intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Khóa luận tốt nghiệp ngành Bác sĩ Đa khoa: Đánh giá trị số canxi ion hóa đo bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ISE) trực tiếp và phương pháp tính gián tiếp

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST
Báo xấu
49
lượt xem 8
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá được kết quả trị số iCa huyết tương của phương pháp tính bằng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiếp. Xác định được độ chính xác và độ xác thực của phương pháp tính bằng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiếp và mức độ phù hợp trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính và đối tượng có giảm albumin máu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Bác sĩ Đa khoa: Đánh giá trị số canxi ion hóa đo bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ISE) trực tiếp và phương pháp tính gián tiếp

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  NGUYỄN THỊ HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀ NH: BÁC SĨ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC U  VN y, ac rm ha dP NGUYỄN THỊ HƯƠNG an ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG ne PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) ici TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP ed M KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC of NGÀ NH BÁC SĨ ĐA KHOA ol ho Khóa: QH.2013Y Sc Người hướng dẫn: 1. TS.BS. Bùi Tuấ n Anh 2. TS. Vũ Thi Thơm ̣ @ ht rig py Co HÀ NỘI – 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận U được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia VN đình và bè bạn. Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS.BS. Bùi Tuấ n Anh – Trưởng Khoa Hóa sinh – Bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai và TS. Vũ Thi Thơm ̣ đã y, luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận ac tốt nghiệp này. rm Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các bác si,̃ nhân viên Khoa ha Hóa sinh – Bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Khoa Y Dược - Đại học dP Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các an thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, ne bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, ici những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời ed nhất. M Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. of Trân trọng cảm ơn! ol Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2019 ho Sinh viên Sc Nguyễn Thi ̣Hương @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  4. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT U iCa Canxi ion hóa VN ICU Intensive care unit – Khoa hồ i sức cấ p cứu CaT Canxi toàn phầ n huyế t thanh y, Ca Nguyên tố canxi ac 1,25(OH)2D 1,25 – dihydroxy vitamin D, calcitriol rm PTH Parathyroid hormon – Hormon tuyến cận giáp ha 25OHD 25 – hydroxy vitamin D, calcidiol dP ISE Ion Selective Electrode – Phương pháp điện cực chọn lọc an ion IFCC The International Federation of Clinical Chemistry – Liên ne đoàn Quốc tế về Hóa sinh lâm sàng ici CKD – MBD Metabolic Bone Disease in Chronic Kidney Disease – Rố i loa ̣n chuyể n hóa xương và khoáng chấ t ở bênh ̣ nhân mắ c ed bênḥ thâ ̣n ma ̣n tiń h M KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes – Hô ̣i Thâ ̣n ho ̣c Quố c tế of eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate – Mức lo ̣c cầ u thâ ̣n ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  5. DANH SÁCH CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các công thức sử du ̣ng tính chỉ số canxi ion hóa huyế t thanh U Bảng 2.1 Khoảng tham chiế u của canxi ion hóa, canxi toàn phầ n, protein VN toàn phầ n, albumin và creatinin Bảng 2.2 Phân đô ̣ suy thâ ̣n theo KDIGO 2012 y, Bảng 2.3 Các công thức sử du ̣ng tính chỉ số canxi ion hóa huyế t thanh ac Bảng 2.4 Công thức tính mức lọc cầu thận theo CKD-EPI 2009 rm Bảng 2.5 Phân nhóm bê ̣nh nhân Mức đô ̣ tương hơ ̣p theo Alman 1991 dựa trên chỉ số kappa ha Bảng 2.6 Bảng 3.1 Tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân phân bố theo nhóm dP Bảng 3.2 Sự khác biê ̣t giá tri iCa ̣ giữa đo bằ ng ISE và tính bằ ng công thức an Bảng 3.3 Đô ̣ xác thực kế t quả của công thức so với đo bằ ng ISE trực tiếp Bảng 3.4 Đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiê ̣u, giá tri dự ̣ đoán dương tính, giá tri dự ̣ đoán ne âm tính của các công thức trong chẩ n đoán ha ̣ canxi máu ici Bảng 3.5 Đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiê ̣u, giá tri dự ̣ đoán dương tính, giá tri dự ̣ đoán ed âm tính của các công thức trong chẩ n đoán tăng canxi máu M Bảng 3.6 So sánh sự khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm chứng of Bảng 3.7 So sánh sự khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thức và đo bằ ng ol ISE trực tiếp ở những bê ̣nh nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính ho Bảng 3.8 So sánh mức đô ̣ phù hơ ̣p giữa công thức tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bê ̣nh nhân mắc bệnh thận mạn tính Sc Bảng 3.9 So sánh sự khác biê ̣t giá tri ̣ iCa hóa giữa các công thức và đo @ bằ ng ISE trực tiếp ở những bênh ̣ nhân có giảm albumin ht Bảng 3.10 So sánh mức đô ̣ phù hơ ̣p giữa công thức tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bê ̣nh nhân có giảm albumin máu rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  6. DANH SÁCH CÁC HÌNH U Hình 1.1 Phân bố của canxi, phospho, magie trong cơ thể VN Hình 1.2 Các da ̣ng tồ n ta ̣i của canxi trong cơ thể Hình 1.3 Điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi huyế t thanh của hormon PTH y, Sơ đồ cấ u ta ̣o của điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion canxi ac Hình 1.4 Sơ đồ cấ u ta ̣o phương pháp điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion rm Hình 1.5 Hình 2.1 Máy phân tích điêṇ giải 9180 hãng Roche ha Hình 2.2 Hệ thống máy phân tích hóa sinh Roche (COBAS 8000) dP Hình 2.3 Quy trình xét nghiệm các chỉ số hóa sinh trong nghiên cứu an Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu ne Biể u đồ Bland - Altman so sánh sự khác biê ̣t kế t quả giữa Hình 3.1 công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thức 1,2,3,4 ici Biể u đồ Bland - Altman so sánh sự khác biê ̣t kế t quả giữa ed Hình 3.2 công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thức 5,6,7,8 M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  7. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN U DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VN DANH SÁCH CÁC BẢNG DANH SÁCH CÁC HÌ NH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 y, CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 ac 1.1. Đại cương ................................................................................................ 3 rm 1.1.1. Canxi trong tự nhiên và trong các tổ chức sống. .................................... 3 ha 1.1.2. Phân loại các dạng tồn tại của canxi trong cơ thể ................................... 4 1.1.3. Điều hòa nồng độ canxi trong cơ thể. ..................................................... 5 dP 1.1.4. Ý nghĩa lâm sàng của canxi .................................................................... 7 1.1.4.1. Tăng canxi máu ..................................................................................... 7 1.1.4.2. an Hạ canxi máu .................................................................................. 8 ne 1.1.4.2.1. Bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính ........................................................................ 8 ici 1.1.4.2.2. Giảm albumin máu ......................................................................... 9 1.2. Phương pháp đo điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c canxi ion trư ̣c tiế p .................... 10 ed 1.2.1. Khái niệm chung ................................................................................... 10 M 1.2.2. Cấu tạo chung........................................................................................ 11 1.2.3. Nguyên lí hoạt động .............................................................................. 11 of 1.3. Phương pháp tính bằ ng công thức ..................................................... 13 ol 1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và ở Viêṭ Nam ..................................... 14 ho CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 16 2.1. Đố i tươ ̣ng nghiên cứu ......................................................................... 16 Sc 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 16 @ 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 16 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................... 16 ht 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 17 rig 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 18 2.2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 20 py 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 21 Co 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 23 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  8. 3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu ........................................... 23 3.2. Đánh giá độ chính xác và độ các thực của công thức tính so với U phương pháp đo điện cực chọn lọc. ................................................... 23 VN 3.1.1. Đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thực của các công thức so với đo bằ ng điê ̣n cực cho ̣n lo ̣c ion trên tấ t cả các đố i tươ ̣ng bệnh nhân. ................................ 23 y, 3.1.2. So sánh trên nhóm chứng ...................................................................... 28 ̣ nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính.................................. 29 ac 3.1.3. So sánh trên bênh 3.1.4. So sánh trên đố i tươ ̣ng có giảm albumin máu ...................................... 30 rm CHƯƠNG IV: BÀ N LUẬN .......................................................................... 32 ha 4.1. Về đô ̣ chính xác và độ xác thực của các công thức tính toán canxi ion hóa so với đo điện cực chọn lọc ion trư ̣c tiế p.................................... 32 dP 4.1.1. Đánh giá đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thực của công thức tính canxi ion an hóa….. ................................................................................................... 32 4.1.2. Đánh giá đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiêu, ̣ giá tri dự̣ đoán âm tính và giá tri dự ̣ đoán ne dương tính trong chẩ n đoán ha ̣ canxi má và tăng canxi máu. .............. 33 4.2. Về đánh giá đô ̣ chính xác của các công thức trên đố i tươ ̣ng mắ c bênh ̣ ici thâ ̣n ma ̣n tính và đố i tươ ̣ng có giảm albumin máu.......................... 34 ed 4.2.1. Đánh giá đô ̣ chính xác các công thức tiń h toán trên đố i tươ ̣ng mắ c bênh ̣ M thâ ̣n ma ̣n tiń h ......................................................................................... 34 4.2.2. Đánh giá đô ̣ chin ́ h xác các công thức tiń h toán trên đố i tươ ̣ng giảm of albumin máu. ......................................................................................... 35 KẾT LUẬN .................................................................................................... 37 ol KIẾN NGHI ................................................................................................... ho ̣ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO Sc PHỤ LỤC @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Canxi là mô ̣t chấ t khoáng phong phú trong cơ thể con người có vai trò U quan tro ̣ng trong nhiề u enzyme, hoa ̣t đô ̣ng thầ n kinh – cơ, là mô ̣t chấ t truyề n VN tin thứ hai và cầ n thiế t cho nhiề u hoa ̣t đô ̣ng sinh lý của cơ thể [29]. Canxi đươ ̣c tìm thấ y chủ yế u ở trong xương [5, 30]. Trong huyế t thanh, canxi tồ n ta ̣i ở ba da ̣ng chính là: (a) Canxi ion hóa (canxi tự do, ký hiêụ là iCa) – là dạng hoạt y, động sinh lý và chịu trách nhiệm cho một loạt các hoạt động trao đổi chất và ac cân bằ ng nô ̣i môi, (b) da ̣ng liên kế t với protein, (c) da ̣ng ta ̣o phức với các anion rm như citrat, lactat hoă ̣c phosphat [5, 8, 29]. Sự thay đổ i của nồ ng đô ̣ canxi ion ha hóa trong máu đã dẫn đế n tình tra ̣ng bênh ̣ lý phổ biế n là biể u hiê ̣n của tăng canxi máu hay ha ̣ canxi máu trên lâm sàng. Vì vâ ̣y, viêc̣ đinh ̣ lươ ̣ng nồ ng đô ̣ dP iCa là rấ t cầ n thiế t ở những cơ sở y tế điề u tri ̣nô ̣i trú, đă ̣c biêṭ là các cơ sở y tế chăm sóc đă ̣c biê ̣t như hồ i sức cấ p cứu (ICU). an Trong hơn 50 năm qua, phương pháp phổ biến nhất để đánh giá tình trạng ne canxi là đo nồng độ canxi toàn phầ n (CaT) trong huyế t tương [25]. Sau đó, Moore cùng Mc-Lean và Hastings đã chỉ ra rằ ng da ̣ng hoa ̣t đô ̣ng của canxi ici trong cơ thể chỉ là iCa [30]. Vì vâ ̣y, viê ̣c sử du ̣ng nồ ng đô ̣ CaT để chẩ n đoán ed không còn chính xác trên lâm sàng, thay vào đó đã có mô ̣t số nghiên cứu đưa M ra các công thức ước tính nồ ng đô ̣ iCa dựa trên các chỉ số là CaT và protein toàn phầ n. Năm 1967, phương pháp đo nồng độ iCa lầ n đầu tiên được báo cáo of bởi Ross [39], sử du ̣ng các điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion và dựa vào sự thay đổ i điêṇ ol thế thu đươ ̣c để tin ́ h toán nồ ng đô ̣ của iCa, phương pháp này đã giúp cho viêc̣ ho đinh ̣ lươ ̣ng iCa đươ ̣c dễ dàng và chính xác hơn. Tuy nhiên, vì nhiều lý do bao gồm chi phí mua trang thiế t bi,̣ kỹ thuâ ̣t phân tích, vấn đề tiêu chuẩn hóa viêc̣ Sc lấ y và xử lý mẫu nên mô ̣t số bênh ̣ viên, ̣ nhiề u phòng xét nghiê ̣m không thể đo trực tiế p nồ ng đô ̣ iCa [21, 34]. Mô ̣t loa ̣t các công thức tính gián tiế p iCa dựa @ trên các chỉ số hóa sinh thông thường với phương pháp đinh ̣ lươ ̣ng đơn giản ht đươ ̣c xây dựng. Mă ̣c dù vâ ̣y, sử dụng các công thức này vẫn có những sai số rig dẫn đế n viê ̣c chẩ n đoán sai tiǹ h tra ̣ng bê ̣nh, đă ̣c biêṭ trong mô ̣t số bê ̣nh lý có yế u tố ảnh hưởng đế n sự phân bố cũng như tình tra ̣ng iCa thực tế trong cơ thể py như bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tin ́ h, bệnh hạ albumin huyết, hay viêm tu ̣y cấ p... Trên thế Co giới đã có những nghiên cứu đánh giá về đô ̣ chính xác của các công thức tính toán so với phương pháp ISE trực tiếp. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có mô ̣t sự 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  10. thố ng nhấ t nào đươ ̣c đưa ra về công thức phù hơ ̣p sử du ̣ng trên lâm sàng cho từng đối tượng bệnh nhân nói trên. U Ta ̣i Viê ̣t Nam, hiê ̣n nay chưa có nhiề u nghiên cứu đánh giá về chỉ số iCa, VN viêc̣ áp du ̣ng các công thức còn phu ̣ thuô ̣c vào bác si ̃ cận lâm sàng. Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá về rố i loa ̣n nồ ng đô ̣ canxi máu đa số sử du ̣ng chỉ số CaT. Chính vì vâ ̣y, chúng tôi tiế n hành nghiên cứu “Đánh giá tri ̣số iCa đo y, bằ ng phương pháp đo bằ ng điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c ion trư ̣c tiế p và phương pháp ac tính gián tiế p” với hai mu ̣c tiêu: rm 1. Đánh giá được kế t quả tri ̣ số iCa huyế t tương của phương pháp tính ha bằ ng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiế p. 2. Xác đinh ̣ được độ chính xác và độ xác thực của phương pháp tính dP bằ ng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiế p và mức độ phù hợp trên đố i tượng bê ̣nh nhân mắ c bê ̣nh thận ma ̣n tính và đố i tượng có giảm albumin máu. an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đại cương U 1.1.1. Canxi trong tự nhiên và trong các tổ chức sống VN Trong tự nhiên, canxi (Ca) là kim loại phong phú đứng thứ ba sau nhôm và natri chiếm khoảng 3% vỏ trái đất [10]. Cation canxi có trong muối của các hỗn hợp khác nhau [10, 36]. Ion canxi là một cation phổ biến thứ năm trong cơ y, thể, nó đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh lý và sinh hóa của tế ac bào. Tổng lượng canxi trong cơ thể người trưởng thành khoảng 1kg [8, 33, 41]. rm Canxi cùng với các khoáng chấ t khác là phospho và magie được tìm thấy ở 3 ha khu vực chính: xương, mô mềm và dịch ngoại bào (Hình 1.1) [5]. Bộ xương chứa 99% canxi của cơ thể dưới dạng hợp chất hydroxyapatit. Mô mềm và dịch dP ngoại bào chứa khoảng 1% canxi của cơ thể [5, 8, 36, 41]. Có rất ít canxi trong bào tương các tế bào, nồng độ canxi trong máu cao hơn gấ p 5,000 đến 10.000 an lần trong bào tương của các tế bào cơ tim và tế bào cơ trơn [4]. ne ici ed M of ol ho Sc @ ̀ h 1.1: Phân bố của canxi, phospho, magie trong cơ thể [5] Hin ht rig py Co 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  12. 1.1.2. Phân loại các dạng tồn tại của canxi trong cơ thể Canxi huyết thanh tồ n ta ̣i dưới 3 dạng: (a) iCa chiếm khoảng 50%, (b) U phức chất của canxi (liên kết với phosphat, bicarbonate, sulfate…) chiếm VN khoảng 10% và (c) dạng gắn với protein chiếm khoảng 40%, trong đó 80% gắn với albumin và 20% gắn với globulin (Hiǹ h 1.2) [5, 8, 10, 29, 33]. Canxi có thể y, tái phân bố giữa 3 dạng phụ thuộc vào sự thay đổi của nồng độ protein và các ac anion, thay đổi pH hoặc thay đổi số lượng của iCa và CaT. Canxi được chia ra ở cả khu vực ngoại bào và nội bào trong đó canxi nội bào có vai trò quyết định rm trong nhiều chức năng sinh lý, bao gồm: co cơ, bài tiết hormon, chuyển hóa ha glycogen và phân chia tế bào. Canxi ngoại bào giúp duy trì tính ổn định của canxi nội bào, quá trình khoáng hóa xương, đông máu, điện thế màng tế bào. dP Ngoài ra, nó cũng giúp ổn định màng bào tương, ảnh hưởng đến tính thấm và an tính kích thích màng. Canxi hòa tan trong cơ thể chủ yếu nằm ở dịch ngoại bào với nồng độ tương đương trong huyết thanh và dịch kẽ [5]. ne ici Canxi ed tạo phức 10% M Canxi gắn Canxi albumin gắn of Canxi ion hóa 80% Canxi gắn 50% protein globulin 40% 20% ol ho Sc @ Hin ̀ h 1.2: Các da ̣ng tồ n ta ̣i của canxi trong cơ thể [5] Nồ ng đô ̣ canxi tổng số (CaT) bao gồ m tấ t cả các da ̣ng của canxi huyế t ht thanh là một xét nghiệm thường quy trong hóa sinh lâm sàng. Sự ra đời của các rig máy hóa sinh tự động giúp viêc̣ đinh ̣ lươ ̣ng CaT trở nên nhanh chóng, dễ dàng py và chi phí thấ p. Định lượng CaT phu ̣ thuô ̣c vào nhiề u yế u tố bao gồ m albumin, các anion, pH máu… [18]. Chỉ số CaT có giá trị trong chẩn đoán một số bệnh Co lý liên quan tới các dạng tồn tại phức hợp của canxi (như liên kết protein). Tuy 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  13. nhiên, một số bệnh lý khác như hạ canxi huyết, các nhà khoa học chứng minh rằng chỉ số iCa có giá trị cho chẩn đoán lâm sàng hơn là chỉ số CaT [18]. Bên U cạnh đó, iCa là dạng hoạt động sinh lý của canxi và nồng độ của nó rất quan VN trọng với nhiều chức năng sinh lý khác. Chính vì vậy, việc định lượng iCa là điều rất cần thiết. Trước đây, việc đo nồng độ iCa rất khó khăn, đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, thời gian lâu, độ chính xác thấp và yêu cầu các biện pháp xử lý y, mẫu đặc biệt. Tuy nhiên, trong những năm gần đây tại nhiều khoa xét nghiê ̣m, ac iCa huyết thanh được định lượng bằng phương pháp đo điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion. rm Điều này đã mở ra những khả năng chẩn đoán chính xác các bệnh lý liên quan ha tới rối loạn canxi, đặc biệt là canxi ở dạng ion hóa. 1.1.3. Điều hòa nồng độ canxi trong cơ thể. dP Cân bằ ng nồ ng đô ̣ canxi trong máu đươ ̣c điề u hòa chủ yếu nhờ hệ thống nội tiết thông qua 3 cơ chế khác nhau, đó là sự hấp thu ta ̣i đường ruột, sự tái an hấp thu ở ố ng thận và sự tái hấp thu ta ̣i xương. Các yếu tố tham gia các quá ne trình này bao gồm hormon tuyế n câ ̣n giáp và thu ̣ thể của nó, 1,25- dihydroxy vitamin D (1,25(OH)2D) và thu ̣ thể vitamin D cũng như nồ ng đô ̣ iCa và thu ̣ thể ici của canxi [33]. iCa điều chỉnh cân bằ ng nô ̣i môi bằng cách gắn với thụ thể của ed nó trên màng tế bào. Nồng độ iCa huyết thanh được kiểm soát bằng cơ chế điề u M hòa ngược âm tính phụ thuộc nồ ng đô ̣ iCa, phospho, hormon parathyroid hormon (PTH), calcitriol, calcitonin và vitamin D. Các cơ chế điều hòa này of giúp duy trì nồng độ iCa huyết thanh ở nồng độ ổn định [40]. Hormon tuyến ol cận giáp (PTH) có tác dụng làm tăng iCa huyết thanh, điều hòa canxi tại xương ho (Hình 1.3) thông qua việc giúp tái hấp thu canxi từ xương, tăng khả năng tái hấp thu canxi và bài tiết phospho tại thận, tăng hoa ̣t đô ̣ng của enzym 1-α- Sc hydroxylase chuyển 25- hydroxy vitamin D (25OHD) thành chất chuyển hóa hoạt tính là 1,25(OH)2D (calcitriol) và tăng hấp thu canxi ở ruột. Bên cạnh PTH, @ calcitonin là một hormon tiết ra ở tế bào cạnh nang của tuyến giáp hay còn được ht gọi là tế bào C, có tác dụng đối lập với PTH, làm giảm nồng độ iCa trong huyết rig tương [38, 40]. py Co 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  14. U VN y, ac rm ha dP an ne ici ed Hiǹ h 1.3: Điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi ion hóa huyế t thanh của hormon PTH M [25] Trong các loại protein huyết thanh, canxi chủ yếu gắn với albumin tại 30 of vị trí liên kết trên phân tử này. Khi liên kết, phức hệ canxi-albumin hoạt động ol như một hệ đệm canxi giúp duy trì nồng độ iCa ổn định. iCa ở trạng thái cân ho bằng với canxi liên kết protein nên nếu có sự thay đổi về nồng độ iCa thì sẽ có sự giải phóng đồng thời từ một trong số 30 vị trí liên kết của canxi trên phân tử Sc albumin. Hệ đệm iCa/canxi-albumin có độ nhạy cao với pH, những thay đổi về @ độ pH làm thay đổi điện tích trên các nhóm chức của axit amin trên albumin, dẫn đến thay đổi số lượng canxi ion hóa hay iCa. Trong trường hợp pH tăng ht như nhiễm kiềm đường hô hấp gây ra do tăng thông khí thì sẽ dẫn đến iCa bị rig giảm do albumin tích điêṇ âm, nên tăng lươ ̣ng ion canxi gắ n albumin và ngược lại khi pH giảm sẽ làm cho nồng độ iCa tăng [8]. py Co 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  15. 1.1.4. Ý nghĩa lâm sàng của canxi Nồng độ canxi trong máu luôn được điều hòa bằng những yếu tố như U hormon theo cơ chế điề u hòa ngược nên nó luôn được giữ ở mức ổn định. Tuy VN nhiên, trong một số trường hợp sinh lý hay bệnh lý dẫn đến những rối loạn chuyển hóa canxi, được chia ra: tăng canxi máu và hạ canxi máu [5]. Các bấ t thường về nồ ng đô ̣ canxi huyế t thường gă ̣p ở bênh ̣ nhân bi ̣ bê ̣nh cấ p tiń h. Hạ y, canxi máu và tăng canxi máu là các thuật ngữ được sử dụng trên lâm sàng để ac chỉ nồng độ canxi huyết thanh thấp hay cao bất thường. Tăng canxi máu hay hạ rm canxi máu đều cho thấy sự rối loạn nghiêm trọng của sự cân bằng nội môi canxi. ha Mặc dù cơ chế lâm sàng rất phức tạp, rối loạn cân bằng nội môi canxi có thể được phân loại dựa trên ba cơ chế chính của cân bằng nồ ng đô ̣ canxi máu [33]. dP Dưới đây trình bày một số bệnh lý rối loạn canxi huyết thường gặp. 1.1.4.1. Tăng canxi máu an Tỷ lê ̣ tăng canxi máu chiếm từ 1% đế n 2% dân số nói chung và 15% ne trong số bênh ̣ nhân điề u tri ̣ nô ̣i trú [20]. Khoảng 90% các trường hơ ̣p là tăng ici canxi máu thứ phát sau cường câ ̣n giáp nguyên phát và tăng canxi máu liên quan đế n bê ̣nh lý ác tin ́ h. Ở người trưởng thành, tỷ lê ̣ tăng canxi máu trong ed bênḥ cường câ ̣n giáp nguyên phát dao đô ̣ng từ 0,2% đế n 0,8%, tăng theo tuổ i M và chiếm khoảng 2% trong số các bênh ̣ ung thư, đố i với nhi khoa thì tỉ lê ̣ này là 0,4% đế n 1,3%. Ở bênh ̣ nhân điề u tri nô ̣ ̣i trú thì tỷ lê ̣ nhập viện vì cường câ ̣n of giáp nguyên phát là 60% và bê ̣nh lý ác tính là 30-40% (Hình 5) [20, 32]. ol Nguyên nhân chin ́ h gây tăng canxi máu là do hormon tuyế n câ ̣n giáp dư thừa ho hoă ̣c do lượng canxi đầu vào lớn hơn lượng canxi đào thải ra ngoài. Các nguyên nhân gây tăng canxi máu khác như suy thâ ̣n, nhiễm đô ̣c, Sc nhiễm kim loa ̣i nă ̣ng như lithium, các thuố c như Tamoxifen, Thiazide,… mô ̣t @ số nguyên nhân hiế m gă ̣p như tăng canxi máu gia đình, ngộ độc vitamin D. Trong đó, dùng thuốc lơ ̣i tiể u Thiazid gây tăng bài tiế t canxi ở quai Henle dẫn ht đế n sự phát triể n của sỏi thâ ̣n và ung thư thâ ̣n [7]. Tăng canxi máu thường dẫn rig đế n các triêụ chứng phổ biế n là mê ̣t mỏi, khó chiu,̣ chán ăn, buồ n nôn, nôn, đau bu ̣ng và táo bón. Ngoài ra do ức chế khử cực thầ n kinh cơ và cơ tim nên xuấ t py hiêṇ yế u cơ và rố i loa ̣n dẫn truyề n ở tim. Mô ̣t nguyên nhân khác gây tăng canxi Co máu có thể do viê ̣c hủy xương nhanh gây loañ g xương, biể u hiê ̣n bằ ng đau mỏi 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  16. xương, đo mâ ̣t đô ̣ xương thấ y t-score nhỏ hơn -2,5 [2, 3]. Tăng canxi máu tiên lươ ̣ng tố t nế u xảy ra sau mô ̣t rố i loa ̣n lành tính và tiên lươ ̣ng kém nế u khi U nguyên nhân là thứ phát như khố i u và những trường hơ ̣p này cầ n phải nhâ ̣p VN viêṇ thường xuyên [5, 32]. 1.1.4.2. Hạ canxi máu Ha ̣ canxi máu gă ̣p ở 15% đế n 88% bênh ̣ nhân nhâ ̣p viêṇ điề u tri ̣nô ̣i trú y, [24]. Nồng độ canxi máu thấp có thể do tăng canxi gắn albumin, giảm iCa hoặc ac cả hai. Giảm albumin máu là nguyên nhân thường gặp nhất của ha ̣ canxi máu rm giả. Ha ̣ canxi máu gây ra các triêụ chứng phổ biế n là cơn tetani, chuô ̣t rút, yế u ha cơ, đau cơ, khó nuố t, mê ̣t mỏi, trầ m cảm, lú lẫn và đôi khi gây ra rố i loa ̣n nhip̣ tim. Nguyên nhân gây ha ̣ canxi máu bao gồm các nguyên nhân sau [5, 17, 20]: dP − Thiế u vitamin D hoă ̣c kháng vitamin D − Suy tuyế n câ ̣n giáp: tự miễn hoă ̣c sau phẫu thuâ ̣t − Kháng PTH an ne − Bê ̣nh thâ ̣n hoă ̣c bênh ̣ gan giai đoa ̣n cuố i ici − Thiế u hoă ̣c tăng cao magie máu − Truyề n phosphat hoă ̣c truyề n máu ed − Thuố c: biphosphonate tiêm tiñ h ma ̣ch liề u cao, thuố c điề u tri ̣ ung thư, M thuố c kháng nấ m, kháng sinh, thuố c chố ng co giâ ̣t, thuố c lơ ̣i tiể u quai. − Hô ̣i chứng Fanconi of − Số c nhiễm trùng hoă ̣c vế t bỏng nă ̣ng ol − Giảm albumin máu. ho 1.1.4.2.1. Bê ̣nh thận mạn tính Sc Thâ ̣n có vai trò quan tro ̣ng trong viêc̣ điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi máu thông qua sự tái hấ p thu, bài tiế t canxi qua ố ng thâ ̣n và tiế t men 1 α – hydrolase chuyể n @ 25OHD thành da ̣ng hoa ̣t đô ̣ng là 1,25(OH)2D. Ở bê ̣nh nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tiń h, do giảm chức năng bài tiế t, tái hấ p thu của ố ng thâ ̣n cũng như chức năng ht nô ̣i tiế t dẫn đế n hiêṇ tươ ̣ng cường câ ̣n giáp tra ̣ng thứ phát gây ra rố i loa ̣n cân rig bằ ng canxi trong máu xảy ra gây tăng tỷ lê ̣ mắ c bê ̣nh và tử vong. Trên bênh ̣ py nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n, tình tra ̣ng tăng yế u tố tăng trưởng Fibroblast 23 gây ức chế enzym 1 α- hydrolase làm giảm chuyể n 25OHD thành 1,25(OH)2D dẫn Co đế n giảm hấ p thu canxi ở ruô ̣t, giảm tái hấ p thu canxi từ xương và ố ng thâ ̣n, từ 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  17. đó làm giảm nồ ng đô ̣ canxi máu [25, 32, 48, 51]. Có bằ ng chứng cho thấ y các protein liên kế t chă ̣t chẽ của tế bào biể u mô ruô ̣t bi ̣ thay đổ i trong bê ̣nh nhân U suy thâ ̣n ma ̣n dẫn đế n ảnh hưởng đế n sự vâ ̣n chuyể n nô ̣i bào của tế bào [50]. VN Bê ̣nh nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính bi rố ̣ i loa ̣n chuyể n hóa muố i khoáng (CKD – MBD) – yế u tố dự báo tỷ lê ̣ mắ c bê ̣nh và tỷ lê ̣ tử vong, thường xảy ra ở giai đoa ̣n sớm của suy thâ ̣n ma ̣n và nă ̣ng dầ n lên. Bênḥ nhân có thể bi ha ̣ ̣ canxi máu y, dễ dẫn đế n mấ t xương, loañ g xương, tăng nguy cơ gaỹ xương, ngươ ̣c la ̣i, tăng ac canxi máu gây ra vôi hóa mô mề m, đô ̣ng ma ̣ch, van tim [8, 9, 25]. Một nguyên rm nhân khác gây ra tình trạng rối loạn canxi máu là việc mất protein qua đường ha nước tiểu trong một số nguyên nhân gây ra bệnh lý thận mạn tính như suy thận cấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp…Năm 2012, theo KDIGO chia dP thành 5 giai đoa ̣n suy thâ ̣n ma ̣n, trong đó giai đoa ̣n 3 tách thành 3a và 3b và sự thay đổ i nồ ng đô ̣ canxi máu đươ ̣c phát hiêṇ bắ t đầ u từ giai đoa ̣n sớm của bê ̣nh [20]. an ne 1.1.4.2.2. Giảm albumin máu Canxi gắ n với albumin là mô ̣t da ̣ng của canxi trong máu, nồ ng đô ̣ ici albumin biế n thiên có ảnh hưởng đế n nồ ng đô ̣ canxi trong máu. Trong trường ed hơ ̣p toan máu, làm albumin tích điêṇ dương, dẫn đế n giảm gắ n với canxi gây M ra tình tra ̣ng tăng canxi máu và ngươ ̣c la ̣i với pH máu giảm. Một số bệnh lý thường gây giảm albumin máu như bệnh lý về gan, bệnh lý về thận, ngoài ra, of một số tình trạng nhiễm trùng, bỏng cũng gây giảm albumin máu. Suy dinh ol dưỡng cũng là một nguyên nhân quan trọng gây giảm albumin máu. Gan là cơ ho quan chịu trách nhiệm của sản xuất albumin chính trong cơ thể, việc giảm tổng hợp albumin có thể dẫn đến việc giảm gắn canxi với albumin, tuy nhiên không Sc phải trường hợp nào cũng gây ra rối loạn canxi máu do cơ thể tự thích nghi, điều hòa nồng độ iCa trong máu để không gây ra biểu hiện nào trên lâm sàng. @ Khi cơ thể mất albumin máu qua đường niệu trong các bệnh lý về thận như suy ht thận cấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp….dẫn đến canxi mất theo rig albumin ra ngoài cơ thể. Ngoài ra, trong trường hợp bệnh nhân có sang chấn, stress nặng, nhiễm trùng nặng, bỏng cũng dẫn đến tình trạng giảm protein do py sử dụng nhiều để tổng hợp các protein pha cấp điều này cũng dẫn đến giảm một Co phần albumin máu [8, 18]. 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  18. 1.2. Phương pháp đo điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c canxi ion trư ̣c tiế p Hiện nay, định lượng iCa được chỉ định rất hạn chế tại một số khoa chăm U sóc đặc biệt như khoa ICU, khoa cấp cứu hay phòng mổ. Duy trì cân bằ ng nô ̣i VN môi iCa máu đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý các bệnh nhân nặng. Do đó, để định lượng iCa, mẫu máu cần được thu thập, xử lý đúng cách và phân tích một cách chính xác. Một trong những lý do mà định lượng iCa không đươ ̣c y, chỉ định xét nghiệm thường quy đó là yêu cầu về việc thu thập và bảo quản mẫu ac máu đòi hỏi chính xác hơn nhiều so với xét nghiệm định lượng CaT [25]. Sự ra rm đời của phương pháp đo điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion đã cho phép phân tích nhanh ha chóng, trực tiếp iCa trong huyết thanh, kết quả chính xác và giảm thời gian phân tích. dP 1.2.1. Khái niệm chung Phương pháp đo nồng độ canxi ion hóa huyế t thanh đầu tiên được báo an cáo vào năm 1967 bởi Ross và được dựa trên trao đổi ion phospho hữu cơ. ne Phương pháp điện cực chọn lọc ion sau đó được cải tiến và tính chọn lọc của nó được hoàn thiện trong khoảng thời gian từ năm 1967 đến 1975 [15, 39]. Sau ici đó, Moore đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phép đo canxi ion và nhận thấy ed rằng phương pháp điện cực chọn lọc ion chỉ phản ứng với các ion canxi tự do M trong huyết thanh chứ không phải các ion canxi liên kết với protein và canxi phức hợp. Phương pháp điện cực chọn lọc ion là một phương pháp phân tích of điện hóa hiện đại, phương pháp sử dụng các điện cực chọn lọc ion – các điện ol cực màng tạo ra một điện thế nhờ sự chuyển động của ion có trong dung dịch ho và thể hiện mức độ chọn lọc nhất định đối với ion. Điện thế có thể được đo bằng dụng cụ đo pH hoặc Vôn kế. Điện cực chọn lọc ion đầu tiên là điện cực Sc thủy tinh được phát minh bởi Cremer in 1906 [27]. Liên đoàn Quốc tế về hóa học lâm sàng (IFCC) đã có những khuyến cáo về quy trình xét nghiệm ISE trực @ tiếp đố i với ion canxi [11]. Có hai phương pháp xác đinh ̣ nồ ng đô ̣ iCa là phương ht pháp đo bằ ng ISE trực tiế p và gián tiế p, trong đó phương pháp đo trực tiế p rig không đòi hỏi pha loañ g mẫu bê ̣nh phẩ m, đo lường ion canxi trong huyế t tương vì vâ ̣y các chấ t hòa tan như lipid, protein khi tăng cao không ảnh hưởng đế n py phép đo. Phương pháp gián tiế p chỉ cầ n mô ̣t lươ ̣ng mẫu nhỏ, khi pha loañ g dựa Co trên thể tích toàn phầ n của mẫu vì thế khi protein hay lipid máu cao sẽ ảnh hưởng đế n kế t quả [6]. 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  19. 1.2.2. Cấu tạo chung Cấu tạo chung bao gồm điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc ion U (Hình 1.4) [15, 19]. Điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc nằm trên cùng một VN trục, để đo được canxi ion hóa người ta cần dùng điện cực canxi. Điện cực canxi là một điện cực màng được sử dụng để đo sự có mặt của ion canxi có trong mẫu chất lỏng. Màng là thiết bị cảm ứng, có tính chọn lọc do nó chỉ cho phép ion y, canxi bám trên bề mặt của vỏ điện cực. Có nhiều loại màng như màng thủy ac tinh, màng chất rắn, chất lỏng và màng chất liệu tổng hợp [8, 11]. Màng chọn rm lọc ion canxi có gắn chấ t mang ion canxi, do đó chỉ ion canxi được phép đi qua ha màng, còn các ion khác thì không thể đi qua. dP an ne ici ed M of ol Hin ̀ h 1.4: Sơ đồ cấ u ta ̣o của điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c ion canxi [15, 19]. 1.2.3. Nguyên lí hoạt động ho Nguyên lý hoạt động của điện cực chọn lọc ion phụ thuộc vào tương tác Sc giữa các ion chuyển động tự do trong mẫu với màng vật liệu làm cảm biến. Màng chọn lọc ion có tác dụng ngăn cách giữa dung dịch mẫu và dung dịch @ chất điện ly, trong đó nồng độ của ion đó trong dung dịch chất điện ly đã biết ht còn nồng độ trong dung dịch mẫu là chưa biết. Màng chọn lọc ion có cấu trúc rig đặc biệt, nó phản ứng với những chất nằm trong dung dịch chất điện ly mà có mặt trong dung dịch mẫu. Màng hoạt động như một bộ trao đổi ion. Thế của py điêṇ cực chuẩ n đã biế t và điêṇ cực cầ n đo là chưa biế t. Để xác định giá trị chênh Co lệch điện thế giữa bên trong và bên ngoài màng người ta sử dụng một dụng cụ đo điện thế Galvanic với các điện cực Calomel (Hình 1.5). Bằng cách sử dụng 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  20. một dung dịch chuẩn, một đường kết nối giữa mẫu và điện cực được thiết lập, thế chuyển tiếp được hình thành tại lớp tiếp giáp giữa mẫu và dung dịch chuẩn. U Từ đó tin ́ h toán đươ ̣c nồ ng đô ̣ trong dung dich ̣ mẫu [6, 19, 31]. Điện cực chọn VN lọc ion cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ của ion đo được. Tuy nhiên, điện cực chuẩ n được xây dựng để tạo ra điện thế mà không phụ thuộc vào thành phần mẫu cần đo. Sự chênh lệch của các điện thế này được ghi lại bằng vôn kế, có y, thể mô tả bằng phương trình Nernst: ac Phương trình Nernst : rm 𝑅𝑇 𝑎𝑜𝑥 𝑅𝑇 𝑎𝑘ℎ 𝐸 = 𝐸𝑜 + 𝑙𝑛 ℎ𝑎𝑦 𝐸 = 𝐸 𝑜 − 𝑙𝑛 ha 𝑛𝐹 𝑎𝑘ℎ 𝑛𝐹 𝑎𝑜𝑥 aox (akh) = [Ox]([Kh]) x fox(fkh) bằ ng tích nồ ng đô ̣ của chấ t oxy hóa (chấ t dP khử) và hoạt độ của dạng oxi hóa (khử). Eo: thế điện cực chuẩn F: hằng số Faraday (96.500 C) Coulomb an ne T: nhiệt độ tuyệt đối K R: hằng số lí tưởng (= 8,331) ici n: số electron trao đổi. ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co ̀ h 1.5: Sơ đồ cấ u ta ̣o của phương pháp đo điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c ion [6] Hin 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

LV.01: Bộ Luận Văn Thạc Sĩ Quản Trị Kinh Doanh MBA
165 tài liệu
2070 lượt tải
THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2