Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Chăm sóc bàn chân Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:80

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Chăm sóc bàn chân Bệnh viện Nội tiết Trung ương" nghiên cứu mô tả đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân tại Khoa chăm sóc bàn chân Bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn từ 10/2022 – 12/2022; mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh của bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân tại Khoa chăm sóc bàn chân bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn từ 10/2022 – 12/2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Chăm sóc bàn chân Bệnh viện Nội tiết Trung ương

j ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------@&?--------- NGUYỄN THỊ MINH HUYỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2023
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------@&?--------- NGUYỄN THỊ MINH HUYỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) KHÓA: QH.2018.Y Người hướng dẫn: TS. LÊ THỊ UYỂN ThS. BÙI SƠN NHẬT Hà Nội - 2023
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu cùng toàn thể quý thầy cô tại trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội và Ban lãnh đạo Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tạo điều kiện để em được thực hiện đề tài nghiên cứu. Em xin trân trọng cảm ơn TS. Lê Thị Uyển - Trưởng khoa Dược Bệnh viện Nội tiết Trung ương, cô đã định hướng, tạo điều kiện thực hiện đề tại tại viện, luôn quan tâm và hướng dẫn tận tình em trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Em xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đặc biệt tới thầy giáo ThS. Bùi Sơn Nhật – Nghiên cứu viên bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, dành hiều thời gian để hỗ trợ và quan tâm em trong suốt quá trình hoàn thiện đề tài. Em xin chân thành cảm ơn cô ThS. Lê Thị Thảo - Dược sĩ khoa Dược, Bệnh viện Nội tiết Trung ương cùng toàn thể anh/chị dược sĩ tại Khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện. Em xin gửi lời cảm ơn đến người thân trong gia đình, những người bạn đã luôn gắn bó, động viên và tiếp sức cho em trong suốt quá trình học tập. Khoá luận của em không tránh được sự sai sót vì còn thiếu kinh nghiệm, mong nhận được sự góp ý của các thầy cô và hội đồng để em có thể hoàn thiện hơn đề tài này. Hà Nội, ngày 26 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Nguyền Thị Minh Huyền
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC TỪ TIẾNG NƯỚC NGOÀI DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN ...................................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..................................................3 1.1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường .........................................................3 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường .................................................3 1.1.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường và nhiễm trùng ...............................5 1.2. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..................................................................................................................6 1.2.1. Đại cương nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường ..................................6 1.2.2. Nguyên nhân vi sinh của nhiễm trùng bàn chân .....................................6 1.2.3. Tình trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ ..8 1.2.4. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường ....................................................................................................8 1.2.5. Chẩn đoán và phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ...............................................................................................................11 1.2.6. Điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.....................................13 1.3. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG ................18 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................19 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .......................19 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.............................................................19 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu ..............................................................19
2.2.2. Thu thập dữ liệu ....................................................................................19 2.2.3. Các biến số nghiên cứu, chỉ tiêu nghiên cứu ........................................20 2.2.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu.............................................................22 2.2.5. Các tiêu chí đánh giá và quy ước trong nghiên cứu .............................22 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................24 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................25 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ..........25 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .........................................25 3.1.2. Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nghiên cứu ........................................27 3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM TRÙNG BÀN .............................................................32 3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường ........................................................................................................32 3.2.2. Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường ........................................................................................................32 3.2.3. Tính phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả kháng sinh đồ ........35 3.2.4. Đặc điểm về thời gian và đường dùng kháng sinh của mẫu nghiên cứu .. ...............................................................................................................39 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN .....................................................................................41 4.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân ...................41 4.1.1. Đặc điểm của mẫu bệnh nhân nghiên cứu ............................................41 4.1.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu bệnh nhân nghiên cứu.................................42 4.2. Bàn luận về thực trạng sử dụng kháng sinh của bệnh nhân đái tháo đường nhiễm trùng bàn chân............................................................................................44 4.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ..............44 4.2.2. Đặc điểm các phác đồ điều trị nhiễm trùng bàn chân ..........................44 4.2.3. Tình phù hợp của phác đồ điều trị với kháng sinh đồ ...........................45 4.2.4. Đặc điểm thời gian và đường dùng kháng sinh ....................................46 4.3. Hạn chế của nghiên cứu ...........................................................................47 CHƯƠNG 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐTĐ Đái tháo đường KSĐ Kháng sinh đồ TM Tĩnh mạch
DANH MỤC TỪ TIẾNG NƯỚC NGOÀI Methicillin-resistance Staphylococcus aureus - Tụ cầu MRSA vàng kháng methicillin Extended Spectrum Beta-Lactamases - Beta-lactamase phổ ESBL mở rộng WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới International diabetes federation - Liên đoàn Đái tháo IDF đường Quốc tế The International Working Group on the Diabetic Foot - IWGDF Nhóm Chuyên Trách Bàn chân đái tháo đường thế giới Infectious Diseases Society of America – Hội các bệnh IDSA truyền nhiễm Hoa Kỳ American Diabetes Association - Hội đái tháo đường Hoa ADA Kỳ Amox/Clavu Amoxicillin/Clavulanat Ampi/Sul Ampicillin/Sulbactam Cefta/Avi Ceftazidim/Avibactam FQs Fluroquinolon Piper/Tazo Piperazon/Tazobactam TMZ/SMZ Trimethoprim/Sulfamethoxazol
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ của các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ [26, 34–37]....................................................................................................7 Bảng 1.2. Hệ thống phân loại Wagner-Meggit [57] .................................................11 Bảng 1.3. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mức độ nhiễm khuẩn bàn chân ở người mắc bệnh đái tháo đường theo IWGDF 2019 [21]. ........................................12 Bảng 1.4. Lựa chọn phác đồ kháng sinh dựa trên độ nặng và tác nhân gây bệnh [13] ..................................................................................................................................15 Bảng 2.1. Sự thay đổi các kháng sinh trong phác đồ ...............................................23 Bảng 2.2. Mức độ về tính phù hợp về phổ của kết quả vi sinh và phác đồ điều trị .24 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ......................................................25 Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương bàn chân của mẫu nghiên cứu ...............................26 Bảng 3.3. Đặc điểm mẫu bệnh phẩm của mẫu nghiên cứu ......................................27 Bảng 3.4. Các chủng vi khuẩn phân lập được của mẫu nghiên cứu .........................28 Bảng 3.5. Số lượng phác đồ của mẫu nghiên cứu ....................................................33 Bảng 3.6. Thời gian sử dụng kháng sinh các phác đồ của mẫu nghiên cứu .............33 Bảng 3.7. Nhóm kháng sinh và số lượng sử dụng trong các phác đồ điều trị ..........33 Bảng 3.8. Đặc điểm sự thay đổi phác đồ kháng sinh về số lượng kháng sinh .........35 Bảng 3.9. Đặc điểm sự thay đổi phác đồ kháng sinh về tác nhân gây bệnh .............37 Bảng 3.10. Đặc điểm về sự thay đổi phác đồ với kết quả nuôi cấy/ kết quả kháng sinh đồ .......................................................................................................................38 Bảng 3.11. Tính phù hợp về phổ giữa kết quả vi sinh và phác đồ điều trị ...............38 Bảng 3.12. Tính phù hợp giữa kết quả kháng sinh đồ và phác đồ điều trị ...............38 Bảng 3.13. Thời gian sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu...............................39 Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện các nhóm bệnh nhân ........................................................................... Error! Bookmark not defined. Bảng 3.15. Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện các nhóm bệnh nhân ........................................................................... Error! Bookmark not defined. Bảng 3.16. Sự thay đổi đường dùng của mẫu nghiên cứu ........................................39 Bảng 3.17. Đặc điểm về đường dùng kháng sinh .....................................................40
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường [6] ..........................................................4 Hình 1.2. Sự tương tác giữa các yếu tố chuyển hoá, giải phẫu và vi khuẩn trong nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [40] ............................................................9 Hình 1.3. Vai trò bệnh lý thần kinh trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường [40] ..................................................................................................................................10 Hình 1.4. Sơ đồ điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường [61]........................17 Hình 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu................................................................22 Hình 3.1. Biểu đồ phân bố của độ thanh thải CreatininError! Bookmark not defined. Hình 3.2. Tính nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus mẫu mủ .............29 Hình 3.3. Tính nhạy cảm của Staphylococccus aureus mẫu máu ............................30 Hình 3.4. Tính nhạy cảm của vi khuẩn Gram dương (ngoài S.aureus) của 03 mẫu mủ .............................................................................................................................30 Hình 3.5. Tính nhạy cảm của các vi khuẩn kỵ khí ...................................................31 Hình 3.6. Tính nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm hiếu khí ......................................31 Hình 3.7. Số lượt kê kháng sinh ...............................................................................32 Hình 3.8. Biểu đồ phân bố thời điểm đổi đường dùng, thời gian dùng kháng sinh và thời gian nằm viện ....................................................................................................40
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý không nhiễm phổ biến nhất và đang trở thành gánh nặng y tế trên toàn cầu [1]. Trong số các biến chứng của ĐTĐ, nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến thường gặp nhất, đem lại hệ quả nghiêm trọng về y tế cũng như chi phí điều trị [2,3]. Ước tính có khoảng 19 - 34% người bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị loét bàn chân do ĐTĐ trong đời. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy: tỷ lệ loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ nhập viện điều trị nội trú khoảng 20% [4]. Kháng sinh là một trong những biện pháp điều trị nền tảng của việc kiểm soát nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ [4,5]. Tuy nhiên, tình trạng kháng kháng sinh đang ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu, vì vậy, việc điều trị nhiễm trùng bàn chân bằng liệu pháp kháng sinh đang phải đối mặt với những thách thức ngày càng lớn cũng như tăng tỷ lệ điều trị thất bại [4]. Dự tính đến năm 2050 sẽ có khoảng 10 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới tử vong do nhiễm trùng các mầm bệnh kháng kháng sinh [6]. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự gia tăng các mầm bệnh đa kháng thuốc liên quan đến nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ và hậu quả nguy hiểm đến những bệnh nhân này [7]. Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa, đầu ngành, tuyến cuối điều trị các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá. Khoa Chăm sóc bàn chân của Bệnh viện được thành lập năm 2006, là đơn vị tập trung quản lý, chăm sóc các biến chứng bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là nhiễm trùng bàn chân. Với thực trạng đề kháng kháng sinh đang gia tăng cùng với sự báo động của tình trạng nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường, việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả trên bệnh nhân luôn cần được chú trọng và nâng cao. Với mong muốn tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, chúng tôi thực hiện đề tài “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Chăm sóc bàn chân Bệnh viện Nội tiết Trung ương” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân tại Khoa chăm sóc bàn chân Bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn từ 10/2022 – 12/2022. 2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh của bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân tại Khoa chăm sóc bàn chân bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn từ 10/2022 – 12/2022. 1
Kết quả của nghiên cứu hy vọng sẽ phản ánh được thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, từ đó, đề xuất được một số biện pháp giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh. 2
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, protid, lipid gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh,…[8]. Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu với tỷ lệ mắc ngày càng tăng cao và dần trở thành vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng. Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ghi nhận tỷ lệ mắc ĐTĐ trong độ tuổi 20-79 trên toàn thế giới tăng liên tục từ 151 triệu người năm 2000 đến 463 triệu người năm 2019 và 537 triệu người năm 2021; dự kiến con số trên sẽ là 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045 [9]. Bên cạnh đó, xu hướng bệnh ĐTĐ typ 2 tăng ở cả trẻ em do việc tăng sử dụng thực phẩm không phù hợp cùng với việc ít hoặc không hoạt động thể lực [8]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng ở mức báo động và đã tăng gần gấp đôi trong vòng 10 năm qua. Dữ liệu của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2021 cho thấy tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ [8]. Kết quả điều tra dịch tễ học ở Việt Nam vào năm 2002 và 2012 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đã tăng từ 2,7% vào năm 2002 đến 5,4% vào năm 2012; tỷ lệ tiền ĐTĐ cũng tăng từ 7,3% lên 13,7% và tăng lên theo các nhóm tuổi 30 đến 69 [2]. 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường Bệnh ĐTĐ có thể được chẩn đoán dựa trên nồng độ glucose huyết tương, nồng độ glucose huyết tương khi đói, giá trị nồng độ glucose huyết tương 2 giờ trong xét nghiệm dung nạp glucose đường uống hoặc tỷ lệ HbA1c. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [10]: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. 3
d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d, chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường [6] Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2” của Bộ Y tế, đái tháo đường có thể phân thành các nhóm chung sau [10]: 1. Đái tháo đường typ 1: do bệnh lý tự miễn phá huyết tế bào beta đảo tuỵ, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối, bao gồm bệnh đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người trưởng thành. 2. Đái tháo đường typ 2: do việc khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền đề kháng insulin. 3. Những thể đái tháo đường đặc hiệu do những nguyên nhân khác, như hội chứng đái tháo đường đơn gen (đái tháo đường sơ sinh, đái tháo đường khởi phát ở 4
người trẻ tuổi), những bệnh lý tuỵ ngoại tiết (xơ hoá mang tuỵ, viêm tuỵ) và đái tháo đường do thuốc hay hoá chất (dùng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, sau khi ghép tạng). 4. Đái tháo đường thai kỳ: đái tháo đường được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc cuối của thai kỳ khi chưa được chẩn đoán rõ ràng mắc đái tháo đường trước khi mang thai. 1.1.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường và nhiễm trùng Đái tháo đường có xu hướng tăng tính nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng cũng như khả năng gây ra phản ứng viêm bình thường của cơ thể [2]. Các yếu tố của bệnh nhân ĐTĐ tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm sự suy giảm đáp ứng miễn dịch liên quan đến tăng đường huyết, sự suy giảm mạch máu, bệnh thần kinh cảm giác ngoại vi, bệnh thần kinh tự trị và sự xâm lấn của các tác nhân gây bệnh vào da và niêm mạc. Glucose máu tăng cao mạn tính làm suy giảm khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể thông qua sự suy giảm hoá hướng động bạch cầu trung tính và sự bám dính nội mạc mạch máu, thực bào, hoạt động diệt khuẩn nội bào, opsinin hoá và miễn dịch qua trung gian tế bào [10–12]. Một cơ chế gây suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện liên quan đến sự giảm giải phóng interleukin-1 (IL- 1) và IL-6 từ các đại thực bào được kích thích bởi lipopolysaccarid [11]. Glycation (sự tạo liên kết hoá trị giữa phân tử protein, lipid, acid nucleic với phân tử đường) cũng làm ức chế quá trình sản xuất IL-10 bởi các tế bào myeloid, cũng như interferon gamma (IFN-g) và yếu tố hoại tử u (TNF)-a bởi các tế bào T; đồng thời làm giảm biểu hiện của phức hợp hoà hợp mô chủ yếu loại I (MHC) trên bề mặt tế bào tuỷ, làm giảm khả năng miễn dịch của tế bào [12]. Bên cạnh đó, môi trường glucose tăng cao ngăn chặn chức năng kháng khuẩn bằng ức chế men glucose-6- phosphate dehydrogenase (G6PD), làm tăng quá trình chết theo chương trình của bạch cầu đa nhân và giảm sự di chuyển của bạch cầu đa nhân qua nội mô [13]. Sự suy yếu opsonophagocytosis do chuyển NADP từ sản xuất superoxid sang con đường polyol phục thuộc aldose reductase và sự gắn kết của oligosaccarit bởi C-typ lectin bị ức chế cạnh tranh do nồng độ glucose cao cũng là yếu tố góp phần gây suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch [14,15]. Dưới tác động của môi trường glucose tăng cao, các vi khuẩn gây bệnh dễ dàng tạo lớp vỏ bọc biofilm bảo vệ nhờ các chất polysaccharid và lipid thặng dư. 5
Màng bảo vệ này giúp vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và chống lại các đại thực bào một cách hiệu quả [4]. 1.2. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1. Đại cương nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường được định nghĩa là sự hiện diện các biểu hiện của quá trình viêm ở bất kỳ mô nào dưới mắt cá chân trên bệnh nhân đái tháo đường [16]. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị biến chứng bàn chân đái tháo đường, các dấu hiệu và triệu chứng viêm có thể bị che lấp bởi sự hiện diện của bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc bệnh lý động mạch ngoại biên hoặc rối loạn chức năng miễn dịch [16]. Tình trạng nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường xuất hiện và tiến triển tại hơn một nửa số ca bệnh vết loét ở bàn chân và là yếu tố thường dẫn đến cắt cụt chi, với tỷ lệ loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường phổ biến ở 6,3% dân số [2]. Bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường bị nhiễm trùng có xu hướng diễn tiến xấu: trong một nghiên cứu lớn đoàn hệ tiến cứu sau một năm của vết loét, chỉ có 46% bệnh nhân lành vết loét (10% trong số này tái phát), 15% tử vong và 17% bắt buộc đoạn chi chi dưới [15]. Nghiên cứu hồi cứu của Wang và cộng sự tìm thấy một xu hướng ở bệnh nhân Trung Quốc cho thấy nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường phổ biến hơn ở nam giới và tiên lượng bệnh xấu đi theo tuổi tác [17,18]. Nhiễm trùng các vết loét bàn chân tạo thêm gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khoẻ với chi phí cho mỗi lần nhập viện cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân đái tháo đường loét bàn chân không nhiễm trùng [19]. 1.2.2. Nguyên nhân vi sinh của nhiễm trùng bàn chân Các vết thương ở chân là nơi cư trú của các vi sinh vật, là nguyên nhân gây nhiễm trùng, tuy nhiên sự xâm chiếm của các vi sinh vật không tương đương với nhiễm trùng [20]. Hầu hết nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường do nhiều loại vi khuẩn và hệ vi sinh ở các vết thương bàn chân thay đổi tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương [21]: - Ở những bệnh nhân nhiễm trùng bề mặt ở giai đoạn đầu (bao gồm viêm mô tế bào và loét nhiễm trùng ở những bệnh nhân chưa từng dùng kháng sinh), cầu khuẩn Gram dương hiếu khí là sinh vật chiếm ưu thế, bao gồm Staphylococcus 6
aureus, Streptococcus agalactide, Streptococcus pyogenes và tụ cầu khuẩn coagulase âm tính [3]. - Ở những bệnh nhân có vết loét sâu, vết thương mạn tính, hoại tử lan rộng, hoại thư ướt, dùng kháng sinh kéo dài, nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường thường do hệ vi khuẩn hỗn hợp gây ra, bao gồm cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (Peptostreptococcus spp.), trực khuẩn Gram âm (Escherichia, Proteus và Klebsiella spp.), Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn kỵ khí bắt buộc (Finegoldia và Bactericides). - Những vết thương bị viêm cục bộ lan rộng, hoại tử, chảy dịch có mùi hôi hoặc hoại thư có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân thường do các vi khuẩn kỵ khí ngoài các mầm bệnh trên. Các vi khuẩn tiềm tàng bao gồm liên cầu kỵ khí, các loài Bacteroides và Clostridium [22]. Phổ vi sinh vật điển hình có sự khác nhau phụ thuộc vị trí địa lý, vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế ở vùng khí hậu cận nhiệt đới của Châu Phi và Châu Á, trong khi vi khuẩn Gram dương chủ yếu được thấy ở Tây bán cầu [23,24]. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới sự xâm nhập của các vi khuẩn được coi là tác nhân gây bệnh chính trong khi những vi sinh vật khác thường là tác nhân gây bệnh như một phần của nhiễm trùng đa vi khuẩn nên được xem xét khi lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường (được trình bày như bảng 1.1) [25]. Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ của các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ Vi khuẩn thường gặp Yếu tố nguy cơ S.aureus kháng Tiền sử nhiễm MRSA, tiền sử có điều trị/can thiệp xâm lấn, sử methicillin (MRSA) dụng kháng sinh trước đó, nhập viện trước đó và nằm viện kéo dài [26,27]. Pseudomonas Vết loét có mủ và tiếp xúc với nước hoặc môi trường ẩm ướt aeruginosa [28]. Enterobacteriaceae sinh Nằm viện kéo dài, đặt ống thông tiểu kéo dài và sử dụng kháng ESBL sinh trước đó [29]. Sinh vật kỵ khí Chưa rõ ràng [21,30]. 7
1.2.3. Tình trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ Việc điều trị các bệnh nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm trùng ở bệnh nhân ĐTĐ ngày càng trở nên khó khăn do việc sử dụng nhiều thuốc kháng sinh, nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh [31]. Dự tính đến năm 2050 sẽ có khoảng 10 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới tử vong do nhiễm trùng các mầm bệnh kháng kháng sinh [6]. Các nghiên cứu gần đây cũng ghi nhận sự gia tăng các mầm bệnh đa kháng thuốc liên quan đến nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ và những hậu quả nghiêm trọng đến những bệnh nhân này [7]. Các nghiên cứu về khả năng kháng thuốc cho thấy Staphylococcus aureus là vi khuẩn đa kháng thuốc chính trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ, tỷ lệ kháng thuốc của Escherichia coli cao nhất trong số các vi khuẩn Gram âm, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa [32,33]. Nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong loét bàn chân do ĐTĐ làm tăng khó khăn cho việc điều trị do làm giảm tác dụng lâm sàng của liệu pháp kháng sinh, dẫn đến cắt cụt chi hoặc tử vong [16,34]. Một số yếu tố phổ biến và quan trọng được xác định dự đoán sự hiện diện của chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm sử dụng kháng sinh trước đó trong 6 tháng, tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức khoẻ, nhiều bệnh mắc kèm, thời gian vết thương ở bàn chân kéo dài (> 30 ngày), nhiễm trùng mạn tính (như viêm tuỷ xương), nhiễm trùng trước đó với mầm bệnh kháng kháng sinh [35]. Ngoài ra, sự hình thành của màng sinh học tạo ra lá chắn giúp vi khuẩn chống lại tác động của kháng sinh, dẫn tới tình trạng kháng thuốc [36]. 1.2.4. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường rất phức tạp và đa yếu tố [35]. Một số yếu tố phát triển nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh lý động mạch, bệnh lý miễn dịch do ĐTĐ, đặc điểm giải phẫu bàn chân và sự tương tác giữa số lượng và độc lực của vi khuẩn tại vị trí vết thương [37]. 8
Hình 1.2. Sự tương tác giữa các yếu tố chuyển hoá, giải phẫu và vi khuẩn trong nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [40] Hình thành vết loét thường là bước đầu trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường [38]. Bệnh lý hệ thần kinh (thần kinh tự động, cảm giác và/hoặc vận động) là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến sự hình thành vết loét bàn chân, điều này là kết quả của tình trạng tăng đường huyết mạn tính và kiểm soát kém đường huyết [39]. Mất cảm giác bảo vệ do bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bàn chân đái tháo đường luôn được coi là mối đe dọa phát triển sớm nhất và nổi bật nhất; dẫn tới giảm khả năng chịu áp lực thường xuyên của cơ từ việc đi lại và từ trọng lực, dẫn đến tổn thương, biến dạng xương khớp, hình thành vết chai, loét và hoại tử mô mềm [38,40,41]. Bệnh hệ thần kinh tự chủ ở bệnh nhân đái tháo đường có thể gây ra tình trạng mất nước, rối loạn phân phối lưu lượng máu, cụ thể là thiếu máu mao mạch dinh dưỡng và thiếu máu cục bộ mô sâu, đồng thời giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho mô [42,43]. Ngoài ra, sự rối loạn chức năng sợi C có thể giải thích cho việc mất đi các dấu hiệu viêm tại chỗ và toàn thân ngay cả khi nhiễm trùng nặng, góp phần cùng rối loạn chức năng tự trị tăng tính nhạy cảm của nhiễm trùng bàn chân do bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường [44]. 9
Hình 1.3. Vai trò bệnh lý thần kinh trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường [40] Bệnh lý mạch máu lớn biểu hiện là tổn thương tâm thần nhiều nhánh lan tỏa của các mạch máu chi dưới, dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi chi dưới, là yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Bệnh động mạch ngoại vi chi dưới được báo cáo làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ gấp 5,5 lần so với người không mắc [45]. Nó làm cho nhiễm trùng nặng hơn không chỉ do sự xơ hóa vi mạch dẫn đến màng đáy mao mạch dày lên, thay đổi quá trình trao đổi chất dinh dưỡng, thiếu oxy mô và thiếu máu cục bộ vi tuần hoàn mà còn do khả năng thâm nhập vào mô của kháng sinh kém [46]. Yếu tố đặc điểm giải phẫu bàn chân góp phần làm thúc đẩy nhiễm trùng lan rộng ra ở các vùng lân cận, do bàn chân được chia thành các khoang riêng biệt nhưng có sự liên thông với nhau. Khi các vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng, đáp ứng phản ứng viêm có thể làm cho áp lực khoang vượt quá áp lực mao mạch, dẫn đến hoại tử mô thiếu máu cục bộ và do đó nhiễm trùng tiến triển. Các dây chằng, gân, cơ trong các khoang bàn chân tạo điều kiện thuận lợi cho sự lây lan của nhiễm trùng, thường di chuyển từ vùng có áp lực cao hơn đến vùng có áp lực thấp hơn [43]. Khi lớp bảo vệ của da bị phá vỡ ở vị trí chấn thương hoặc loét, các mô bên dưới da sẽ tiếp xúc với vi khuẩn và vết thương có thể tiến triển thành nhiễm trùng. Vi khuẩn chỉ có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng khi có một số lượng đủ lớn xâm nhập vào ổ loét để gây ra tình trạng viêm tại chỗ cũng như phản ứng viêm hệ thống toàn cơ thể [26]. Một số nghiên cứu xác định số lượng vi khuẩn tại mô tổn thương ³ 10! − 10" CFU/g (đơn vị vi khuẩn lạc/gam) có thể gây nhiễm trùng vết thương [39]. Tuy nhiên, một số vi khuẩn có độc lực mạnh, chỉ cần số lượng ít hơn cũng có 10