Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD. Xác định chủng vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC CHU VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI U KHOA Y DƯỢC VN y, ac rm CHU VĂN TUẤN a Ph NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN nd LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH ea VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI n TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015 ici ed M KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC of ol NGÀNH Y ĐA KHOA ho Sc KHÓA: QH.2013.Y t@ gh Người hướng dẫn: PGS.TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG p yri HÀ NỘI - 2019 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ tình cảm, lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới U PGS.TS. Hoàng Thị Phượng - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc VN gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, truyền đạt cho em nhiều kiến thức quý báu và tinh thần học tập, làm việc nghiêm túc trong quá trình thực hiện khóa luận này. y, ac Em xin chân thành cảm ơn toàn thể các khoa, phòng bệnh viện rm Phổi Trung ương, cụ thể là Trung tâm Chỉ đạo tuyến, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để em có thể thực a Ph hiện khóa luận này. nd Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, cùng toàn thể các thầy ea cô giáo Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã truyền đạt em những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường. n ici Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn và chia sẻ đối với những bệnh nhân ed đã đồng hành với em qua những cuốn hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình M thực hiện nghiên cứu. of Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn ol bên cạnh, giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập thực hiện ho khóa luận này. Sc Xin chân thành cảm ơn! t@ Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019 gh yri Chu Văn Tuấn p Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CAM ĐOAN U Em là Chu Văn Tuấn, sinh viên khóa QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa VN Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là Khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng y, dẫn của PGS.TS. Hoàng Thị Phượng. ac rm 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. a Ph 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên nd cứu. ea Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. n Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019 ici Người viết cam đoan ed M of Chu Văn Tuấn ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC U ĐẶT VẤN ĐỀ.....................................................................................................1 VN CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .............................................................................3 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện ............................................................3 y, 1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện .....................................3 ac 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ ...............4 rm 1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện...........................................................7 1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam ................................7 a Ph 1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD ............................8 1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV ...............................8 nd 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................8 ea 1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng ...............................................................9 1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện...............................................................13 n ici CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............15 2.1 Địa điểm nghiên cứu ................................................................................15 ed 2.2 Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................15 M 2.3 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................15 of 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................15 2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu ...........................................................................15 ol 2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu ...........................................................15 ho 2.3 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin ............................................18 Sc 2.4 Sai sô và cách khắc phục..........................................................................18 2.5 Xử lý số liệu.............................................................................................18 t@ 2.6 Thời gian nghiên cứu ...............................................................................18 gh 2.7 Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................20 yri 3.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh p viện có mắc bệnh COPD kèm theo. ...............................................................20 Co 3.1.1 Đặc điểm về giới..................................................................................20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi. ................................20 3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh viện U trước khi mắc VPBV ....................................................................................21 VN 3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV ...........................................................21 3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................24 y, 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng ..........................................................................24 ac 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng ...................................................................27 rm 3.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh....................................................................29 3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn. ...............................................................29 a Ph 3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập được ........................................................29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................33 nd 4.1 Những hạn chế của nghiên cứu................................................................33 ea 4.2 Đặc điểm về giới, tuổi, thời gian xuất hiện VPBV ..................................33 4.2.1 Đặc điểm về giới..................................................................................33 n ici 4.2.2 Đặc điểm về tuổi ..................................................................................33 ed 4.2.3 Thời gian xuất hiện VPBV..................................................................34 4.3 Các yếu tố nguy cơ của VPBV ................................................................34 M 4.3.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh ...................................34 of 4.3.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị.........................34 ol 4.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................35 ho 4.4.1 Triệu chứng lâm sàng ..........................................................................35 4.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng ...................................................................36 Sc 4.5 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh....................................................................38 t@ 4.5.1 Số loài vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mỗi bệnh nhân. .................38 4.5.2 Các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập được ........................................38 gh 4.5.3 Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn ......................................................39 yri KẾT LUẬN.......................................................................................................40 TÀI LIỆU THAM KHẢO p Co PHỤ LỤC PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT U VN BAL Broncho-alveolar lavage Rửa phế quản phế nang y, CFU Colony forming units ac Đơn vị khóm vi khuẩn rm COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính a Ph CRP C – reactive protein Protein C phản ứng nd ETAs Endotracheal aspirates ea Dịch hút nội khí quản ICU Intensive care unit n Đơn vị điều trị tích cực ici VPBV Viêm phổi bệnh viện ed M of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC BẢNG U VN Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi.............................................20 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV...21 Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV ...................................22 y, ac Bảng 3.4: Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV ..................................23 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường rm ...........................................................................................................24 a Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân ....................................25 Ph Bảng 3.7: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng ...........................................................25 nd Bảng 3.8: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân .........................................................26 Bảng 3.9: Tỷ lệ các triệu chứng thực thể ...........................................................27 ea Bảng 3.10: Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng .................................................27 n Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo các đặc điểm tổn thương trên X quang phổi ici .........................................................................................................28 ed Bảng 3.12: Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân .......................29 M Bảng 3.13: Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập..........29 Bảng 3.14: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được.............................................30 of Bảng 3.15: Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập ......................31 ol Bảng 3.16: So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút ho nội khí quản.....................................................................................32 Sc t@ DANH MỤC HÌNH gh Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới.........................................20 p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ U Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp VN nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong công tác phòng ngừa bệnh và điều trị, nhưng cho y, đến nay, VPBV vẫn đang còn là một thách thức lớn đối với công tác chăm sóc y ac tế. rm Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% trong tổng số các trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trường a hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này có thể cao gấp 6 – 20 lần ở bệnh Ph nhân thở máy. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VPBV rất cao, từ 30-70%. Chi phí điều trị liên quan đến VPBV đang là gánh nặng cho xã hội. Ước tính tại nd Hoa Kỳ, VPBV ở bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ ea 7,6-11,5 ngày, thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày và chi phí điều trị tăng thêm mỗi bệnh nhân khoảng 40.000 USD [28, 33]. n ici Tại Việt Nam, VPBV cũng đang là thách thức to lớn. Nghiên cứu gần đây cho thấy VPBV là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ ed 41,9% - 79,4% trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện [5, 36]. Theo số liệu M của Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày và làm tăng viện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho mỗi trường hợp of mắc bệnh [2]. ol Chẩn đoán, điều trị VPBV vẫn còn gặp nhiều khó khăn do không có tiêu ho chuẩn vàng để chẩn đoán VPBV và tình hình dịch tễ đa dạng của vi khuẩn gây bệnh. Đặc biệt sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPBV luôn Sc thay đổi, khác nhau giữa các bệnh viện, các khu vực. Tình trạng sử dụng kháng sinh không phù hợp đã làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. t@ Tình trạng lạm dụng kháng sinh ở các bệnh nhân cũng đã làm cho các triệu chứng lâm sàng, Xquang phổi của VPBV thay đổi không như kinh điển mô tả. Do vậy, gh rất cần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV trong yri tình hình hiện nay. Trong đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những p Co nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên thế giới [35]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, COPD sẽ đứng thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong và tăng nhanh ở các 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
nước đang phát triển. Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn khí và sự tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản U gây nên hậu quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp. Việc VN điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện chức năng hô hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy y, việc sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt ac cấp của COPD. Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu rm được hỗ trợ hô hấp. Do vậy, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơn những nhóm bệnh nhân khác. Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh a Ph nhân COPD chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểu chuẩn chẩn đoán sớm. nd Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD” với ea mục tiêu: n 1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi ici bệnh viện ở bệnh nhân COPD. ed 2. Xác định chủng vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD. M of ol ho Sc t@ gh p yri Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN U 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện VN 1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện 1.1.1.1 Định nghĩa y, Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện ac mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn rm thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện [4, 40]. a 1.1.1.2 Phân loại Ph Có nhiều cách phân loại của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyên nd nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện còn được ea phân loại theo các yếu tố nguy cơ như: phân loại theo thời gian xuất hiện viêm phổi sớm hay muộn sau khi nhập viện, phân loại theo khu vực điều trị trước khi n mắc VPBV… Tuy nhiên, VPBV thường được phân loại: ici Viêm phổi liên quan thở máy: Là viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh ed nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [4, 40]. Đây là hình thái M viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại đơn vị điều trị tích cực (ICU). Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. of Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh ol viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản. ho Viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: là hình thái viêm phổi cũng được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV thực Sc sự. Khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị như sau được xem là viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: t@ - Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng. - Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn. gh - Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay yri chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày. p - Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận. Co 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế không có các đặc điểm liên quan đến nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện thông U qua yếu tố tiếp xúc, chăm sóc y tế. VN Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi thở máy. y, 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ ac 1.1.2.1 Căn nguyên gây bệnh rm Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau: vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình a Ph thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh. Một số vi khuẩn nội sinh nd có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có ea thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các n bệnh nhân. ici Viêm phổi bệnh viện thường do vi khuẩn gây nên. Dịch tễ của các vi ed khuẩn gây bệnh của VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi ngoài cộng đồng. Tần suất của các loại vi khuẩn khác nhau giữa các khu vực, các nước thậm M chí giữa các bệnh viện. Trong đó, hay gặp chủ yếu là vi khuẩn Gram(-) như of Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … và các vi khuẩn Gram(+) như ol Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus...[18]. ho Một số vi rút có thể là nguồn lây gây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rút Sc viêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền t@ qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes gh và Varicella-Zoste. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do căn nguyên virus rất thấp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu nhận thấy yri có tới 70% các trường hợp VPBV do virus là virus cúm, virus phó cúm, virus p hợp bào hô hấp và thường xảy ra theo mùa; đặc biệt, ở trẻ em thường gặp nhất là Co virus hợp bào hô hấp, còn ở người lớn là virus cúm A [24]. 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Nguyên nhân gây VPBV cũng có thể do ký sinh trùng hay nấm. Viêm phổi bệnh viện do nấm như Cadida species và Aspergillus fumigatus có thể gặp ở U những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng thuốc ức chế miễn VN dịch[19, 30]. 1.1.2.2 Đường xâm nhập y, Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua đường thở như: hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự nhân lên và xâm nhập của các vi ac khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản… chiếm chủ yếu. rm Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung… có thể a là nguồn lây trong bệnh viện. Đặc biệt, đối với bệnh nhân COPD, máy khí dung Ph thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn lây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của người sử dụng, bộ phận do không nd được khử khuẩn thích hợp giữa các lần sử dụng. ea Vi khuẩn gây bệnh có thể lan đến phổi bằng đường máu từ các bộ phận khác của cơ thể và cũng có thể qua con đường kế cận từ khoang màng phổi, qua n ici đường không khí khi hít phải không khí bị ô nhiễm nhưng ít gặp và không phổ biến. ed 1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ M Các nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ của VPBV có thể là các đặc điểm của người bệnh, các can thiệp điều trị và cũng có thể do môi trường kiểm of soát nhiễm khuẩn của cơ sở y tế. ol Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân ho Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV. Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi Sc [17]. Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi là do sự suy giảm chức các t@ cơ quan theo tuổi; sự suy giảm chức năng thanh lọc của hệ thống lông chuyển đường thở, suy yếu phản xạ ho, giảm khả năng lọc không khí, làm sạch dịch tiết gh đường thở. Tuổi cao cũng thường đi kèm với sự suy yếu của hệ miễn dịch, đáp ứng với kháng sinh kém hơn, và đi kèm theo đó là các bệnh lý mạn tính. Người yri cao tuổi có thời gian nằm viện điều trị dài hơn do đó làm gia tăng khả năng tiếp xúc với nguồn lây từ bệnh viện. p Co 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Các tình trạng bệnh lý của bệnh nhân: đái tháo đường, COPD, ung thư, suy dinh dưỡng… là những yếu tố nguy cơ của VPBV. Trong đó, COPD là một U bệnh tổn thương đường hô hấp với đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính gây nên VN hậu quả tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy giảm dần chức năng hô hấp, suy yếu hệ thống miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân xâm nhập gây bệnh. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị y, Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễ ac dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bảo vệ của các hàng rm rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện cho vi khuẩn gây a bệnh ở đường hô hấp. Ph Đặt ống nội khí quản, thở máy, mở khí quản: được cho là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Người bệnh đặt ống nội khí quản, thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi nd cao gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không có đặt nội khí quản [42]. ea Sử dụng thuốc: việc sử dụng các thuốc corticoid trong điều trị COPD dẫn đến giảm chức năng của hệ thống miễn dịch, điều này làm tăng nguy cơ VPBV n ici đối với những bệnh nhân sử dụng Corticoid. Phẫu thuật và thời gian phẫu thuật: bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ ed cao bị VPBV. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ viêm phổi sau phẫu M thuật như loại phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, tình trạng tâm thần, rối loạn cấu trúc phổi mạn tính…[15]. of Các yếu tố liên quan môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn ol Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây VPBV ho như trực khuẩn gram âm, S.aureus đã được cho thấy luôn phổ biến trong bệnh viện. Sự lan truyền các vi khuẩn này sang người bệnh thường xuyên xảy ra qua Sc bàn tay bị nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trong các hoạt động chăm sóc người bệnh, thực hiện các thủ thuật như hút đờm qua ống nội khí quản, bóp bóng, đặt t@ ống nôi khí quản… gh Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp: Các thiết bị sử dụng can thiệp trên cơ quan hô hấp như máy thở, khí yri dung, ống nội khí quản, dây thở, … có nguy cơ là nơi dự trữ hoặc là phương tiện p lây truyền các vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh nhân, từ bệnh nhân này Co sang bệnh nhân khác hoặc từ một vị trí khác trên cơ thể đến cơ quan hô hấp. 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Theo Takigawa và cộng sự (1993) đã báo cáo 16 trường hợp VPBV do Burkholderia cepacia do hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [43]. U Lây nhiễm do môi trường nước và không khí trong bệnh viện bị nhiễm VN khuẩn: Lây nhiễm do môi trường nước bị nhiễm khuẩn có thể gặp VPBV do các y, chủng Legionella [29]. Lây nhiễm qua không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước có kích thước nhỏ hơn 5µm phát sinh khi bệnh nhân ho hay hắt hơi, tạo ra ac những hạt lơ lửng trong không khí, thường gặp như vi khuẩn lao, virus sởi, virus rm gây hội chứng hô hấp cấp tính. Ngoài ra, các loại nấm như Candida, Aspregillus a có thể lây truyền theo bụi, đặc biệt khi bệnh viện có sửa chữa phòng điều trị, cơ Ph sở hạ tầng. nd 1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện ea 1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam 1.2.1.1 Trên thế giới: n ici Viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất ở các nước phát triển và các nước đang phát triển. Đặc biệt trong các ed đơn vị điều trị hồi sức tích cực, tỷ lệ VPBV chiếm tới 25% của tất cả các trường M hợp nhiễm trùng [42]. Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc of VPBV. Tỷ lệ mắc VPBV nằm trong khoảng 5 -10 trường hợp/1000 lượt bệnh ol nhân nhập viện, tỷ lệ này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở bệnh nhân có thông khí nhân ho tạo [44]. Ở khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh Sc nhân điều trị tại viện. Nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBV t@ lần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54% [16]. 1.2.1.2 Tại Việt Nam: gh Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 7,8% tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú và nhiễm khuẩn hô hấp là loại yri thường gặp nhất, chiếm 41,9% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [5]. p Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trong năm 2012-2013 cho thấy Co tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36]. 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn khí và sự tiến U triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản gây nên hậu VN quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp. Việc điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện chức năng hô y, hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụng ac fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của COPD rm [23]. Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu được hỗ trợ hô hấp. Do đó, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơn những a Ph nhóm bệnh nhân khác. Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân COPD chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểu chuẩn nd chẩn đoán sớm. ea Kèm theo đó, bệnh nhân COPD thường có tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều này có thể là yếu tố nguy cơ làm thay đổi các chủng vi n khuẩn cư trú thông thường ở đường hô hấp trên, do đó có thể làm tăng tỷ lệ mắc ici viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân COPD. ed 1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV M 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng of Giống như những nhóm bệnh nhân mắc VPBV khác, nhóm bệnh nhân COPD có thể gặp những triệu chứng của bệnh viêm phổi nói chung và ngoài ra ol có thể có các triệu chứng của bệnh COPD và các bệnh đã mắc từ trước khi bị ho VPBV. Sc 1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng Ho khạc đờm là triệu chứng thường gặp. Đờm có thể màu trắng đục, mủ t@ xanh hoặc vàng tùy từng trường hợp và có thể ho ra máu. Đối với bệnh nhân thở máy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút qua ống nội khí quản, dịch mủ đục. gh Đau ngực thường gặp bên phía tổn thương, mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau. yri Khó thở nhanh nông, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổn thương càng rộng thì khó thở càng nhiều. p Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân Sốt là biểu hiện thường gặp. Sốt trên 38ºC, thành cơn hay liên tục có thể U kèm theo ớn lạnh. Giảm nhiệt độ có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân nặng, VN suy kiệt. Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc như: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi, chán ăn và các dấu hiệu khác tùy thuộc mức độ viêm phổi nặng hay nhẹ như: các dấu hiệu của suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối y, loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt,…), rối loạn ý thức (kích thích, vật ac vã,…). rm 1.3.1.3 Triệu chứng thực thể a Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp trong VPBV và có thể Ph gặp hội chứng đông đặc. Các triệu chứng lâm sàng của VPBV không đặc hiệu và không có dấu nd hiệu, triệu chứng đặc trưng cho bệnh. Các triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể ea gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau như suy tim sung huyết, tắc mạch phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển… Triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể khó n ici phát hiện, bị che lấp bởi các triệu chứng của các bệnh nền mắc trước đó đòi hỏi phải nhập viện trước khi bị VPBV. VPBV có thể tiến triển chậm, lúc đầu chỉ ed được phát hiện sau khi chụp X quang phổi và cũng có thể tiến triển nhanh, biểu M hiện rất rầm rộ với các triệu chứng nhiễm trùng và suy đa tạng [38]. Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự, các triệu chứng của VPBV of gặp với tỷ lệ: ho có hoặc không có khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đau ol ngực 46%, ran ở phổi và hội chứng đông đặc gặp lần lượt với tỷ lệ 85% và 64%, ngoài ra, có thể gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [39]. ho Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác nhau từ Sc 39,3% đến 84,1%. Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ 95% đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1%. Ran ở phổi gặp với tỷ lệ từ t@ 71,4% đến 92,7% [3, 8, 9, 10]. gh 1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng yri 1.3.2.1 Công thức máu Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu. Số p lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện Co 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
tình trạng nhiễm khuẩn. Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [11]. U Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như sốt, VN đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ trên bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển có giá trị chẩn đoán VPBV [26]. y, 1.3.2.2 X quang phổi ac Chụp X quang phổi thường quy là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung. X quang phổi rm giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương. Ngoài ra, X a quang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịch Ph màng phổi, tràn khí màng phổi…. Biểu hiện của VPBV trên phim X quang phổi thường quy là những tổn nd thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển, kéo dài bao gồm các biểu hiện chính như sau: ea Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng là đám mờ hình tam giác, tương đối n ici đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong. ed Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh các đám mờ không thuần nhất, M phân bố không đồng đều, xen lẫn với các vùng phổi lành, rải rác ở các phân thùy phổi. Các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. of Hình ảnh viêm phổi mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở một ol hoặc hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới [47]. ho Theo nghiên cứu của Wunderink RG và cộng sự cho thấy hình ảnh thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, trong đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâm Sc nhiễm khu trú 20,3% [46]. t@ Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vị trí tổn thương gặp cả 2 bên phổi là 71,43%, tổn thương bên phải gh 17,46%, bên trái 11,11%. Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ 25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04%. Ngoài ra, yri tràn dịch màng phổi phối hợp gặp với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màng p phổi cả 2 bên chiếm tỷ lệ 50,79%, tuy nhiên mức độ thường không nhiều [3]. Co 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Tuy nhiên, các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi không đặc hiệu. Có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm phổi, bao U gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máu phổi, tổn thương phổi cấp, hội VN chứng suy hô hấp cấp tiến triển... Song, chụp X quang phổi đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán loại trừ VPBV nếu không có tổn thương trên phim X quang. Theo Nseir S và cộng sự, nếu bệnh nhân có các triệu chứng ho, sốt, khạc đờm mủ y, và kết quả cấy đờm hoặc dịch hút khí quản dương tính nhưng không có tổn ac thương trên phim X quang phổi thì nên xem xét chẩn đoán viêm khí phế quản rm [34]. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có a Ph thể giúp phát hiện tốt hơn các tổn thương đặc biệt là các tổn thương ở các vùng dễ bị che lấp, chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác trong các trường hợp tổn nd thương phức tạp trên phim X quang phổi chuẩn. Hiện không có nhiều thông tin về vai trò của các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp PET (positron emission ea tomography) trong chẩn đoán VPBV. Tuy vậy, một số đánh giá bước đầu cho n thấy không có nhiều lợi ích của các kỹ thuật này trong chẩn đoán VPBV [32]. ici 1.3.2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định ed Tìm căn nguyên gây bệnh từ bệnh phẩm cơ quan hô hấp M Xét nghiệm tìm vi khuẩn từ các bệnh phẩm đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định, tiếp theo để làm xét nghiệm định danh và of làm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn cư trú tại đường hô hấp trên và đặc biệt, cư trú ở đường hô hấp dưới trong trường ol bệnh nhân đặt ống nội khí quản rất cao, vì vậy vi khuẩn tìm được từ bệnh phẩm ho không hoàn toàn loại trừ được những vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô Sc hấp. Mặc dù vậy, theo nhiều tác giả, nếu kết hợp kết quả cấy bệnh phẩm hô hấp với kết quả khám lâm sàng và X quang phổi sẽ làm tăng độ đặc hiệu của chẩn t@ đoán xác định VPBV cũng như chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh. Nhuộm đờm, bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới thường không mang lại gh giá trị chẩn đoán xác định nhưng giúp định hướng cho các nhà lâm sàng kháng yri sinh sử dụng tại thời điểm ban đầu nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện. Về kỹ thuật cấy vi khuẩn: Các bệnh phẩm cơ quan hô hấp dưới có thể p được cấy phân lập vi khuẩn bằng kĩ thuật cấy định tính, cấy định lượng hoặc cấy Co bán định lượng. Kỹ thuật cấy định lượng xác định được mức độ vi khuẩn trong 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
bệnh phẩm vì vậy được cho là có thể phân biệt được vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp dưới nhờ xác định nồng độ của vi khuẩn trong U bệnh phẩm. Nhiều tác giả đã đề xuất nồng độ vi khuẩn để xác định là vi khuẩn VN gây bệnh đối với bệnh phẩm đờm là ≥ 105 cfu/mL, với bệnh phẩm dịch hút qua ống nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang là ≥ 104 cfu/mL và với bệnh phẩm chải phế quản là ≥ 103 cfu/mL [25, 32, 40]. y, Về các các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới: Đã có ac nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện. Các rm bệnh phẩm đường hô hấp thu thập được bằng các kĩ thuật được đa số các tác giả phân thành 2 loại gồm: các bệnh phẩm không xâm nhập và bệnh phẩm a Ph xâm nhập. Có nhiều ý kiến bất đồng về mức độ tin cậy của vi khuẩn căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm không xâm nhập, do các bệnh phẩm không xâm nd nhập có nhiều nguy cơ bị nhiễm các vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên nên các kĩ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập được thực hiện nhằm hạn chế ea nhược điểm của kĩ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập đó là giảm nguy cơ bị n nhiễm vi khuẩn đường hô hấp trên trong quá trình lấy mẫu và cũng như để lấy ici mẫu đúng vị trí tổn thương. Tuy nhiên, theo kết quả các nghiên cứu so sánh các ed kĩ thuật cấy định lượng và cấy bán định lượng các bệnh phẩm xâm nhập và không xâm nhập hô hấp dưới, nhận thấy không có bằng chứng cho thấy có sự M khác nhau về kết quả lâm sàng của bệnh nhân VPBV khi áp dụng các mẫu bệnh of phẩm xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng và khi áp dụng các mẫu bệnh phẩm không xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng hoặc cấy bán định lượng. Do vậy, ol Hội đồng xây dựng Hướng dẫn quản lý VPBV năm 2016 của Hiệp hội lồng ngực ho Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã khuyến cáo sử dụng kĩ thuật cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập trong chẩn đoán VPBV [27]. Sc Xét nghiệm cấy máu: t@ Cấy máu là kĩ thuật thường được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ VPBV, tuy vậy, cấy máu có độ nhạy thấp (< 25%) và vi khuẩn phân lập được từ cấy máu gh cũng có thể không phải xuất phát từ phổi mà từ các cơ quan khác, thậm chí cả khi bệnh nhân đang có viêm phổi. yri Một nghiên cứu trên 162 bệnh nhân thông khí cơ học có bằng chứng về p viêm phổi đã phát hiện ra có sự liên quan rất ít giữa các chủng vi khuẩn phân lập Co 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma