể gặp trong suy gan đông máu và suy đa cơ quan, nên tỉ lệ xuất cấp, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), hoặc rối huyết quan trọng ở bệnh nhân VA-ECMO cao loạn đông máu nặng, đây cũng là nhữngbệnh hơn VV-ECMO, tuy nhiên tỉ lệ này cũng khác cảnh thường gặp trong ECMO. Do đó, biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Giải thích cho kết fibrinogen là một chỉ số tốt và cần được theo dõi quả này, chúng tôi nhận thấy rằng biến chứng chặt chẽ trong quá trình ECMO. xuất huyết quan trọng là biến chứng diễn ra Sau khi thực hiện phân tích sống còn đa trong quá trình ECMO, các yếu tố tiên lượng biến, chúng tôi nhận thấy điểm APACHE-II và trước ECMO không ảnh hưởng đủ lớn đến sự xuất huyết quan trọng là 2 yếu tố độc lập làm xuất hiện biến chứng xuất huyết quan trọng. giảm tỉ lệ sống sót theo thời gian nằm viện. Chúng tôi còn thấy rằng tỉ lệ không đạt mục tiêu Trong đó, xuất huyết quan trọng là yếu tố tiên đông máu mỗi ngày ở ngày xuất huyết quan lượng mạnh nhất (HR 3,56; p
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 2. Cashen K, Meert K, Dalton H (2019). Anticoagulation in 6. Organization ELS (2020). ELSO Anticoagulation Guideline. Neonatal ECMO: An Enigma Despite a Lot of Effort. Frontiers in 7. Organization ELS (2017). ECLS Registry Report International pediatrics, 7:366. Summary. 3. Aubron C, DePuydt J, Belon F, Bailey M, Schmidt M, Sheldrake 8. de Vries AJ, Droogh JM, van den Bergh WM, et al (2019). J, et al (2016). Predictive factors of bleeding events in adults Hemorrhagic complications during extracorporeal membrane undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Annals of oxygenation - The role of anticoagulation and platelets. Journal of Intensive Care, 6(1):97. Critical Care, 54:239-43. 4. Mazzeffi M, Greenwood J, Tanaka K, Menaker J, Rector R, Herr 9. Cho HJ, Kim DW, Kim GS, Jeong IS (2017). Anticoagulation D, et al (2016). Bleeding, Transfusion, and Mortality on Therapy during Extracorporeal Membrane Oxygenator Support Extracorporeal Life Support: ECLS Working Group on in Pediatric Patients. Chonnam Med J, 53(2):110-7. Thrombosis and Hemostasis. Annals of Thoracic Surgery, 101(2):682-9. Ngày nhận bài báo: 24/11/2020 5. Schmidt M, Bailey M, Kelly J, Hodgson C, Cooper DJ, Scheinkestel C, et al (2014). Impact of fluid balance on outcome Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 of adult patients treated with extracorporeal membrane Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021 oxygenation. Intensive Care Medicine, 40(9):1256-66. 34 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.