Khóa luận tốt nghiệp: Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm Timi và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:69

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là mô tả một số đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp; so sánh khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm Timi và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ BÁO BIẾN CỐ CỦA THANG ĐIỂM TIMI VÀ GRACE TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ BÁO BIẾN CỐ CỦA THANG ĐIỂM TIMI VÀ GRACE TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. BS. Vũ Ngọc Trung 2. ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh Hà Nội - 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh và ThS.BS Vũ Ngọc Trung đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này một cách tốt nhất. Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Trung tâm Tim Mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2021 Nguyễn Khánh Linh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AUC Diện tích dưới đường cong BMI Chỉ số khối cơ thể BMV Bệnh mạch vành BTM Bệnh tim mạch ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định GRACE Global Registry of Acute Coronary Events HATT Huyết áp tâm thu HCMVC Hội chứng mạch vành cấp KSTCL Không ST chênh lên KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu cơ tim NMCTC Nhồi máu cơ tim cấp RLMM Rối loạn mỡ máu STCL ST chênh lên THA Tăng huyết áp TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction WHO Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1. 1. Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ... 11 Bảng 1. 2. Phần trăm rủi ro theo mức điểm của GRACE ............................... 11 Bảng 1. 3. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp không ST chênh lên ....................................................................................... 12 Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp ST chênh lên .................................................................................................. 12 Bảng 1. 5. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ................................................................................. 13 Bảng 1. 6. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên .................................................................................................. 15 Bảng 3. 1. Đặc điểm nhân trắc học của nhóm đối tượng nghiên cứu ............. 23 Bảng 3. 2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ..... 24 Bảng 3. 3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện ....... 25 Bảng 3. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra trong các nhóm đối tượng nghiên cứu .......... 28 Bảng 3. 5. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC KSTCL ................................................................. 29 Bảng 3. 6. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân HCMVC KSTCL .......................................................................... 29 Bảng 3. 7. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC KSTCL ................................................................. 30 Bảng 3. 8. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân HCMVC KSTCL .......................................................................... 30 Bảng 3. 9. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC STCL .................................................................... 31 Bảng 3. 10. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân HCMVC STCL ............................................................................. 32
Bảng 3. 11. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh nhân HCMVC STCL .................................................................... 32 Bảng 3. 12. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân HCMVC STCL ............................................................................. 33 Bảng 3. 13. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính ở nhóm HCMVC KSTCL .......................................................................... 33 Bảng 3. 14. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng HCMVC KSTCL ............................... 34 Bảng 3. 15. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính xảy ra trong 12 tháng ở nhóm HCMVC STCL ....................................... 35 Bảng 3. 16. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng HCMVC STCL .................................. 35 Bảng 4. 1. So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác ............ 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp ....................................... 3 Hình 1. 2. Kết cục tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp......................... 6 Hình 1. 3. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ........................... 7 Hình 1. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC KSTCL .......................................................................................... 14 Hình 1. 5. Tỷ lệ tử vong theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC STCL ....................................................................................................... 15 Hình 3. 1. Điểm TIMI và GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ...... 26 Hình 3. 2. Các biến cố chính xảy ra trên đối tượng nghiên cứu trong 12 tháng sau xuất viện ................................................................................. 27 Hình 3. 3. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và GRACE ở đối tượng HCMVC KSTCL ........................................ 34 Hình 3. 4. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và GRACE ở đối tượng HCMVC STCL. .......................................... 36
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Hội chứng mạch vành cấp .................................................................. 3 1.1.1. Dịch tễ học ............................................................................................ 4 1.1.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ................................................... 4 1.1.3. Tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp .......................... 6 1.2. Phân tầng nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp ....................... 8 1.2.1. Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ................................................................................................ 8 1.2.2. Các mô hình tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ......................................................................................................... 9 1.3. Các nghiên cứu kiểm chứng thang điểm TIMI và GRACE trên hội chứng mạch vành cấp trong nước và thế giới ................................ 16 1.3.1. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân HCMVC KSTCL ....................................................... 16 1.3.2. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân HCMVC STCL .......................................................... 16 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 18 2.2. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 18 2.3. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................... 19 2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu ..................................................... 22 2.5. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................... 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 23 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................... 23 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp........... 23 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp .......... 23 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ....................................................................................................... 25 3.1.4. Điểm TIMI và GRACE cho đối tượng hội chứng mạch vành cấp ..... 26 3.2. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ...................................................... 27 3.2.1. Đặc điểm biến cố xảy ra ở nhóm đối tượng hội chứng mạch vành cấp ............................................................................................................. 27 3.2.2. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ................................................... 28 3.2.3. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên .............................................................. 31 3.3. So sánh khả năng dự báo biến cố của hai thang điểm TIMI và GRACE .............................................................................................. 33 3.3.1. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ................................................... 33 3.3.2. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên .............................................................. 35 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 37 KẾT LUẬN .................................................................................................... 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 47 PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ước tính có khoảng 17,9 triệu người chết vì bệnh tim mạch mỗi năm, chiếm 31% tổng số ca tử vong trên toàn cầu và 75% xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình [41]. Trong đó, hội chứng mạch vành cấp là một trong những nguyên nhân tử vong tim mạch hàng đầu. Nếu không được điều trị, 30% bệnh nhân sẽ tử vong nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời, tỉ lệ tử vong có thể giảm xuống từ 6 đến 10% [41]. Các biến cố tim mạch nặng mà bệnh nhân có thể gặp là tử vong, tái can thiệp động mạch vành, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Theo nhiều nghiên cứu xác nhận, việc sử dụng các mô hình dự đoán và phân tầng nguy cơ cho các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp là một công cụ hữu ích giúp nhân viên y tế phân loại, quản lý và lập kế hoạch điều trị sớm [19,20]. Hiện nay, nhiều thang điểm dự báo nguy cơ cho bệnh nhân HCMVC đã được thiết lập nhằm phân tầng nguy cơ bệnh nhân [35,57]. Trong đó phổ biến nhất là thang điểm TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infacrtion), được thiết lập dựa trên một nghiên cứu điều trị thuốc làm tan huyết khối và được kiểm chứng trên lượng lớn bệnh nhân cho kết quả tốt [28]. Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên, điểm TIMI dựa trên tám chỉ số lâm sàng thu được khi bệnh nhân nhập viện với điểm số từ 0 đến 14 và được chứng minh có khả năng tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày. Đối với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, điểm TIMI xây dựng bảy chỉ số lâm sàng với điểm số từ 0 đến 7 và được chứng minh có khả năng dự báo tử vong trong 14 ngày [19]. Một thang điểm khác cũng được các nhà lâm sàng sử dụng cho bệnh nhân HCMVC là GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) được xây dựng dựa trên dữ liệu đa quốc gia nhằm đánh giá nguy cơ trên tất cả bệnh nhân có hội chứng vành cấp, có giá trị tiên lượng tốt [24]. Thang điểm này đã được chứng minh có giá trị tiên lượng tử vong tại thời điểm nhập viện và 6 tháng sau xuất viện, với giá trị thực tiễn cao. Hai thang điểm này được xây dựng trên dân số chủ yếu từ các nước phương Tây như các quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ và Châu Âu, Úc và New Zealand [44]. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ nhằm áp dụng vào trong thực hành lâm sàng. 1
Tại Việt Nam, hiện nay còn ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của hai thang điểm TIMI và GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Một số tác giả cho thấy giá trị tiên lượng của các thang điểm này thay đổi tùy thuộc vào từng nhóm bệnh nhân với những đặc điểm khác nhau [4,5,9]. Để cung cấp thêm một số bằng chứng về giá trị tiên lượng của hai thang điểm này cho các nhà lâm sàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp” với hai mục tiêu sau đây: 1. Mô tả một số đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 2. So sánh khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Hội chứng mạch vành cấp Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) có đoạn ST chênh lên trên điện tim đồ; (2) Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVC KSTCL) [1]. HCMVC KSTCL bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST chênh lên và Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tim đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCT không ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn ĐTNKÔĐ thì không có. Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên có sự khác biệt cơ bản so với NMCT có ST chênh lên ở cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không hoặc có thuốc tiêu sợi huyết [1]. Hội chứng mạch vành cấp là biến cố nặng, cấp cứu của bệnh lý động mạch vành (ĐMV), là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. Trong đó, HCMVC KSTCL vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước đã phát triển và trên thế giới [1]. Hiện đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả HCMVC, nhưng vẫn là một thể bệnh rất nặng và cần được quan tâm. Đau thắt ngực cấp Hội chứng ĐMV cấp Hội chứng ĐMV cấp Nhồi máu cơ tim cấp có không ST chênh lên ST chênh lên Đau thắt ngực NMCT không ST không ổn định chênh lên Hình 1. 1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp[1] 3
1.1.1. Dịch tễ học Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng do lượng máu đến cơ tim bị giảm đột ngột. Đây là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam và chiếm khoảng một nửa gánh nặng toàn cầu, tức khoảng bảy triệu ca tử vong và 129 triệu năm sống bị mất đi do bệnh tật và tử vong hàng năm từ 1990 đến 2010 [47]. Tại Việt Nam, nghiên cứu MEDI – ACS thu thập dữ liệu tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) thống kê trong số bệnh nhân HCMVC có 60,8% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [6]. Hơn 50% bệnh nhân NMCTC sẽ tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện. 1/3 các trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Nếu không được điều trị 30% bệnh nhân sẽ tử vong nhưng nếu được điều trị tỉ lệ tử vong giảm còn 6 – 10%; nếu có biến chứng cơ học thì tỉ lệ tử vong lên đến hơn 90% [1]. Do đó, hội chứng mạch vành cấp là một bệnh cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời [42]. 1.1.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 1.1.2.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng không có ST chênh lên trên điện tâm đồ. Thay đổi trên điện tâm đồ bao gồm ST chênh xuống kéo dài hoặc thoáng qua, sóng T nghịch đảo, sóng T dẹt hoặc sóng T giả bình thường hoặc điện tim có thể bình thường. Có thể dao động từ bệnh nhân không có triệu chứng ở hiện tại cho tới bệnh nhân có thiếu máu cục bộ tiến triển, hoạt động điện trên điện tâm đồ hoặc huyết động không ổn định hoặc ngừng tim [48]. Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,5 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1mm ở hai chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S > 1. Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với HCMVC không ST chênh lên chủ yếu là xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không [1]. Đau thắt ngực không ổn định: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs bình thường. 4
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs tăng.  Biểu hiện chính của đau ngực ở bệnh nhân HCMVC KSTCL [48]:  Đau ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.  Cơn đau thắt ngực mới khởi phát và mức độ nghiêm trọng từ mức 3 trở lên theo phân độ của Hiệp hội Tim Mạch Canada.  Mức độ đau thắt ngực tăng hơn, tức là đau thắt ngực được chẩn đoán trước đó đã trở nên rõ ràng thường xuyên hơn, trầm trọng hơn, kéo dài hơn, hoặc thấp hơn ngưỡng (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ của Hiệp hội Tim mạch Canada và tới mức 3 trở lên). 1.1.2.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Bệnh nhân với đau ngực cấp và ST chênh lên trên điện tâm đồ (>20 phút). Bệnh lý này còn gọi là nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC STCL), thường là tắc cấp tính hoàn toàn dòng chảy động mạch vành. Hầu hết bệnh nhân cuối cùng phát triển thành nhồi máu cơ tim cấp ST chênh [1,42]. Thay đổi trên điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau với: điểm J ≥ 1 mm ở tất cả các chuyển đạo; Tại chuyển đạo V2 và V3: Nam < 40 tuổi: J ≥ 2,5mm; Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2 mm; Nữ: J ≥ 1,5 mm. Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs tăng. 1.1.2.3. Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim cấp Dựa theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4: Thuật ngữ nhồi máu cơ tim được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau [59]:  Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ.  Thay đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ mới.  Có sóng Q bệnh lý.  Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.  Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết. 5
NMCT có thể được chia thành các thể (Type) như sau: Tuýp 1: Thiếu máu cơ tim do các biến cố tại mạch vành. Tuýp 2: Thiếu máu cơ tim do tăng cầu hoặc giảm cung oxy. Tuýp 3: Đột tử do tim. Tuýp 4: NMCT liên quan đến can thiệp ĐMV qua ống thông với ngưỡng tăng Troponin độ nhạy cao cần tăng trên 5 lần so với ngưỡng bình thường. Tuýp 5: NMCT liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với ngưỡng tăng troponin độ nhạy cao cần trên 10 lần so với ngưỡng bình thường. 1.1.3. Tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 1.1.3.1. Tiên lượng hậu quả của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Tiên lượng hậu quả của bệnh nhân nhồi máu cơ tim tùy thuộc 3 yếu tố: phân tầng nguy cơ chính xác, hiệu quả chăm sóc của hệ thống y tế và những liệu pháp được áp dụng. Hình 1. 2. Kết cục tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp “Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008”[31] 6
Tử vong NMCTC giảm dần theo những tiến bộ trong điều trị. Từ trước những năm 80, phương thức điều trị chủ yếu nhằm vào phòng ngừa những biến chứng sinh tồn của NMCTC, gồm suy bơm và rối loạn nhịp nặng. Đến những thập niên 90, khi tái tưới máu mạch vành được đưa vào thực hành, từ dùng thuốc tiêu sợi huyết cho đến can thiệp mạch vành qua da, chiến lược lúc này nhằm vào tái lưu thông sớm ĐMV bị tắc nghẽn, giảm lan rộng vùng nhồi máu và phòng ngừa tái nhồi máu. Nghiên cứu của Kortis, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giai đoạn từ 1986 – 2007 giảm từ 16,9% xuống còn 7,9% [26]. Tương tự như vậy, nghiên cứu trên 2,5 triệu bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu NRMI giai đoạn 1994 – 2006 tử vong trong bệnh viện giảm từ 10,4% còn 6,3% [29]. Hình 1. 3. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp “Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008”[31] 1.1.3.2. So sánh tỷ lệ tử vong giữa hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên và không ST chênh lên Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị HCMVC nói chung và NMCTC nói riêng, tuy nhiên nhìn chung kết quả đạt được chủ yếu trên nhóm bệnh nhân HCMVC STCL [27]. Dữ liệu nghiên cứu GRACE từ năm 1999 – 2006 cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giảm tuyệt đối 3,9% nhóm HCMVC STCL, tuy nhiên vẫn còn 1/3 số bệnh nhân đủ điều kiện không được tái tưới máu theo hướng dẫn. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Gitt và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử 7
vong trên bệnh nhân HCMVC STCL tại Đức giai đoạn 2002 – 2006 giảm từ 9,3% còn 5,8%, tuy nhiên nhóm HCMVC KSTCL tỷ lệ này không giảm [55]. Nghiên cứu GUSTO – IIb, thực hiện trong những năm đầu thập niên 90, trên 12142 bệnh nhân HCMVC, tỷ lệ tử vong 30 ngày nhóm HCMVC KSTCL thấp hơn so với nhóm HCMVC STCL (3,8% so với 6,1%). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong 1 năm giữa hai nhóm tương đương nhau (8,8% so với 9,6%) [11]. Dựa trên kết quả phân tích gộp 23 nghiên cứu trên bệnh nhân HCMVC từ sau năm 2000 đến nay, tác giả Marceau và cộng sự cũng đi đến nhận xét HCMVC STCL có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn HCMVC KSTCL (OR = 1,55, p = 0,025) trong khi tử vong sau 1 năm là như nhau. HCMVC STCL thường liên quan đến tình trạng huyết khối tắc nghẽn động mạch vành lớn và có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn nhóm HCMVC KSTCL [45]. Một số nghiên cứu tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy, trong thực hành lâm sàng có xu hướng bảo tồn và điều trị không đúng mức nhóm HCMVC KSTCL, mức nghịch lý này nhiều hơn trong nhóm nguy cơ khi tính theo các thang điểm TIMI và GRACE. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất lại không được nhận những lợi ích của việc điều trị theo chứng cứ hoặc điều trị xâm lấn tích cực trong suốt thời gian nằm viện [17]. Một trong những lý do của nghịch lý này là do bác sĩ lâm sàng đánh giá dưới mức nguy cơ của bệnh nhân vì thế đánh giá thấp lợi ích của việc điều trị tích cực trên nhóm HCMVC KSTCL [44]. 1.2. Phân tầng nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp 1.2.1. Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp  Xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất Ngày nay, với sự phát triển của các phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân HCMVC, phân tầng nguy cơ đã trở thành trung tâm của việc đánh giá ban đầu nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, những bệnh nhân này sẽ được hưởng lợi ích cao nhất từ một chiến lược điều trị tích cực. Thậm chí trong những trường hợp được áp dụng những phương pháp điều trị tích cực, việc phân tầng nguy cơ cũng cho thấy lợi ích trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hơn bệnh nhân nguy cơ thấp. 8
Nghiên cứu của tác giả Brodie và cộng sự cho thấy việc trì hoãn thời gian cửa – bóng có ảnh hưởng mạnh trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và những bệnh nhân nhập viện sớm sau khi triệu chứng khởi phát, tuy nhiên không có mối liên hệ giữa nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và nhóm nhập viện muộn. Phát hiện của Brodie và cộng sự nhấn mạnh vai trò của việc phân tầng nguy cơ cho nhóm bệnh nhân HCMVC STCL được can thiệp động mạch vành [49].  Cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của việc điều trị Một vấn đề quan trọng khi đưa ra quyết định về việc chăm sóc lâm sàng cho bệnh nhân là phải cân nhắc những lợi ích tiềm năng như: giảm tử vong tim mạch, tái nhồi máu và can thiệp động mạch vành cấp cứu... so với các biến chứng tiềm ẩn và có thể tăng chi phí điều trị. Nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc điều trị tích cực có khả năng thay đổi tiên lượng bệnh nhân HCMVC mặc dù hiệu quả này thường có nguy cơ đi kèm theo như biến chứng của can thiệp ĐMV, chảy máu do dùng thuốc chống đông,...[4].  Sử dụng nguồn lực hợp lý Trong những nước đang phát triển, khi nguồn lực còn hạn chế, áp lực kinh tế ngày càng tăng đã thúc đẩy nhu cầu về việc sử dụng thang điểm nguy cơ để hướng dẫn điều trị theo nguy cơ cụ thể của từng cá nhân. Việc phân tầng nguy cơ giúp phát hiện các bệnh nhân nguy cơ thấp để tránh các điều trị xâm lấn tích cực làm tăng biến chứng, giúp đánh giá xuất viện sớm nhằm giảm chi phí và thời gian nằm viện [36].  Cung cấp thông tin tiên lượng và tái hòa nhập cuộc sống Phân tầng nguy cơ nhằm đưa thông tin cho bệnh nhân cũng như người thân của họ, giúp họ nắm được tiên lượng và từ đó chuẩn bị tốt cho điều trị. Ngoài ra, phân tầng nguy cơ giúp bệnh nhân lên kế hoạch tái hòa nhập cuộc sống và ngăn ngừa thứ phát sau hội chứng mạch vành cấp [4]. 1.2.2. Các mô hình tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Phân tầng nguy cơ (nguy cơ xảy ra biến cố liên quan đến thiếu máu cơ tim kể cả tử vong) là một phần cơ bản và quan trọng trong tiếp cận để xử trí hội 9
chứng vành cấp/NMCT trong đó nguy cơ cao hay thấp khi phân tầng sẽ giúp quyết định chiến lược chụp hay can thiệp động mạch vành sớm hay muộn [3]. HCMVC STCL luôn là nhóm có nguy cơ tử vong cao, đòi hỏi phải tiến hành tái thông động mạch vành (bằng thuốc hay can thiệp qua đường ống thông) càng sớm càng tốt. Việc phân tầng nguy cơ có ý nghĩa tiên lượng chứ không làm thay đổi (nhanh/chậm) chỉ định và quy trình tái thông mạch vành. Nguy cơ tử vong sẽ cao rõ rệt nếu HCMVC có kèm biểu hiện của sốc tim, khi độ killip tăng cao, khi tuổi càng cao, nhịp tim càng nhanh (>100 chu kì/phút) và khi huyết áp càng tụt (
Bảng 1. 1. Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp[15] Thông số Điểm Tuổi cao 1,7 cho mỗi 10 tuổi Độ Killip 2,0 cho mỗi độ Huyết áp tâm thu 1,4 cho mỗi 20 mmHg tăng Thay đổi ST 2,4 Có ngừng tuần hoàn 4,3 Mức creatinin 1,2 cho mỗi 1 mg/dL tăng Men tim tăng 1,6 Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 nhịp/ph tăng Bảng 1. 2. Phần trăm rủi ro theo mức điểm của GRACE [15] Phạm vi điểm GRACE Rủi ro tử vong 0-87 0-2% 88-128 3-10% 129-149 10-20% 150-173 20-30% 174-182 40% 183-190 50% 191-199 60% 200-207 70% 208-218 80% 219-284 90% ≥ 285 99% 11
Bảng 1. 3. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp không ST chênh lên[18] Nguy cơ Điểm Xác suất tử vong (%) Thấp 1 – 88 8 Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp ST chênh lên[18] Nguy cơ Điểm Xác suất tử vong (%) Thấp 27 – 99 < 4,4 Trung bình 100 – 127 4,5 – 11 Cao 128 – 263 > 11 Nghiên cứu phát triển mô hình tiên lượng GRACE dự đoán tử vong trong bệnh viện cho thấy giá trị tiên lượng tốt cho toàn bộ dân số HCMVC (diện tích dưới đường cong ROC là 0,83), trên các phân nhóm HCMVC STCL và HCMVC KSTCL vẫn giữ nguyên khả năng tiên lượng tốt (AUC lần lượt là 0,83 và 0,82). Ngoài ra, thang điểm GRACE được kiểm chứng trên dữ liệu của nghiên cứu GUSTO – IIb với giá trị c thống kê bằng 0,79 [24]. Khả năng phân biệt nguy cơ tử vong hoặc kết hợp tử vong và nhồi máu cơ tim cấp tính của thang điểm GRACE đã được kiểm chứng cho cả 6 tháng và thậm chí kéo dài đến 4 năm [40]. Dựa trên những bằng chứng của các nghiên cứu kiển chứng và so sánh trực tiếp từ năm 2007 thang điểm nguy cơ GRACE được Hiệp hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCMVC (bằng chứng I mức B) [43]. 12