Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Y đa khoa: Đặc điểm giấc ngủ và một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện E năm 2023

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Đặc điểm giấc ngủ và một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện E năm 2023" là mô tả điểm giấc ngủ ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp, Bệnh viện E trung ương năm 2023; phân tích một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp, bệnh viện E trung ương năm 2023. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Y đa khoa: Đặc điểm giấc ngủ và một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện E năm 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HẰNG ĐẶC ĐIỂM GIẤC NGỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP, BỆNH VIỆN E NĂM 2023 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2023
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN THỊ HẰNG ĐẶC ĐIỂM GIẤC NGỦ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP, BỆNH VIỆN E NĂM 2023 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2017.Y Người hướng dẫn: 1. TS. BS. NGUYỄN HỮU CHIẾN 2. BS. TRỊNH TRỌNG TUẤN Hà Nội - 2023
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhân được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của bạn bè, sự động viên to lớn của gia đình và người thân. Trước tiên, tôi xin trân tròn cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Tâm thần và Tâm lý học lâm sàng, trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh Viện E, Trưởng khoa Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện E đã tại điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết sơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Hữu Chiến và BS Trịnh Trọng Tuấn, là những người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận. Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Tâm thần và Tâm lý học lâm sàng, cùng các anh chị, các bác sĩ ở khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện E đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Sau cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, gia đình và bạn bè – những người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi yên tâm học tập. Một lần nữa xin được trân trọng cảm ơn. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Nguyễn Thị Hằng
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa Kỳ) Anti – CCP : Cyclic Citrullinated Peptide Antibody (Kháng thể kháng peptid tuần hoàn) CDAI : Clinical Disease Activity Index (Chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng) CLGN : Chất lượng giấc ngủ CRP-hs : High sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C siêu nhạy) DAS28 : Disease activity score (Điểm hoạt động bệnh tính trên 28 khớp) DMARDs : Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm) DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th (Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, lần thứ 5) EEG : Electroencephalogram (Điện não đồ) ESR : Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) EULAR : European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu) ICD-10 International Classification of Diseases -10th) (Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật lần thứ 10) NREM : Non-rapid eye movement (Không vận động nhãn cầu nhanh) NSAIDs : Non Steroid Anti Inflammation Drugs (Thuốc chống viê không steroid) PSQI : The Pittsburgh Sleep Quality Index (Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh) REM : Rapid eye movement (Vận động nhãn cầu nhanh) RF : Rheumatoid Factor (Yếu tố dạng thấp) RLGN : Rối loạn giấc ngủ SDAI : Simplified Disease Activity Index VAS : Visual Analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan) VKDT : Viêm khớp dạng thấp
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3 1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp ........................................................3 1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................3 1.1.2. Sinh bệnh học .............................................................................................3 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................5 1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................7 1.1.5. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp ......................................................9 1.1.6. Điều trị .....................................................................................................11 1.2. Đại cương về giấc ngủ....................................................................................14 1.2.1. Định nghĩa giấc ngủ ................................................................................14 1.2.2. Sinh lý và chức năng của giấc ngủ ..........................................................15 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ ......................................19 1.2.4. Các phương pháp đánh giá chất lượng giấc ngủ ....................................21 1.2.5. Rối loạn giấc ngủ và phân loại ................................................................24 1.3. Chất lượng giấc ngủ ở bệnh viêm khớp dạng thấp ........................................26 1.4. Tình hình nghiên cứu về giấc ngủ trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở Việt Nam và trên thế giới ..............................................................................................28 1.4.1. Trên thế giới.............................................................................................28 1.4.2. Ở Việt Nam ..............................................................................................29 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................31 2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................31 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................31 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................31 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................31 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................31 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ...............................................................................31 2.3.3. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ......................................................................32 2.4. Các biến số nghiên cứu ..................................................................................33 2.5. Công cụ thu thập thông tin .............................................................................34 2.6. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................................34
2.7. Sai số và khống chế sai số ..............................................................................35 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................35 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................36 3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu .....................................................36 3.1.1. Giới tính ...................................................................................................36 3.1.2. Tuổi ..........................................................................................................36 3.1.3. Nơi ở ........................................................................................................37 3.1.4. Nghề nghiệp .............................................................................................37 3.2. Đặc điểm bệnh viêm khớp dạng thấp ở đối tượng nghiên cứu ......................38 3.2.1. Thời gian mắc của bệnh nhân VKDT ......................................................38 3.2.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .......................38 3.2.3. Bilan viêm ................................................................................................39 3.2.4. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh .....................................................40 3.3. Đặc điểm giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu ................................................40 3.3.1. Đặc điểm vào giấc và duy trì giấc ngủ ....................................................40 3.3.2. Thời gian ngủ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ...................................41 3.3.3. Các vấn đề gây mất ngủ...........................................................................43 3.3.4. Đặc điểm về sử dụng thuốc để hỗ trợ giấc ngủ .......................................43 3.3.5. Đặc điểm duy trì sự tỉnh táo ban ngày ....................................................44 3.3.6. Đánh giá chung về giấc ngủ ....................................................................44 3.4. Các yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT ..............45 3.4.1. Sự khác nhau về chất lượng giấc ngủ ở hai giới .....................................45 3.4.2. Tuổi và chất lượng giấc ngủ ....................................................................46 3.4.3. Mức độ đau và chất lượng giấc ngủ ........................................................47 3.4.4. Mức độ nặng của bệnh VKDT và CLGN .................................................48 3.4.5. Mức độ tuân thủ điều trị và CLGN ..........................................................49 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................50 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp...................................50 4.1.1. Các đặc điểm xã hội ................................................................................50 4.1.2. Phân bố bệnh theo giới ............................................................................51 4.1.3. Phân bố bệnh theo tuổi ............................................................................51 4.1.4. Thời gian mắc bệnh .................................................................................52 4.1.5. Đặc điểm về các triệu chứng bệnh ..........................................................52
4.1.6. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh .....................................................54 4.2. Đặc điểm về giấc ngủ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .............................55 4.2.1. Đặc điểm giấc ngủ chung ở bệnh nhân VKDT ........................................55 4.2.2. Nguyên nhân gây mất ngủ ở bệnh nhân VKDT .......................................57 4.3. Một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT .........58 4.3.1. Mối liên quan giữa giới tính và chất lượng giấc ngủ ..............................58 4.3.2. Mối liên quan giữa tuổi về thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT ..............................................................................................58 4.3.3. Mối liên quan giữa mức độ đau với chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT .......................................................................................................59 4.3.4. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động bệnh và thang điểm DAS28 với chất lượng giấc ngủ .........................................................................................60 4.3.5. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị với chất lượng giấc ngủ ...61 4.4. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................61 KẾT LUẬN ..............................................................................................................63 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo EULAR/ACR 2010 ............................9 Bảng 1.2. Các tiêu chuẩn sinh lý của giấc ngủ NREM và REM ..............................15 Bảng 1.3. Thang đo chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) ....................................22 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu .............................................................................33 Bảng 3.1. Tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân VKDT .....................38 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VKDT ...............................................38 Bảng 3.3. Mức độ đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .......................................39 Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm ở bệnh nhân ......................39 Bảng 3.5. Mức độ hoạt động bệnh VKDT ................................................................40 Bảng 3.6. Thời gian đi vào giấc ngủ ở bệnh nhân ....................................................40 Bảng 3.7. Đặc điểm vào giấc và duy trì giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT ....................41 Bảng 3.8. Thời gian ngủ ở bệnh nhân VKDT ...........................................................42 Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng thuốc hỗ trợ giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT ........................43 Bảng 3.10. Ảnh hưởng của giấc ngủ đến hoạt động ban ngày..................................44 Bảng 3.11. Điểm PSQI và chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT .......................44 Bảng 3.12. Mức độ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT .......................................45 Bảng 3.13. Sự khác nhau về chất lượng giấc ngủ ở từng nhóm tuổi ........................46 Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ đau và chất lượng giấc ngủ ...............................47 Bảng 3.15. Liên quan giữa độ nặng của VKDT và chất lượng giấc ngủ ..................48 Bảng 3.16. Liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị và CLGN ................................49
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới ở bệnh nhân VKDT ..................................................36 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi trong bệnh VKDT ........................36 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nơi sinh sống của bệnh nhân ...............................................37 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân ..................................................37 Biểu đồ 3.5. Thời gian ngủ ban đêm ở bệnh nhân VKDT ........................................41 Biểu đồ 3.6. Sự khác nhau về thời gian ngủ giữa các nhóm tuổi..............................42 Biểu đồ 3.7. Các vấn đề gây mất ngủ ở bệnh nhân VKDT .......................................43 Biểu đồ 3.8. Chất lượng giấc ngủ chủ quan ở bệnh nhân VKDT .............................44 Biểu đồ 3.9. Sự khác nhau về chất lượng giấc ngủ ở hai giới ..................................45 Biểu đồ 3.10. Sự khác nhau giữa điểm PSQI trung bình giữa các nhóm tuổi ..........46 Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa điểm đau VAS và điểm PSQI ..........................48 Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh DAS28 và điểm đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI ..................................................................49 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Sinh bệnh học viêm khớp dạng thấp ...........................................................4 Hình 1.2. Biến dạng bàn tay trong bệnh viêm khớp dạng thấp...................................6 Hình 1.3. Hình ảnh EEG Các giai đoạn của giấc ngủ NREM........................................17 Hình 1.4. Thời gian của các giai đoạn trong giấc ngủ ..............................................17
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau [1]. Bệnh được đặc trưng bởi những thay đổi trong màng hoạt dịch, dẫn đến sưng khớp, đau, phá hủy sụn và xương, và sau đó là viêm toàn thân. Nguyên nhân vẫn chưa được xác định rõ; tuy nhiên, 50% là do di truyền. Tỷ lệ mắc bệnh VKDT đã được báo cáo ở mức khoảng 1% trên toàn cầu và nhìn chung, bệnh phổ biến hơn ở phụ nữ và tăng tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi, với tỷ lệ cao nhất được tìm thấy ở phụ nữ trên 65 tuổi [2]. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1]. Điều trị bệnh VKDT với mục đích điều trị nhằm khống chế quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường. Ngoài các thuốc chống viêm, nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh, tránh hủy khớp, việc phục hồi chức năng giáo dục bệnh nhân hoà hợp với cộng đồng đóng vai trò quan trọng [3]. Giấc ngủ là một trong những nhu cầu sinh lý thiết yếu của cuộc sống. Giấc ngủ đóng vai trò rất quan trọng trong việc giúp cơ thể nghỉ ngơi, phục hồi tái tạo năng lượng cho các hoạt động của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là não bộ. Mất ngủ, rối loạn giấc ngủ hay chất lượng giấc ngủ kém ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khỏe mặt thể chất và tinh thần, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý khác như bệnh về thần kinh, tim mạch cũng như các bệnh nội tiết, chuyển hóa... Thiếu ngủ có thể gây căng thẳng và các rối loạn chức năng tâm thần khác như lo âu, trầm cảm... Rối loạn giấc ngủ (RLGN) thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính và trong đó có bệnh VKDT [4]. Trong các nghiên cứu gần đây, các đánh giá về CLGN ở bệnh nhân VKDT cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có CLGN kém cũng như có RLGN lên tới 62% – 70%. Chất lượng giấc ngủ (CLGN) kém có liên quan đến đau đớn, tâm trạng, mệt mỏi, căng thẳng và hoạt động của bệnh trong VKDT [5]. Mặc khác, tình trạng mất ngủ cũng tăng dần theo tuổi và khác nhau giữa hai giới. Hiện nay, đa ký giấc ngủ là tiêu chuẩn vàng để đánh giá RLGN, tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng để đánh giá RLGN các bác sĩ hay dùng chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) [6]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân mắc những bệnh lý như tim mạch, thần kinh,… nhưng lại rất ít nghiên cứu đánh giá chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân mắc các bệnh lý về cơ xương khớp nói chung 1
và bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng. Tại Việt Nam, tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào về chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân VKDT và các yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ. Vì vậy, nhằm cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống và hiệu quả điều trị bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm giấc ngủ và một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện E năm 2023” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả điểm giấc ngủ ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp, bệnh viện E trung ương năm 2023. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp, bệnh viện E trung ương năm 2023. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Định nghĩa Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [7]. Viêm khớp dạng thấp là bệnh phổ biến ở Việt Nam cũng như tại các nước khác. Tỷ lệ mắc khoảng 0,5 – 1% dân số của một nước châu Âu và khoảng 0,17 – 0,3% ở các nước châu Á [8]. Tại miền Bắc Việt Nam là 0,28%. Với cơ chế tự miễn dịch, gây tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạng khớp viêm mạn tính có xen kẽ nhiều đợt tiến triển. [3, 7] Đặc điểm lâm sàng điển hình là viêm nhiều khớp, đặc biệt các khớp ở bàn tay, đối xứng, kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự có mặt của của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. Có thể có các biểu hiện ngoài khớp như: hạt thấp dưới da, viêm mạch, tổn thương tim... Bệnh có tỷ lệ tàn phế cao do tình trạng hủy khớp, được đánh giá trên X-quang. Chẩn đoán bệnh hiện nay dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987 (American College of Rheumatology). [7, 9]. Mục đích điều trị là kiểm soát đợt tiến triển của bệnh. Các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (Disease modifying antirheumatic drugs – DMARDs) kinh điển và các thuốc sinh học có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh. Phục hồi chức năng, chỉnh hình, quản lý bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân hòa hợp với cộng đồng đóng vai trò quan trọng [3, 10]. 1.1.2. Sinh bệnh học Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, hiện bệnh được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [3]. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu là: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch [8]. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuốc nhóm IgG, một số thuốc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế 3
bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ... tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như collagen, stromelysin, elastase... gây hủy sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình giải phóng ra các cytokin khác... [11]. Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên các tổn thương bào mòn xương (erosion) và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp [12, 13]. Hiện nay, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu. Hình 1.1. Sinh bệnh học viêm khớp dạng thấp Các yếu tố thuận lợi: [3] − Nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvovirus.... hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột... 4
− Cơ địa (cơ thể suy yếu, chấn thương...) hoặc yếu tố môi trường (lạnh ấm kéo dài); − Tuổi, giới (trên 40, tỷ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới); người ta quan sát thấy rằng sự khác biệt về giới tính tồn tại trong tỷ lệ mắc VKDT. Tất cả các nghiên cứu đều báo cáo tỷ lệ mắc RA ở nữ giới cao hơn từ ba đến năm lần so với nam giới [14] − Tính chất gia đình; HLA-DR4. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng. 1.1.3.1. Biểu hiện tại khớp Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu cho thấy tại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50 – 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là 10 – 15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%). Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80 – 100%), khớp bàn ngón (79 – 85%), khớp đốt ngón gần (70 – 75%), khớp gối (55 – 75%), khớp cổ chân (40 – 75%), khớp khuỷu (20 – 50%), khớp vai (2,4 – 60%). Đôi khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên. [15] Tổn thương tại cột sống cổ có thể gây hủy xương, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp). Các giai đoạn khác tại cột sống không gặp. Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần ở tay thường có dạng hình thoi. Thường có biểu hiện cứng khớp vào buổi sáng. Thời gian ngắn hoặc dài tùy theo mức độ viêm, có thể kéo dài nhiều giờ [7, 13, 14]. Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú... Giai đoạn muộn, thường tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi). Các di chứng này bệnh nhân trở thành người tàn phế. [10, 14] 5
Hình 1.2. Biến dạng bàn tay trong bệnh viêm khớp dạng thấp [13] 1.1.3.2. Biểu hiện toàn thân và ngoại khớp [3, 15] − Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Có thể có một hoặc nhiều hạt. Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vữ. Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da). − Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư. Triệu chứng nào báo hiệu tiên lượng nặng. [17] − Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp gân ngón 4, 5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này thường có thể thoát vị xuống các cơ cẳng chân. − Biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển. − Các triệu chứng khác + Hội chứng thiếu máu: nguyên nhân có thể do quá trình viêm mạn tính hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid; hoặc do suy tủy xương (gây nên bởi các nhóm thuốc DMARD’s như methotrexate). 6
+ Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thay đổi tính tình cũng thường gặp. + Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống mắt, nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp. 1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.4.1. Hội chứng viêm sinh học [1, 17] Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và viêm khớp dạng thấp nói riêng, hội chứng viêm sinh học (do xuất hiện các protein của quá trình viêm) luôn được khảo sát. Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau: − Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi tốc độ máu lắng phụ thuộc vào tình trạng viêm khớp. − Tăng các protein viêm: fibrinogen, fibrin, protein phản ứng C (CRP), - globulin. [19] − Hội chứng thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường. Giai đoạn muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp. 1.1.4.2. Hội chứng miễn dịch [7, 19] − Yếu tố dạng thấp (RF) huyết thanh: trước kia được gọi là phản ứng Waaler- Rose do mang tên hai tác giả đã phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết với hồng cầu cừu. Hiện RF được định lượng bằng phương pháp đo độ đục với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính. [21] − Kháng thể kháng CCP huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp với nồng độ trên 14 UI/ml được coi là dương tính. Với một bệnh nhân tại giai đoạn chưa đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp dạng thấp thực sự trong tương lai. Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy các bệnh nhân có một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc anti-CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab). 7
1.1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm: X-quang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ... X-quang quy ước: thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón tay. Tổn thương bao gồm: phù nề, mất tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương. Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêm khớp dạng thấp, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR 1987. [1] − Tổn thương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả trên siêu âm, đặc trưng bởi một hoặc nhiều hình khuyết nhỏ xuất hiện ở bờ rìa khớp, bề mặt khớp. Tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương) cung đặc hiệu. Giai đoạn muộn, trên phim X-quang có thể thấy hình ảnh hủy đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp. − Phân loại theo giai đoạn theo Steinbrocker dựa trên mức độ tổn thương X- quang, gồm bốn giai đoạn: [22] + Giai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương. + Giai đoạn 2: có hình ảnh bào mòn, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp. + Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp rõ, nham nhở, dính khớp một phần. + Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp. − Phương pháp X-quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặc biệt là hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được các tổn thương viêm màng hoạt dịch. Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được cả hai loại tổn thương trên ngay cả ở giai đoạn sớm của bệnh. Tổn thương xương thường gặp nhất là ở khối xương cổ tay, bàn tay (khối xương cả cổ tay, xương bàn tay). Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây sung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm. [23] Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương. 8
1.1.5. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp [24] 1.1.5.1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp • Tiêu chuẩn ACR – 1987 [1, 7] Gồm 7 yếu tố: − Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ. − Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên), thời gian diễn biến ít nhất phải 6 tuần. − Trong số khớp viêm có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón, cổ tay. − Có tính chất đối xứng. − Hạt dưới da. − Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%). − X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất khoáng đầu xương). Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố. • Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR – 2010): tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm. [3, 24] Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo EULAR/ACR 2010 Biểu hiện Điểm A. Biểu hiện tại khớp 1 khớp lớn 0 2 – 10 khớp lớn * 1 1 – 3 khớp nhỏ ** (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2 4 – 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 > 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 4 B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm) RF âm tính và anti-CCP âm tính 0 RF dương tính thấp*** hoặc anti-CCP dương tính thấp 2 RF dương tính cao**** hoặc anti-CCP dương tính cao 3 C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần làm ít nhất một xét nghiệm) CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường 0 CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 9
D. Thời gian biểu hiện < 6 tuần 0 ≥ 6 tuần 1 Chẩn đoán xác định khi số điểm ≥ 6/10 * Khớp lớn bao gồm: khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai. ** Khớp nhỏ: cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần. *** Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường. **** Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường. 1.1.5.2. Đánh giá mức độ nặng [3] Trước kia, bệnh viêm khớp dạng thấp được đánh giá theo giai đoạn Steinbrocker trên cơ sở tình trạng chức năng và hủy hoại khớp. Hiện nay, với mục tiêu điều trị là kiểm soát các đợt tiến triển và trành hủy khớp nên xác định mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp dựa vào nhiều thông số, trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh. − Xác định đợt tiến triển theo EULAR Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một trong ba tiêu chí sau: + Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên. Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: Thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp (các khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai khớp gối hai bên), mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau: - 0 điểm - Không đau - 1 điểm - Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau. - 2 điểm - Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt. - 3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại. Kết quả: Đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên. + Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút. + Tốc độ máu lắng giờ đầu > 28 mm. − Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS28 (DAS: Disease activity score) DAS28 − [0,56 × √đau + 0,28 × √sưng + 0,70 × ln(ESR)] × 1,08 + 0,16 [26] 10
+ DAS28 < 2,9 : bệnh không hoạt động. + 2,9 ≤ DAS28 < 3,2 : bệnh hoạt động mức độ nhẹ. + 3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1 : bệnh hoạt động mức độ trung bình. + DAS28 > 5,1 : bệnh hoạt động mạnh. − Đánh giá mức độ hoạt động theo SDAI SDAI = SJC + TJC + VAS bệnh nhân + VAS bác sĩ + CRP (mg/dl) + SDAI < 3,3: Bệnh không hoạt động + 3,3 < SDAI < 11: Hoạt động nhẹ + 11 < SDAI < 26: Hoạt động trung bình + SDAI > 26: Hoạt động mạnh − Đánh giá mức độ hoạt động theo CDAI CDAI = SJC + TJC + VAS bệnh nhân + VAS bác sĩ + CDAI < 2,8: Bệnh không hoạt động + 2,8 < CDAI < 10: Bệnh hoạt động nhẹ + 10 < CDAI < 22: Bệnh hoạt động trung bình + CDAI > 22: Bệnh hoạt động mạnh 1.1.6. Điều trị [1] 1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống. Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục tư vấn. Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc DMARDs ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển. Với nhóm thuốc DMARD’s, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta mà methotrexate phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong năm đầu và sau đó là methotrexate đơn độc. 11