Khóa luận tốt nghiệp: Chẩn đoán ung thư thanh quản bằng hình ảnh nội soi ống cứng gián tiếp và sinh thiết ống mềm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:72

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Chẩn đoán ung thư thanh quản bằng hình ảnh nội soi ống cứng gián tiếp và sinh thiết ống mềm" là mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn thương thanh quản qua hình ảnh nội soi ống cứng; đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh nội soi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Chẩn đoán ung thư thanh quản bằng hình ảnh nội soi ống cứng gián tiếp và sinh thiết ống mềm

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG VĂN PHỨC CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN BẰNG HÌNH ẢNH NỘI SOI ỐNG CỨNG GIÁN TIẾP VÀ SINH THIẾT ỐNG MỀM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG VĂN PHỨC CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN BẰNG HÌNH ẢNH NỘI SOI ỐNG CỨNG GIÁN TIẾP VÀ SINH THIẾT ỐNG MỀM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2016Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. BS ĐÀO ĐÌNH THI TS. BS NGUYỄN TUẤN SƠN HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và anh chị. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành Y Đa khoa. Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội soi, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khóa luận. Em xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến các bệnh nhân – những người đã đóng góp không nhỏ cho sự thành công của luận văn này. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS. BS. Đào Đình Thi, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. TS. BS. Nguyễn Tuấn Sơn, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
LỜI CAM ĐOAN Em là Hoàng Văn Phức, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. BS. Đào Đình Thi và TS. BS. Nguyễn Tuấn Sơn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Hà nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Hoàng Văn Phức
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu .................................................................................. 3 1.1.1. Trên thế giới ...................................................................................... 3 1.1.2. Tại Việt Nam .................................................................................... 3 1.2. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh quản........... 4 1.2.1. Dịch tễ học ........................................................................................ 4 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................... 5 1.3. Giải phẫu và sinh lý thanh quản.............................................................. 6 1.3.1. Giải phẫu thanh quản ........................................................................ 6 1.3.2. Sinh lý thanh quản .......................................................................... 13 1.4. Chẩn đoán ung thư thanh quản và đánh giá tổn thương tại chỗ ........... 14 1.4.1. Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 14 1.4.2. Triệu chứng cơ năng của UTTQ ..................................................... 14 1.4.3. Khám đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản ........... 16 1.4.4. Mô bệnh học ung thư thanh quản ................................................... 17 1.4.5. Chẩn đoán xác định......................................................................... 19 1.4.6. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 19 1.4.7. Chẩn đoán giai đoạn ....................................................................... 19 1.4.8. Điều trị ............................................................................................ 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ...................................................... 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 25 2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 25 2.4. Cỡ mẫu .................................................................................................. 25 2.5. Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 26 2.6. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 27 2.7. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 28 2.8. Thu thập và xử lý số liệu....................................................................... 28 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................... 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 29 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học ............................. 29 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu........................................... 29 3.1.2. Triệu chứng cơ năng và thời gian diễn biến của............................. 32 3.1.3. Hình ảnh ung thư thanh quản qua nội soi ....................................... 34 3.1.4. Kết quả mô bệnh học ung thư thanh quản ...................................... 37 3.1.5. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và phân độ mô học ............... 37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 41 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ống cứng .................................... 41 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu........................................... 41 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...................................... 43 4.1.3. Hình ảnh ung thư thanh quản qua nội soi ....................................... 45 4.2. Kết quả mô bệnh học ............................................................................. 48 4.2.1. Phân loại mô bệnh học .................................................................... 48 4.2.2. Phân độ mô học............................................................................... 48 4.2.3. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và kết quả phân độ mô học ... 49 KẾT LUẬN .................................................................................................... 50 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC VIẾT TẮT UTTQ: Ung thư thanh quản CT: Cắt lớp vi tính MRI: Cộng hưởng từ TQTP: Thanh quản toàn phần TQBP: Thanh quản bán phần
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Giai đoạn bệnh theo TNM .............................................................. 22 Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu.............................................................. 26 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................... 29 Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp............................................................... 30 Bảng 3.3. Phân bố theo địa giới ...................................................................... 31 Bảng 3.4. Lý do vào viện ................................................................................ 32 Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 32 Bảng 3.6. Thời gian khàn tiếng ....................................................................... 33 Bảng 3.7. Hình thái ung thư thanh quản ......................................................... 34 Bảng 3.8. Vị trí khối u nguyên phát qua nội soi ............................................. 34 Bảng 3.9. Sự lan tràn u .................................................................................... 35 Bảng 3.10. Di động dây thanh......................................................................... 36 Bảng 3.11. Di động sụn phễu .......................................................................... 36 Bảng 3.12. Tình trạng mũi, vòm, họng ........................................................... 37 Bảng 3.13. Phân loại mô bệnh học.................................................................. 37 Bảng 3.14. Phân độ mô học ............................................................................ 38 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và phân độ mô học ............. 39
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 30 Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý tai mũi họng và các yếu tố nguy cơ .................. 31 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau ...................................................... 7 Hình 1.2: Hình thể trong của thanh quản .......................................................... 8 Hình 1.3. Các khoang của thanh quản ............................................................ 10 Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản ............................................. 12 Hình 1.5. Mô học dây thanh người lớn ........................................................... 13 Hình 1.6. Ung thư thanh quản dạng sùi .......................................................... 18 Hình 1.7. Mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào vảy thanh quản .................... 18
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản (UTTQ) là bệnh lý khối u ác tính xuất phát từ các tế bào thuộc cấu trúc thanh quản. Bệnh chiếm khoảng 1,1% tổng số các ung thư nói chung, là loại ung thư thường gặp ở vùng đầu mặt cổ [1]. Theo Globocan thống kê năm 2020, toàn thế giới có 184.615 người mới mắc và 99.840 người tử vong vì UTTQ. Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2020, UTTQ đứng thứ 19 với số người mới mắc 2021 và số người tử vong là 1109 [2]. Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ, xếp sau ung thư vòm. Theo Nguyễn Tuấn Hưng, tỷ lệ mắc ung thư thanh quản ở nam giới là 2,3/100.000/năm, nữ giới là 0,4/100.000/năm [3]. Do vị trí và cấu trúc giải phẫu của vùng thanh quản – hạ họng hết sức phức tạp, hơn nữa các triệu chứng khởi đầu thường âm thầm và ít được người bệnh quan tâm. Việc thăm khám ban đầu thường khó phát hiện các tổn thương sớm và khi phát hiện bệnh thường ở giai đoạn muộn vì vậy việc điều trị gặp nhiều khó khăn [4]. Ung thư thanh quản ít được chẩn đoán ở giai đoạn sớm do các triệu chứng khởi đầu thường âm thầm, bệnh nhân chủ quan. Phát hiện tổn thương nhỏ dễ bị bỏ sót hoặc nhầm với các tổn thương lành tính, viêm nhiễm thông thường. Do đó, phần lớn bệnh nhân đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi đó u lớn, lan rộng, đã di căn hạch, xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn xa nên điều trị ít hiệu quả, tiên lượng xấu. Để chẩn đoán ung thư thanh quản, ngoài khai thác tiền sử, các triệu chứng và khám lâm sàng kĩ càng, người bác sĩ cũng cần sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng để đánh giá chính xác tổn thương vùng thanh quản. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp chẩn đoán ung thư thanh quản như: Chụp CT, chụp MRI, chụp PET/CT,… Song hình ảnh nội soi thanh quản vẫn rất có giá trị, bước đầu giúp người thầy thuốc có thể quan sát, đánh giá trực tiếp khối u về: vị trí, kích thước, hình thái đại thể (sùi, loét, thâm nhiễm, hỗn hợp...), mức độ xâm lấn của u. Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả giải phẫu bệnh chính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư thanh quản. 1
Nhằm góp phần bổ sung kiến thức về chẩn đoán ung thư thanh quản, chúng tôi tiến hành đề tài: “Chẩn đoán ung thư thanh quản bằng hình ảnh nội soi ống cứng gián tiếp và sinh thiết ống mềm” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn thương thanh quản qua hình ảnh nội soi ống cứng. 2. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh nội soi. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Trên thế giới Bệnh lý thanh quản đã được biết đến từ lâu trên thế giới. Tuy nhiên vào buổi ban đầu, thăm khám thanh quản không phải là việc dễ thực hiện. Cho đến giữa thế kỷ 19 (1854), Manuel Garcia là người đầu tiên đã dùng gương sử dụng trong nha khoa để có hình ảnh gián tiếp về thanh quản [5]. Năm 1895, Alfred Kirstein mới tiến hành soi thanh quản trực tiếp [6]. Năm 1989, Charlin và cộng sự thực hiện nghiên cứu đối chiếu hình ảnh tổn thương ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp cắt lớp vi tính [7]. Năm 2012, Musaid và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu trong 2 năm (2009, 2010) về vai trò của thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá giai đoạn của ung thư thanh quản [8]. Năm 2017, Ciolofan và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô học và hóa mô miễn dịch của ung thư thanh quản trên 490 bệnh nhân [9]. Cho tới nay có rất nhiều phương pháp đánh giá tổn thương tại chỗ của thanh quản: Lâm sàng, soi thanh quản trực tiếp, soi thanh quản gián tiếp bằng ống cứng, ống mềm,… Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định UTTQ thì tiêu chuẩn vàng là sinh thiết u làm chẩn đoán mô bệnh học [10]. 1.1.2. Tại Việt Nam Ở Việt Nam, năm 1962 Giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt thanh quản đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị UTTQ tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương [11]. Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa Ung bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 [12]. 3
Năm 2003, Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng [13]. Năm 2005, Bùi thế Anh đã thực hiện đề tài “ Đối chiếu biểu hiện của Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản – hạ họng” [14]. Cùng trong năm đó, Nguyễn Hoàng Huy đã nghiên cứu về lâm sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản [15]. Năm 2009, Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm [16]. Năm 2012, Nguyễn Lê Hoa nghiên cứu tổn thương tại chỗ khối u trong ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật [17]. 1.2. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh quản 1.2.1. Dịch tễ học UTTQ trên thế giới ước tính khoảng 0,96% tổng số mới mắc [2]. Tỷ lệ mắc có sự khác biệt ở các vùng địa lý, đa số mắc ở nam giới, đặc biệt phổ biến ở những người có tiền sử hút thuốc [18]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng thanh quản là cơ quan dễ bị ảnh hưởng tác hại nhất của việc hít phải chất gây ung thư mạn tính [19]. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 12.000 trường hợp mới mắc năm 2013, dẫn đến hơn 3.600 người chết [20]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới giảm từ năm 1980 đến 2005 và tăng lên ở phụ nữ trong cùng một thời gian, rất có thể do thay đổi mô hình sử dụng thuốc lá [18]. Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư phổ biến nhất liên quan đến thanh quản, chiếm trên 95% trong số các bệnh ung thư này [18]. Tại Việt Nam, báo cáo của dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010: tỷ lệ mắc của các ung thư ở Việt Nam năm 2010 là 181,3/100.000 dân. Trong đó ung thư vòm, ung thư khoang miệng và ung thư thanh quản là 3 loại ung thư hay gặp ở nam giới. Theo Nguyễn Tuấn Hưng tỷ lệ mắc UTTQ của Hà Nội giai đoạn 2001-2005 như sau: Nam: 2,3/100 000/năm, Nữ: 0,4/100 000/năm [3]. Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40 – 60 tuổi, hiếm gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi [21]. Ở nữ giới thường gặp ở nhóm tuổi trẻ [22]. Ung thư thanh 4
quản phổ biến hơn ở nam giới, nhìn chung tỷ lệ nam/nữ là 20/1 [23].Tuy nhiên, tỷ lệ này đang có xu hướng giảm trong các năm gần đây, nguyên nhân được cho là do tỷ lệ hút thuốc lá ở phụ nữ tăng lên trong hai thập kỷ qua [24]. 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ ❖ Hút thuốc lá và uống rượu: Hút thuốc lá và uống rượu là những yếu tố nguy cơ gây ra UTTQ đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [25]. Các nghiên cứu tại một số quốc gia đã chỉ ra mối liên quan trực tiếp giữa hút thuốc với ung thư thanh quản và những lợi ích của việc ngừng hút thuốc. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc ung thư thanh quản của thói quen hút thuốc bao gồm: hút thuốc khi còn trẻ, hút thuốc lá nhiều năm, hút nhiều thuốc mỗi ngày và hít phải khói thuốc thụ động [26]. Rượu có ảnh hưởng nhiều đến nguy cơ ung thư vùng trên thanh môn, mức độ tác động của rượu phụ thuộc vào liều lượng [27]. Không có bằng chứng về tác động độc lập giữa các loại đồ uống có cồn đến UTTQ (IARC 1988) [28]. Hầu hết nghiên cứu kết luận rằng có sự tác động kết hợp của rượu và thuốc lá và là cấp số nhân [24]. Kết quả nghiên cứu có đối chứng từ Italia và Thụy Sĩ cho thấy, những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ung thư thanh quản cao gấp 9,38 lần những người không hút. Còn đối với những người lạm dụng rượu nguy cơ mắc ung thư thanh quản cao gấp 2,46 lần người không uống rượu [29]. ❖ Yếu tố nguy cơ khác: - Nghề nghiệp tiếp xúc với amiang và hóa chất khác: Có nhiều tranh cãi liên quan đến nguy cơ mắc ung thư thanh quản ở nhóm người có nghề nghiệp phơi nhiễm với amiang [30]. Tuy nhiên, đã có bằng chứng ủng hộ việc phơi nhiễm với hóa chất khác làm tăng nguy cơ mắc ung thư thanh quản, chẳng hạn như Hydrocacbon thơm đa vòng, khói diesel, acid sulfuric, bụi kim loại, bụi xi măng, véc-ni, sơn mài,… [31]. - Human papillomavirus (HPV): Các khối u liên quan đến HPV có biểu hiện mô học đặc trưng, đáp ứng tốt với hóa trị, xạ trị, đặc biệt là có tiên lượng tương đối thuận lợi. Theo nghiên cứu của Chen WC. và cộng sự trên 106 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy 5
thanh quản cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 13,2%, phần lớn trong số đó là do HPV-16 [32]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng HPV không đóng vai trò chính trong gây bệnh ung thư thanh quản, DNA của HPV đã được phát hiện ở 12-25% số người có thanh quản bình thường về mặt lâm sàng và mô học [33], cho thấy rằng việc biểu hiện không thường xuyên của HPV trong UTTQ có thể là ngẫu nhiên. - Chế độ ăn uống và các yếu tố dinh dưỡng: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, chế độ ăn nhiều trái cây và rau quả góp phần bảo vệ, làm giảm nguy cơ UTTQ [29]. Trong khi đó thiếu dinh dưỡng và ăn nhiều thịt muối, cá muối làm tăng nguy cơ UTTQ. - Trào ngược dạ dày thực quản: Trào ngược dạ dày thực quản đã được chỉ ra là có làm tăng nguy cơ UTTQ, đặc biệt là ở những bệnh nhân UTTQ không có tiền sử sử dụng thuốc lá và rượu [34]. - Yếu tố di truyền: Hội chứng Bloom là được ghi nhận một hội chứng di truyền có khuynh hướng đối với ung thư thanh quản và hầu họng. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều bằng chứng thuyết phục về di truyền trong các yếu tố nguy cơ gây UTTQ [35]. 1.3. Giải phẫu và sinh lý thanh quản 1.3.1. Giải phẫu thanh quản Thanh quản có 4 chức năng chính: phát âm, thở, bảo vệ và nuốt. Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp, ở phía trên thông với họng và phía dưới liên tiếp với khí quản. Thanh quản nằm phía trước của vùng cổ tương ứng với các đốt sống cô C3, C4, C5, C6. Thanh quản giống như một ống rỗng nhờ có bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau nhờ các khớp, dây chằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh [36]. Thanh quản được chia thành 3 tầng dựa theo lâm sàng và giải phẫu là: thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. 6
Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [36] 1.3.1.1. Thượng thanh môn Tầng thượng thanh môn được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang qua đỉnh của buồng thanh thất. Thượng thanh môn gồm: - Nắp thanh thiệt trên móng - Nắp thanh thiệt dưới móng - Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt - Hai sụn phễu - Băng thanh thất Phân chia giải phẫu định khu là một đường cong được đánh dấu bởi sự thay đổi biểu mô hô hấp và điều này không được tin cậy lắm tại vùng đỉnh của buồng thanh thất. Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng của buồng thanh thất thuộc về thượng thanh môn. Vùng rìa của thượng thanh môn bao gồm nắp thanh thiệt trên móng và nếp phễu thanh thiệt. Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ họng gần kề nên khối u trong vùng này có xu hướng lan tràn sang vùng hạ họng và có tiên lượng xấu. 7
Hình 1.2: Hình thể trong của thanh quản [37] 1.3.1.2. Thanh môn Thanh môn liên tiếp phía dưới của thượng thanh môn tới mặt phẳng ngang qua 1 cm bên dưới đỉnh buồng thanh thất. Thanh môn bao gồm: - Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do - Mép trước - Mép sau Về mô học, dây thanh được bao phủ bởi biểu mô lát tầng quanh vùng bờ tự do và chuyển sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt trên và mặt dưới nơi thanh môn hợp với vùng thượng thanh môn và hạ thanh môn. Bên dưới lớp niêm mạc là tổ chức lỏng lẻo tạo nên khoang Reinker, dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu. Chúng được tạo bởi các sợi đàn hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm. Mạch máu và mạch bạch huyết hầu như không có trong khoang Reinker, chúng tạo nên sự ngăn cản lan tràn của tổn thương ung thư thanh quản giai đoạn sớm. Mép trước là nơi hội tụ của dây chằng thanh âm, 8
nón đàn hồi, dây chằng giáp thanh thiệt và mảng trong sụn giúp tạo lên dây chằng Broyle. Dây là hàng rào bảo vệ ngăn cản sự phát triển của ung thư ra phía trước, nhưng khi tổn thương ung thư xâm nhập được dây chằng mép trước thì lan rất nhanh vào khoang giáp móng thanh thiệt, sụn giáp (sụn giáp thiếu lớp màng sụn phía trong tại vị trí dây chằng mép trước nối vào) và ra vùng cổ trước [38]. 1.3.1.3. Hạ thanh môn Hạ thanh môn tiếp tục từ bờ dưới tầng thanh môn đến bờ dưới của sụn nhẫn. Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ. Đây là vị trí rất hiếm gặp của UTTQ tiên phát nhưng lại hay gặp do sự lan xuống của ung thư thanh môn. Khối u ở đây có tỉ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quản qua vùng màng nhẫn giáp và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn. 1.3.1.4. Các màng và dây chằng của thanh quản - Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và sừng lớn xương móng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng hơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên chui qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt đôi khi có thể sờ thấy u trong khoang giáp móng thanh thiệt qua màng này. - Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp. - Màng tứ giác gồm có 4 bờ: Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới là băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt, bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm. - Nón đàn hồi (màng tam giác): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên dày, tạo nên dây chằng thanh âm. - Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu trúc vững chắc của thanh quản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư. Buồng thanh thất Morgani nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản. - Các dây chằng của thanh quản: Dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn khí quản. 9
1.3.1.5. Các khoang của thanh quản 1.3.1.5.1. Khoang giáp móng thanh thiệt Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn giáp, phía sau là sụn nắp, phía dưới là dây chằng giáp – nắp thanh thiệt, phía bên liên tiếp với khoang cạnh thanh môn. Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía ngoài chứa các tiểu nang. Ung thư mặt thanh quản của sụn nắp và ung thư mép trước thường hay lan vào khoang này. 1.3.1.5.2. Khoang cạnh thanh môn Khoang cạnh thanh môn liên tục với vùng dưới niêm mạc liên tục với vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất. Khoang cạnh thanh môn giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài. Phía trên là tiền đình thanh quản. Khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang nhẫn giáp. Hình 1.3. Các khoang của thanh quản [14] 10
1.3.1.6. Mạch máu của thanh quản 1.3.1.6.1. Động mạch Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính: - Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui qua màng giáp – thanh thiệt và cấp máu cho tầng thượng thanh môn. - Động mạch thanh quản giữa còn gọi là động mạch nhẫn – giáp cũng là một nhánh của đọng mạch giáp trên, chui qua màng giáp nhẫn, cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản. - Động mạch thanh quản dưới là một nhánh của động mạch giáp dưới, nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản. 1.3.1.6.2. Tĩnh mạch Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm. Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới. 1.3.1.7. Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai bên. Hiểu về dẫn lưu bạch huyết có vai trò căn bản trong điều trị UTTQ. 11