Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:62

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá được sự phù hợp liều điều trị cho bệnh nhân lao phổi bằng các thuốc chống lao hàng 1. Mô tả được sự biến đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin, Clearance creatinin) sau 8 tuần đầu điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ----------***---------- ĐOÀN THU HÀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ LIỀU ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ CHỨC NĂNG GAN THẬN SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO HÀNG 1 Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI U KHOA Y DƯỢC VN ----------***---------- y, ac ĐOÀN THU HÀ rm ha NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ LIỀU ĐIỀU TRỊ dP VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ CHỨC NĂNG GAN THẬN SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG an ne THUỐC CHỐNG LAO HÀNG 1 Ở BỆNH ici NHÂN LAO PHỔI ed M of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA QH.2013.Y ol ho Sc NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN @ ht rig py HÀ NỘI – 2019 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Lê Thị Luyến U – Giảng viên khoa Y Dược – người luôn tận tâm hướng dẫn và dìu dắt em qua VN từng bước đi quan trọng trong quá trình thực hiện khóa luận. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo cùng y, toàn thể các thầy cô giáo Khoa Y Dược, những người đã tận tâm dạy dỗ, trang ac bị cho em các kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu. Cảm ơn Ban rm Giám đốc, các bác sĩ và điều dưỡng tại các khoa lâm sàng, các cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Sinh Hóa của bệnh viện K74 Trung ương, Phổi Hà ha Nội và Phổi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực dP hiện đề tài. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những người an thân và bạn bè của mình, những người đã ở bên, quan tâm, tin tưởng, động viên ne em trong suốt quá trình học tập. ici Hà Nội, tháng 05 năm 2019 ed M Đoàn Thu Hà of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu/từ U Viết đầy đủ/ý nghĩa viết tắt VN ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug event) y, ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug reaction) ac AFB Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (Acid Fast Bacillus) rm BN Bệnh nhân ha Cm Capreomycin dP Cs Cycloserin CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia E/EMB Ethambutol an ne H/INH Isoniazid ici Virus gây suy giảm miễn dịch HIV ed (Human Immunodeficiency Virus) M Km Kanamycin of Lfx Levofloxacin MTB Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) ol ho PAS P-aminosalicylat acid Sc Pto Prothionamid R/RMP Rifampicin @ S/SM Streptomycin ht WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) rig Z/PZA Pyrazinamid py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang U Bảng 1.1. Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng ................................. 15 VN Bảng 1.2. Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng ................................................................................................................ 16 y, Bảng 1.3. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo ac cân nặng ................................................................................................................ 17 rm Bảng 1.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao ........................... 18 ha Bảng 2.1. Chỉ số sinh hóa bình thường của labo ............................................... 24 Bảng 2.2. Mức độ thay đổi chỉ số sinh hóa theo khuyến cáo của CTCLQG ..... 25 dP Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu........................................................ 26 an Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp ............................................ 27 Bảng 3.3. Các phác đồ điều trị lao ....................................................................... 28 ne Bảng 3.4. Các dạng thuốc và hàm lượng thuốc chống lao được sử dụng......... 28 ici Bảng 3.5. Liều Isoniazid sử dụng ........................................................................ 29 ed Bảng 3.6. Liều Rifampicin sử dụng ..................................................................... 30 M Bảng 3.7. Liều Pyrazinamid sử dụng ................................................................. 31 of Bảng 3.8. Liều Ethambutol sử dụng.................................................................... 32 Bảng 3.9. Liều Streptomycin sử dụng ................................................................. 32 ol ho Bảng 3.10. Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của CTCLQG ............................................................................................................... 33 Sc Bảng 3.11. Giá trị trung bình transaminase trước điều trị và sau 8 tuần điều trị ........................................................................................................................... 34 @ Bảng 3.12. Mức trị số transaminase sau 8 tuần điều trị .................................... 35 ht Bảng 3.13. Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị .......................................... 36 rig Bảng 3.14. Sự thay đổi trị số creatinin sau 8 tuần điều trị ................................. 36 py Bảng 3.15. Sự thay đổi trị số clearance creatinin sau 8 tuần điều trị................ 37 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 U CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN ................................................................................ 3 VN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO ................................................................... 3 y, 1.1.1. Khái niệm về bệnh lao .......................................................................... 3 ac 1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................... 3 rm 1.2. CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO ............................ 4 ha 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh lao ................................................................... 4 dP 1.2.2. Phân loại bệnh lao................................................................................. 4 1.2.3. Chẩn đoán bệnh lao .............................................................................. 5 an 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO ............................................................................... 8 ne 1.3.1. Phân loại thuốc chống lao ..................................................................... 8 ici 1.3.2. Các thuốc chống lao chủ yếu ................................................................ 9 ed 1.3.3. Nguyên tắc điều trị bệnh lao .............................................................. 12 M 1.3.4. Các phác đồ điều trị lao ...................................................................... 13 1.3.5. Liều lượng thuốc ................................................................................. 15 of 1.3.6. Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí .... 18 ol 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI ho CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Sc CHỐNG LAO .................................................................................................. 20 1.4.1. Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao ....................... 20 @ 1.4.2. Một số nghiên cứu về sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân ht điều trị bằng thuốc chống lao ....................................................................... 21 rig CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 23 py 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 23 Co 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 23 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 23 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................... 23 U CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 26 VN 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................................ 26 y, 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................. 26 ac 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp ............................................ 27 rm 3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO .................................... 27 ha 3.2.1. Phác đồ điều trị ................................................................................... 27 dP 3.2.2. Các loại thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu 28 3.2.3. Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo liều khuyến cáo trong giai an đoạn điều trị tấn công................................................................................... 29 ne 3.3. SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ .... 34 ici 3.3.1. Sự thay đổi transaminase ................................................................... 34 ed 3.3.2. Sự thay đổi trị số Ure, Creatinin ........................................................ 35 3.3.3. Sự thay đổi trị số clearance creatinin ................................................ 37 M CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN ................................................................................. 38 of 4.1. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRONG 8 TUẦN ĐẦU ol ĐIỀU TRỊ ......................................................................................................... 38 ho 4.1.1. Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ được chỉ định .................. 38 Sc 4.1.2. Các thuốc chống lao được sử dụng .................................................... 38 @ 4.1.3. Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao ........... 39 4.2. SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (AST, ALT, URE, ht CREATININ) TRƯỚC VÀ SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ ................................... 40 rig 4.2.1. Sự thay đổi trị số transaminase .......................................................... 40 py 4.2.2. Sự thay đổi trị số ure .......................................................................... 41 Co 4.2.3. Sự thay đổi trị số creatinin ................................................................. 41 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
4.2.4. Mức trị số Clearance creatinin .......................................................... 42 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 43 U KẾT LUẬN ...................................................................................................... 43 VN 1. Tình hình sử dụng thuốc chống lao trong 8 tuần đầu điều trị ................ 43 y, 2. Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước và sau ac 8 tuần điều trị ............................................................................................... 43 rm ĐỀ XUẤT ......................................................................................................... 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO ha PHỤ LỤC dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis U gây nên và có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Theo báo cáo VN của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2017, ước tính thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao và khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37]. y, Việt Nam xếp thứ 20 trong 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên ac thế giới trong năm 2017, với 106.527 người mắc bệnh lao, 102.097 ca nhiễm rm mới và tái phát, lao phổi chiếm 81% [37]. ha Phương pháp điều trị bệnh lao hiện tại là đa hóa trị liệu, thường sử dụng từ 4 đến 5 loại thuốc và thời gian trị liệu kéo dài. Các thuốc được sử dụng là: dP Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamid, Streptomycin. Phác đồ điều trị lao thường kéo dài và được chia thành 2 giai đoạn là giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. an ne Bệnh nhân lao được điều trị thuốc đúng phác đồ, liều lượng, kiểm soát ici tốt các tác dụng không mong muốn là nguyên tắc trong điều trị bệnh lao. Nếu bệnh nhân không được điều trị đúng phác đồ, sử dụng thuốc không đúng liều ed lượng sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị cũng như tạo ra các chủng vi khuẩn M lao kháng thuốc gây nguy hiểm cho cộng đồng [2,18]. of Ngoài ra, mỗi thuốc chống lao đều có tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân và phải sử dụng phối hợp nhiều thuốc trong thời gian kéo dài nên ol việc xảy ra các tác dụng không mong muốn là không tránh khỏi. ho Việc phát hiện, giám sát và xử trí kịp thời các phản ứng có hại của các Sc thuốc chống lao đóng vai trò quan đối với hiệu quả điều trị bệnh lao. Các xét nghiệm cận lâm sàng ngày càng được quan tâm hơn vì vai trò của chúng trong @ việc phát hiện và theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc, xét nghiệm sinh hóa là một trong số đó. ht rig Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng py 1 ở bệnh nhân lao phổi” được thực hiện với những mục tiêu sau: Co 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1. Đánh giá được sự phù hợp liều điều trị cho bệnh nhân lao phổi bằng các thuốc chống lao hàng 1. U 2. Mô tả được sự biến đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin, VN Clearance creatinin) sau 8 tuần đầu điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi. y, ac rm ha dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO U VN 1.1.1. Khái niệm về bệnh lao Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và phòng ngừa. y, Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể như: phổi, hạch, xương, ac khớp, thần kinh, não, thận, sinh dục… trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất rm (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những người xung ha quanh [4,9,17]. dP 1.1.2. Dịch tễ 1.1.2.1. Trên thế giới an Trong lịch sử y học, lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất. Bệnh lao chịu tác động của nhiều yếu tố như: kinh tế xã hội, hoàn ne cảnh sống, chiến tranh, thiên tai… Ở các nước phát triển, nhờ chất lượng cuộc ici sống cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm 4 – 5% mỗi năm ed trong khi ở các nước nghèo, sự giảm tự nhiên này không xảy ra. Sau hai cuộc chiến tranh thế giới, tỉ lệ mắc lao cũng tăng lên rõ rệt ở cả những nước thắng M trận và bại trận [15]. of Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2017, ước tính thế giới có ol khoảng 10 triệu người mắc lao (khoảng 90% là người lớn, 58% là nam giới, ho 9% mắc kèm HIV) và ước tính có khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37]. Trong số 10,4 triệu người mắc lao năm 2016 có khoảng 1,9 triệu Sc người suy dinh dưỡng; 1 triệu người đồng nhiễm HIV; 0,8 triệu người hút thuốc lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường [36]. @ Trong những năm gần đây, trên thế giới, mỗi năm tỉ lệ tử vong do lao ht giảm khoảng 3% còn tỉ lệ mắc giảm khoảng 2% [36]. Bệnh lao có thể gặp ở rig mọi nơi trên thế giới. Tuy nhiên tỉ lệ mắc thường cao hơn ở các nước đang phát triển như các nước ở khu vực Nam Phi, châu Mĩ La Tinh… [27,30,34-35] và py thấp hơn ở những nước phát triển [33]. Năm 2017, châu Phi chiếm 72% tổng Co số ca mắc và tám nước: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Philippin (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm tới 66,7% tổng số người mắc lao trên toàn cầu trong khi đó con số U này ở các nước châu Âu và châu Mĩ là 6% [37]. VN 1.1.2.2. Ở Việt Nam Năm 2017, Việt Nam xếp thứ 20 trên 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh y, lao cao trên thế giới, khoảng 10,9% dân số tức 105.773 người mắc bệnh lao ac (năm 2016 là 106.527 người), trong đó 87% là nam giới; 97,11% là lao nhiễm rm mới và tái phát (102.725 ca), lao phổi chiếm khoảng 80%, lao kháng thuốc là 21,2% [37]. ha 1.2. CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO dP 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh lao an Lao là một bệnh cổ, nghiên cứu về hóa thạch cho thấy nó đã ảnh hưởng đến con người trong hàng ngàn năm [29]. Năm 1882, vi khuẩn lao được phát ne hiện bởi Robert Koch [3-5,20,32]. ici Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria, dài 2 – 4 µm, rộng 0,3 – 0,5 µm, ed không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt. Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng acid, có thể tồn tại trong điều kiện tự nhiên khoảng vài tháng. Vi khuẩn lao là vi M khuẩn hiếu khí, môi trường phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn lao thường of khu trú ở phổi [12]. ol 1.2.2. Phân loại bệnh lao ho Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25] Sc  Theo vị trí giải phẫu: Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường @ hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao ht phổi. rig Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp… py  Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi Co AFB (-). 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
 Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học. U  Theo tiền sử điều trị lao: VN Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới 1 tháng. y, Lao tái phát: Người bệnh đã điều trị lao và được bác sĩ xác định là khỏi ac bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với xét nghiệm AFB (+). rm Lao thất bại điều trị: Người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB ha (+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, dP người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc. an Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở ne lên trong quá trình điều trị. ici  Theo tình trạng nhiễm HIV ed Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+). M Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-).  Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa of kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng ol Rifampicin. ho 1.2.3. Chẩn đoán bệnh lao Sc 1.2.3.1. Chẩn đoán lao phổi @ Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào: ht Triệu chứng lâm sàng: rig Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về py chiều, ra mồ hôi trộm về đêm… Co 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực… U Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có VN thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9]. Triệu chứng cận lâm sàng: Có 3 xét nghiệm đặc hiệu là tìm AFB trực y, tiếp trong đờm bằng phương pháp Zhiel-Neelsen hoặc xét nghiệm Xpert ac MTB/RIF hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Ngoài ra có thể xét nghiệm máu hoặc rm làm phản ứng Mantoux (phản ứng da với Tuberculin) [9-10]. Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng ha nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người dP bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu an đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời ne điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. ici Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB (+) cần được làm xét nghiệm Xpert ed để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống M lao hàng 1. of Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3 – 4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) ol cho kết quả dương tính sau 2 tuần. ho X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi Sc tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi @ ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi ht [9]. rig Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau: py Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng Co như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác. 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu U hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết VN định. Chẩn đoán phân biệt: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe y, phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV ac cần phân biệt với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP). Trong quá trình quản lý các bệnh mạn rm tính do phổi như hen, COPD, bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao ha phổi phối hợp [9]. dP 1.2.3.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán. Do vậy, để tiếp cận chẩn đoán, an người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm ne kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên: ici - Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh. ed - Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, sàng lọc ngay bằng X- M quang phổi. Nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài of phổi. - Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm: ol ho + Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch Sc (mủ) các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai, khớp,…). @ + Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao. - Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường ht khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban rig đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao. py - Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát Co hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: X-quang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học. 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. - Các thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa tập hợp phân tích các triệu U chứng dấu hiệu để quyết định chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị [9]. VN 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 1.3.1. Phân loại thuốc chống lao y, ac  Thuốc chống lao hàng 1: rm - Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Ngoài ra, hiện nay, ha WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) dP và Rifapentin (Rpt). - Thuốc chống lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp an của 2 hay 3 thuốc lao như H+R, H+R+Z sẽ hạn chế được số lượng thuốc 1 lần uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để ne điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo đúng liều [9,17]. ici  Thuốc chống lao hàng 2: ed Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau: M Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am), of Capreomycin (Cm). Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto), Prothionamid (Pto), ol ho Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS); Para- aminosalicylat natri (PAS-Na). Sc Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon: Levofloxacin @ (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx). ht Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq), rig Dekamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv), py Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Thioacetazon (T), Clarithromycin (Clr) [17]. Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.3.2. Các thuốc chống lao chủ yếu 1.3.2.1. Isoniazid (INH) U  Dược lý và cơ chế tác dụng VN Isoniazid là thuốc chống lao được lựa chọn hàng đầu, vừa có tác dụng diệt khuẩn vừa có tác dụng kìm khuẩn. Thuốc có tính đặc hiệu cao, có tác dụng y, chống lại Mycobacterium tuberculosis và một số Mycobacterium không điển ac hình khác như M. bovis, M. kansasii. Tác dụng diệt khuẩn của isoniazid phụ rm thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn. Nồng độ tối thiểu kìm vi khuẩn lao là 0,02 – 0,2 μg/ml. Thuốc có tác dụng diệt ha khuẩn với các mycobacteria phân chia nhanh nhưng chỉ có tác dụng kìm hãm dP các khuẩn đang không phân chia. an Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chưa biết, nhưng có thể do thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic là thành phần quan trọng của thành tế bào ne vi khuẩn nhạy cảm, dẫn đến phá vỡ thành tế bào vi khuẩn lao. ici  Tác dụng không mong muốn (ADR) ed Thực tế lâm sàng cho thấy ADR chiếm khoảng 5% tổng số người bệnh điều trị INH. ADR thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này M tăng lên theo tuổi người bệnh. Ngoài ra, các ADR như phản ứng mẫn cảm và of viêm thần kinh ngoại vi cũng thường xảy ra [8]. ol 1.3.2.2. Rifampicin ho  Dược lý và cơ chế tác dụng Sc Rifampicin (RMP) là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin B. Rifampicin có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc @ biệt là M. tuberculosis, M. laprae và một số Mycobacterium khác như M. bovis, M. avium. Rifampicin ức chế được sự phát triển của vi khuẩn lao ở nồng độ ht 0,005 – 0,2 µg/ml. Rifampicin làm tăng hoạt tính in vitro của streptomycin và rig isoniazid nhưng không làm tăng hoạt tính của ethambutol, đối với M. py tuberculosis. Rifampicin có tác dụng diệt khuẩn ở vi khuẩn đang tích cực nhân lên cũng như ở pha nghỉ. Co 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Ngoài ra, rifampicin là 1 kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng tốt đối với đa số vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm như E. coli, U Pseudomonas, Klebsiella... Tuy nhiên, thuốc ít có tác dụng đối với cầu khuẩn VN ruột và các Enterobacteriaceae kháng thuốc.  Tác dụng không mong muốn (ADR): y, Thường gặp, ADR >1/100: Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, ban ac da, ngứa kèm theo ban hoặc không, rối loạn kinh nguyệt. rm Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, ngủ gà, mất điều hòa, khó tập trung ý nghĩ, tăng transaminase, tăng phosphatase ha kiềm, tăng bilirubin huyết thanh, vàng da và rối loạn porphyrin thoáng qua, dP viêm kết mạc xuất tiết. an Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Rét run, sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, viêm đại tràng màng giả, ngoại ban, xuất huyết, suy thận nặng [8]. ne 1.3.2.3. Pyrazinamid ici  Dược lý và cơ chế tác dụng ed Pyrazinamid là một thuốc chống lao tổng hợp. Pyrazinamid có thể kìm M khuẩn hoặc diệt khuẩn, phụ thuộc vào nồng độ thuốc đến được vị trí nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm của vi khuẩn. of Cơ chế tác dụng chính xác chưa được biết đầy đủ. Pyrazinamid có tác ol dụng diệt vi khuẩn lao thông qua chất chuyển hóa còn hoạt tính là acid ho pyrazinoic, pyramidase. Pyrazinamid được xem là thuốc chống lao hàng đầu cho tất cả các dạng lao do Mycobacterium tuberculosis đã biết hoặc được cho Sc là nhạy cảm với thuốc. Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn lao là dưới 20 μg/ml @ ở pH 5,6; thuốc hầu như không tác dụng ở pH trung tính. Pyrazinamid có tác dụng với vi khuẩn lao còn tồn tại trong môi trường ht nội bào có tính acid của đại thực bào. Đáp ứng viêm ban đầu với hóa trị liệu rig làm tăng số vi khuẩn trong môi trường acid. Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng py thì hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid giảm. Vi khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng pyrazinamid đơn độc. Co  Tác dụng không mong muốn (ADR) 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Phản ứng có hại thường gặp nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều dùng. U Thường gặp, ADR > 1/100: Viêm gan, tăng acid uric máu có thể gây cơn VN gút, đau các khớp lớn và nhỏ, đau cơ. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Viêm khớp, sốt, thiếu máu nguyên hồng y, cầu, giảm tiểu cầu, gan to, lách to, vàng da. ac Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn chuyển hóa rm porphyrin, ngứa, phát ban… [8]. ha 1.3.2.4. Ethambutol (E) dP  Dược lý và cơ chế tác dụng Ethambutol là một thuốc chống lao tổng hợp, có tác dụng kìm khuẩn. an Ethambutol có tính đặc hiệu cao và chỉ có tác dụng đối với các chủng thuộc họ Mycobacteria. Gần như tất cả các chủng Mycobacterium tuberculosis, M. ne kansasii và một số chủng M. avium đều nhạy cảm với ethambutol. Thuốc cũng ici ức chế sự phát triển của hầu hết các chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và ed streptomycin. Vi khuẩn lao kháng thuốc phát triển rất nhanh nếu dùng ethambutol đơn độc. Vì vậy, không bao giờ được dùng ethambutol đơn độc để M điều trị bệnh lao mà phải dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác theo of hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới. ol Cơ chế tác dụng của ethambutol chưa được biết thật đầy đủ, nhưng cơ ho chế được biết là ức chế tổng hợp một vài chất chuyển hóa của vi khuẩn lao gây rối loạn chuyển hóa tế bào, làm cản trở sự nhân lên và làm chết vi khuẩn lao. Sc Ethambutol chỉ có tác dụng ở thời điểm tế bào của vi khuẩn lao đang phân chia. @  Tác dụng không mong muốn (ADR) Chưa xác định được tần suất của ADR. Viêm dây thần kinh thị giác là ht ADR quan trọng nhất (giảm thị lực, hẹp trường nhìn, ám điểm trung tâm hoặc rig ngoại biên, rối loạn nhận cảm màu sắc), phụ thuộc liều và thời gian điều trị. py Chủ yếu gặp ở người bệnh dùng liều hàng ngày ≥ 25 mg/kg và thời gian dùng thuốc từ 2 tháng trở lên. Các ADR khác có thể kể đến là: Viêm dây thần kinh Co ngoại biên, tăng acid uric máu, đau khớp, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ban đỏ, ngứa, viêm da, viêm gan (hiếm gặp), tăng transaminase tạm thời, viêm thận kẽ [8]. U 1.2.5. Streptomycin VN  Dược lý và cơ chế tác dụng Streptomycin là một kháng sinh nhóm aminoglycosid, có tác dụng diệt y, khuẩn. Thuốc có hoạt tính đặc biệt chống M. tuberculosis và M. bovis. Hiện ac nay streptomycin được dùng phối hợp cùng các thuốc chống lao khác để điều rm trị bệnh lao; phối hợp với các thuốc kháng khuẩn khác để điều trị các bệnh do Mycobacteria khác hoặc một số bệnh nhiễm khuẩn khác. ha  Tác dụng không mong muốn (ADR) dP ADR quan trọng nhất là độc với tai, do tổn thương dây thần kinh ốc tai an và tổn thương dây tiền đình gây chóng mặt, chẹn dẫn truyền thần kinh – cơ, phản ứng quá mẫn và ít gây độc cho thận hơn so với các aminoglycosid khác ne [8]. ici 1.3.3. Nguyên tắc điều trị bệnh lao ed  Phải phối hợp các thuốc: M Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), vì vậy phải phối hợp các thuốc chống of lao. Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất ol 2 loại trong giai đoạn duy trì. ho Với lao đa kháng: phải phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có Sc hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì [9,10].  Phải dùng thuốc đúng liều: @ Các thuốc chống lao có tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ ht tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng rig vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến [9]. py  Phải dùng thuốc đều đặn: Co 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma