intTypePromotion=3

Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu được phân lập tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic.

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
26
lượt xem
0
download

Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu được phân lập tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic.

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và tính đề kháng kháng sinh của chúng. Nghiên cứu tiến hành thu thập mẫu nước tiểu cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu (04/2011-09/2011)

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu được phân lập tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIỂU ĐƯỢC PHÂN LẬP <br />  TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN Y KHOA MEDIC. <br /> Trương Quang Vinh*, Trần Bích Ngọc*, Nguyễn Thị Thanh Trúc* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Nhiễm trùng tiểu là nhiễm khuẩn đường tiểu, ở bàng quang và ở thận được đặc trưng bởi sự hiện <br /> diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu. Nhiễm trùng tiểu có thể tái đi tái lại nhiều lần <br /> nếu không được điều trị hiệu quả. Mục tiêu nghiên cứu: xác định các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và <br /> tính đề kháng kháng sinh của chúng. <br /> Phương pháp: mô tả cắt ngang. Thu thập mẫu nước tiểu cấy,định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của <br /> bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và được bác sĩ chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu (04/2011 ‐ 09/2011) <br /> Kết quả: Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 41%; trong đó E. coli chiếm 42,4%, Klebsiella spp 18,7%, <br /> Staphylococcus  coagulase(‐)  15,9%,  β  hemolytic  streptococci  12,7%,  α  hemolytic  streptococci  5,3%,  S.  aureus <br /> 2,1%, P. aeruginosa 1,8%, và P. mirabilis 1,1%. Loại kháng sinh có tỉ lệ kháng cao nhất trong từng chủng vi <br /> khuẩn E. coli, Klebsiella spp kháng Amoxicillin (100%),Kháng nhiều với cephalosporin thế hệ 3. Staphylococcus <br /> coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus còn nhạy với những kháng sinh thông <br /> thường đang điều trị. <br /> Kết luận: Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị nhiễm trùng tiểu. <br /> Từ khóa: nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh. <br /> <br /> ABTRACT <br /> EVALUATION OF BACTERIA CAUSING URINARY TRACT INFECTION CULTURED <br />  FROM MEDICAL DIAGNOSTIC CENTER MEDIC <br /> Truong Quang Vinh, Tran Bich Ngoc, Nguyen Thi Thanh Truc <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 269 ‐ 274 <br /> Background:  Urinary  tract  infection  is  bacterial  infection  of  kidneys,  bladder  and  urinary  tract, <br /> characterized  by  large  amount  of  bacteria  and  leukocyte  in  urine,  which  can  recur  again  and  again  if  not <br /> diagnosed early and treated effectively. Purpose: to investigate bacterial agents in the urinary tract infections in <br /> adult and its antibiotic resistance. <br /> Method: descriptive and cross‐sectional method. Data of bacterial identification and of urine specimens <br /> of  patients  who  were  diagnosed  with  urine  tract  infection  in  MEDIC  from  April  2011  to  September  2011 <br /> were analyzed. <br />  Results: The positive rate of the culture of bacteria is 41%, including E. coli 42.4%, Klebsiella spp 18.7%, <br /> Staphylococcus  coagulase(‐)  15.9%,  β  hemolytic  streptococci  12.7%,  α  hemolytic  streptococci  5.3%,  S.  aureus <br /> 2.1%,  P.  aeruginosa 1.8%,  và  P.  mirabilis  1.1%.  The  highest  antibiotic  resistant  rate  of  bacteria  from <br /> urine samples  of  E.  coli,  Klebsiella  spp  against  Amoxicillin:  100%,  high  level  resistance  with  cephalosprin  3rd. <br /> Staphylococcus coagulase(‐), β hemolytic streptococci, α hemolytic streptococci, S. aureus are still sensitive with <br /> normal antibiotic. <br />  Conclusion: Must have research plan and monitor frequently the antibiotic resistance of bacteria. <br />  Key words: Urinary tract infection, antibiotic resistance. <br /> * Bộ môn xét nghiệm, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: Trương Quang Vinh <br /> ĐT: 0918275050 <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Email: reventon_0505@yahoo.com.vn <br /> <br /> 269<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Nhiễm  trùng  tiểu  là  nhiễm  khuẩn  đường <br /> tiểu (viêm niệu quản), ở bàng quang (viêm bàng <br /> quang) và ở thận (viêm thận) được đặc trưng bởi <br /> sự hiện diện một số lượng đáng kể vi khuẩn và <br /> bạch cầu trong nước tiểu5,7), nhiễm trùng tiểu có <br /> thể  tái  diễn  nhiều  lần  nếu  không  được  chẩn <br /> đoán và điều trị hiệu quả1). Nhiễm trùng tiểu là <br /> một  trong  những  bệnh  lý  nhiễm  trùng  thường <br /> gặp với nhiều tác nhân gây nhiễm  khác  nhau7), <br /> tuy  nhiên  chưa  có  thống  kê  cụ  thể  về  tỉ  lệ  mắc <br /> của nhiễm trùng tiểu trong cả nước hay ở thành <br /> phố Hồ Chí Minh. <br /> Ở  nước  ta  việc  sử  dụng  kháng  sinh  trong <br /> cộng đồng rất bừa bãi, có thể mua được bất kỳ <br /> thuốc  nào  tại  các  quầy  thuốc  tây,  đây  là  một <br /> trong những nguyên nhân gây nên tình trạng đề <br /> kháng kháng sinh của nhiều chủng vi khuẩn gây <br /> bệnh6).  Ở  bệnh  nhân  nội  trú  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn <br /> kháng thuốc được nghiên cưú khá nhiều nhưng <br /> đối  với  bệnh  nhân  ngoại  trú  chưa  được  nghiên <br /> cứu. Đứng trước thực tế đó, chúng tôi tiến hành <br /> đề tài nghiên cứu “Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm <br /> trùng  tiểu  được  phân  lập  tại  trung  tâm  chẩn <br /> đoán  y  khoa  Medic  từ  tháng  04/2011  đến <br /> 09/2011” nhằm mục đích <br /> Xác định tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc <br /> theo giới và tuổi.  <br /> Xác  định  tỉ  lệ  các  chủng  vi  khuẩn  phân  lập <br /> được theo giới và tuổi. <br /> Xác  định  tỉ  lệ  kháng  kháng  sinh  của  từng <br /> chủng vi khuẩn phân lập được. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Bệnh nhân đến khám tại trung tâm Medic và <br /> được  bác  sĩ  chẩn  đoán  là  nhiễm  trùng  tiểu <br /> (04/2011 ‐ 09/2011). <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Mô tả cắt ngang. <br /> Cỡ mẫu <br /> <br /> 270<br /> <br /> Theo  một  nghiên  cứu  tương  tự  trước  đó <br /> cũng tại trung tâm chẩn đoán y khoa Medic vào <br /> năm 2006 tỉ lệ số mẫu dương tính / tổng số mẫu <br /> là 41% như vậy ta tính được <br />  n  =  1.962  ×  p  × <br /> q / d2 = 371 với p = 0.41, d = 0.05 <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu <br /> Bệnh nhân được bác  sĩ  chẩn  đoán  là  nhiễm <br /> trùng tiểu. <br /> Có  chỉ  định  cấy  vi  khuẩn  và  làm  kháng <br /> sinh đồ. <br /> Phân  lập  được  vi  khuẩn  gây  bệnh  với  số <br /> lượng ≥ 105 và thuần duy nhất một loại khúm. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br />  Bệnh  nhân  không  đồng  ý  tham  gia <br /> nghiên cứu <br /> Số lượng khúm khuẩn 100.000 CFU/ml. <br /> <br />  Biểu đồ 3: Tỉ lệ các vi khuẩn được phân lập từ các <br /> mẫu nghiên cứu <br /> Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm được đưa <br /> vào  nghiên  cứu  chúng  tôi  nhận  thấy  tác  nhân <br /> gây nhiễm trùng tiểu hàng đầu đối với phụ nữ ở <br /> mọi  độ  tuổi  chính  là  E. coli.  Đặc  biệt  ở  độ  tuổi <br /> trên  45  trở  đi  tỷ  lệ  mắc  E.coli  tăng  ở  phụ  nữ. <br /> Riêng đối với nam giới ở độ tuổi hoạt động tình <br /> dục  tỷ  lệ  nhiễm  Staphyloccus  coagulase  negative <br /> tăng, trong khi tỷ lệ mắc E.coli lại giảm. Kết quả <br /> phân  tích  mức  độ  đề  kháng  kháng  sinh  của  vi <br /> khuẩn E.coli với các kháng sinh có sẵn của trung <br /> tâm  chẩn  đoán  y  khoa  Medic  được  trình  bày  ở <br /> biểu đồ 4. <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ nhiễm vi khuẩn theo giới và <br /> tuổi <br />  <br />  Biểu đồ 4: mức đề kháng kháng sinh của vi khuẩn <br /> E.coli và Klesiela spp <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 2: số lượng khúm khuẩn trong 1ml <br /> (CFU/ml) <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br />  <br /> Biểu đồ 5: mức đề kháng kháng sinh của <br /> Staphylococcus coagulase (‐) và Staphylococus aureus <br /> <br /> 271<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> BÀN LUẬN <br /> Tuổi  <br /> <br />  <br />  <br /> Biểu đồ 6: mức đề kháng kháng sinh của β hemolytic <br /> Streptococci và α hemolytic Streptococci <br /> Trong  quá  trình  thực  hiện  nghiên  cứu, <br /> chúng tôi nhận thấy <br /> Trực khuẩn Gram âm đã kháng hầu hết với <br /> Amoxicillin  và  Ampicillin.  Đối  với  kháng  sinh <br /> kết  hợp  như  Agmentin  tỉ  lệ  kháng  lần  lượt  là <br /> E.coli: 36%, Klebsiella spp: 45%. <br /> Trực khuẩn Gram  âm  có  tỉ  lệ  đề  kháng  cao <br /> Cephalosporin thế hệ 1 và 2: Cephalexin kháng <br /> với tỉ lệ 66% ở E.coli và 79% ở Klebsiella spp, với <br /> Cefaclor  tỉ  lệ  đó  là  63%  và  77%,  còn  ở <br /> Cefuroxime  là  42%  và  30%.  Đối  với  nhóm <br /> Cephalosprin thế hệ thứ 3 như Cefoperazone là <br /> 44% và 28%, Ceftriaxone 43% và 34%. <br /> Đối  với  họ  Quinolones,  E.coli  kháng  với <br /> Ofloxacin  63%  trong  khi  tỉ  lệ  này  đối  với <br /> Klebsiella spp là 30%. <br /> Aminoglycoside  còn  khá  nhạy,  Tobramycin <br /> nhạy lần lượt với E.coli và Klebsiella spp với tỉ lệ <br /> 98% và 96%, tương tự như đối với Akamicin tỉ lệ <br /> là 98% và 94%. <br /> Imipenem nhạy với tỉ lệ 100% đối với E.coli <br /> và 99% đối với Klebsiella spp. <br /> Nitrofuratoin  còn  nhạy  với  tỉ  lệ  100%  với <br /> nhóm trực khuẩn Gram âm. <br /> Staphylococcus  coagulase  âm  còn  khá  nhạy <br /> với Nitrofuratoin (98%) và Vancomycin (96%). <br /> Đối  với  Streptococci  tiêu  huyết  β  nhóm  A <br /> không  có  trường  hợp  nào  kháng  với <br /> Amoxicillin,  Penicillin,  Agmentin,  Ampicillin, <br /> nhạy 100% với Vancomycin và Nitrofurantoin. <br /> <br /> 272<br /> <br /> Nhóm tuổi 18‐45 chiếm tỉ lệ nhiễm cao 50% <br /> do  đang  trong  độ  tuổi  hoạt  động  tình  dục  1). <br /> Nhóm  45  tuổi  E.coli  chiếm  74,2%  kế  đến  là <br /> Klebsiella spp 41,4%, β hemolytic streptococci 30,9% <br /> và Staphylococcus coagulase(‐) 29,5%. <br /> <br /> Giới <br /> Phân bố nữ/ nam là 2,45 (71% / 29%). Đây là <br /> sự phân bố không đồng đều nữ chiếm tỉ lệ cao <br /> hơn có thể là do niệu đạo của nữ ngắn làm cho <br /> vi khuẩn có thể xâm nhập bàng quang một cách <br /> nhanh  chóng.  Ngoài  ra,  niệu  đạo  của  phụ  nữ <br /> cũng  nằm  gần  nguồn  vi  khuẩn  từ  hậu  môn  và <br /> âm đạo.  <br /> <br /> Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc <br /> Là 69%. Kết quả cao hơn nhiều so với nghiên <br /> cứu của Cao Minh Nga (25,4%)Error! Reference source not <br /> found.3). Điều này có thể do nghiên cứu của chúng <br /> tôi được tiến hành trên bệnh nhân đến khám tại <br /> trung  tâm  Medic  và  được  bác  sĩ  chẩn  đoán  là <br /> nhiễm  trùng  tiểu  không  phân  biệt  tuổi  và  giới <br /> nên tỉ lệ cấy có vi khuẩn mọc cao. <br /> <br /> Tỉ lệ từng vi khuẩn phân lập được <br /> Kết  quả  cấy  nước  tiểu  có  283  chủng  vi <br /> khuẩn,  trong  đó:  nhóm  vi  khuẩn  Gram  âm <br /> đường  ruột  chiếm  ưu  thế  với  tỉ  lệ  62,2% <br /> (176/283),  tiếp  đến  là  nhóm  vi  khuẩn  Gram <br /> dương  chiếm  36%  (102/283),  nhóm  vi  khuẩn <br /> Gram  âm  không  lên  men  với  tỉ  lệ  1,8%  (5/283). <br /> Dẫn  đầu  trong  các  tác  nhân  gây  nhiễm  khuẩn <br /> tiết  niệu  vẫn  là E. coli chiếm  42,4%,  tiếp  theo  là <br /> Klebsiella spp 18,7% đứng hàng thứ 2 và thứ 3 là <br /> Staphylococcus coagulase(‐) chiếm  15,9%  điều  này <br /> phù  hợp  với  nghiên  cứu  tương  tự9).  Nhưngđối <br /> với nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em theo nghiên <br /> cứu của Cao Minh NgaError!  Reference  source <br /> not  found.)  thì  đứng  hàng  thứ  2  gây  nhiễm <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br /> khuẩn tiết niệu ở trẻ em là K. pneumonia (13,01%) <br /> kế đến là P. mirabilis (9,76%). <br /> Tỉ  lệ  cấy  nước  tiểu  có  vi  khuẩn  mọc  theo <br /> tuổi: nhóm tuổi 18‐45 là cao nhất 50%. <br /> <br /> Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc theo giới <br /> Kết quả chúng tôi thu được tỉ lệ nữ và nam <br /> cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc là 71% và 29%, sự <br /> khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê.  Điều  này  có  thể <br /> giải thích do cấu tạo đường tiểu của nữ ngắn, vị <br /> trí  giải  phẫu  (gần  hậu  môn  và  âm  đạo)  thuận <br /> tiện  cho  sự  nhiễm  trùng  ngược  dòng  nên  vi <br /> khuẩn dễ dàng xâm nhập6). <br /> <br /> Đề  kháng  kháng  sinh  của  từng  chủng  vi <br /> khuẩn phân lập được <br /> Nitrofurantoin  còn  nhạy  100%  với  trực <br /> khuẩn  Gram  âm  và  98%  với  Staphylococcus <br /> coagulase negative là những tác nhân chính gây ra <br /> nhiễm  trùng  tiểu.  trực  khuẩn  Gram  âm  đã <br /> kháng  nhiều  với  Cephalosprin  thế  hệ  3  như <br /> Cefoperazone  kháng  44%  với  E.coli  và  28%  với <br /> Klebsiella  spp,  Ceftriaxone  kháng  43%  với  E.coli <br /> và 34% với Klebsiella spp. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Kết  quả  cấy  nước  tiểu:  Tỉ  lệ  cấy  nước  tiểu <br /> dương tính là 69% trong đó E. coli chiếm 42,2%; <br /> Klebsiella  spp  18,7%;  Staphylococcus  coagulase(‐) <br /> 15,9%;  β  hemolytic  streptococci  12,7%;  α  hemolytic <br /> streptococci  5,3%;  Staphylococcus  aureus  2,1% <br /> Pseudomonas sp 1,8%; Proteus mirabilis 1,1%. <br /> Qua  khảo  sát  thấy  nhiễm  trùng  tiểu:  nữ <br /> nhiễm nhiều hơn nam. <br /> Sự  đề  kháng  kháng  kháng  sinh  của  các  vi <br /> khuẩn phân lập được. <br /> ‐ Nhận thấy đối với Trực khuẩn Gram (‐) & <br /> Tụ cầu thì hầu như đã kháng hoàn toàn đối với <br /> Am, Ax. <br /> ‐  Nhóm  vi  khuẩn  siêu  kháng  thuốc  E.  coli & <br /> Klebsiella  sp  rất  may  mắn  vẫn  còn  nhạy  tốt  với <br /> Fr,Co,Pb,Tb, Ak, NI,Tc và Im. <br /> ‐  Nhóm  β,  α  Hemolytic  streptococci  vẫn  còn <br /> nhạy tốt với Fr,Va,NI,Ac,Of,Nr. <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ‐  Staphylococcus  aureus  &  Staphylococcus  sp <br /> (Coagulase ‐) kháng thuốc vẫn còn nhạy với Va, <br /> NI, Dx,Te. <br /> <br /> HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI <br /> ‐ Số lượng mẫu còn ít, chưa có tính đại diện <br /> nhưng  phần  nào  phản  ánh  được  tình  hình  đề <br /> kháng  kháng  sinh  của  các  vi  khuẩn  hiện  nay, <br /> giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng hơn trong việc <br /> định hướng kháng sinh điều trị kịp thời ban đầu <br /> trong khi chờ đợi kết quả cấy và kháng sinh đồ <br /> từ phòng xét nghiệm. <br /> ‐ Chưa xác định được các chủng tiết MRSA <br /> cũng  như  trực  khuẩn  tiết  ESBL  và <br /> carbapenemases. <br /> <br /> KIẾN NGHỊ <br /> Cần có  chiến  lược  sử  dụng  kháng  sinh  hợp <br /> lý để hạn chế nguy cơ kháng thuốc ngày một gia <br /> tăng. <br /> Đề tài cần làm thêm xác định các chủng tiết <br /> MRSA  cũng  như  trực  khuẩn  tiết  ESBL  và <br /> carbapenemases. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO  <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Azzarone  G,  Liewehr  S,  OʹConnor  K.  Cystitis,  Colgan  R, <br /> Nicolle  LE,  McGlone  A,  Hooton  TM  (2007).  Asymptomatic <br /> bacteriuria in adults. Am Fam Physician, Vol 74(6):985‐90. <br /> Bernd  W.,  Heinz  G  (1996).  Susceptibility to Antibiotics: Species <br /> Incidence  and  Trends.  Antibiotics  in  Laboratory  Medicine; <br /> Williams and Wilkins; vol 4: 900‐1104. <br /> Cao Minh Nga (2008). Các vi khuẩn gây nhiểm khuẩn đường <br /> tiết  niệu  ở  người  trưởng  thành  và  sự  đề  kháng  kháng <br /> sinh. Hội nghị Y học dự phòng Việt Nam, tập XVI, số 2 (80): <br /> 30‐35. <br /> Conway  PH,  Cnaan  A,  Zaoutis  T,  Henry  BV,  Grundmeier <br /> RW,  Keren  R.  (2007).  Recurrent  urinary  tract  infections  in <br /> children:  risk  factors  and  association  with  prophylactic <br /> antimicrobials. JAMA, vol 298(2):179‐86. <br /> Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig <br /> JC.  (2007).  Interventions  for  primary  vesicoureteric  reflux. <br /> Cochrane Database Syst Rev, vol 3: 122 ‐126. <br /> Hội nghị tổng kết hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi <br /> khuẩn  thường  gặp  tại  Việt  Nam  (ASTS)  năm  2004.  Hà  Nội, <br /> 1/2005. Trang: 223‐236. <br /> Hummers PE and Kochen MM (2002). Urinary tract infections <br /> in  adult  general  practice  patients. British  Journal  of  General <br /> Practice:752‐761. <br /> Faust  WC,  Pohl  HG.  (2007).  Role  of  prophylaxis  in <br /> vesicoureteral reflux. Curr Opin Urol, Vol 17(4):252‐6. <br /> Nguyễn Phong Vũ (2006). Khảo sát tình hình vi khuẩn kháng <br /> kháng sinh tại bệnh viện Điều Dưỡng‐Phục Hồi Chức Năng <br /> <br /> 273<br /> <br />
ANTS
ANTS

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản