Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:74

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Nhận xét hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện Sản Nhi năm 2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC U VN y, NGUYỄN VĂN TRƢỜNG ac rm ha dP TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ an NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ne ici SẢN NHI BẮC NINH ed fM lo oo KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC h Sc NGÀNH Y KHOA @ ht rig py Co Hà Nội - 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC U VN y, ac rm ha TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ dP NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM an 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ne SẢN NHI BẮC NINH ici ed fM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y KHOA lo hoo Sc KHÓA : QH.2013.Y NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS .TS. PHẠM TRUNG KIÊN @ ht rig py Co Hà Nội - 2019
LỜI CẢM ƠN U Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã VN nhận đƣợc sự dạy bảo nhiệt tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của bạn bè, sự động viên to lớn của gia đình và ngƣời thân. y, Đầu tiên em xin bày tỏ sự tri ân và lời cảm ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS. ac Phạm Trung Kiên – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc - Đại học Quốc gia Hà Nội rm ngƣời thầy mà em vô cùng kính mến và ngƣỡng mộ. Thầy đã luôn tận tình ha hƣớng dẫn, tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận, thầy còn cho em những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập để em dP có đƣợc nhƣ này hôm nay. an Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BS. Trần Thị Thủy – Phó trƣởng Khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – ngƣời đã nhiệt tình giúp ne đỡ em, đồng thời cũng đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu để em có thể hoàn ici thành khóa luận. ed Em xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y- Dƣợc, Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy M cô bộ môn Nhi, các bác sĩ khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết of lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. ol Cuối cùng, em xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thƣơng đến gia ho đình, ngƣời thân và bạn bè, những ngƣời đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo Sc mọi điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận. Hà Nội, ngày 27 tháng 05 năm 2019 @ Sinh viên ht rig py Nguyễn Văn Trƣờng Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT U Bệnh nhân VN BN KS Kháng sinh y, NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp ac NKHHC Nhiễm khuẩn hô hấp cấp rm TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới ha VBVSKTE Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em dP VPQ Viêm phế quản VPQP Viêm phế quản phổi VPT Viêm phổi thùy an ne VTPQBN Viêm tiểu phế quản bội nhiễm ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BẢNG U Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới và độ tuổi ....................... 18 VN Bảng 3.2. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện theo độ tuổi ................. 18 y, Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi ............................. 20 ac Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng theo chẩn đoán ........................................ 21 rm Bảng 3.5. Tần suất sử dụng nhóm kháng sinh theo chẩn đoán ..................... 22 ha Bảng 3.6. Số loại kháng sinh đƣợc sử dụng theo chẩn đoán ......................... 23 dP Bảng 3.7. Đặc điểm số loại kháng sinh đƣợc sử dụng theo tuổi .................... 23 Bảng 3.8. Phối hợp kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHHCT ................. 24 an Bảng 3.9. Thời gian điều trị trung bình của nhóm trẻ NKHHCT .................. 25 ne Bảng 3.10. Thời gian điều trị theo chẩn đoán ............................................... 26 ici Bảng 3.11.Thời gian điều trị của nhóm có dùng kháng sinh và không ed dùng kháng sinh trƣớc ở nhà ........................................................................ 26 M Bảng 3.12. Kết quả điều trị theo chẩn đoán .................................................. 27 of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BIỂU ĐỒ U Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng của trẻ.................................................... 19 VN Biểu đồ 3.2. Tình hình xử trí trƣớc khi vào viện ........................................... 21 y, Biểu đồ 3.3. Đƣờng dùng kháng sinh ........................................................... 25 ac Biểu đồ 3.4. Thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh .......................... 27 rm ha dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC U ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 VN Chƣơng 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1. Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em ................................................... 3 y, ac 1.2. Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em ........................................................... 4 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em ............................ 5 rm 1.4. Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH ............................................ 6 ha 1.5. Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp và sử dụng kháng sinh điều trị NKHH ở dP trẻ em ............................................................................................................. 8 1.6. Chƣơng trình Phòng chống NKHH ở trẻ em .......................................... 10 an Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 11 ne 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 11 ici 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 11 ed 2.3. Phƣơng pháp thu nhập và xử lý số liệu .................................................. 16 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................... 17 M Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 18 of 3.1. Đặc điểm chung về đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 18 ol 3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh ................................................................ 21 ho 3.3. Kết quả điều trị ...................................................................................... 25 Sc Chƣơng 4. BÀN LUẬN.................................................................................... 28 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................ 28 @ 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH........................................ 29 ht 4.3. Tình trạng sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện và thời gian bị bệnh rig trƣớc khi vào viện của trẻ ............................................................................. 31 4.4. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh ......................................................... 33 py KẾT LUẬN ...................................................................................................... 36 Co KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 37 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ U Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC), chủ yếu là viêm phổi là bệnh có tỉ lệ VN mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) hàng năm có khoảng y, 14 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong, trong đó 4 triệu do NKHH[13]. Ở Việt Nam, ac theo nghiên cứu của chƣơng trình Phòng chống NKHH Quốc gia, NKHH cũng rm là nguyên nhân hàng đầu làm cho các bà mẹ phải đƣa trẻ đến khám tại các cơ sở y tế, trung bình mỗi trẻ mắc 4 - 6 lần/năm, tỉ lệ tử vong chung của trẻ dƣới 5 tuổi ha là 7‰, trong đó tử vong do NKHHC là 2,7‰ [13]. dP Nguyên nhân gây NKHH có thể là virus hoặc vi khuẩn, tuy nhiên ở các an nƣớc đang phát triển chủ yếu là do vi khuẩn. Vi khuẩn gây NKHH thƣờng gặp là S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydia trachomatic, S. aureaus, Mycoplasma ne pneumoniae...trong đó S. pneumoniae, H. influenzae có tỉ lệ cao nhất [3],[32]. ici NKHH đƣợc chia thành các mức độ khác nhau nhƣ ho hoặc cảm lạnh, viêm phổi, viêm phổi nặng, trong đó hay gặp nhất là ho hoặc cảm lạnh không kèm ed viêm phổi. Đối với mỗi phân loại khác nhau, sẽ có phác đồ và hƣớng xử trí M tƣơng ứng, kháng sinh chỉ đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp có kèm viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. of Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tình hình sử dụng ol kháng sinh trong NKHH còn nhiều vấn đề bất cập, đặc biệt là việc lạm dụng ho kháng sinh, phối hợp kháng sinh không đúng, đây là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ kháng kháng sinh, dẫn đến tình trạng điều trị kéo dài, bệnh diễn biến nặng lên. Sc Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa @ Trung Ƣơng Thái Nguyên 71% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi đến viện, trong đó 28% gia đình tự đi mua kháng sinh [9]. Nghiên cứu của Nguyễn ht Quỳnh Hoa cho thấy một nửa các đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ (528/1048) rig và 62,9% trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp (392/623) đƣợc điều trị với kháng sinh. Việc dùng kháng sinh không hợp lý này là do cán bộ y tế chỉ định chiếm tới py 82,0% [6]. Theo Trần Thị Anh Thơ có 33,1 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh Co trƣớc vào viện, trong đó 23,1% không có đơn thuốc.Tỷ lệ dùng kháng sinh sai liều so với khuyến cáo là 148/187 chiếm 79,14% [20]. 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận hơn U 17.000 bệnh nhi nhập viện, trong đó trên 50 % là NKHH. Để giúp cho việc điều VN trị và chăm sóc bệnh nhân NKHH, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh cho hiệu quả và hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình hình sử dụng kháng sinh y, điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện ac Sản Nhi Bắc Ninh" với mục tiêu: rm 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. ha 2. Nhận xét hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp dP ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện Sản Nhi năm 2018. an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Chƣơng 1. TỔNG QUAN U VN 1.1. Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em 1.1.1. Khái niệm NKHH y, Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHH) là bệnh viêm nhiễm cấp tính ac đƣờng hô hấp, nguyên nhân do virus, vi khuẩn hoặc các nguyên nhân khác gây nên [3],[4]. rm 1.1.2. Phân loại NKHH ha - Phân loại theo vị trí giải phẫu: lấy ranh giới từ nắp thanh quản trở xuống dP là đƣờng hô hấp dƣới, phần trên nắp thanh quản trở lên là đƣờng hô hấp trên ta có: an ne ici ed M of ol ho Sc @ Hình 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp. + Nhiễm khuẩn hô hấp trên: bao gồm viêm họng, viêm Amidan, viêm ht VA, viêm xoang, viêm tai giữa...các bệnh này thƣờng gặp hơn và hiếm khi gây rig tử vong. py + Nhiễm khuẩn hô hấp dƣới: bao gồm viêm phổi, viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản, viêm phế quản, viêm thanh khí phế quản, trong đó viêm phổi Co là bệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân gây chính gây tử vong ở trẻ em [3]. 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá và U xử trí các trƣờng hợp NKHH bao gồm: VN + Không viêm phổi: trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy nƣớc mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực. y, + Viêm phổi: trẻ có nhịp thở nhanh nhƣng không có dấu hiệu rút lõm lồng ac ngực. rm + Viêm phổi nặng: trẻ có nhịp thở nhanh và có rút lõm lồng ngực. ha 1.2. Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em dP Nguyên nhân gây NKHH rất đa dạng, có thể do vius hoặc vi khuẩn hoặc nấm. Virus là nguyên nhân quan trọng, do phần lớn virus đều có ái lực với an đƣờng niêm mạc đƣờng hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ ngƣời ne lành mang virus cao và miễn dịch của cơ thể trẻ với virus yếu và ngắn. Trong các virus gây NKHH hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (RSV), tiếp đến là virus ici cúm, virus á cúm, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus [3],[32].Tuy ed nhiên ở các nƣớc đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân quan trọng, vi M khuẩn hay gặp nhất là H.influenae, S.pneumoniae, S. aureus, Bordetella, Klebsiella peumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác. Trong các of loại vi khuẩn thì H.influenzae và S.pneumonia là 2 nguyên nhân chính gây NKHH ở trẻ em. Kết quả chọc hút dịch phế quản ở một số nƣớc cho thấy S. ol pneumoniae chiếm 45,5%, H. influenzae 28,4%, S. aureus 9,4%, vi khuẩn khác ho 16,7% [32]. Sc Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy 2 vi khuẩn chủ yếu gây bệnh NKHH ở trẻ em là S.pneumonia và H. influenzae. Nghiên cứu vi khuẩn @ gây NKHH trẻ em tại một số phƣờng ở Hà Nội cho thấy: tỉ lệ dƣơng tính với vi ht khuẩn là 49,6%, trong đó S.pneumonia chiếm 57,6%, H.influenzae 20,4%. Tại rig Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, theo Nguyễn Thị Yến , vi khuẩn gây NKHH hàng đầu là H.influenzae (37,1%), xếp thứ 2 là phế cầu (24,5%), nhƣng các trực py khuẩn Gram (-) cũng rất đáng quan tâm, vì đây là những chủng vi khuẩn có độc Co lực cao, và kháng nhiều loại kháng sinh [25]. 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự phân bố khác nhau giữa các chủng vi U khuẩn theo nhóm tuổi. S.pneumoniae và H.influenzae có thể gặp ở nhiều nhóm VN tuổi, song phổ biến nhất từ 6-12 tháng tuổi, S.aureus và trực khẩn Gram (-) chỉ gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chính gây y, viêm phổi ở trẻ sơ sinh [1],[19],[25]. ac Tác giả Vũ Văn Thành tại Nha Trang nghiên cứu năm 2009 đã cho thấy rm kết quả vi khuẩn phân lập đƣợc tỉ lệ là 74,4%; trong đó: S. pneumoniae chiếm 38,8%; H. influenzae chiếm 51,5% (H. influenzae không vỏ là 96,1%, Hib là ha 3,9%) và M. catarrhalis chiếm 31,5%; tỉ lệ vi rút phân lập đƣợc là 69,6%; trong dP đó: vi rút cúm A là 15,6%, virus hợp bào hô hấp là 21,8%, Rhinovirus là 28,1%, Adenovirus là 5,7% [19]. an 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em ne Triệu chứng thƣờng gặp của NKHH là ho, sốt, khó thở; trong đó sốt là ici triệu chứng không đặc hiệu vì sốt có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác và có một số trƣờng hợp bệnh nhân có NKHH nhƣng không có sốt, đặc biệt là trẻ sơ ed sinh non tháng hoặc những trẻ suy dinh dƣỡng nặng [17]. Nghiên cứu của Bùi M Bình Bảo Sơn và cộng sự trên đối tƣợng 90 trẻ có viêm tiểu phế quản cấp từ 2 tháng đến 2 tuổi nhận thấy triệu chứng cơ năng thƣờng gặp là ho (100%), chảy of nƣớc mũi (> 85%) và khò khè (> 78%), ít trẻ có sốt (< 70%). Triệu chứng thực ol thể thƣờng gặp là thở nhanh (> 84%), ran rít (> 90%), có dấu co kéo (> 78%), ho ran ngáy (> 78%), rì rào phế nang giảm (> 61%) và rung thanh giảm; ít gặp dấu hiệu ran ẩm (< 35%) [17]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh Sc viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên trong 2 năm 2005-2006 trên đối tƣợng @ 300 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHH cho thấy các triệu chứng: ho, sốt 33%, ho, sốt, khó thở 26%, ho đơn thuần 4,7%, ho, sốt, tiêu chảy 4,3% [9]. Nghiên cứu của ht Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự năm 2015 cho thấy các triệu chứng lâm sàng: rig ho 127 (97,7%), sốt 110 (84,6%), chảy mũi 26 (20%), biếng ăn 28 (21%), ran ngáy/rít 14 (10,8%), ran ẩm/nổ 116 (89,2%) [16]. Nghiên cứu của Thanh Minh py Hùng và cộng sự trên 102 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHHCT cho thấy các triệu Co chứng ho chiếm 96,1%, trẻ có sốt chiếm 78,4%, trẻ chảy nƣớc mũi 75,5%, trẻ nôn 30,4%, biếng ăn 10,8%, chảy mủ tai 2,9%, dấu hiệu cánh mũi phập phồng 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
24,5%. Trẻ có cơn ngừng thở chiếm 7,8%, mạnh nhanh là 24,5%, nhịp thớ U nhanh 13,7%, rút lõm lồng ngực 19,6%, khò khè 46,1% và có ran ở phổi chiếm VN 63,7% [10]. 1.4. Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH y, 1.4.1. Khái niệm sử dụng kháng sinh ac Sử dụng kháng sinh là khái niệm chỉ việc chỉ định kháng sinh, liều lƣợng, rm đƣờng dùng, thời gian dùng trong ngày, số ngày dùng kháng sinh. ha Chỉ định kháng sinh: dP  Hợp lý: khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nhiễm đƣờng hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản...). an  Không hợp lý: không có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Tự đi mua ne kháng sinh cho trẻ uống. ici Liều lƣợng: tính theo cân nặng ed Đƣờng dùng: uống, tiêm: bắp, tĩnh mạch M Thời gian dùng trong ngày: số lần tiêm/ngày, khoảng cách giữa các lần tiêm.Số ngày tiêm/uống kháng sinh of Hiện nay, trong điều trị NKHH tỉ lệ sử dụng kháng sinh là khá cao,việc ol lạm dụng kháng sinh cũng nhƣ sử dụng kháng sinh không hợp lý đang có xu ho hƣớng gia tăng, gây ảnh hƣởng xấu đến quá trình điều trị, hiệu quả kinh tế và là nguyên nhân dẫn đến kháng kháng sinh. Sc 1.4.2. Sử dụng kháng sinh tại cộng đồng @ Theo một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH cho thấy ht tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại nhà là 65,6%, trong đó chỉ có 25,2 % bệnh nhân rig đƣợc bác sĩ khám và kê đơn, 8,7% do y sĩ hoặc y tá hƣớng dẫn sử dụng, đáng lo ngại là có đến 31,8% bệnh nhân tự đi mua thuốc. Kháng sinh đƣợc sử dụng py nhiều nhất là Amoxicilin, Ampixilin, Cephalexin và Gentamixin. Co Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng năm 2007 nhận thấy có 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trƣớc khi vào viện, trong đó 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
29,3% không có đơn thầy thuốc, Cephalosporin là thuốc đƣợc sử dụng phổ biến U nhất (55,1%); có 4,7% trƣờng hợp đã dùng phối hợp với aminosid [1]. VN Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm trên đối tƣợng 130 trẻ có viêm phổi nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi cho thấy số loại kháng sinh đƣợc sử dụng: 01 loại y, 70/130 (53,8%), 02 loại 50/130 (38,5%), 03 loại 08/130 (6,2%) và 04 loại ac 02/130 (1,5%). Trong đó, kháng sinh sử dụng nhiều nhất Cefotaxime 103/130 rm (79,2%), tiếp đến là Gentamycin 47/130 (36,2%) [16]. ha 1.4.3. Sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện dP Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chỉ nên dùng kháng sinh trong điều trị NKHH có phân loại viêm phổi và viêm phổi nặng với một trong những kháng an sinh Procain, Ampicillin, Amoxicillin hoặc Cotrimoxazole. Khi bị viêm phổi nặng trẻ phải đƣợc điều trị trong bệnh viện, tuỳ theo nguyên nhân và lứa tuổi ne của trẻ mà sử dụng một trong các công thức điều trị Benzyl Penixilin, Belzyl ici Penixilin và Gentamycin, Chloramphenicol, Cloxacilin và Gentamycin (nếu do tụ cầu khuẩn) [33]. Thực tế lâm sàng và kháng sinh đồ thấy 3 loại kháng sinh có ed tác dụng tốt trong điều trị NKHH là Penicillin, Bactrim và Chloramphenicol [3]. M Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi, Nguyễn Thị of Vân Anh và cộng sự thấy trong số 303 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi vào điều trị, kết quả 68,7% đƣợc điều trị bằng 1 loại KS; 30,3% đƣợc điều trị bằng từ 2 loại KS ol trở lên. KS điều trị ban đầu phổ biến nhất là Cephalosporin thế hệ 1 (48,5%), KS ho thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Có 15,2 % trẻ đƣợc phối Sc hợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó 55,8% đƣợc sử dụng kéo @ dài trên 5 ngày [1]. ht Trong nghiên cứu trƣớc đây tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, khi nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trong NKHH, các tác giả rig thấy chỉ có 65% số bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh đúng phác đồ. Nhóm py bệnh nhân điều trị không đúng phác đồ chủ yếu là dùng kháng sinh đắt tiền, nhƣng thời gian điều trị vẫn không đƣợc rút ngắn hơn so với nhóm kia. Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.5. Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp và sử dụng kháng sinh điều trị NKHH U ở trẻ em VN 1.5.1. Trên thế giới Trên thế giới, NKHH là bệnh có tỉ lệ và tần suất mắc cao nhất trong các bệnh y, nhiễm trùng ở trẻ em dƣới 5 tuổi, đặc biệt là ở các nƣớc đang phát triển. Theo ac Wajula và cộng sự (2001), ở Etiopia tỉ lệ trẻ đến khám vì NKHH là 25,5%, ở rm Batda (Irắc) là 39,3%, ở Sao Paulo (Brazin) là 41,8%, ở Luân Đôn (Anh) là ha 30,5%, và ở Hers - Australia là 34% [ 32]. Theo báo cáo tại Hội nghị về chống NKHH lần thứ nhất tổ chức tại Washington (1991) tỉ lệ mới mắc viêm phổi hàng dP năm trong 100 trẻ ở Gadchisoli-Ấn Độ là 13 trẻ, ở Basse-Gambia là 17 trẻ, ở Bangkok-Thái Lan là 7trẻ. Tại các nƣớc phát triển thì tỉ lệ này thấp hơn, ở an Chapel Hill-Hoa kỳ là 3,6 trẻ và tại Seattle-Hoa Kỳ là 3 trẻ [29]. Số trẻ vào ne nhập viện vì NKHH rất cao, chiếm tỉ lệ 1/3 trong tổng số bệnh nhân nhập viện chung, tại Darka-Bangladet số trẻ nhập viện vì NKHH là 35,8%, và tại Rangun- ici Mianma là 31,5%, ở Ilamabat-Pakistan là 33,6%, ở Nadola-Zambia là 34% [ ed 32]. Cũng theo báo cáo tại Hội nghị Washington, hàng năm tại các nƣớc đang M phát triển có 12,9 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong, trong đó có khoảng 4,5 triệu trẻ em tử vong do các bệnh phổi cấp tính [14]. Ở các nƣớc có tỉ lệ tử vong ở trẻ of dƣới 1 tuổi trên 30‰ thì tử vong do NKHH chiếm từ 24,5%-72,1% , còn các ol nƣớc tỉ lệ tử vong ở trẻ dƣới 1 tuổi thấp hơn 10‰ thì tử vong do NKHH dƣới 10% so với tử vong chung. Ở Trung Quốc năm 1984, tỉ lệ tử vong do NKHH là ho 24,5%, Papua New Guinea là 48,7%, Philippine là 29%. Trong lúc đó ở Sc Australia là 1,9%, Hồng Kông là 5,9%, Nhật Bản 3,8% [ 32]. @ Nghiên cứu của Li Hui; Xiao-song Li và cộng sự trên đối tƣợng 750 trẻ em Trung Quốc đƣợc chẩn đoán NKHH, nhận thấy rằng trƣớc khi cha mẹ trẻ tìm ht đến dịch vụ chăm sóc y tế, 47% trẻ em đƣợc chuyển từ các bệnh viện huyện, rig 25% trong số đó ở các thị trấn và 18% ở thôn đã đƣợc sử dụng thuốc kháng sinh có sẵn mà không cần đơn của bác sĩ. Trong số những trƣờng hợp lạm dụng py kháng sinh, căn nguyên virus đƣợc phát hiện sử dụng kháng sinh ở 37% các Co trƣờng hợp. Theo nghiên cứu của Okoko năm 2017 có 105/237 bệnh nhân viêm phổi đƣợc sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện [30]. 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Nghiên cứu của Arwa Aluram và cộng sự về yếu tố nguy cơ và yếu tố liên U quan đến việc lạm dụng kháng sinh trên đối tƣợng trẻ em có NKHH ở Saudi VN Arabia cho thấy: các yếu tố góp phần gây ra lạm dụng kháng sinh có thể bao gồm các yếu tố tâm lý xã hội, nhƣ hành vi và thái độ (ví dụ nhƣ tự uống thuốc, y, thuốc không kê đơn, áp lực của bệnh nhân/cha mẹ) và các yếu tố nhân khẩu học ac nhƣ tình trạng kinh tế xã hội và trình độ học vấn [27]. rm 1.5.2. Tình hình NKHH ở Việt Nam ha Tại Việt Nam, NKHH là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao nhất, tỉ lệ mới mắc NKHH là 4-6 đợt/trẻ/ năm [21]. Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1998, dP NKHH là một trong 10 bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất ở trẻ em, tỉ lệ mắc NKHH là 1131/100.000, hầu hết trẻ dƣới tuổi đều mắc ít nhất một lần trong năm, trung an bình mỗi lần mắc 4-5 ngày. Theo Chƣơng trình Phòng chống NKHH Quốc gia ne thì tử vong chung ở trẻ dƣới 5 tuổi là 7/1000, trong đó tử vong do NKHH (chủ yếu là viêm phổi) là 2,7/1000. Nhƣ vậy theo ƣớc tính hiện nay Việt Nam có ici khoảng 7 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi tuổi thì ƣớc tính mỗi năm có khoảng 25000 ed trƣờng hợp tử vong do NKHH [21]. Theo số liệu của Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ M em (VBVSKTE) trong 16 năm (1960-1976) thấy số trẻ vào điều trị vì NKHH chiếm 44% tổng số trẻ vào viện [trích từ 21]. of Tại các tỉnh phía Nam, một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía Nam cho thấy ol số trẻ mắc NKHH là 47%, tỉ lệ tử vong do NKHH chiếm 40,8% so với tử vong ho chung. Tại Bệnh viện Nhi Đồng I - Thành phố Hồ Chí Minh (1981 - 1983), tử vong do NKHH chiếm 15,9% so với tử vong chung [21]. Sc Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, trong 5 năm @ (1987-1991), bệnh nhân NKHH chiếm 47,9% (4440/9279) số bệnh nhân vào viện, trong đó VPQ: 1745 (39,30%), VPQP: 2241 (50,48%), viêm thanh khí phế ht quản: 104 (2,34%), Tụ cầu phổi màng phổi: 43 (6,97%), bệnh về hô hấp khác: rig 99 (2,23%). Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự cho thấy độ nặng py viêm phổi: viêm phổi 108/130 (83,1%), viêm phổi nặng 19/130 (14,6%) và viêm phổi rất nặng 03/130 (2,3%). Hình ảnh tổn thƣơng/X quang ngực 59/130 Co (45,4%) [16]. Theo Hoàng Thị Huế, Phạm Trung Kiên (2006), nghiên cứu về tình trạng sử dụng KS ở trẻ có NKHH, tỉ lệ trẻ đƣợc chẩn đoán viêm phế quản là 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
42%, viêm phế quản phổi là 41,3%, viêm phổi thùy là 4,3% và nhiễm khuẩn U đƣờng hô hấp trên là 12,4% [9]. VN Về tình hình sử dụng kháng sinh: nhiều nghiên cứu trong nƣớc cho thấy bệnh nhân có xu hƣớng không dùng kháng sinh theo khuyến cáo của TCYTTG mà y, hay lựa chọn kháng sinh đắt tiền [16],[22]. Nghiên cứu Hoàng Thị Huế, Phạm ac Trung Kiên tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên trong 2005-2006 thấy rm tỉ lệ sử dụng các phác đồ phối hợp Penicillin + Gentamycin (46,8%), tiếp đến là Cefotaxim + Gentamycin (24,5%), Ampixilin +Gentamycin (8,4%) [9]. ha Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là bệnh viện Đa khoa hạng II trực thuộc Sở dP Y tế tỉnh Bắc Ninh, với quy mô 500 giƣờng bệnh, đƣợc thành lập năm 2015. Bệnh viện đảm nhiệm công tác khám chữa bệnh và điều trị các trƣờng hợp trong an và ngoài tỉnh cũng nhƣ đón nhận và cấp cứu các trƣờng hợp từ tuyến dƣới ne chuyển lên. Khoa Nội Nhi là một khoa trực thuộc Bệnh viện với quy mô 4 đơn nguyên bao gồm: Sơ sinh, Nội Nhi tổng hợp, Nhi truyền nhiễm và Hồi sức cấp ici cứu Nhi. Hằng năm khoa đảm nhiệm công tác điều trị và dự phòng cho hàng ed ngàn trƣờng hợp trẻ mắc NKHH cấp tính. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào M đánh giá đƣợc hiệu quả công tác điều trị tại đây. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này. of 1.6. Chƣơng trình Phòng chống NKHH ở trẻ em ol Năm 1983, nhận thức tầm quan trọng của bệnh NKHH đến sức khoẻ và ho bệnh tật trẻ em, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chƣơng trình phòng chống Sc NKHH ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt là tại các nƣớc đang phát triển. Tại Việt Nam, Chƣơng trình quốc gia phòng chống NKHH đã đƣợc thành @ lập và chính thức hoạt động từ năm 1984 với sự tài trợ của UNICEF. Cho đến ht nay chƣơng trình đã đƣợc triển khai trên phạm vi toàn quốc, đã làm giảm tỉ lệ mắc NKHH và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dƣới 5 tuổi [21]. rig Nội dung chính của chƣơng trình là giáo dục kiến thức cho bà mẹ biết cách phát py hiện sớm dấu hiệu của bệnh, đƣa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời, huấn luyện cán bộ y tế cơ sở biết chẩn đoán và điều trị đúng; cung cấp thuốc thiết yếu phù hợp và Co hiệu quả điều trị viêm phổi. 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU U VN 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Bệnh nhân từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi đƣợc chẩn đoán NKHH tại khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. y, ac - Thời gian: Từ tháng 04/2018 đến tháng 08/2018. rm - Địa điểm: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ha 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu dP Nghiên cứu mô tả 2.2.2. Mẫu nghiên cứu an ne - Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ƣớc lƣợng cho một tỉ lệ: [4] ici p (1 - p) 2 n=Z 1 - /2 ed d2 M Trong đó: n: số bệnh nhân cần có tham gia nghiên cứu of p: tỉ lệ trẻ NKHH tại cộng đồng (theo nghiên cứu của Mai Anh Tuấn là ol 40,7% [23].) ho d: khoảng sai lệch cho phép (chọn d = 0,05) Sc : mức ý nghĩa thống kê @ Z1 - /2: Giá trị tới hạn phân bố chuẩn, với  = 0,05 ta có Z1 - /2 = 1,96. Theo công thức tính cỡ mẫu tối thiểu là 370 trẻ, trong thời gian nghiên ht cứu, chúng tôi thu đƣợc 370 trẻ. rig - Chọn mẫu: chọn toàn bộ số trẻ đƣợc chẩn đoán NKHH vào điều trị trong thời py gian nghiên cứu. Co + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhƣ sau: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NKHH dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARI (Acute respiratory infections) [3]. 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
 Nhiễm khuẩn hô hấp trên: trẻ có sốt, ho, không rút lõm ngực, nhịp U thở không tăng, nghe phổi không có ran. VN  Viêm phế quản: trẻ sốt, ho nhịp thở không tăng, không có rút lõm ngực, phổi có ran rít/ngày, ran ẩm to hạt. y,  Viêm tiểu phế quản bội nhiễm: trẻ có biểu hiện viêm long đƣờng hô ac hấp trên, sau đó trẻ có biểu hiện khó thở kiểu tắc nghẽn, khò khè rm nhƣ hen: nghe có nhiều ran rít, ran ngáy, co rút lồng ngực, tím tái, ha ho, sốt. dP  Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím, phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ an + Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ viêm phổi nặng phải thở máy tại Phòng Hồi sức cấp cứu, trẻ mắc viêm tiểu phế quản đơn thuần, trẻ có dị tật bẩm sinh ne nặng, cha mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu. ici + Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện. Khoa Nội Nhi có 4 đơn ed nguyên: Sơ sinh, Hồi sức tích cực, Nhi tổng hợp và Nhi truyền nhiễm. Trong M thời gian nghiên cứu, chọn tất cả những bệnh nhi vào điều trị đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH, bao gồm NKHH trên (viêm họng cấp, viêm Amidan cấp, of viêm tai giữa cấp...), NKHH dƣới (viêm phổi, viêm phế quản). ol ho Sc @ ht rig py Co 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU U Tất cả trẻ từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi có biểu VN hiện/triệu chứng của NKHH y, ac rm Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn Không phải viêm phổi, viêm ha đoán xác định phổi do sặc dầu, sau đuối dP nƣớc,… an ne - Mô tả đặc điểm LS, CLS Loại khỏi nghiên cứu ici - Đánh giá tình hình sử dụng ed kháng sinh M - Điều trị và đánh giá kết quả of 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm chung ol Tuổi: lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu đƣợc chia thành 3 nhóm: ho - + Nhóm 1: 02 đến 12 tháng tuổi. Sc + Nhóm 2: 12 đến < 24 tháng tuổi. @ + Nhóm 3: 24 đến ≤ 60 tháng tuổi ht - Giới: nam và nữ. rig - Địa dƣ: bệnh nhi đƣợc chia thành 2 nhóm là nông thôn và thành thị. py - Điều trị KS trƣớc khi vào viện Co + Chƣa điều trị. + Tự điều trị tại nhà (tự mua). 13 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma