Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

69
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu pháp ánh sáng tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC -------***------- BÙI KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI U KHOA Y DƢỢC VN -------***------- y, ac rm ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ a Ph VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG d TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH an ine NĂM 2017 dic Me KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC of NGÀNH Y ĐA KHOA ol ho KHÓA: QH.2012.Y Sc NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN @ ht rig py HÀ NỘI – 2018 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CẢM ƠN U Ngay sau khi nhận đề tài khóa luận này, tôi cảm thấy mình thực sự may VN mắn khi có cơ hội được làm nghiên cứu, được tìm hiểu và học hỏi thêm nhiều kiến thức trong lĩnh vực mà mình đam mê. Trong quá trình thực hiện và hoàn y, thành khóa luận, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ quý báu từ ac phía thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình. Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS. Phạm rm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy không chỉ là người trực tiếp hướng dẫn tôi trong a Ph suốt quá trình thực hiện khóa luận, mà còn là người cho tôi nhiều lời khuyên bổ ích để tôi có thể vững bước trên con đường hành nghề sau này. Tôi xin d được gửi lời cảm ơn chân thành tới BS. Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa an Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, người đã nhiệt tình giúp đỡ và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, đồng thời cũng cho ine tôi thêm nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô bộ dic môn Nhi, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết Me lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian tiến hành nghiên cứu. of Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn và yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành ol hơn trong cuộc sống và sự nghiệp. ho Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sc Sinh viên @ Bùi Khánh Linh ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT U Cs Cộng sự VN GT Gián tiếp y, TT Trực tiếp ac TP Toàn phần rm G6PD Glucose 6 phosphate dehydrogenase a AAP Ph American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ d WBC White blood cell an Số lượng bạch cầu ine RBC Red blood cell dic Số hượng hồng cầu HGB Hemoglobin Me BVĐKTƯTN Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên of TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BẢNG U Bảng 3.1. Lý do vào viện ................................................................................ 23 VN Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính và tuổi thai .................................................. 24 Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và sau sinh .......................................................... 24 y, Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo sự bất đồng nhóm máu .... 24 ac Bảng 3.5. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai ........................... 25 rm Bảng 3.6. Tỉ lệ tác dụng phụ ........................................................................... 29 a Bảng 3.7. Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhóm bất đồng và không Ph bất đồng nhóm máu ......................................................................................... 30 Bảng 3.8. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai ................................ 30 d Bảng 3.9. Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhóm trẻ vàng da đơn thuần và an nhóm trẻ có bệnh kèm theo ............................................................................. 30 ine Bảng 3.10. Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng của trẻ ................. 31 Bảng 3.11. Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu dic ......................................................................................................................... 31 Me of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BIỂU ĐỒ U Biểu đồ 3.1. Phân bố theo ngày tuổi nhập viện ở hai nhóm đẻ non và đủ tháng VN ......................................................................................................................... 23 Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng và không y, bất đồng nhóm máu ......................................................................................... 25 ac Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai............................... 26 rm Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhóm vàng da đơn thuần và a nhóm vàng da có bệnh kèm theo ..................................................................... 27 Ph Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhóm trẻ theo cân nặng..... 28 d an ine dic Me of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC U ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 VN CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 y, 1.1. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ................................... 3 ac 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3 rm 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp..................... 3 1.1.2.1. Chuyển hóa bilirubin................................................................. 3 a Ph 1.1.2.2. Sự hình thành bilirubin ............................................................. 4 1.1.2.3. Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tương ..................... 6 d an 1.1.2.4. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan ....................................... 6 1.1.2.5. Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột .................. 6 ine 1.1.3. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ..... 6 dic 1.1.3.1. Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu.............................................. 6 1.1.3.2. Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp................... 7 Me 1.1.3.3. Một số nguyên nhân khác ......................................................... 7 1.1.4. Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ........................ 8 of 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián ol tiếp ............................................................................................................. 8 ho 1.1.5.1. Lâm sàng ................................................................................... 8 Sc 1.1.5.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 9 1.1.6. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ............. 10 @ 1.1.6.1. Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) .............................................. 10 ht 1.1.6.2. Điều trị thuốc .......................................................................... 12 rig 1.1.6.3. Thay máu................................................................................. 12 py 1.1.6.4. Điều trị nguyên nhân ............................................................... 13 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.1.7. Tiên lƣợng..................................................................................... 13 U 1.2. Sơ lƣợc các nghiên cứu đã đƣợc tiến hành về điều trị vàng da tăng VN bilirubin ở trẻ sơ sinh ................................................................................ 13 y, 1.2.1. Nghiên cứu trên Thế giới ............................................................... 13 ac 1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................... 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 16 rm 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 16 a Ph 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 16 d 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 16 an 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 16 ine 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 16 dic 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................. 16 2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 18 Me 2.3.4. Tiến hành nghiên cứu .................................................................... 18 2.3.5. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 20 of 2.3.6. Theo dõi điều trị............................................................................. 21 ol 2.3.7. Sai số và cách khống chế sai số ..................................................... 22 ho 2.3.8. Xử lý và phân tích số liệu .............................................................. 22 Sc 2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 22 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 23 @ 3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp .................... 23 ht 3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................. 23 rig 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................. 24 py 3.2. Kết quả điều trị ................................................................................... 29 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
3.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình.......... 30 U CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 32 VN 4.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp .................... 32 y, 4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................. 32 ac 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................. 33 rm 4.2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ ...................................................... 35 4.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình.......... 36 a Ph KẾT LUẬN .................................................................................................... 38 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................... 38 d 2. Kết quả điều trị ........................................................................................ 38 an KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 39 ine TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 40 dic PHỤ LỤC ....................................................................................................... 44 Me of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ U VN Vàng da sau sinh là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là ở trẻ sơ sinh non tháng. Phần lớn các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, tuy nhiên, khi nồng độ bilirubin trong máu cao quá mức sẽ trở thành bệnh lý, có y, thể gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để ac lại di chứng nặng nề sau này [31]. Chỉ có một tỉ lệ nhỏ vàng da ở trẻ sơ sinh rm tăng bilirubin trực tiếp (TT) do viêm gan hoặc tắc mật, còn vàng da ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do tăng bilirubin gián tiếp (GT). a Tại các nước Âu – Mỹ, tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý chiếm 4- Ph 5% tổng số trẻ sơ sinh, ở châu Á khoảng 14-16% [23]. Hằng năm ở Mỹ có khoảng 60-70% trong tổng số 4 triệu trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da trên d an lâm sàng [21]. Nghiên cứu của Wong năm 2013 ở Malaysia, tỉ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [40]. Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng vàng da ine sơ sinh gặp ở 50% trẻ đẻ đủ tháng và gần 100% trẻ non tháng [13]. Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng dic bilirubin GT trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% trẻ bị tổn thương thần kinh [1]. Biến chứng nguy hiểm nhất của vàng da tăng bilirubin Me GT là vàng da nhân não. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh năm 1995 gặp 147 trường hợp vàng nhân não nhưng đến năm 1997 là 238 of trường hợp [15]. Có nhiều phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT nhưng liệu ol pháp ánh sáng là phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng và đã ho cứu sống được nhiều bệnh nhân vàng da tăng bilirubin GT cũng như tránh Sc phải thay máu. Nhiều công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng việc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý có kết quả cao và giảm được tỉ lệ thay máu [4,16]. Nghiên cứu của Tạ Thị @ Ánh Hoa và cộng sự (Cs) (năm 1976) về áp dụng điều trị vàng da tăng ht bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn cho kết quả khả quan [6]. Năm rig 2001, Ngô Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tại Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu quả rõ rệt [15]. Năm 2008, Bùi Thị Thùy py Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Co 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công là 100% [4]. Năm 2009, U Nguyễn Đình Học đánh giá hiệu quả của phương pháp chiếu đèn cho tỉ lệ VN thành công lên đến 87,8 % [5]. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị hàng ngàn trẻ sơ y, sinh, trong đó có số lượng lớn trẻ vàng da tăng bilirubin GT, phương pháp ac chiếu đèn đã được áp dụng từ khá lâu và là phương pháp điều trị vàng da chính, tại đây vẫn chưa thực hiện được kỹ thuật thay máu. Tuy nhiên, chưa có rm nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống, toàn diện về kết quả điều trị của a phương pháp này. Do vậy, để đánh giá kết quả điều trị cũng như nâng cao Ph chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh d sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu: an 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. ine 2. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu pháp ánh sáng tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. dic Me of ol ho Sc @ ht rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN U 1.1. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh VN 1.1.1. Định nghĩa Vàng da là tình trạng da trẻ sơ sinh có màu vàng khi nồng độ bilirubin y, máu tăng trên 120 mol/l . Ở trẻ sơ sinh, vàng da là triệu chứng thường gặp do ac nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể tăng bilirubin GT – dạng tự do không tan trong nước, khi nồng độ cao có thể gây nhiễm độc thần kinh; hoặc tăng rm bilirubin TT – dạng kết hợp tan trong nước, có thể đào thải ra ngoài qua nước a tiểu và qua phân. Ph Vàng da do tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là hiện tượng sinh lý bình thường, sẽ mất dần trong tuần đầu sau sinh. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân d khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức và trở thành vàng da bệnh lý. Do đó, an khi tiếp cận với trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da cần xác định rõ là vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý. ine Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau sinh do hồng cầu vỡ nhiều hơn so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu dic ngắn, chuyển từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng Me thành (HbA) và các enzym của gan còn thiếu và hoạt tính yếu. Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường do tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp hoặc do các nguyên nhân of khác. Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất hiện sớm và gặp ở những ol trẻ có yếu tố nguy cơ cao như: đẻ non, đẻ ra bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ con vàng ho da [22]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp Sc 1.1.2.1. Chuyển hóa bilirubin  Trong bào thai @ Sự chuyển hóa bilirubin trong máu thai nhi do mẹ đảm nhiệm, chỉ có một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi, lượng bilirubin này ht được đưa xuống ruột, có trong phân su. Bilirubin xuất hiện trong dịch ối từ rig tuần thứ 12, sẽ biến mất vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp 2 dạng là bilirubin py GT và bilirubin axit. Sự vận chuyển bilirubin ở thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α fetoprotein rồi bài tiết bằng cách thẩm thấu vào vòng tuần hoàn mẹ Co 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
qua nhau thai, từ tuần thứ 20 - 30 mới thấy có dạng IX β glucuronide ở gan. U Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới nhau thai gấp 2 lần từ nhau thai VN trở về bào thai, chứng tỏ có một sự lọc rất hiệu quả của nhau thai từ tuần hoàn thai nhi. Do đó thai nhi hiếm khi vàng da trừ trường hợp tan máu nghiêm y, trọng. Tăng bilirubin GT trong nước ối, có thể được dùng để tiên lượng mức ac độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con [22].  Trẻ sơ sinh rm Sau khi sinh, sự chuyển hóa bilirubin GT của trẻ do mẹ đảm nhiệm a trong thời kỳ bào thai mất làm xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống Ph hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5 µmol/ngày (gấp đôi người lớn). Tại gan bilirubin tách d khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ sơ sinh bilirubin có thể vận an hành qua màng theo cả hai chiều, trong khi người lớn bilirubin chỉ có thể đi vào gan mà không thể quay ngược lại. Sự chuyển hóa bilirubin ở gan trẻ sơ ine sinh kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu. Sự giáng hóa bilirubin dic ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng vi khuẩn ở ruột, pH kiềm tại Me ruột non và sự có mặt của  glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan làm tăng tái hấp thu bilirubin. Trẻ sơ sinh do có những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý có thể có nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác of [22]. ol 1.1.2.2. Sự hình thành bilirubin ho Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa HEM. Dưới xúc tác của enzym hem oxygenase, quá trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh Sc từ HEM) sẽ tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) và biliverdin. Sau phân tách, Fe được giữ lại trong cơ thể liên kết với ferritin để tái sử dụng, CO dễ @ dàng khuếch tán vào máu gắn với hemoglobin rồi đào thải ra ngoài qua phổi. Biliverdin do được tách từ vị trí α của vòng Fe-protoporphyrin IX nên có ht công thức là biliverdin IXα. Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzym rig biliverdin reductase sẽ trở thành 4Z-15Z bilirubin IXα. Như vậy quá trình dị py hóa HEM đòi hỏi các yếu tố tham gia nghiêm ngặt, nếu chỉ có một yếu tố bị thiếu hoặc rối loạn thì quá trình tổng hợp bilirubin sẽ bị ảnh hưởng [34,36]. Co 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
U Hệ liên võng nội mô Hồng cầu (100- 125 ngày, sơ sinh 90 ngày) VN Hemoglobin (Myoglobin) y, ac Protoporphyrin rm HEM Methenyloxygenase Porphyrin a Ph MEN HEM Methenylformylase Biliverdin reductase Biliverdin d an Bilirubin GT ine Máu + Albumin dic Bilirubin Albumin Me Albumin + ProteinY- Z (Thể Cytozol) Gan of MEN Liagandin ol Bilirubin TT Glucuronyl transferase ho Sc Stercobilinogen Urobilinogen @ (100 - 200 mg/ ngày) (< 4 mg/ ngày) ht Ruột rig Sơ đồ chuyển hóa bilirubin py Co 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.1.2.3. Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tƣơng U  Bilirubin axit VN Bilirubin axit được tạo thành do sự gắn bilirubin với ion H phụ thuộc vào tình trạng toan máu của cơ thể. Các cầu nối với ion H+ bên trong phân tử y, bilirubin sẽ làm các nhóm ưa nước bị bão hòa, nên bilirubin axit không tan ac trong nước. Khi ở dạng axit, bilirubin dễ gắn lên màng tế bào, kể cả màng hồng cầu gây tan máu. Bilirubin axit là một dạng độc, gây tổn thương não ở rm trẻ sơ sinh [20,34]. a  Bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do, dạng anion hay dianion) Ph Trong môi trường kiềm, cầu nối ion H+ của phân tử bilirubin dễ bị phá vỡ và mang điện tích âm. Vì vậy bilirubin dễ dàng gắn với phosphatidylcholin d (lecethin) và ngấm qua màng tế bào, màng nhau thai, hàng rào máu não, nếu an như không được gắn với albumin máu [39]. 1.1.2.4. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan ine Khi đến gan, bilirubin GT được vận chuyển vào các tế bào gan, nơi mà nó liên kết để gắn với ligandin (γ-protein), gentathione transferase B và một dic phần với các protein khác, nên không thể di chuyển ngược về huyết tương mà Me còn tăng khả năng kết hợp để thành bilirubin TT. Bilirubin được liên kết với acid glucuronic trong tế bào gan bởi enzym uridine diphosphoglucuronosyl transferase thành một phân tử hòa tan trong nước, bài tiết vào đường mật và of thải ra ngoài [36]. ol 1.1.2.5. Sự bài tiết bilirubin vào đƣờng mật và đƣờng ruột ho Sau khi bài tiết vào trong đường mật và chuyển đến ruột, cuối cùng bilirubin được chuyển hóa do vi khuẩn ở đại tràng. Tuy nhiên, một số Sc bilirubin TT khi qua ruột non bị enzym β-glucuronidases phân hóa trở lại thành bilirubin GT. Bilirubin này có thể được tái hấp thu vào hệ tuần hoàn @ làm tăng bilirubin TP trong huyết tương, sự tái hấp thu này cao hơn ở lứa tuổi sơ sinh. Chu trình của sự hấp thu, liên hợp, bài tiết và tái hấp thu này được gọi ht là “chu trình gan – ruột” [22]. rig 1.1.3. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.3.1. Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu py  Tan máu do bệnh của hồng cầu Co 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình cầu, bệnh U hồng cầu nhân đặc (pyknocytosis), thiếu hụt các enzym hồng cầu: thiếu VN glucose 6 phosphate dehydrogenase (G6PD), enzym pyruvate kinase (PK), thalassemia, bệnh đa hồng cầu. y,  Tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu ac - Bất đồng nhóm máu mẹ - con: chủ yếu hệ ABO, hệ Rh. - Sự thoát mạch của máu: u máu dưới da đầu sau sinh, xuất huyết nội sọ, rm xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban hoặc chấm xuất huyết dưới da, a xuất huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt). Ph - Các nguyên nhân khác: + Trẻ đẻ non, trẻ ngạt. d + Nhiễm khuẩn chu sinh như nhiễm khuẩn huyết. an + Dùng vitamin K tổng hợp liều cao kéo dài. - Dùng một số loại thuốc như naphtalein thiazid ine - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, giang mai,… dic 1.1.3.2. Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp  Thiếu enzym glucuronyl transferase ở gan: Me - Hội chứng Crigler Najjar typ I, II; hội chứng Gilbert, thiếu enzym G6PD. of - Các bệnh thứ phát: dùng thuốc novobiocin; hội chứng Lucey Driscoll; vàng da do sữa mẹ; trẻ đẻ non thấp cân do gan chưa trưởng thành; tổn thương ol gan do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất các enzym ho của gan; các loại thuốc làm ảnh hưởng đến chức năng tế bào gan. Sc  Do thiếu protein Y – Z  Do tái tuần hoàn gan – ruột @ Gặp trong xơ nang tụy, tắc nghẽn đường tiêu hóa (hẹp môn vị, teo tá tràng, tụy vòng), liệt ruột. Bệnh cũng gặp trong trường hợp thiếu các chủng vi ht khuẩn, đường tiêu hóa. rig 1.1.3.3. Một số nguyên nhân khác - Các rối loạn chuyển hóa: galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng giáp py bẩm sinh, suy tuyến yên, mẹ bị đái tháo đường. Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Vàng da tăng bilirubin GT liên quan đến đột biến gen. U - Dùng thuốc: Aspirin, Sulfonamide, Penicillin, Gentamycin…. VN 1.1.4. Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp Các yếu tố về phía mẹ Các yếu tố về phía con y, - Bất đồng nhóm máu hệ - Sang chấn trong cuộc đẻ: tụ máu, bầm tím trên da, ac ABO và Rh đỡ đẻ bằng dụng cụ. - Nuôi con bằng sữa mẹ - Dùng thuốc: sulfisoxazole acetyl có chứa rm - Dùng thuốc: diazepam, erythromycin ethylsuccinate (Pediazole), a oxytocin chloramphenicol Ph - Chủng tộc: Châu Á, - Giảm cân quá nhiều sau sinh người Mỹ bản địa - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, d - Bệnh của mẹ: đái tháo Cytomegalovirus, Herpes Simplex an đường thai kỳ - Chế độ ăn không đều đặn - Giới tính nam ine - Đa hồng cầu - Đẻ non dic - Có anh/chị trước đó bị vàng da 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp Me 1.1.5.1. Lâm sàng  Da vàng of Da có màu vàng, thường là vàng sáng, khi có màu vàng đậm là dấu hiệu ol nặng, khám dưới ánh sáng tự nhiên, có thể nhìn thấy trực tiếp hoặc dùng ngón ho tay miết trên da trẻ để phát hiện. Vàng da thường xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ, sau lan xuống ngực bụng, rồi đến lòng bàn tay, bàn chân. Để đánh giá mức độ Sc vàng da trên lâm sàng có thể áp dụng bảng phân loại vàng da theo vùng cơ thể của Kramer (1996). Vàng da bệnh lý thường khi da vàng đã lan quá vùng 3. @ Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu (1996) [31]. ht Vùng Mức độ vàng da Nồng độ bilirubin rig 1 Mặt, cổ 100 μmol/l py 2 ½ thân trên rốn + Vùng 1 150 μmol/l Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
3 ½ thân dưới rốn + Vùng 1, 2 200 μmol/l U VN 4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l 5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 270 μmol/l y,  Triệu chứng thần kinh ac Khi có biến chứng bệnh não cấp do tăng bilirubin có thể có một số triệu chứng: rối loạn vận động, các cơn tăng trương lực cơ và múa vờn, giảm hoặc rm mất thính giác, khiếm khuyết về vận động của mắt, đặc biệt là nhìn ngược a hướng lên trên, chứng loạn sản men răng màu vàng xanh. Ph  Triệu chứng khác Trẻ có thể bú kém hoặc bỏ bú, có thể có thiếu máu và gan lách to: d thường gặp nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, Rh, hoặc an bệnh hemoglobin và yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh. ine Phân luôn có màu vàng (sau giai đoạn phân su), nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng bilirubin TT như tắc mật thì phân bạc màu. Các trường dic hợp chậm đào thải phân su, do nhiễm khuẩn hoặc do dị tật bẩm sinh như phình đại tràng, có triệu chứng tiêu hóa như nôn trớ, chậm đi ngoài, bụng Me chướng. 1.1.5.2. Cận lâm sàng of Theo toán đồ của Maisels và Giffod 1994 [32], vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ sau đẻ, vàng da tăng nhanh. ol Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét ho nghiệm nồng độ bilirubin máu > 14,8 mg/dl (≥ 250 μmol/l) ở trẻ đủ tháng và >10 mg/dl (≥ 170 μmol/l) ở trẻ đẻ non hay tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc Sc 8 mol/l máu/giờ. Đối với trẻ có yếu tố nguy cơ kèm theo: trẻ đẻ non, cân nặng thấp, trẻ có bệnh kèm theo tùy từng trường hợp, thì với nồng độ @ bilirubin thấp hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay. ht Các xét nghiệm tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ: Test Coombs, công thức máu, hồng cầu lưới, nhóm máu mẹ và con hệ ABO và Rh, rig hình dáng hồng cầu, thiếu các enzym như G6PD, PK, các hormon tuyến giáp. py Các thăm dò khác như: Siêu âm sọ não nghi ngờ xuất huyết não, chụp khung đại tràng trong phình đại tràng bẩm sinh,….[24]. Co 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Các xét nghiệm khác như sinh hóa máu, đo khí máu, chụp X-quang tim U phổi… tùy từng trường hợp. VN 1.1.6. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.6.1. Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) y, Chiếu đèn là phương pháp được áp dụng với 2 mục đích: dự phòng và ac điều trị, nhằm ngăn chặn sự gia tăng nồng độ bilirubin tránh biến chứng vàng da nhân. rm  Nguyên lý [33] a Sử dụng nguồn ánh sáng với bước sóng đặc biệt, chiếu trực tiếp vào da Ph trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT. Dưới tác dụng của ánh sáng, bilirubin GT chuyển thành sản phẩm quang học, các sản phẩm này bỏ qua sự kết hợp ở d gan và có thể được bài tiết không đòi hỏi phải có sự chuyển hoá. Bilirubin là an một trong số ít chất của cơ thể hấp thụ ánh sáng, một khi đã hấp thụ ánh sáng thì một trong ba phản ứng quang oxy hoá, quang hoá đồng phân hình học, ine đồng phân cấu trúc có thể xảy ra độc lập.  Chỉ định chiếu đèn [17] dic Chỉ định cho tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin GT chưa có chỉ định thay máu và điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý Me cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. Dựa vào nồng độ bilirubin máu theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu of đèn của AAP (Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 (Phụ lục 3).  Chống chỉ định chiếu đèn [33] ol ho - Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh. - Vàng da do tăng bilirubin TT. Sc - Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan.  Kỹ thuật chiếu đèn [33] @ Nguồn sáng: trong khoảng quang phổ tốt nhất để làm vỡ và đào thải ht bilirubin đồng thời ít có tác dụng phụ nhất, tập trung được lượng tia sáng rig ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả với ánh sáng xanh có bước sóng từ 425 – 470 nm. py Khoảng cách, cường độ ánh sáng: khoảng cách đến nguồn sáng nên đặt Co càng gần bệnh nhân càng tốt nhưng không quá gần để tránh tác dụng phụ, tối 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ưu nhất là 12 – 16 inches (30,5 – 40,6 cm). Cường độ ánh sáng có tác dụng để U điều trị là 5 – 30 µW/cm2/nm có thể giảm nồng độ bilirubin máu được 2 – 3 VN mg/dl/h. Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn, y, hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học ac (biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc với nguồn sáng. Ở trẻ non tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overload cộng với biliblanket) hiệu quả gần rm như gấp đôi so với chiếu một đèn. Diện tích da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp thụ ánh sáng của bilirubin càng cao. a Ph Tiến hành: Trẻ được bộc lộ da tối đa, nằm trong lồng ấp, che hai mắt bằng vải sẫm để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phận sinh dục. d Thêm nguồn ánh sáng phụ trợ như sợi cáp quang bên hoặc dưới nôi, nếu trẻ an nằm trên lồng ấp tia sáng phải vuông góc với bề mặt lồng ấp. Thay đổi tư thế cho trẻ 2 giờ một lần tăng diện tích da được chiếu đèn. Trong quá trình chiếu ine đèn theo dõi nhiệt độ chặt chẽ (nhiệt độ lồng ấp, nhiệt độ trẻ) và tăng cung cấp nước lên 10%. Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng tùy vào diễn biến và dic mức độ vàng da của trẻ. Bên cạnh chiếu đèn cần điều trị và chăm sóc kết hợp. Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép. Me Tiêu chuẩn ngừng chiếu đèn: Không có một tiêu chuẩn cụ thể nào để ngừng chiếu đèn. Nồng độ bilirubin TP để quyết định ngừng chiếu đèn phụ of thuộc vào tuổi bắt đầu chiếu và nguyên nhân gây bệnh.  Một số tác dụng phụ [33] ol Người ta đã quan sát, đánh giá trong quá trình điều trị chiếu đèn từ hơn ho 1/4 thế kỷ qua cho thấy không có tác dụng phụ nào thực sự tai hại. Tác dụng Sc phụ của chiếu đèn thường liên quan tới ba cơ chế sau: - Độc tính trực tiếp của ánh sáng đối tới mô, chủ yếu là da. @ - Độc tính gián tiếp lên các mô nhạy cảm ánh sáng như ở giác mạc. - Độc tính từ những chất thoái biến của bilirubin. ht Các tác dụng phụ trong quá trình điều trị chiếu đèn đã được ghi nhận là: rig - Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng các kiểm soát thân nhiệt và bù 10-20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang chiếu đèn. py - Tổn thương giác mạc do không che mắt cho trẻ. Co 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma