Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:81

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021" mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021; mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gặp trong tổn thương loét bàn chân ở những bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ LƯƠNG BẰNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: VŨ LƯƠNG BẰNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: 1. ThS.BSNT. Nguyễn Đình Đức 2. ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung Hà Nội - 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, em đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn. Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS.BSNT. Nguyễn Đình Đức, ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn, để em có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này. Em trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của các cán bộ, nhân viên Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho em thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, em xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Nội lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp em có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, em xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, em rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2022 Vũ Lương Bằng Anh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Mỹ BCTKNV Biến chứng thần kinh ngoại vi BMI Chỉ số khối cơ thể CFU/g Đơn vị khuẩn lạc/gam CRP Protein C phản ứng ĐMNV Động mạch ngoại vi ĐTĐ Đái tháo đường IDF Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDSA Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ IWGDF Nhóm quốc tế làm việc về bàn chân đái tháo đường LBC Loét bàn chân NFK-B Nuclear factor kappa B NO Nitric oxide NTBC Nhiễm trùng bàn chân PAI-1 Plasminogen activator inhibitor - 1 PKC Protein kinase C mạch máu WBC Bạch cầu
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết .............. 4 Bảng 1.2: So sánh đặc điểm của loét mạch máu và loét thần kinh ...................... 13 Bảng 1.3: Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NTBC do ĐTĐ của IWGDF 2019 ........................................................................................................ 21 Bảng 2.1: Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ theo IDSA 2012 ............................ 29 Bảng 2.2: Biến số của bệnh nhân ......................................................................... 30 Bảng 2.3: Biến số của vi khuẩn............................................................................ 32 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI .................. 36 Bảng 3.2: Tỉ lệ mức độ nặng của tổn thương LBC .............................................. 37 Bảng 3.3: Tỉ lệ mức độ nhiễm trùng của tổn thương LBC .................................. 37 Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện ...... 38 Bảng 3.5: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm .......................................................... 39 Bảng 3.6: Đặc điểm nuôi cấy chung của tất cả bệnh nhân .................................. 40 Bảng 3.7: Đặc điểm nuôi cấy chung của những bệnh nhân cấy dương tính........ 40 Bảng 3.8: Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc ......................... 43 Bảng 3.9: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram dương ....................................... 44 Bảng 3.10: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram âm thường gặp ....................... 45 Bảng 3.11: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gram âm ít gặp ........................ 46
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi . 9 Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường ............................. 12 Hình 1.3: Loét mạch máu (trái), loét thần kinh (giữa), loét nhiễm trùng (phải).. 14 Hình 1.4: Đặc điểm vi khuẩn học của NTBC do ĐTĐ ........................................ 17 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………..34 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm ..................... 41 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các loài vi khuẩn ..................................................................... 42
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 3 1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường ............................................................. 3 1.1.1. Định nghĩa: ........................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ: ................................................................................................. 3 1.1.3. Chẩn đoán xác định .............................................................................. 3 1.1.4. Biến chứng ........................................................................................... 5 1.1.5. Điều trị.................................................................................................. 6 1.2. Loét bàn chân do bệnh đái tháo đường ....................................................... 7 1.2.1. Định nghĩa loét bàn chân ..................................................................... 7 1.2.2. Tình hình của loét bàn chân do đái tháo đường ................................... 7 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................. 7 1.2.4. Yếu tố nguy cơ gây LBC ................................................................... 12 1.2.5. Các dạng tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường...................... 13 1.2.6. Điều trị loét bàn chân do đái tháo đường ........................................... 14 1.3. Nhiễm trùng bàn chân do bệnh đái tháo đường ........................................ 16 1.3.1. Cơ chế & các vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân ............................ 16 1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 19 1.3.3. Cận lâm sàng ...................................................................................... 19 1.3.4. Điều trị kháng sinh ............................................................................. 20
1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến đặc điểm vi sinh của loét bàn chân do đái tháo đường .................................................................................................. 23 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................... 26 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu ............................................ 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 26 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu ................................ 27 2.2.3. Công cụ thu thập số liệu ..................................................................... 27 2.2.4. Một số tiêu chuẩn và thang điểm dùng trong nghiên cứu .................. 27 2.2.5. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 30 2.2.6. Kĩ thuật thu thập thông tin ................................................................. 32 2.3. Xử lý số liệu .............................................................................................. 33 2.4. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................... 34 2.5. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 35 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 36 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 36 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI ................. 36 3.1.2. Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân ....................................... 37 3.1.3. Mức độ nhiễm trùng của tổn thương loét bàn chân ........................... 37 3.1.4. Thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện.................... 38 3.1.5. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm......................................................... 39 3.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ...... 40 3.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung ................................................................... 40 3.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được ................................................ 41 3.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ........................................................... 43
3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc........................ 43 3.3.2. Tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn ................................. 44 Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 48 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 48 4.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ...... 50 4.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung ................................................................... 50 4.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được ................................................ 51 4.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ........................................................... 53 4.3.1. Tình trạng bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc .............. 53 4.3.2. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn ........................ 54 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 58 ĐỀ XUẤT ............................................................................................................ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý bàn chân của người đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là bệnh lý có sự gắn bó mật thiết của biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng với nhau [1]. Sự gia tăng các tổn thương loét bàn chân, nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi ở người mắc bệnh ĐTĐ đang trở thành một gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình người bệnh và xã hội do làm tăng các chi phí tài chính do thời gian nằm viện kéo dài, chi phí sử dụng thuốc. Về lâu dài, tổn thương loét bàn chân và cắt cụt chi còn làm giảm khả năng lao động của người bệnh [68]. Các số liệu thống kê dịch tễ học trên thế giwới cho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi khởi đầu bằng một tổn thương loét hay nói cách khác loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ cắt cụt chi [69]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân và cắt cụt chi ngày càng tăng đang là một trong những nguyên nhân gây quá tải bệnh viện [2]. Vì đây là biến chứng phức tạp, kết hợp của bệnh lý thần kinh, mạch máu ngoại biên và nhiễm trùng nên việc điều trị loét bàn chân vô cùng khó khăn, là một thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng. Trong điều trị, ngoài việc điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân, sự cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ mảnh mô chết, chăm sóc vết thương tại chỗ và dùng kháng sinh thích hợp đóng vai trò rất quan trọng [3]. Đặc biệt, trong nhiều trường hợp loét nhiễm trùng bàn chân nghiêm trọng, phải điều trị kháng sinh đúng và càng sớm càng tốt mới cải thiện được cơ hội cứu vãn chân khỏi bị hoại tử, cắt cụt [71]. Vì vậy, việc nắm bắt về đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ là rất cần thiết. Một số nghiên cứu đã phân tích mối quan hệ giữa loại nhiễm trùng với số loài và loài vi khuẩn được phân lập từ vết loét nhiễm trùng. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp nhiễm trùng nhẹ là đơn khuẩn và gây ra bởi các cầu khuẩn Gram dương hiếu khí như Staphylococcus aureus và Streptococcus spp. Thêm đó, phần lớn các trường hợp nhiễm trùng nặng là đa 1
khuẩn và gây ra bởi cầu khuẩn Gram dương hiếu khí, trực khuẩn Gram âm (như Pseudomonas spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) và vi khuẩn kỵ khí [72]. Hiện nay ở Việt Nam vẫn có khá ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt tình hình kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn vẫn còn chưa rõ ràng. Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở hàng đầu của cả nước về chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết, đặc biệt có thăm khám và phát hiện sớm các tổn thương bàn chân, điều trị các vết loét và dự phòng cắt cụt chi ở các bệnh nhân ĐTĐ. Để góp phần tối ưu hóa điều trị cho người bệnh ĐTĐ bị loét bàn chân, đồng thời tìm hiểu về đặc điểm và tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây nhiễm trùng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021. Mục tiêu 2: Mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gặp trong tổn thương loét bàn chân ở những bệnh nhân trên. 2
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa: Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do tình trạng thiếu hụt tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính. Đặc biệt các biến chứng tim, mắt, thận…[1] 1.1.2. Dịch tễ: Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2021, trên toàn thế giới có khoảng 537 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 – 79 tuổi, tổng số người mắc ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045. Cũng trong năm 2021 đã có 6,7 triệu người chết do đái tháo đường [8]. Tại Việt Nam, theo thống kê của IDF năm 2021 có 3,994 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi và con số này dự kiến sẽ tăng lên 6,015 triệu người mắc vào năm 2045. Trong năm 2021 tại nước ta đã có 57220 người chết do đái tháo đường [8]. 1.1.3. Chẩn đoán xác định [1] Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2019: chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn: - Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). - Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau. - Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết) 3
+ HbA1c ≥ 6,5 %. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP) - Các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết: Bảng 1.1: Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết Nghiệm pháp gây Nồng độ ĐH Nồng độ ĐH lúc tăng glucose huyết làm ngẫu Giai đoạn đói đường uống nhiên Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp < < 5,6 mmol/L 7,8 mmol/L (< 140 Bình thường (< 100 mg/dL mg/dL) ≥ 5,6 mmol/L Rối loạn (100 mg/dL) và ĐH lúc < 7,0 mmol/L đói (126 mg/dL) Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ Rối loạn 7,8 mmol/L (140 Tiền dung nạp mg/dL) và < 11,1 ĐTĐ glucose mmol/L (200 mg/dL) ≥ 11,1 Nồng độ ĐH 2 giờ sau mmol/L (200 làm nghiệm pháp ≥ mg/dL) + có ≥ 7,0 mmol/L 11,1 mmol/L (200 triệu chứng ĐTĐ (126 mg/dL) mg/dL) lâm sàng 4
1.1.4. Biến chứng [1] a) Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hôn mê nhiễm toan acid lactic - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu b) Biến chứng mạn tính Biến chứng vi mạch - Biến chứng võng mạc ĐTĐ: + Bệnh võng mạc không tăng sinh + Đục thủy tinh thể + Glaucoma - Biến chứng thận: + Bệnh cầu thận ĐTĐ + Viêm hoại tử đài bể thận + Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp. Biến chứng mạch máu lớn - Bệnh lý mạch vành - Bệnh mạch máu ngoại biên - Biến chứng thần kinh + Viêm đa dây thần kinh ngoại biên + Bệnh lý đơn dây thần kinh + Bệnh lý thần kinh tự động - Tiêu hóa: liệt dạ dày, liệt thực quản, bệnh đại tràng 5
- Tiết niệu – sinh dục: đờ bàng quang, rối loạn cương dương, liệt dương, khô âm đạo, rối loạn kinh nguyệt - Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp, ngừng tim - Xương khớp: bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi, gãy Dupuytren, mất chất khoáng xương - Bàn chân người ĐTĐ - Nhiễm khuẩn: da niêm mạc, phổi, tiết niệu – sinh dục 1.1.5. Điều trị Mục đích điều trị chung trên bệnh nhân ĐTĐ [1]: - Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết - Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với ĐTĐ type 2 béo phì) - Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính - Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2019 cụ thể như sau: - HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và 2 - Đường huyết lúc đói nên duy trì 4,4 – 7,2 mmol/L (80-130 mg/dL) - Đường huyết sau ăn 2h < 10 mmol/L (180 mg/dL) - Mục tiêu có thể khác nhau tùy từng bệnh nhân, tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị - Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: THA, rối loạn lipid máu Chế độ dinh dưỡng rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, chế độ này cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn đầy đủ một số yếu tố cơ bản: đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý, không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn, duy trì cân nặng ở mức lý tưởng, giảm cân 6
đến mức hợp lý, không làm tăng các yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy thận,… và không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn. Vận động thể lực cũng rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ giúp kiểm soát nồng độ đường huyết tốt hơn trong thời gian dài. Người bệnh được khuyên nên tập đều đặn 30-45 phút mỗi ngày và nên chọn các môn thể thao phù hợp.[1] 1.2. Loét bàn chân do bệnh đái tháo đường 1.2.1. Định nghĩa loét bàn chân Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm phía dưới hai mắt cá chân. Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét [9]. 1.2.2. Tình hình của loét bàn chân do đái tháo đường Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ. Mỗi 30 giây, trên thế giới có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi. Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4% [10]. Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, LBC và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp. Biến chứng bàn chân là nguyên nhân làm gia tăng chi phí điều trị. Thông kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh ĐTĐ được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân. So với những bệnh nhân ĐTĐ không bị LBC, chi phí dành cho những bệnh nhân LBC do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp LBC mức độ nặng cao hơn 8 lần so với LBC mức độ nhẹ [11]. 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh Tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ được hình thành do 5 yếu tố chính [2]: 1. Biến chứng thần kinh ngoại vi 2. Bệnh động mạch ngoại vi 7
3. Nhiễm trùng bàn chân 4. Hạn chế vận động khớp 5. Yếu tố ngoại sinh a) Biến chứng thần kinh ngoại vi - Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: gần 58% bệnh nhân bị mắc bệnh ĐTĐ có biểu hiện của biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi [12], khoảng 82% các trường hợp LBC do ĐTĐ có biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi đi kèm [13]. Khi LBC có biến chứng thần kinh cảm giác đi kèm, việc bệnh nhân tiếp tục đi đứng có thể làm cho vết loét bị tổn thương trầm trọng hơn. Mất cảm giác đau làm cho bệnh nhân không thể tự điều chỉnh được bản thân khi có những tiếp xúc hoặc tì đè quá mức. Sự tì đè này lặp lại nhiều lần sẽ dẫn tới kéo dài và làm chậm khả năng liền viết thương. Mất cảm giác nhiệt ở bàn chân còn là nguyên nhân gây ra những tổn thương ở bàn chân như bỏng nhiệt, bỏng hoá chất... Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi là một chìa khóa quan trọng trong việc hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn [14]. - Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: gây yếu và teo hệ thống các cơ gian cốt và hệ thống các cơ nhỏ ở bàn chân, từ đó làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn chân và khớp. Tình trạng teo cơ có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của BCTKNV và tiến triển tăng dần cùng với tình trạng nặng của bệnh [15]. Teo cơ gian cốt làm bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại và gây ra các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón chân hình vuốt…[16]. Biến chứng thần kinh vận động gây ra những thay đổi về hình thái cấu trúc bàn chân như vòm bàn chân cao, teo lớp mỡ dưới da. Thay đổi này làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân, dẫn tới gan bàn chân bị gia tăng áp lực gây ra các vi chấn thương và gây ra loét. 8
Hình 1.1: Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi [16] - Biến chứng thần kinh tự động ngoại vi: gây ra các cầu nối động - tĩnh mạch, làm giãn các động mạch nhỏ và tĩnh mạch bàn chân dẫn tới phù chân. Biến chứng thần kinh tự động làm giảm sự chi phối của rễ thần kinh tự động đến các tuyến mồ hôi chi phối, gây khô da và giảm khả năng đàn hồi, đặc biệt từ 1/3 giữa cẳng chân trở xuống. Da khô và cứng làm rạn da từ đó gây ra nứt kẽ, rách da, tổ chức chai sẽ hình thành xung quanh tổ chức tổn thương, vị trí chủ yếu thường ở gót chân, gan bàn chân và mặt dưới ngón 1 của bàn chân - đặc biệt trong những tháng mùa khô. Nứt kẽ và rách da dễ dẫn tới nhiễm trùng, viêm mô tế bào và các tổn thương loét [17]. b) Bệnh động mạch ngoại vi Rối loạn chuyển hóa glucose máu là yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch. Trong máu của bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng bất thường yếu tố protein C phản ứng (CRP), một yếu tố gây viêm có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa. CRP gây tác dụng ức chế tổng hợp và làm giảm hoạt tính sinh 9
học của nitric oxide (NO) nội mô. Chính sự rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng tính nhạy cảm của động mạch đối với tình trạng vữa xơ. Cùng với sự sụt giảm nồng độ NO, ĐTĐ còn làm tăng nồng độ các chất gây co mạch như endothelin - 1, làm tăng hoạt tính của protein kinase C (PKC), nuclear factor kappa B (NFK-B) dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn thành mạch, thúc đẩy quá trình xơ vữa. Không những vậy, tình trạng tăng hoạt tính PKC, tăng tổng hợp PAI-1 (plasminogen activator inhibitor - 1) - yếu tố gây ức chế ly giải plasmin từ plasminogen, giảm nồng độ NO do bệnh ĐTĐ đã làm tiểu cầu tăng bộc lộ các receptor glycoprotein Ib, IIb/IIIa, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Ngoài ra, ĐTĐ còn làm tăng nguy cơ đông máu do làm tăng bộc lộ yếu tố mô, giảm yếu tố kháng đông như antithrombin III [18, 19]. Thêm vào đó, bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất hiện và trầm trọng thêm tổn thương hệ ĐMNV [20]. Hậu quả cuối cùng của bệnh ĐMNV dẫn tới giảm tưới máu nuôi dưỡng hai bàn chân, dẫn tới lớp da bảo vệ bàn chân dễ bị tổn thương trước các lực sinh cơ học tác động vào bàn chân, làm vết loét khó liền và làm giảm hệ thống miễn dịch tại chỗ. Bệnh ĐMNV sẽ làm cho tình trạng NTBC trở nên trầm trọng hơn [2]. c) Nhiễm trùng bàn chân Một khi da bàn chân bị tổn thương, các mô bên dưới sẽ dễ dàng bị các vi sinh vật gây bệnh xâm chiếm, gây nên nhiễm trùng bàn chân và điều này càng làm cho tình trạng loét bàn chân thêm nặng. Cơ chế và tác nhân gây nhiễm trùng sẽ được trình bày rõ hơn ở mục 1.3 d) Hạn chế vận động khớp Giả thuyết được nhiều tác giả công nhận nhất là tình trạng tăng glucose máu trong tế bào làm tăng stress oxy hóa và làm tăng các sản phẩm tận của quá 10
trình glycosyl hóa. Các chất này sẽ lắng đọng vào tổ chức collagen và làm dầy các cấu trúc xung quanh khớp như gân, dây chằng, bao khớp [21-24]. Giacomozzi và cộng sự đã chứng minh gân Achilles ở bệnh nhân ĐTĐ mất cảm giác bảo vệ bàn chân dày hơn gân Achilles ở người không bị ĐTĐ [25]. Hạn chế vận động khớp làm rối loạn chức năng của điều chỉnh bàn chân với những thay đổi bề mặt và chống sốc khi bàn chân tiếp xúc với mặt đất trong suốt chu kì bước đi. Áp lực cao xuất hiện ở khu vực gan bàn chân đã trở thành một yếu tố cộng thêm làm hình thành ổ loét [26]. e) Tác động của yếu tố bên ngoài Theo nghiên cứu của Lê Bá Ngọc và cộng sự trên 94 bệnh nhân LBC do ĐTĐ [2]: - Những nguyên nhân ngoại sinh thường gặp gây LBC là chai chân (17,02%), dẫm phải dị vật (9,57%) và bỏng (7,45%) - Những nguyên nhân ngoại sinh ít gặp hơn là ngã (4,26%), giày dép chật (3,19%) và cắt móng chân (2,13%) - Có tới 56,38% bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây ra LBC Sự phối hợp của các yếu tố quan trọng trong con đường hình thành LBC do ĐTĐ được tóm tắt trong Hình 1.2 11