KHẢO SÁT VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM XOANG HÀM MẠN TÍNH

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

108
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Vi khuẩn gây bệnh trong VXHMT thay đổi theo thời gian. Việc khảo sát định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ sẽ giúp chúng tôi chọn lựa kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Mục tiêu: định danh vi khuẩn trong VXHMT và làm kháng sinh đồ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 65 bệnh nhân VXHMT có chỉ định chọc xoang. Lấy mủ nhuộm Gram, cấy tìm VTHK, VTKK và làm Kháng sinh đồ. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHẢO SÁT VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM XOANG HÀM MẠN TÍNH

KHẢO SÁT VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM XOANG HÀM MẠN TÍNH TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vi khuẩn gây bệnh trong VXHMT thay đổi theo thời gian. Việc khảo sát định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ sẽ giúp chúng tôi chọn lựa kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Mục tiêu: định danh vi khuẩn trong VXHMT và làm kháng sinh đồ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 65 bệnh nhân VXHMT có chỉ định chọc xoang. Lấy mủ nhuộm Gram, cấy tìm VTHK, VTKK và làm Kháng sinh đồ. Kết quả: VTHK thường gặp là Streptococci, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. VTKK thường gặp là Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus và trực khuẩn Gram (-). Đối với VTHK, một số kháng sinh còn nhạy cảm tốt như Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicilline- clavulanic acid (87%). Đối với VTKK, tất cả các kháng sinh trong kháng sinh đồ đều bị đề kháng cao (47-82%).
Kết luận: trong VXHMT tỉ lệ kháng sinh bị đề kháng tăng theo thời gian. Cần làm kháng sinh đồ để hạn chế sự đề kháng của kháng sinh. ABSTRACT: STUDY OF BACTERIOLOGY WITH CHRONIC MAXILLARY RHINOSINUSITIS AND CULTURE-DIRECT ANTIBIOTIC THERAPY AT THE ENT HCM CITY FROM 12/2007 TO 7/2008 Nguyen Anh Tuan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Pham Hung Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 201 – 207 Background: Chronic maxillary rhinosinusitis bacteriology studie s show the presence of aerobe and anaerobe and their incidence vary according to each study. These studies guide us on choosing the most adequate antibiotic agent to eliminate the infectious process, thus, helping in restoring rhinosinusal mucosa. Study design: Clinical prospective. Objectives: To determine bacteriology of the maxillary sinuses of patiens with chronic maxillary rhinosinusitis and culture-direct antibiotic therapy. Materials and methods: Our study was done 65 patients with chronic maxillary rhinosinusitis and with indication direct maxillary antrap tap. The
secretion fragments of maxillary sinus were performed Gram stain, aerobe and anaerobe culture, culture-direct antibiotic therapy. Results: The predominant aerobie were Streptococci, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. The predominant aerobe were Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus and gram-negative bacilli. All of the antibiotic in the culture-direct antibiotic therapy are resisted highly (47-82%) with the anaerobe.With the aerobe, some of the antibiotic until are sensitively: Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicilline- clavulanic acid (87%). Conslusions: Individual patients with chronic maxillary rhinosinusitis demonstrate an increasing prevalence of antibiotic resistance over time. The use of culture-direct antibiotic therapy may “protect” against development of sequentially increasing antibiotic resistance for patients with chronic maxillary rhinosinusitis.
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xoang mạn tính là bệnh chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh lý tai mũi họng. Bệnh thường tái đi tái lại khiến cho bệnh nhân rất khó chịu, làm giảm năng suất lao động đồng thời gây tổn thất kinh tế rất lớn cho ngưới bệnh và cho xã hội. Tại Việt Nam, bệnh viêm xoang chiếm tỉ lệ 29% ở bệnh nhân người lớn và 19% ở bệnh nhi. Kháng sinh dùng cho điều trị viêm xoang chiếm 48-52% tổng số thuốc (Error! Reference source not found.). Tại Mỹ tỉ lệ bệnh chiếm 14,7% dân số và mỗi năm có khoảng 31 triệu trường hợp viêm xoang mạn. Tỉ lệ này tăng 18% trong 11 năm qua. Khoảng 250 000 trường hợp được phẫu thuật trong một năm và mỗi năm tốn khoảng 5,39 tỉ đô la cho điều trị (10). Trong viêm xoang thì viêm xoang hàm mạn tính (VXHMT) là thường gặp nhất. Việc điều trị viêm xoang mạn ngày càng khó khăn hơn và tốn kém do vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh mạnh. Với mong muốn góp phần cho điều trị bệnh lý viêm xoang mạn hiệu quả hơn, ít tốn kém hơn nên chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát vi khuẩn học và kháng sinh đồ trong VXHMT tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 12/2007 - 7/2008”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
65 bệnh nhân bị VXHMT khám và điều trị tại BV Tai Mũi Họng TPHCM từ 12/2007-7/2008. Chẩn đoán xác định bằng các tiêu chuẩn về lâm sàng: nhức đầu, nghẹt mũi, sổ mũi, cảm giác nặng mặt, giảm hoặc mất ngửi. Khám thấy mủ ở khe mũi giữa. Bệnh kéo dài trên 12 tuần, diễn tiến thành nhiều đợt trong năm, hoặc điều trị nội khoa tích cực nhưng không đáp ứng. X quang tư thế Blondeau và Hirtz thấy xoang hàm mờ hoặc có mực nước hơi hoặc dày niêm mạc. Bệnh nhân có chỉ định và đồng ý chọc xoang hàm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu Dụng cụ Tai Mũi Họng Đèn Clar, banh mũi, kim chọc xoang… Môi trường bảo quản và chuyên chở bệnh phẩm Carybac® (Nam Khoa) là môi trường dùng để chuyên chở và bảo quản bệnh phẩm. Cách lấy bệnh phẩm Bệnh phẩm là mủ xoang hàm lấy qua chọc xoang hàm
Nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ Tại phòng xét nghiệm Nam Khoa Bảng thu thập số liệu Gồm các thông số nghiên cứu như: Tuổi, giới, địa chỉ cư trú, lí do nhập viện. Dấu hiệu khám lâm sàng, cận lâm sàng Thời gian mắc bệnh: Từ 3 tháng đến dưới 1 năm Từ 1 đến dưới 3 năm Từ 3 đến dưới 5 năm Từ 5 năm trở đi Ghi nhận kết quả: Tính chất mủ: màu sắc, mùi. Vi khuẩn: vi khuẩn hiếu khí(VTHK) và vi khuẩn kỵ khí (VTKK) Vi khuẩn hiếu khí chia nhóm dựa vào lâm sàng như sau: Nhóm 1: bao gồm các vi khuẩn thường trú ở niêm mạc mũi họng, nuôi cấy rất khó mọc nhưng đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị: Streptococci,Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis
Nhóm 2: gồm các tụ cầu Gram (+), dễ mọc và điều trị tương đối dễ Nhóm 3: gồm các vi khuẩn Gram (-). Đây là những vi khuẩn có sự đề kháng cao đối với các kháng sinh. Khi phân lập rất dễ mọc: Các trực khuẩn Gram (-): Acinetobacter Kháng sinh đồ: chúng tôi chia nhóm như sau Nhóm 1: gồm các kháng sinh uống, thế hệ cũ, giá thành thấp (Ampicillin, Penicillin, Trimethoprim- sulfamethoxazole, Tetracycline và Erythromycin) Nhóm 2: gồm các kháng sinh uống, đắc tiền hơn (Amoxicillin/acid clavulanic, Azithromycin, Cefaclor, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Clindamycin, Cefuroxime và Gentamycin) Nhóm 3: là các kháng sinh thế hệ mới, thường sử dụng đường tiêm, giá thành tương đối cao (Các Cephalosporins thế hệ 3 và Amikcin) Nhóm 4: nhóm kháng sinh thế hệ mới, giá thành cao (Imipenem, Linezoid và Vancomycin) Xử lí số liệu Các dữ liệu lâm sàng được nhập và phân tích trên máy vi tính sử dụng chương trình thống kê SPSS 16.0 for Window. So sánh 2 tỉ lệ hay kiểm định mối tương quan của 2 yếu tố chúng tôi dùng Test «Chi bình phương» KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân, kết quả như sau Tuổi Trong nghiên cứu lứa tuổi bị VXHMT thường gặp trong khoảng 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 64,6% (42/65 bệnh nhân). Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 68 tuổi, nhỏ tuổi nhất: 14 tuổi. Tuổi trung bình: 34,6. Độ lệch chuẩn: 11,7. Giới tính Nữ 60%, nam 40%. Trong đó nội thành 29%, ngoại thành 26%, tỉnh 45% Các triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Tần suất các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh Tần số tương lâm sàng nhân đối (%) Nhức đầu 49 75,4 Nghẹt mũi 50 76,9 Chảy mũi 54 83,1 Nặng vùng mặt 49 75,4 Ngửi kém 15 23,1
Mủ khe giữa 17 26,2 Trong nghiên cứu triệu chứng chảy mũi là thường gặp nhất (83,1%) trong VXHMT. Hình ảnh X- quang Hình ảnh mờ đặc xoang hàm là hay gặp nhất 87,7%, hình ảnh mực nước hơi12,3%. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân Biểu đồ 1: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân Theo kết quả nghiên cứu, số bệnh nhân mới mắc bệnh (3 tháng -< 1năm) và mắc bệnh đã lâu (> 5 năm) là thường gặp. Đối tượng thứ nhất có thể do ô nhiễ môi trường ngày càng nặng nề cùng với sự tăng dân số quá mức của một số thành phố lớn. Đối tượng thứ hai có thể giải thích do bệnh lâu ngày vi khuẩn gây bệnh càng khó điều trị và dễ tái phát. Tính chất mủ xoang hàm
Màu mủ Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 100% trường hợp (6/6 bệnh nhân) vi khuẩn gây bệnh là Staphylococcus aureus có mủ xoang hàm màu vàng và 100% trường hợp (2/2 bệnh nhân) vi khuẩn gây bệnh là Pseudomonas aeruginose có mủ xoang hàm màu xanh. Điều này phù hợp lý thuyết: Staphylococcus aureus còn gọi là tụ cầu vàng, trên môi trường đặc Staphylococcus aureus mọc thành từng khúm màu vàng và Pseudomonas aeruginose còn gọi là trực khuẩn mủ xanh nhờ khả năng tiết ra các sắc tố (pyocyanin: màu xanh lơ và pyoverdin: màu xanh lá cây)(Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên mủ xoang hàm màu vàng hoặc màu xanh không hẳn là tính chất đặc hiệu cho Staphylococcus aureus hoặc Pseudomonas aeruginose. Mùi mủ Bảng 2: Tương quan giữa mùi mủ- vi khuẩn kỵ khí. Mùi mủ Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Có Không Có mùi thối 14 16 30 Không mùi 1 34 35 thối
Tổng cộng 15 50 65 P- value = 0,000 P-value = 0,000 < α = 0,05. Như vậy: mùi mủ có tương quan với VTKK, độ tin cậy 95%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lê Trần Quang Minh(Error! Reference source not found.) và kết quả nghiên cứu của tác giả Hồ Quốc Tuấn(Error! Reference source not found.): VTKK có ảnh hưởng đến mùi thối của mủ. Kết quả phân lập vi khuẩn Bảng 3: Kết quả phân lập vi khuẩn Vi khuẩn Số Tần số bệnh tương nhân đối Vi khuẩn không mọc 8 12,3% Vi khuẩn hiếu khí đơn42 64,6% thuần Vi khuẩn kỵ khí đơn5 7,7% thuần Vi khuẩn hiếu khí phối10 15,4%
hợp với kỵ khí Tổng cộng 65 100% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi vi khuẩn không mọc ở 2 môi trường là 12,3% tương đương kết quả của Lê Trần Minh Quang là 12,5%(Error! Reference source not found.) và nghiên cứu của Bhattachryya N là 12,2%(Error! Reference source not found.). Trong 10 trường hợp VTHK phối hợp VTKK có:1 trường hợp nhiễm phối hợp 3 loài vi khuẩn gồm: 1 loài VTHK là Staphylococcus aureus và 2 loài VTKK là Propionibacterium acnes và Clostridium sordelli; 1 bệnh nhân nhiễm 2 loài VTKK là Prevotella và Peptostreptococcus micro. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nancy L. Hartman(Error! Reference source not found.) và nghiên cứu của Hoàng Ngọc Đức(Error! Reference source not found.) khi cấy VTKK thường phát hiện một chủng loại hoặc có trường hợp cũng phân lập được hai loại VTKK khác nhau. Không ghi nhận trường hợp nào nhiễm nhiều loài VTHK cùng lúc trên 1 bệnh nhân. Định danh vi khuẩn: Vi khuẩn hiếu khí Kết quả vi khuẩn hiếu khí Trong nghiên cứu của chúng tôi vi khuẩn nhóm 1 và nhóm 2 là các vi khuẩn
thường trú ở da và niêm vùng mũi họng chiếm ưu thế (85%). Nhóm 3 là các vi khuẩn Gram (-) bội nhiễm chiếm tỉ lệ thấp nhất 15% (biểu đồ 2). Biểu đồ 2: Tỉ lệ các nhóm vi khuẩn hiếu khí Kết quả này giống với kết quả nghiên cứu của Byron J. Bailey (Error! Reference source not found.) và Ithak Brook 2006 (Error! Reference source not found.): VTHK thường gặp là Streptococci, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và Staphylococci. Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và nhóm vi khuẩn hiếu khí: Bảng 4: Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và vi khuẩn hiếu khí Thời gian Vi khuẩn hiếu khí Tổng cộng Nhóm Nhóm Nhóm 1 2 3 3tháng -
năm 1 năm - < 32 5 0 7 năm 3 năm - < 56 0 4 10 năm > 5 năm 4 4 4 12 Tổng cộng 30 14 8 52 P-value = 0,001 P-value = 0,001 < α = 0,05 Như vậy giữa thời gian mắc bệnh và nhóm vi khuẩn hiếu khí gây bệnh có mối tương quan nhau, độ tin cậy 95%. Bệnh càng lâu ngày thì khả năng nhiễm do vi khuẩn nhóm 3 càng cao. Vi khuẩn kỵ khí Tần suất vi khuẩn kỵ khí: Bảng 5: Tần suất vi khuẩn kỵ khí Tên vi khuẩn kỵ khí Số mẫuTần số phân tương lập đối (%)
Tên vi khuẩn kỵ khí Số mẫuTần số phân tương lập đối (%) Cầu khuẩn Gram (+) 2 11,8 Peptostreptococcus micro Streptococcus 2 11,8 constellatus Peptostreptococcus 1 5,9 stomatis Cầu khuẩn Gram (-) Veillonella 2 11,8 Trực khuẩn Gram (+) 4 23,4 Propionibacterium acnes Actinobacterium 1 5,9 Lactobacillus 1 5,9
Tên vi khuẩn kỵ khí Số mẫuTần số phân tương lập đối (%) Clostridium sordelli 1 5,9 Trực khuẩn Gram (-) Prevotella 3 17,6 Tổng cộng 17 100 Kết quả của chúng tôi gần giống với nghiên cứu của Hồ quốc Tuấn(Error! Reference source not found.) , Ithak Brook(Error! Reference source not found.) và Nigro JF(Error! Reference source not found.) : VTKK thường gặp là Propionibacterium, Peptostreptococcus và trực khuẩn Gram (-). Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và vi khuẩn kỵ khí: Bảng 6: Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và vi khuẩn kỵ khí Vi khuẩn kỵ khí Tổng cộng Thời gian Có Không 3tháng - < 1 26 27 1năm
1 năm - < 4 4 8 3năm 3 năm - < 6 6 12 5năm > 5năm 4 14 18 Tổng cộng 15 50 65 P-value = 0,003 P-value = 0,003 < α = 0,05 Như vậy thời gian mắc bệnh và vi khuẩn kỵ khí gây bệnh có mối tương quan nhau. Ngưỡng sai lầm là 5%. Thời gian bệnh càng lâu thì tỉ lệ nhiễm VTKK càng cao. Kháng sinh đồ Đối với vi khuẩn hiếu khí: Bảng 7: Độ nhạy của kháng sinh đối với vi khuẩn hiếu khí Số mẫu vi khuẩn Tần số tương đối hiếu khí (%) Kháng sinh Trung Trung Nhạy Kháng Nhạy Kháng gian gian
Số mẫu vi khuẩn Tần số tương đối hiếu khí (%) Kháng sinh Trung Trung Nhạy Kháng Nhạy Kháng gian gian Ampicillin 3 1 10 21 7 72 Penicillin 18 1 14 55 3 42 Trim/sul 14 1 20 40 3 57 Tetracycline 14 1 8 61 4 35 Erythromycin 14 2 17 42 6 52 Amox-Clav 13 1 1 87 6 7 Azithromycin 13 1 8 59 5 36 Cefaclor 5 1 4 50 10 40 Ciprofloxacin 23 2 5 77 6 17 Levofloxacin 32 0 3 91 00 9 Clindamycin 13 5 10 46 18 36
Số mẫu vi khuẩn Tần số tương đối hiếu khí (%) Kháng sinh Trung Trung Nhạy Kháng Nhạy Kháng gian gian Cefuroxime 5 4 1 50 40 10 Gentamycin 11 1 3 73 7 20 Amikcin 7 0 0 100 00 00 Cefotaxime 18 1 6 72 4 24 Ceftriaxone 16 0 3 84 00 16 Ceftazidime 6 0 3 67 00 33 Cefepime 14 0 4 78 00 22 Imipenem 14 0 0 100 00 00 Linezoid 28 0 0 100 00 00 Vancomycin 33 0 0 100 00 00 Kháng sinh nhóm 1:
Hầu hết các kháng sinh ở nhóm 1 đều bị VTHK đề kháng mạnh (39-79%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đề kháng của VTHK đối với Trimethoprim- sulfamethoxazole khá cao 60%. So sánh với nghiên cứu của Hồ Quốc Tuấn (2003) thì tỉ lệ này thấp hơn nhiều (11%) (Error! Reference source not found.). Sự đề kháng của VTHK đối với Trimethoprim- sulfamethoxazole tăng đáng kể. Như vậy, hiện nay nếu điều trị VXHMT sử dụng kháng sinh nhóm 1 thì tỉ lệ thất bại sẽ rất cao. Cần cân nhắc kỹ trước khi sử dụng đối với các kháng sinh nhóm này. Kháng sinh nhóm 2: Theo kết quả nghiên cứu, một số kháng sinh của nhóm này bị đề kháng cao: Azithromycin (41%), Cefaclor (50%), Cefuroxime (50%) và Gentamycin (27%). Bên cạnh đó một số kháng sinh nhóm 2 còn nhạy cảm tốt với VTHK như: Ciprofloxacin (77%), Levofloxacin (91%), Amoxicillin- clavulanic acid (87%) Ciprofloxacin: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy của Ciprofloxacin là 77% (bảng 7). So sánh với Hồ Quốc Tuấn (2003)(Error! Reference source not found.) tỉ lệ này là 100%(Error! Reference source not found.). Như vậy theo thời gian tỉ lệ kháng thuốc tăng đáng kể. Tuy nhiên giá thành của Ciprofloxacin thấp nên