Khóa luận tốt nghiệp ngành Bác sĩ Đa khoa: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:52

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên quá trình chuyển dạ đẻ của sản phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Mô tả ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi sau đẻ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Bác sĩ Đa khoa: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC BÁC SĨ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Người thực hiện: VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (BÁC SĨ ĐA KHOA) Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS ĐỖ VĂN LỢI 2. PGS.TS VŨ VĂN DU HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN U Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã VN nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: y, Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã cung cấp cho tôi kiến ac thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. arm Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ph Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ - Bệnh viện Phụ sản Trung ương. nd Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. ea Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: n TS.BS Đỗ Văn Lợi và PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy đã tận tâm dìu dắt, ici giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ed Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. M Xin trân trọng cảm ơn! of ol Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 ho Sc Vũ Thị Luyên @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CAM ĐOAN U Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài VN màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019” là đề tài do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của y, hai thày hướng dẫn: ac 1. TS.BS Đỗ Văn Lợi arm 2. PGS.TS Vũ Văn Du Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở Ph bất kì nghiên cứu nào khác. nd Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 n ea Sinh viên ici ed Vũ Thị Luyên M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. BVPSTƯ: Bệnh viện Phụ sản Trung ương U 2. CCTC: Cơn co tử cung VN 3. CTC: Cổ tử cung 4. CS: Cộng sự y, 5. GĐTĐ: Giảm đau trong đẻ ac 6. GTNMC: Gây tê ngoài màng cứng arm 7. L: Lumbar: đốt sống thắt lưng 8. NMC: Ngoài màng cứng Ph 9. PG: Prostaglandin 10. T: Thoracic: đốt sống cổ nd 11. TC: Tử cung 12. VAS: ea Visual analogue scale: thang điểm đau theo hình đồng dạng n ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage..………………...17 U Bảng 2.2: Chỉ số Apgar...................... ……......................………………….…...…18 VN Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai………………………………………………..19 Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so……………………………..19 y, Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau………………………………..21 ac Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm…………….22 arm Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin …………………………………………………..24 Ph Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytocin……………24 Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II……………………….24 nd Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ……………………………………………………25 ea Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng……………..25 n Bảng 3.10: Thay đổi về mạch và huyết áp................................……………………26 ici Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động……………………………………………26 ed Bảng 3.12: Cân nặng của trẻ sơ sinh……………………………………………….26 M Bảng 3.13: Chỉ số apgar của trẻ sơ sinh……………………………………………27 of Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ đẻ thủ thuật và mổ lấy thai giữa các tác giả………………32 ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của sản phụ……………………………………………..20 U Biểu đồ 3.2. Phân bố về địa dư của sản phụ……………………………………….20 VN Biểu đồ 3.3. Mức độ đau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS)……………….21 Biểu đồ 3.4. Tần số cơn co TC tại các thời điểm…………………………………..23 y, Biểu đồ 3.5. Cường độ cơn co TC tại các thời điểm……………………………….23 ac arm Ph nd nea ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................................... 1 U Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................................................................. 2 VN 1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ....................................................................................................................... 2 1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................ 2 y, ac 1.1.2. Nguyên nhân ........................................................................................... 2 arm 1.1.2.1. Prostaglandin..........................................................................................2 1.1.2.2. Estrogen và progesteron .................................................................................................... 2 Ph 1.1.2.3. Vai trò của oxytocin........................................................................................................... 2 1.1.2.4. Các yếu tố khác .................................................................................................................. 2 nd 1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ ........................................................... 3 ea 1.1.4. Thời gian của cuộc chuyển dạ ................................................................. 3 n 1.1.5. Cơn co tử cung ........................................................................................ 4 ici 1.1.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung: .......................................................................................... 4 ed 1.1.5.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ ...................................................................... 4 M 1.1.5.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung:............................................................................ 5 of 1.1.6. Cảm giác mót rặn và sức rặn của ngƣời mẹ ............................................ 5 ol 1.1.7. Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ ................................ 5 ho 1.1.7.1. Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ.................................................................................. 5 1.1.7.2. Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi: ........................... 6 Sc 1.2. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ ....................................... 7 @ 1.1.1. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ……………………….......…..7 ht 1.2.2. Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài cứng ..........13 rig 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................................................... 15 py 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 15 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 15 Co 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................................................. 15 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 15 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 15 U 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 15 VN 2.2.4. Các bƣớc tiến hành................................................................................ 15 y, 2.2.5. Thu thập số liệu ..................................................................................... 15 ac 2.2.6. Xử lý số liệu ........................................................................................... 15 arm 2.2.7. Chỉ số nghiên cứu .................................................................................. 16 2.2.7.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu............................................................................................ 16 Ph 2.2.7.2. Mục tiêu 1 ......................................................................................................................... 16 2.2.7.3. Mục tiêu 2 ......................................................................................................................... 18 nd 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 18 ea Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................... 19 n 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................................................................................ 19 ici 3.1.1. Tuổi sản phụ và tuổi thai ....................................................................... 19 ed 3.1.2. Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so .................................................... 19 M 3.1.3. Nghề nghiệp sản phụ ............................................................................. 20 of 3.1.4. Địa dƣ .................................................................................................... 20 ol 3.2. HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ .............................................. 21 ho 3.2.1. Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau ............................................... 21 Sc 3.2.2. Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ .......................................................... 21 3.2.3. Tần số cơn co tử cung ............................................................................ 22 @ 3.2.4. Cƣờng độ cơn co tử cung ....................................................................... 23 ht 3.2.5. Truyền oxytocin .................................................................................... 24 rig 3.2.6. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II .................................. 24 py 3.2.7. Cách thức đẻ.......................................................................................... 25 Co 3.2.8. Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng .................... 25 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
3.2.9. Thay đổi về mạch và huyết áp ................................................................ 26 3.2.10. Mức độ phong bế vận động theo Bromage ........................................... 26 U 3.3. TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH ................................................................... 26 VN 3.3.1. Cân nặng của trẻ sơ sinh................................................................................................................... 26 3.3.2. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh............................................................................................................ 27 y, ac Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................................................................. 28 arm 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................... 28 4.1.1. Tuổi sản phụ........................................................................................... 28 Ph 4.1.2. Tuổi thai ................................................................................................. 28 4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ ....................................................................... 28 nd 4.1.4. Địa dƣ ..................................................................................................... 28 ea 4.2. Hiệu quả của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ........................... 29 n 4.2.1. Hiệu quả giảm đau ................................................................................. 29 ici 4.2.2. Truyền oxytocin ..................................................................................... 30 ed 4.2.3. Tác động lên cơn co tử cung ................................................................... 30 M 4.2.4. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II ................................... 31 of 4.2.6. Cách thức đẻ .......................................................................................... 32 ol 4.2.7. Mức độ phong bế vận động .................................................................... 33 ho 4.2.8. Tác dụng phụ và tai biến ........................................................................ 33 Sc 4.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi ................................... 33 KẾT LUẬN..............................................................................................................35 @ KIẾN NGHỊ ...................................................................................................................................................... 36 ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ. Đau đẻ đã được đánh U giá là một trong những cơn đau nặng nề nhất trong cuộc đời của người phụ nữ [21, VN 24, 29]. Vì vậy, các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng như những biện pháp không dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu…) hay các biện y, pháp sử dụng thuốc ( gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng…). Trong đó, gây tê ac ngoài màng cứng (GTNMC) được cho là phương pháp an toàn, hiệu quả nhất hiện arm nay, phương pháp GTNMC được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới như Hoa Kỳ, Vương Quốc Anh, Cộng hòa Pháp… [27, 24]. Ph Tại Việt Nam đặc biệt là khu vực các tỉnh miền bắc, Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) là một trong những đơn vị đầu tiên nghiên cứu và áp dụng nd kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ từ những năm 1980. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích do GTNMC mang lại chúng ta cũng cần phải ea xem xét đến những ảnh hưởng nhất định của phương pháp này đối với quá trình n chuyển dạ như ảnh hưởng lên cơn co tử cung, cổ tử cung, sức rặn của người mẹ,… ici Vì vậy đề tài: “ Đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng từ tháng 12/2018 đến ed tháng 03/2019” là cần thiết. M Đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau: of 1. Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên quá trình chuyển dạ đẻ của sản phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. ol 2. Mô tả ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi sau đẻ. ho Sc @ ht rig py Co 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ U 1.1.1. Định nghĩa VN Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. y, 1.1.2. Nguyên nhân ac Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ arm và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận. 1.1.2.1. Prostaglandin Ph Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp nd của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển ea dạ. n Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù ở bất kỳ tuổi ici thai nào. ed 1.1.2.2. Estrogen và progesteron M Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ tử of cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là với oxytocin. ol Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung. Nồng độ Progesteron ho giảm ở cuối thời kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ. Sc 1.1.2.3. Vai trò của oxytocin @ Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong quá trình chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số ht tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. rig 1.1.2.4. Các yếu tố khác py Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ. Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài, ngược lại có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non. U 1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ VN Chuyển dạ đẻ là quá trình sinh lý làm cho thai nhi và phần phụ của thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. y, Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn: ac  Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung): arm Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ. Giai đoạn này là kết quả của cơn co tử cung. Ph - Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia): tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3cm. nd - Pha tích cực (giai đoạn Ib): tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc mở ea hết. n  Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II): ici Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài. Giai đoạn này được ed thực hiện nhờ 2 yếu tố: M - Sức mạnh của cơn co tử cung. - Sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ of  Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III): ol Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùng màng ho rau [13, 12]. Sc 1.1.4. Thời gian của cuộc chuyển dạ - Giai đoạn I: @  Đối với con so 9 - 18 giờ: + Pha tiềm tàng 8 giờ. ht + Pha tích cực 7 giờ. rig  Đối với con rạ 6 - 13 giờ. py - Giai đoạn II: Co  Con so: 30 phút đến 2 giờ, trung bình 50 phút. 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
 Con rạ: 15 phút đến 1giờ, trung bình 20 phút. - Giai đoạn III: từ 5 - 30 phút [13, 12]. U 1.1.5. Cơn co tử cung VN Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không có cơn co tử cung thì không có chuyển dạ. y, 1.1.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung: ac - Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm arm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. - Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉ Ph rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các cơn co ngắn dần. - CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên. nd - CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn co đạt ea tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau khi xuất n hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử cung càng mau, càng ici mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau sẽ tăng lên. ed - Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên M xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử cung cũng giảm dần từ trên xuống [13, 12]. of 1.1.5.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ ol - Thời gian co: ho  Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây. Sc  Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây. @ - Thời gian nghỉ:  Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút 1 cơn co. ht rig  Pha đoạn tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút.  Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút. py - Cường độ cơn co: Co  Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg. 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
 Pha tích cực: 50 - 80 mmHg. - Trương lực cơ bản: 10 mmHg [13]. U 1.1.5.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung VN - Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới. - Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ. y, ac - Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau. - Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng arm tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [12]. 1.1.6. Cảm giác mót rặn và sức rặn của ngƣời mẹ Ph - Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làm căng nd giãn tầng sinh môn, tác động đến các dây thần kinh gây ra phản xạ Ferguson. Cảm giác này thường xuất hiện ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ và tăng dần ea theo độ lọt của đầu thai nhi. n - Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ. Khi sản phụ rặn đẻ có sự tham gia của ici các cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp với cơn co tử ed cung tống thai ra ngoài. Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có thể lên tới 120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 - 100 mmHg. M Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị [22]. of 1.1.7. Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ 1.1.7.1. Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ ol ho - Cơn đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp của sinh lý và tâm lý của người phụ nữ. Nó phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục Sc đích, nhận thức, xã hội, nền văn hóa [32]. - Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co TC và sự @ mở cổ tử cung. Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm đi vào tủy ht sống từ mức sống T10 - L1 [1, 45, 32]. rig - Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ, cảm giác đau chủ yếu có nguồn gốc từ âm đạo và tầng sinh môn đi kèm với việc thai nhi di chuyển qua ống đẻ. py Ở giai đoạn này cảm giác đau được dẫn truyền bởi thần kinh thẹn đến các Co đoạn tủy sống từ S2 - S4 [1, 45, 32]. 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra thông qua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạt hóa bởi U các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống. Kích thích đau được xử lý ở VN sừng sau và dẫn truyền qua dải gai - đồi thị đến đồi thị, thân não và tiểu não - nơi xảy ra sự phân tích thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và hệ viền nơi phát sinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [1, 45, 32]. y, 1.1.7.2. Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi ac  Đối với cơ thể người mẹ arm - Cơ thể người mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giải phóng corticotropin, cortisol, norepinephrine, epinephrine, endorphins. Epinephrine có tác dụng lên Ph TC làm kéo dài cuộc chuyển dạ. Những nghiên cứu trên sản phụ bình thường cho thấy kích thích đau làm tăng nồng độ norepinephrine trong máu lên 25% và làm nd giảm lượng máu đến TC 50%. Catecholamine được giải phóng làm tăng lưu ea lượng tim, tăng sức cản thành mạch dẫn đến tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy của người mẹ [45, 20]. n ici - Theo nhiều nghiên cứu, cơn đau trong chuyển dạ gây ra những biến đổi ở cơ thể người mẹ như sau [30, 43, 41, 37, 40] : ed  Tăng tiêu thụ oxy. M  Tăng tần số thở dẫn đến giảm CO2, gây ra kiềm hô hấp. of  Ức chế tiêu hóa. ol  Tăng tiết acid dịch dạ dày. ho  Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp. Sc  Giảm tưới máu rau thai.  Giảm phối hợp hoạt động tử cung. @  Giảm miễn dịch. ht  Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ như trầm cảm sau đẻ . rig  Đối với thai nhi py Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng gián tiếp tác động đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung - rau: Co 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin và epinephrine. U - Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóng norepinephrine và VN epinephrine. - Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực của hemoblobin đối với oxy ở y, máu mẹ dẫn đến giảm sự trao đổi oxy từ mẹ sang con. ac Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lượng oxy từ mẹ sang thai, gây toan hóa, arm làm giảm nhịp tim thai [37, 17]. 1.2. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ Ph 1.2.1. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC để nd ức chế dẫn truyền thần kinh của các rễ thần kinh nhận cảm cảm giác từ ngoại vi vào ea tủy sống qua khoang NMC. Vì trong khoang NMC có cả các rễ thần kinh vận động từ tủy sống đi ra ngoại vi nên các rễ thần kinh này cũng có thể bị ức chế dẫn truyền n dẫn tới ức chế vận động tùy loại thuốc và nồng độ thuốc. ici Trong gây tê NMC có một lượng nhỏ thuốc tê đi qua màng cứng vào khoang ed dưới nhện tác dụng lên tủy sống [1]. M  Lịch sử of GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùng Procaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80%. Nhưng phải tới năm 1931, ol Achille Mario Digliotti người Italia mới đưa ra kỹ thuật GTNMC phân đoạn vùng ho thắt lưng. Sc Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu GTNMC thắt lưng liên tục bằng đưa một catheter vào khoang NMC qua kim dẫn cho phép thời gian gây tê không @ hạn chế. Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC để ht kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa rig trong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi từ những năm 1960 ở Canada, Úc, Hoa Kỳ [25, 26, 45]. py Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Hiện nay gây tê ngoài màng cứng được sử dụng phổ biến trên thế giới, ở Vương Quốc Anh và Cộng hòa Pháp kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 60% U đến 80% các trường hợp sinh đẻ [49, 45]. VN Tại Việt Nam, 1988 bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau trong đẻ bằng GTNMC. Sau đó GTNMC tiếp tục được áp dụng ở nhiều bệnh viện: bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện Phụ sản Hà Nội, .… y, ac  Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng arm Ph nd n ea ici Hình 1.1: Khoang ngoài màng cứng ed  Giải phẫu khoang NMC M - Tủy sống có 3 màng bao bọc: of  Màng nuôi bọc sát tủy sống. ol  Màng nhện dính sát vào màng cứng ở ngoài nó vì vậy nếu chọc thủng ho màng cứng sẽ chọc thủng màng nhện. Giữa màng nhện và màng nuôi là dịch não tủy. Sc  Màng cứng ở ngoài cùng, là màng dày nhất trong 3 màng. Màng này tiếp @ theo màng cứng của não ở lỗ chẩm nhưng ở lỗ chẩm màng cứng dính vào xương ở rìa lỗ chẩm nên khoang NMC tủy sống không thông với khoang ht NMC trên não. rig - Từ da vào khoang NMC phải đi qua các lớp: da  tổ chức dưới da  dây chằng sau gai  dây chằng liên gai  dây chằng vàng  khoang py NMC. Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớn nhất là da rồi đến dây chằng vàng. U - Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng từ lỗ chẩm đến VN xương cùng. Màng cứng tận cùng ở đốt sống cùng 2 nhưng khoang NMC tận cùng ở khe xương cùng. y, - Trên thiết đồ cắt ngang thấy khoang NMC phía trước hẹp, phía sau và hai ac bên rộng. Ở các đốt sống cổ, bề dày khoang này phía sau chỉ khoảng 1 mm, rộng nhất ở vùng thắt lưng khoảng 4 – 8 mm. arm - Thể tích khoang NMC khoảng 115 – 275 ml. - Trong khoang NMC có chứa: Ph  Các tổ chức liên kết lỏng lẻo. nd  Động mạch, tĩnh mạch nhỏ.  Rễ thần kinh tủy sống. n ea  Sinh lý khoang NMC ici - Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống tránh khỏi chấn động, sức ép. ed - Khoang NMC có áp lực âm. M - Những chất tiêm vào khoang NMC có một lượng nhỏ theo đường bạch mạch và rễ thần kinh để vào khoang dưới nhện nhưng ít gây tai biến [1]. of  Các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng ol  Bupivacain ho  Dược lý và cơ chế tác dụng Sc - Bupivacain là thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, có thời gian tác dụng kéo dài. Thuốc có tác dụng phong bế có hồi phục sự dẫn truyền xung thần @ kinh do làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion Na+. ht - Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain. rig - Về thời gian tác dụng không có sự khác nhau nhiều giữa chế phẩm bupivacain chứa và không chứa epinephrin. Bupivacain được sử dụng phổ py biến trong gây tê vùng : gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê Co thân thần kinh…. 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ thuốc sử dụng, cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt của U epinephrin trong dịch tiêm. Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 VN microgam/ml) làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tương đối lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ. - Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với thời gian bán thải là 1,5 y, - 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại ac sẽ có hiện tượng tích lũy chậm. arm - Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 - Ph 45 phút. Nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều như não, cơ tim, phổi, thận và gan. Bupivacain có khả năng gắn vào protein nd huyết tương cao (95%). Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic, chỉ có ea 5% bupivacain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi. n  Tác dụng không mong muốn : ici - Hiếm gặp các phản ứng dị ứng. ed - Tụt huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống. M - Tuần hoàn: suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều. of - Thần kinh trung ương: mất ý thức và co giật do quá liều. - Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn ol chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm. ho - Ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra khi sử dụng quá liều thuốc tê hay tiêm nhầm Sc thuốc tê trực tiếp vào mạch máu. @ + Triệu chứng ngộ độc thần kinh: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nặng có thể co giật, hôn mê. ht + Triệu chứng ngộ độc tim mạch: chậm nhịp tim, loạn nhịp thất, ngừng tim. rig - Gây tê tủy sống gây tụt huyết háp nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng py do phong bế hệ giao cảm [2].  Fentanyl Co  Dược lý và cơ chế tác dụng 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma