Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu khảo sát nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Bạch Mai; bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số giới, nhóm tuổi, tình trạng rối loạn mỡ máu, các chỉ số sinh hóa nước tiểu với mức độ tổn thương thận trên những bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ QUANG NGHĨA KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU VÀ NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội - 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ QUANG NGHĨA KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU VÀ NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. TS. BS. Đào Huyền Quyên 2. ThS. BS. Vũ Vân Nga Hà Nội - 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, em đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn. Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS. BS. Đào Huyền Quyên, ThS. Vũ Vân Nga đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn, để em có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này. Em trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của các cán bộ, nhân viên Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, em xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp em có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, em xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, em rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2021 Hồ Quang Nghĩa
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) A1c HbA1c A/C Albumin / Creatinin niệu (Urine Albumin-to-Creatinine Ratio) Choles TP Cholesterol toàn phần CKD Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) DN, DKD Bệnh thận đái tháo đường (Diabetic Nephropathy, Diabetic Kidney Disease) ĐTĐ Đái tháo đường ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage Renal Disease) GFR Mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate) eGFR Mức lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular filtration rate) HDL-c Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao (high density lipoprotein cholesterol) KDIGO Tổ chức nghiên cứu toàn cầu về các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh thận (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) LDL-c Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (low density lipoprotein cholesterol) LPL Lipoprotein lipase MAU Albumin niệu vi thể (Microalbuminuria) NCEP- Báo cáo lần thứ 3 của ban cố vấn chương trình giáo dục cholesteron ATPIII quốc gia-Mỹ (National Cholesteron Education Program-Adult Treatment Panel III) UAE Bài tiết albumin trong nước tiểu (Urinary albumin excretion-UAE) ROS Gốc Oxy phản ứng (Reactive oxygen species)
RLLP Rối loạn lipid máu TG Triglycerid VLDL-c Lipoprotein cholesterol tỷ trọng rất thấp (very low density lipoprotein cholesterol)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chấn đoán đái tháo đường theo ADA 2019 ........................... 23 Bảng 2.2. Phân độ giai đoạn tổn thương bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 ........... 24 Bảng 2.3. Phân độ albumin niệu theo KDIGO 2012 ................................................ 24 Bảng 2.4. Đánh giá Rối loạn lipid máu theo NCEP-ATPIII 2002 ............................ 25 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ở nhóm nghiên cứu ............................................... 27 Bảng 3.2. Đặc điểm về giới và tuổi ở 2 nhóm có và không có tổn thương thận....... 28 Bảng 3.3. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu của 2 nhóm có và không tổn thương thận ............................................................................................................................ 29 Bảng 3.4. Liên quan giữa kiểm soát đường huyết và tình trạng tổn thương thận ..... 30 Bảng 3.5. Tỷ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu ................................................. 31 Bảng 3.6. Liên quan giữa rối loạn lipid máu và tình trạng tổn thương thận ............. 32 Bảng 3.7. Liên quan giữa bất thường trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu với tình trạng tổn thương thận ......................................................................................... 32 Bảng 3.8. Đặc điểm chung về tuổi ở 4 nhóm theo giai đoạn bệnh thận mạn ........... 33 Bảng 3.9. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu phân theo 4 nhóm giai đoạn bệnh thận mạn .................................................................................................................... 35 Bảng 3.10. Liên quan giữa bất thường tổng phân tích nước theo theo 4 giai đoạn bệnh thận mạn ........................................................................................................... 37 Bảng 3.11. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu ở 5 nhóm đối tượng phân theo giai đoạn bệnh thận mạn .................................................................................................. 38 Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa chỉ số sinh hóa máu với xét nghiệm bán định lượng protein niệu ................................................................................................................ 39
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Cơ chế xuất hiện protein niệu và giảm GFR trong bệnh thận ĐTĐ ........... 7 Hình 1.2. Bất thường mô bệnh học trong bệnh thận ĐTĐ (ảnh của Jolanta Kowalewska) ............................................................................................................... 8 Hình 1.3. Sinh bệnh học của RL lipid trong bệnh thận ĐTĐ ................................... 12 Hình 1.4. Tình trạng đề kháng insulin dẫn tới sản xuất quá mức VLDL-c và những thay đổi liên quan đến các lipoprotein khác .............................................................. 13 Hình 1.5. Sản xuất quá mức lipoprotein giàu TG tạo ra LDL-c tỷ trọng thấp .......... 14 Hình 1.6. Bất thường tế bào có chân (podocyte) trong bệnh thận ĐTĐ ................... 17 Hình 3.1. Tỷ lệ mắc tổn thương thận theo giới và tuổi ............................................. 28 Hình 3.2. Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và tình trạng tổn thương thận ................................................................................................................................... 30 Hình 3.3. Đặc điểm chung về tuổi theo 4 nhóm giai đoạn bệnh thận mạn ............... 34 Hình 3.4. Tỷ lệ mắc các loại rối loạn lipid máu theo giai đoạn bệnh thận mạn ....... 36
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 1.1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 ...................................................3 1.1.1. Khái niệm chung ........................................................................................ 3 1.1.2. Biến chứng ................................................................................................. 4 1.1.3. Điều trị........................................................................................................ 4 1.2. Biến chứng thận đái tháo đường ....................................................................5 1.3. Nhận định mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh và biến chứng thận đái tháo đường .............................................................................................................10 1.3.1. Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết và tình trạng tổn thương thận ......................................................................................................... 10 1.3.2. Ảnh hưởng của thay đổi lipid máu đến tình trạng tổn thương thận ĐTĐ 12 1.3.3. Sinh hóa nước tiểu và tình trạng tổn thương thận .................................... 15 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................................ 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...............................................................21 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................21 2.4. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................................22 2.5. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu ..........................................22 2.5.1. Đái tháo đường type 2 .............................................................................. 22 2.5.2. Bệnh thận đái tháo đường ........................................................................ 23
2.5.3. Rối loạn lipid máu .................................................................................... 24 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ...........................................................................25 2.7. Sơ đồ nghiên cứu .........................................................................................26 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 27 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................27 3.2. Các chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở các bệnh nhân nghiên cứu ...........27 3.2.1. Khảo sát các chỉ số hóa sinh máu và nước tiểu ở các bệnh nhân chia theo nhóm có và không có tổn thương thận ............................................................... 27 3.2.2. Chia 4 nhóm theo phân độ bệnh thận mạn ............................................... 33 3.3. Mối liên quan giữa giới, nhóm tuổi, tình trạng rối loạn mỡ máu, chỉ số sinh hóa nước tiểu và tình trạng tổn thương thận ..........................................................37 3.3.1. Mối liên quan giữa chỉ số sinh hóa máu với giai đoạn bệnh thận mạn .... 38 3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa máu và tổng phân tích nước tiểu .................................................................................................................. 39 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 40 4.1. Tuổi, tình trạng kiểm soát đường huyết và tổn thương thận .......................40 4.2. Protein niệu ..................................................................................................42 4.3. Rối loạn lipid máu và bệnh thận ĐTĐ.........................................................44 4.4. Cải thiện rối loạn lipid máu giúp cải thiện protein niệu và tình trạng tổn thương thận ............................................................................................................45 Chương 5. KẾT LUẬN ........................................................................................... 47 5.1. Khảo sát nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Bạch Mai ......................................47 5.2. Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số giới, nhóm tuổi, tình trạng rối loạn mỡ máu, các chỉ số sinh hóa nước tiểu với mức độ tổn thương thận trên những bệnh nhân trên ............................................................................................47 Tài liệu tham khảo
ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization- WHO), đái tháo đường (ĐTĐ) được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới, đặc biệt là đái tháo đường type 2 với nhiều biến chứng nguy hiểm. Trên toàn thế giới, trong năm 2015, ước tính có khoảng 415 triệu người mắc đái tháo đường; đến năm 2040, tỷ lệ hiện mắc được dự báo sẽ tăng lên 642 triệu người, với mức tăng không cân đối ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình. Bệnh thận đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính xảy ra thường xuyên và nghiêm trọng nhất trên bệnh nhân mắc đái tháo đường, nguyên nhân do tổn thương vi mạch ở cầu thận và ống thận. Biến chứng này là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease-CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease-ESRD) và ảnh hưởng đến 40% bệnh nhân đái tháo đường type 2.[4] Biến chứng thận ĐTĐ được ví như một “dịch bệnh” đang lan tràn trên toàn thế giới. Sự gia tăng tỷ lệ biến chứng này xảy ra song song với sự gia tăng mạnh mẽ tỷ lệ lưu hành bệnh đái tháo đường. Bệnh thận do đái tháo đường phổ biến ở người Mỹ gốc Phi, người châu Á và người Mỹ bản địa hơn người da trắng. Trong số những bệnh nhân bắt đầu điều trị thay thế thận, tỷ lệ mắc bệnh thận do đái tháo đường đã gia tăng gấp đôi trong giai đoạn 1991–2001. Gần đây, tốc độ gia tăng biến chứng này đã chậm lại, có thể do việc áp dụng trong thực hành lâm sàng một số biện pháp sàng lọc góp phần chẩn đoán sớm và phòng ngừa bệnh thận do đái tháo đường, do đó làm giảm sự tiến triển của bệnh thận.[14] Tuy nhiên, các biện pháp này vẫn chưa được thực hiện đầy đủ, đặc biệt ở một nước đang phát triển như tại Việt Nam. Hơn nữa, người bệnh thường đến viện và được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, cơ hội điều trị và chất lượng cuộc sống đã bị ảnh hưởng rất xấu. Do đó, tối ưu hóa các chiến lược để ngăn ngừa sự phát triển của biến chứng này ở những người mắc bệnh đái tháo đường là một mục tiêu rất quan trọng. Về mặt lâm sàng, bệnh thận ĐTĐ đặc trưng với sự tăng albumin niệu, giảm dần mức lọc cầu thận ước tính (estimated-Glomerular Filltration Rate - eGFR), và cuối cùng dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease - ESRD). Bên cạnh đó, các yếu tố nguy cơ của biến chứng này bao gồm tuổi 1
tác, chủng tộc, tăng huyết áp, tăng đường huyết không kiểm soát, giới tính nam, chủng tộc, hút thuốc, tính nhạy cảm di truyền và rối loạn lipid máu. Việc hiểu rõ về những thay đổi trên xét nghiệm cùng một số yếu tố nguy cơ liên quan có thể giúp chúng ta nhận biết được những thay đổi từ sớm, từ đó đưa ra bằng chứng trong vấn đề sàng lọc biến chứng thận ở bệnh nhân mắc đái tháo đường. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu 2: Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số giới, nhóm tuổi, tình trạng rối loạn mỡ máu, các chỉ số sinh hóa nước tiểu với mức độ tổn thương thận trên những bệnh nhân trên 2
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 1.1.1. Khái niệm chung Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [1]. Trong năm 2015, thế giới ước tính có 415 triệu người mắc bệnh tiểu đường; đến năm 2040 tỷ lệ lưu hành dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu, với mức tăng không như nhau ở các nước có mức thu nhập thấp đến trung bình. Động lực đằng sau tỷ lệ bệnh ĐTĐ leo thang là “đại dịch béo phì” trên toàn cầu [4]. ĐTĐ type 2 đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin và tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của tế bào beta đảo tụy không đáp ứng đầy đủ nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Suy các tế bào beta tiến triển trong suốt cuộc đời dẫn đến biểu hiện tiến triển của bệnh. Thiếu hụt insulin bao gồm tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của insulin. Ngoài ra, tăng đường huyết còn trực tiếp gây suy giảm chức năng tế bào beta, quá trình này được gọi là “ngộ độc glucose”. Tăng mạn tính các acid béo tự do có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình. Về nguyên nhân, yếu tố di truyền có vai trò gây ra tình trạng đề kháng insulin song không phải là nguyên nhân chủ đạo. Béo phì (nhất là béo bụng), tuổi cao, không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, một số cơ chế khác như giảm tiết incretin ở hỗng-hồi tràng, tăng tiết glucagon và tăng tái hấp thu glucose ở ống thận cũng là một phần nguyên nhân [1]. Chẩn đoán xác định bệnh theo tiêu chuẩn ADA 2019 (American Diabetic Association – Hiệp hội ĐTĐ Mỹ).[6] Bệnh khởi phát muộn, diễn biến từ từ và 3
thường phát hiện khi bệnh đã gây ra nhiều biến chứng mạn tính ảnh hưởng đến nhiều cơ quan bộ phận khác trong cơ thể. 1.1.2. Biến chứng Biến chứng mạch máu nhỏ là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp nhất ở ĐTĐ type 2. Đặc trưng của tổn thương là sự dày lên màng đáy các vi mạch gây dễ vỡ thành mạch, chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch. Trong khi ở ĐTĐ type 1 biến chứng vi mạch thường xuất hiện sau 5 năm thì ở các bệnh nhân ĐTĐ type 2 lại không dự đoán được chính xác thời gian có thể xuất hiện biến chứng này. Ở mắt có biến chứng võng mạc ĐTĐ với 2 thể chính: bệnh võng mạc không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh. Ngoài gây tổn thương ở võng mạc, bệnh có thể gây tổn thương đục thủy tinh thể, glocom, … Một cơ quan khác hay gặp biến chứng vi mạch là thận gây ra bệnh cầu thận ĐTĐ. Tổn thương có 2 dạng là xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai, cơ chế do dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương thận sẽ nặng lên do các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ, … Các biến chứng thận khác hiếm gặp hơn là viêm hoại tử đài bể thận. Biến chứng mạch máu lớn cũng hay gặp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 biểu hiện ở tình trạng xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa. Người bệnh ĐTĐ type 2 có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 2-3 lần người không mắc. Tăng huyết áp cũng thường gặp ở ĐTĐ type 2. Người bệnh cũng có thể có những biểu hiện bệnh mạch máu ngoại biên như đau cách hồi, chân lạnh tím, hoại tử. Biến chứng thần kinh hay gặp như viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh và bệnh lý thần kinh tự động. Biến chứng nhiễm khuẩn và đặc biệt tình trạng bàn chân đái tháo đường gây suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ĐTĐ. 1.1.3. Điều trị Mục đích điều trị chung trên bệnh nhân ĐTĐ là: giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, đạt cân nặng lý tưởng, làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính, giúp người bệnh có cuộc sống bình thường. Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2019 cụ thể như sau:[17] 4
• HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và 2 • Đường huyết lúc đói nên duy trì 3,9 – 7,2 mmol/L • Đường huyết sau ăn 2h < 10 mmol/L (
Chế độ kiểm soát đường huyết kém, huyết áp cao không kiểm soát, tiền sử gia đình mắc bệnh thận đái tháo đường [7], tăng đường huyết, tăng huyết áp và khuynh hướng di truyền là những yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của bệnh thận đái tháo đường. Lipid máu tăng cao, thói quen hút thuốc, chế độ ăn uống giàu protein dường như cũng đóng vai trò là yếu tố nguy cơ [34]. Các yếu tố nguy cơ có thể được phân loại thành các yếu tố nhạy cảm (ví dụ: tuổi, giới tính, chủng tộc/sắc tộc và tiền sử gia đình), các yếu tố khởi đầu (ví dụ, tăng đường huyết và tổn thương thận cấp) và các yếu tố tiến triển (tăng huyết áp, yếu tố chế độ ăn uống, và béo phì). Hai trong số các yếu tố nguy cơ nổi bật nhất là tăng đường huyết và tăng huyết áp.[4] Nguyên nhân gây ra bệnh thận ĐTĐ như sau: nồng độ glucose trong máu cao và nồng độ axit béo bão hòa cao tạo ra môi trường viêm, dẫn đến kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh gây ra hàng loạt biến đổi trong cấu trúc và chức năng tại các đơn vị lọc cầu thận (nephron), đặc biệt tại màng lọc cầu thận. Các yếu tố di truyền, tiền sử gia đình đóng vai trò lớn trong vấn đề khởi phát bệnh. Các yếu tố kinh tế xã hội, chẳng hạn như chế độ ăn uống, kiểm soát kém tăng đường huyết, tăng huyết áp và béo phì cũng có vai trò chính trong sự phát triển của bệnh thận đái tháo đường.[27] Bất thường sinh lý bệnh bắt đầu từ tình trạng kiểm soát đường huyết kém trong thời gian dài, sau đó là sự thay đổi trong các đơn vị lọc cầu thận. Ban đầu có sự co thắt của các tiểu động mạch đi và giãn ra của các tiểu động mạch đến, dẫn đến tăng huyết áp mao mạch cầu thận và tăng mức lọc cầu thận theo thời gian. Đồng thời có những thay đổi trong chính cầu thận bao gồm: sự dày lên của màng đáy, mở rộng khe hở của các tế bào có chân (podocytes), tăng số lượng tế bào gian mao mạch và bào tương của nó. Bào tương xâm lấn các mao mạch cầu thận và tạo ra các cặn gọi là nốt Kimmelstiel-Wilson. Chúng có thể dần dần mở rộng ra toàn bộ cầu thận, cuối cùng quá trình lọc dừng lại.[31] Ngoài ra, những thay đổi quan trọng về chuyển hóa phần nào đó cũng khiến thay đổi huyết động học tại thận, thúc đẩy quá trình viêm và xơ hóa trong bệnh thận ĐTĐ, các rối loạn chuyển hóa trên bao gồm: tăng aminoacid máu, các yếu tố thúc đẩy tăng lọc cầu thận và tăng tưới máu, tăng đường huyết.[4] 6
Hình 1.1. Cơ chế xuất hiện protein niệu và giảm GFR trong bệnh thận ĐTĐ.[16] Bệnh thận ĐTĐ có những đặc trưng về bất thường cấu trúc và chức năng. Về thay đổi cấu trúc, có sự phì đại cầu thận, dày màng đáy cầu thận, xơ hóa cầu thận dạng nốt, xơ hóa cầu thận lan tỏa, teo ống thận và xơ hóa mô kẽ. Về mặt chức năng, có sự thay đổi về mức lọc cầu thận (GFR) cụ thể là tình trạng tăng mức lọc cầu thận ở giai đoạn đầu, xuất hiện protein niệu ở những giai đoạn sau, cùng với đó là tăng huyết áp động mạch, cuối cùng thận mất chức năng khi GFR giảm dần.[29] Song song với những thay đổi về sinh lý bệnh là những biến đổi về mặt mô bệnh học. Cấu trúc bao Bowmann với tế bào nội mô, tế bào có chân và tế bào gian mao mạch, cả ba đều bất thường trong bệnh thận ĐTĐ [31] và được mô tả trong hình ảnh dưới đây. 7
Hình 1.2. Bất thường mô bệnh học trong bệnh thận ĐTĐ (ảnh của Jolanta Kowalewska) (a) Cấu trúc cầu thận bình thường. (b) Cầu thận trong bệnh thận ĐTĐ, thay đổi tại cầu thận gồm sự dày lên của lớp màng đáy và xâm lấn của tế bào gian mao mạch (do xâm lấn của bào tương và phì đại của tế bào gian mao mạch). Diện tích lọc do đó cũng giảm đi dẫn tới giảm mức lọc cầu thận. Tế bào có chân (podocyte) cũng biến đổi khi số lượng bị giảm đi. (c) Kính hiển vi quang học thể hiện thay đổi ở tế bào gian mao mạch. Chúng bị ly giải làm phá hủy cấu trúc tế bào gian mao mạch bình thường. Tiêu chuẩn vàng là sự gia tăng cục bộ protein chất nền ngoại bào hình thành nên các nốt (gọi là nốt Kimmelstiel-Wilson). Ngoài ra, các tiểu động mạch bị thoái hóa hyalin làm thu hẹp lòng mạch. (d) Kính hiển vi điện tử cho hình ảnh các nốt Kimmelstiel- Wilson xâm lấn tới lòng mao mạch. Cấu trúc mao mạch vốn được giữ vững nhờ các tế bào gian mao mạch, nay hình thành bất thường vi phình mạch. (e) Kính hiển vi điện tử thể hiện hình ảnh màng lọc cầu thận với sự dày lên của lớp màng đáy và sự mất chân của các tế bào podocyte.[16] 8
Bệnh thông thường bắt đầu sau 5 đến 10 năm mắc đái tháo đường type 1 nhưng không rõ ràng thời gian xuất hiện ở type 2, có lẽ do quá trình khởi phát bệnh từ từ và khó nhận biết hơn ở ĐTĐ type 2.[7] Triệu chứng sớm hay gặp nhất là đi tiểu thường xuyên vào ban đêm. Các triệu chứng khác bao gồm mệt mỏi, đau đầu, cảm giác mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đi tiểu ban ngày thường xuyên, chán ăn, ngứa da và phù chân.[7] Lâm sàng bệnh thận ĐTĐ biểu hiện với albumin niệu, giảm dần mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), và cuối cùng dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Bệnh tiến triển một cách âm thầm, khó nhận biết nên thường phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn. Tình trạng bệnh thận ĐTĐ có thể được theo dõi bằng cách đo hai giá trị: lượng protein trong nước tiểu và xét nghiệm creatinine huyết thanh. Lượng protein niệu phản ánh mức độ phá hủy đối với các cầu thận còn chức năng trong khi giá trị creatinine huyết thanh có thể được sử dụng để tính toán mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), từ đó phản ánh tỷ lệ phần trăm cầu thận không còn chức năng. 2 xét nghiệm nêu trên đơn giản, dễ thực hiện và khá phổ biến ở hầu hết các phòng khám, bệnh viện trên cả nước; do vậy biến chứng thận ĐTĐ hoàn toàn có thể tầm soát và chẩn đoán sớm một cách dễ dàng cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh thận đái tháo đường được đặc trưng bởi: • Albumin niệu kéo dài (> 300 mg/ngày hoặc > 200 µg/phút) được xác nhận ít nhất 2 lần cách nhau 3-6 tháng • Giảm mức lọc cầu thận (GFR) không ngừng • Huyết áp động mạch tăng cao Rõ ràng, bệnh thận đái tháo đường có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong nói chung, đặc biệt từ bệnh tim mạch[24] và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) – những nguyên nhân chính gây tử vong đối với bệnh nhân ĐTĐ. Tuy vậy, biến chứng thận trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 lại khó dự đoán hơn vì sự khởi phát bệnh ĐTĐ không được phát hiện tốt, bệnh nhân thường đến viện lần đầu khi đã có tổn thương tại thận. Ngoài nguyên tắc điều trị chung của bệnh ĐTĐ, ở những bệnh nhân mắc biến chứng thận, việc cần thiết là phải làm chậm sự tiến triển của tổn thương 9
thận và kiểm soát các biến chứng liên quan. Thuốc ức chế men chuyển được coi là phương thuốc hữu hiệu trong quá trình điều trị bệnh.[21] Vấn đề kiểm soát huyết áp và duy trì đường huyết trong giới hạn mục tiêu, cũng như giảm lượng muối ăn và hạn chế phốt pho, kali cũng cần đặc biệt quan tâm. Tóm lại, mục tiêu cần đạt được kiểm soát đường huyết tốt nhất (HbA1c
chất chống oxy hóa đã được chứng minh giúp làm giảm sự phát triển bệnh thận ĐTĐ.[32] Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là một phương thức hiệu quả để phòng ngừa ban đầu bệnh thận ĐTĐ, đặc biệt là để ngăn ngừa sự phát triển và tiến triển của albumin niệu. Nhiều bằng chứng cho thấy việc kiểm soát đường huyết “chặt” có thể làm chậm quá trình mất chức năng thận tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Lợi ích của việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ đối với các dấu hiệu tổn thương thận là rõ ràng nhất khi áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn đầu của biến chứng thận. Tuy nhiên có nhiều lo ngại về biến chứng có thể xảy ra khi siết chặt mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, đặc biệt là nguy cơ hạ đường huyết. Dù vậy nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng có thể nhắm đích kiểm soát glucose chặt chẽ hơn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thận mà không làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân.[22] Tuy nhiên, không phải tất cả những bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém đều tiến triển tới bệnh thận, và những người được kiểm soát đường huyết tích cực mặc dù tuân thủ tốt chế độ y tế cũng có thể phát triển biến chứng này. Trong khi lý do chính xác của mâu thuẫn này vẫn chưa được biết rõ, đã có gợi ý rằng nguyên nhân đến từ cách chúng ta đánh giá việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân. Không có trường hợp hai bệnh nhân ĐTĐ hoàn toàn giống nhau về việc kiểm soát đường huyết, tức là họ có thể có cùng giá trị A1C trung bình nhưng mức độ kiểm soát đường huyết lại khác nhau. Sự dao động ngắn hạn, hàng ngày của đường huyết có thể góp phần phát triển các biến chứng vi mạch thông qua việc tạo ra ROS như đã được đề cập ở trên. Điều quan trọng cần lưu ý là A1C không phản ánh dao động ngắn hạn của đường huyết (hàng giờ đến hàng ngày), và tác động của sự biến đổi A1C đối với stress oxy hóa và tạo ROS vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tuy nhiên cho đến hiện tại, chưa có sự nhất trí về cách đo sự thay đổi đường huyết trong ngắn hạn, dài hạn cũng như còn thiếu các dữ liệu về tác động của sự thay đổi glucose hàng ngày đến sự phát triển biến chứng thận ĐTĐ.[32] 11