Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng Sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:70

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng Sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội" mô tả một số đặc điểm của đối tượng được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội; đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng Sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VŨ THẢO NGỌC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG CHÈN LÒNG TỬ CUNG BẰNG SONDE FOLEY ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: Nguyễn Vũ Thảo Ngọc NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG CHÈN LÒNG TỬ CUNG BẰNG SONDE FOLEY ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH.2016.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS.BS Vũ Văn Du 2. Th.S Mặc Đăng Tuấn HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thiện khoá luận này, ngoài sự cố gắng của bản thân, tôi đã luôn nhận được sự dạy dỗ, chỉ bảo tận tình của các thầy, cô giáo cũng như sự quan tâm chăm sóc từ gia đình và bạn bè. Đó là nguồn động lực giúp tôi vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành khoá luận này. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS.BS. Vũ Văn Du, ThS. Mạc Đăng Tuấn là những người đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt thời gian thực hiện khoá luận tốt nghiệp. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn của mình đến tập thể Quý Thầy Cô thuộc Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã luôn tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt thời gian theo học ở trường. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã quan tâm và hỗ trợ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và thời gian hoàn thiện khoá luận này. Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp tại đây. Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn chân thành tới gia đình, người thân, bạn bè luôn ở bên giúp đỡ, động viên, dành tình cảm cho tôi giúp tôi vượt qua những khó khăn trong học tập suốt những năm vừa qua. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả Nguyễn Vũ Thảo Ngọc
LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Vũ Thảo Ngọc, sinh viên khóa QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.BS Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả Nguyễn Vũ Thảo Ngọc
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists Hội Sản Phụ khoa Mỹ BHSS : Băng huyết sau sinh BMI : Body mass index (chỉ số cơ thể) cs. : cộng sự FIGO : International Federation of Gynaecology and Obstetrics Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế HELLP : Hemolysis (H), Elevated liver enzymes (EL), low platelets (LP) Hội chứng tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu ICU : Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực SI : Shock Index Chỉ số sốc STT : Số thứ tự WHO : World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Bóng Sengstaken- Blakemore ................................................................... 13 Hình 1.2.Bóng Rüsch ................................................................................................ 13 Hình 1.3. Bóng Bakri ................................................................................................ 13 Hình 1.4 Ống thông foley và bóng chèn ................................................................... 14 Hình 1.5 Ống thông có bao cao su ............................................................................ 15 Hình 1.6 Bóng chèn bao cao su với ống thông Foley ............................................... 17 Hình 1.7 Bóng tụt vào trong âm đạo ......................................................................... 18 Hình 1.8 Phương pháp “chèn bóng và kẹp cổ tử cung” ............................................ 18 Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố tuổi sản phụ ............................................................... 27 Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi cư trú của sản phụ ............................................................. 27 Biểu đồ 3.3. Phân bố chỉ số Bishop của sản phụ ...................................................... 30 Biểu đồ 3.4. Phân bố phương pháp đẻ của sản phụ .................................................. 30 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ lượng máu mất của sản phụ .................................................... 33
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu ................................................................ 23 Bảng 3.1. Tiền sử sản phụ khoa ................................................................................ 28 Bảng 3.2. Tiền sử BHSS của sản phụ ....................................................................... 29 Bảng 3.3. Phân bố tuổi thai ....................................................................................... 29 Bảng 3.4. Số lượng thai trong lần sinh lần này của sản phụ ..................................... 29 Bảng 3.5. Đặc điểm về các chỉ số huyết học............................................................. 31 Bảng 3.6. Thời điểm chẩn đoán BHSS ..................................................................... 31 Bảng 3.7. Cân nặng trẻ sơ sinh.................................................................................. 32 Bảng 3.8. Chỉ số apgar .............................................................................................. 32 Bảng 3.9. Lượng máu mất trung bình ....................................................................... 32 Bảng 3.10. Phân bố sản phụ phải truyền máu ........................................................... 33 Bảng 3.11. Phân bố kết quả điều trị .......................................................................... 34 Bảng 3.12. Đặc điểm trường hợp thất bại ................................................................. 34 Bảng 3.13. Tỉ lệ tai biến ở nhóm thực hiện kỹ huật thành công ............................... 35 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ thành công trong các nghiên cứu ........................................ .43
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 – TỔNG QUAN 3 1.1. Khái niệm và phân loại băng huyết sau sinh 3 1.1.1. Khái niệm ............................................................................................... 3 1.1.2. Phân loại có tính quy ước...................................................................... 3 1.1.3. Phân loại theo tốc độ nhanh của mất máu ........................................... 4 1.2. Nguyên nhân gây ra băng huyết sau sinh 4 1.2.1. Đờ tử cung .............................................................................................. 4 1.2.4. Rối loạn đông máu ................................................................................. 6 1.2.5. Các nguyên nhân khác .......................................................................... 6 1.3. Các yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh 6 1.3.1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh: ............................................................. 6 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và sau sinh ................................. 7 1.4. Các giai đoạn băng huyết sau sinh 8 1.5. Điều trị nội khoa băng huyết sau sinh 9 1.5.1. Xử trí chung [32].................................................................................... 9 1.5.2. Thuốc co hồi tử cung ............................................................................. 9 1.6. Điều trị băng huyết sau sinh bằng bóng chèn lòng tử cung 10 1.7. Nguyên lý cơ bản của bóng chèn lòng tử cung 10 1.7.1. Nguồn gốc của bóng chèn lòng tử cung ............................................. 10 1.7.2. Cơ chế tác dụng của bóng chèn .......................................................... 11 1.7.3. Các loại bóng chèn lòng tử cung ........................................................ 12 1.8. Phương pháp thực hiện bóng chèn lòng tử cung 15 1.8.1. Test chèn ép .......................................................................................... 15 1.8.2. Phương pháp chèn liên quan đến test chèn ép ................................... 16 1.9. Chỉ định, chống chỉ định chèn bóng 16 1.9.1. Chỉ định ................................................................................................ 16
1.9.2. Chống chỉ định ..................................................................................... 17 1.10.4. Sử dụng Oxytocin truyền hoặc Carbetocin sau thủ thuật ................. 19 1.10.5. Sử dụng kháng sinh sau thủ thuật ...................................................... 19 1.11. Tổng quan các nghiên cứu về bóng chèn lòng tử cung 20 1.11.1. Trên thế giới ......................................................................................... 20 1.11.2. Tại Việt Nam ........................................................................................ 21 Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 22 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 22 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 22 2.1.3. Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 22 2.2. Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 22 2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 22 2.2.3. Biến số nghiên cứu .............................................................................. 22 2.2.4. Quy trình chèn bóng ............................................................................ 25 2.2.5. Cách tiến hành và phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................ 26 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu 26 Chương 3 - KẾT QUẢ 27 3.1. Đặc điểm sản phụ được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 27 3.1.1. Đặc điểm cơ bản của sản phụ ............................................................. 27 3.1.2. Tiền sử sản phụ khoa .......................................................................... 28 3.1.3. Tiền sử băng huyết sau sinh ................................................................ 29 3.1.5. Số lượng thai ........................................................................................ 29 3.1.7. Phương pháp đẻ ................................................................................... 30 3.1.8. Chỉ số huyết học ................................................................................... 31 3.1.9. Thời điểm chẩn đoán ........................................................................... 31
3.1.10. Cân nặng con ....................................................................................... 32 3.1.11. Chỉ số Apgar ......................................................................................... 32 3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị 32 3.2.1. Lượng máu mất .................................................................................... 32 3.2.2. Lượng máu truyền ............................................................................... 33 3.2.3. Tỉ lệ thành công, thất bại ..................................................................... 34 3.2.4. Đặc điểm trường hợp thất bại ............................................................. 34 3.2.5. Tỉ lệ tai biến sau điều trị ...................................................................... 35 Chương 4 - BÀN LUẬN 36 4.1. Đặc điểm sản phụ được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley điều trị BHSS tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 36 4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 36 4.1.2. Đặc điểm tiền sử sản khoa và tiền sử băng huyết sau sinh của sản phụ ............................................................................................................... 36 4.1.3. Đặc điểm thai ....................................................................................... 37 4.1.5. Chỉ số huyết học của sản phụ.............................................................. 40 4.2. Về kết quả điều tri 41 4.2.1. Về lượng máu mất................................................................................ 41 4.2.2. Về thời gian chẩn đoán BHSS ............................................................ 42 4.2.4. Số trường hợp thất bại. Các yếu tố ảnh hưởng tới điều trị thất bại .. 45 4.3. Điểm hạn chế của đề tài 47 KẾT LUẬN 49
ĐẶT VẤN ĐỀ Băng huyết sau sinh (BHSS) là một trong những tai biến sản khoa phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho sản phụ trên toàn thế giới. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), khoảng 30% (ở một số nước, trên 50%) tử vong mẹ trên toàn thế giới là do chảy máu, phần lớn trong giai đoạn sau sinh [1]. Hầu hết các tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước thu nhập thấp trong bối cảnh (bệnh viện và cộng đồng) không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếu các kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xư trí BHSS và sốc [1]. Các trường hợp tử vong liên quan đến BHSS có khả năng ngăn ngừa được nếu chẩn đoán và xử trí kịp thời [2].Xử trí xuất huyết sau khi sinh được xem như một quá trình gồm nhiều giai đoạn, tuần tự bao gồm đánh giá và can thiệp, bắt đầu với các can thiệp ít xâm lấn sau đó tiến tới các can thiệp xâm lấn lớn hơn, phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng xuất huyết ở sản phụ. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, sản phụ mất máu nhiều có thể trụy tim mạch, choáng nặng dẫn đến tử vong [3]. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chèn bóng lòng tử cung với các loại bóng khác nhau nhằm mục đích điều trị băng huyết sau sinh. Mặc dù còn nhiều tranh cãi, đặt bóng chèn lòng tử cung đã được công nhận là một lựa chọn để điều trị hiệu quả, ít xâm lấn để kiểm soát chảy máu tử cung trong khi vẫn bảo tồn khả năng sinh đẻ cho sản phụ. Một trong những nghiên cứu của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế và Nhóm Nghiên cứu Băng huyết sau sinh của Tổ chức y tế thế giới từ 2012 – 2017 có kết quả là: đặt bóng chèn lòng tử cung trong điều trị băng huyết sau sinh có hiệu quả trong 91,3% trường hợp [1]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chèn lòng tử cung bằng bóng Foley tại bệnh viện Từ Dũ đạt tỉ lệ thành công 96,43% và bệnh viện Sản Nhi Phú Yên đạt tỉ lệ thành công 95,4% [4, 5]. Các nghiên cứu về bóng chèn lòng tử cung trên thế giới và Việt Nam cho thấy, bóng chèn chuyên dụng hoặc không chuyên dụng đều có hiệu quả tương tự nhau trong điều trị băng huyết sau sinh, tỉ lệ thành công từ 88% đến 100% [6, 7]. Tuy nhiên, băng huyết sau sinh vẫn là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của tai biến sản khoa ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ, là một đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nước có nền y học phát triển. Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu hiệu quả đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020 - 2021" với mục tiêu: 1
1. Mô tả một số đặc điểm của đối tượng được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2
Chương 1 – TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm và phân loại băng huyết sau sinh 1.1.1. Khái niệm Thuật ngữ “băng huyết sau sinh” được áp dụng cho những thai kỳ có tuổi thai >20 tuần [8]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2018, băng huyết sau sinh (BHSS) là tình trạng là mất ≥ 500 ml máu trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh [9]. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥ 500 ml sau sinh đường âm đạo hoặc ≥ 1000 ml sau sinh mổ. Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳ lượng máu mất nào có tiềm năng gây mất ổn định huyết động phải được xem là BHSS[1]. Đánh giá lượng máu mất nhiều hay ít trong thực tế lâm sàng thường không chính xác vì nhiều khi lượng máu chảy ra ngoài âm hộ lẫn với nước ối, vải lót trong chậu và máu không chảy ra ngoài âm hộ mà đọng lại trong buồng tử cung làm chúng ta lầm tưởng là chưa chảy máu tới mức độ bệnh lý và diễn biến bệnh rất nhanh [10]. Nguyên nhân phổ biến là sự co bóp tử cung kém sau khi sinh con [11]. Ngoài ra, các bệnh lý trong thời kỳ sổ thai như sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng răng lược,… hoặc tổn thương đường sinh dục (vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn) và các bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) cũng gây ra tình trạng băng huyết sau sinh[12]. Mức độ nguy hiểm của BHSS không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất, mà còn phụ thuộc vào thể trạng của thai phụ, mất máu cấp tính hay chảy máu rỉ rả, được hồi sức kịp thời hay không. Vì vậy cần phải đánh giá và xử trí linh hoạt với từng trường hợp một chứ không phải chỉ thụ động đợi đến khi lượng máu mất trên 500ml sau đẻ thường hoặc sau 1000ml sau mổ đẻ mới can thiệp, tránh dẫn đến việc xử trí chậm trễ và gây nên những hậu quả đáng tiếc [13]. 1.1.2. Phân loại có tính quy ước BHSS nguyên phát: hay còn gọi là BHSS sớm, xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh.Thường do các nguyên nhân như: đờ tử cung, sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo, chấn thương đường sinh dục, rau bong non,…[14]. 3
BHSS thứ phát: hay còn gọi là BHSS muộn, xảy ra từ 24 giờ tới 12 tuần sau sinh. Theo Groom KM và Jacobson TZ nguyên nhân thường gặp của BHSS muộn là do thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, nhiễm trùng [15]. 1.1.3. Phân loại theo tốc độ nhanh của mất máu Theo Coker vào năm 2012, BHSS được phân theo tốc độ của sự mất máu như: sự chảy máu nặng được phân loại là mất > 150 ml/phút (trong vòng 20 phút, gây mất hơn 50% thể tích máu) hoặc mất máu đột ngột > 1.500 - 2.000 ml (đờ tử cung; mất 25 – 35% thể tích máu) [16]. 1.2. Nguyên nhân gây ra băng huyết sau sinh Đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau – rau không bong, rau cài răng lược và rối loạn đông máu được xem là những nguyên nhân chính gây ra băng huyết sau sinh [17]. Trong đó BHSS do đờ tử cung chiếm khoảng 75 - 90% của BHSS sớm [18, 19]. BHSS do tổn thương đường sinh dục chiếm khoảng 20% của BHSS sớm. BHSS do rối loạn đông máu chiếm khoảng 3% của BHSS sớm [20]. BHSS có thể có ≥ 1 nguyên nhân, BHSS muộn (thứ phát) ít gặp hơn BHSS sớm (nguyên phát), chiếm 1 – 3 % các ca sinh [21, 22]. 1.2.1. Đờ tử cung Là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu. Các yếu tố gây nên đờ tử cung bao gồm: - Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai quá to. - U xơ tử cung [23]. - Các thuốc làm giãn tử cung: nifedipine, magnesium, beta–mimetics, indomethacin, nitric oxide donors. - Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần. - Chuyển dạ nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài. - Các thuốc co hồi tử cung để gây chuyển dạ. - Nhiễm khuẩn ối. - Gây mê bằng Halogen. Trên lâm sàng, đờ tử cung được chia làm hai mức độ [24]: - Đờ tử cung còn hồi phục: trương lực cơ tử cung giảm ngay sau đẻ hoặc sau mổ lấy thai nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, lý học, hoá học. 4
- Đờ tử cung không hồi phục: hệ thống thần kinh cơ tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kích thích nào. Theo Phạm Thị Xuân Minh, nguy cơ đờ tử cung tăng gấp 2 lần ở những sản phụ đẻ lần 2 so với đẻ lần đầu, tăng gấp 3,14 lần ở sản phụ đẻ lần 3 và gấp 3,5 lần ở sản phụ đẻ lần 4 trở lên [25]. 1.2.2. Chấn thương đường sinh dục Chấn thương đường sinh dục chiếm 20% của BHSS sớm [23]. Những tổn thương cổ tử cung và âm đạo, có thể bị ngay cả trong các trường hợp đẻ thường. Tuy nhiên biến chứng này thường gặp hơn trong những trường hợp sau: - Tổn thương âm hộ- âm đạo. - Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn. - Thai quá to. - Sinh quá nhanh [16]. 1.2.3. Nguyên nhân do rau 1.2.3.1. Sót rau Sót rau nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu vì rau sót làm tử cung không co chặt được. Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, sinh có can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa, sau sinh thai chết lưu, hãn lưu có thể sót rau sau mổ lấy thai [24]. 1.2.3.2. Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau [24]. Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, giữa các gai rau và cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc. Do đó, bánh rau bám sâu vào lớp cơ tử cung có khi xuyên tới thanh mạc tử cung. Thường gặp ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung [24]. 1.2.3.3. Rau tiền đạo Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chắn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [24]. Đây là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa. 1.2.3.4. Rau bám chặt, rau cầm tù 5
Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay [24]. Rau cầm tù là rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng cơ thắt của lớp cơ đan chéo [24]. Đặc biệt hay gặp rau cầm tù trong tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng. Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung gây nên BHSS [24, 25]. 1.2.4. Rối loạn đông máu Mắc phải trong thai kỳ: giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP, đông máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm khuẩn huyết, rau bong non, tắc mạch ối), tăng huyết áp trong thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết [24]. Di truyền: bệnh Von Willebrand. Liệu pháp chống đông: thay van tim, bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối [16]. Theo Phạm Thị Xuân Minh, rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% các nguyên nhân BHSS [25]. 1.2.5. Các nguyên nhân khác Can thiệp không đúng trong thời kỳ sổ rau: các động tác đẩy ép tử cung hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưa bong có thể làm rối loạn cơ chế bình thường của thời kì sổ rau gây BHSS, đôi khi cũng gây lộn tử cung và choáng nặng [24]. 1.3. Các yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh 1.3.1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh: - Tuổi: tuổi mẹ tăng là yếu tố nguy cơ độc lập với BHSS. Tuổi ≥ 35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,9); tuổi >40 (không-phải con rạ) có OR = 1,4 [26]. - Chỉ số khối cơ thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu trong khi sinh và sau sinh. BMI >30 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,8) khi so với BMI 20 – 30; BMI >35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 2 [26, 27]. - Số lần sinh: các nghiên cứu gần đây chưa tìm thấy mối liên quan giữa đẻ nhiều với BHSS, tuy nhiên, Ohkuchi lại tìm thấy sản phụ con so đi kèm với mất máu quá mức lúc sinh đường âm đạo (OR = 1,6; 95% KTC 1,4 - 1,9) [28]. - Thai to: các nghiên cứu cho thấy thai to đi kèm với BHSS. Tại Anh, thai >4000g liên quan đến OR = 2,01 (95% KTC 1,93 - 2,1). Tại Mỹ, thai 4000 - 4499g liên quan đến OR = 1,69 (95% KTC 1,58 - 1,82) [27]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh cho thấy thai to >4500g có OR = 2,05 [29]. 6
- Đa thai: nhiều nghiên cứu cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS. Theo Hamamy, thai kỳ đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 5 [26]. Nhiều nghiên cứu ước tính RR của BHSS đi kèm với thai kỳ đa thai là 3,0 - 4,5 [27]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh cho thấy đa thai có OR = 2,4 [29]. - U xơ tử cung: một nghiên cứu tại Nhật Bản đã cho thấy u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 1,9 (95% KTC 1,2 - 3,1) sau sinh đường âm đạo [27]. Theo Unterscheider u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 2 [23]. - Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Theo Hamamy, tiền sản giật/tăng huyết áp thai kỳ là nguy cơ trước sinh gây BHSS với OR = 4 [26]. - Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng là yếu tố nguy cơ gây BHSS với OR = 2,14; thiếu máu trước sinh (Hb 18 giờ có OR = 2,23 [29]. 1.3.2.2. Thời gian chuyển dạ: Chuyển dạ kéo dài >12 giờ là yếu tố nguy cơ với OR = 2 [26]. Giai đoạn 1: kéo dài khi pha tiềm thời > 20 giờ ở sản phụ con so và > 14 giờ ở sản phụ con rạ và/hoặc pha tích cực < 1,2cm/giờ ở sản phụ con so và < 1,5cm/giờ ở sản phụ con rạ. Giai đoạn 1 kéo dài đi kèm với nguy cơ BHSS, tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (OR = 1,6; 95% KTC 1 - 1,6) [27]. 7
Giai đoạn 2: theo Janni, độ dài của giai đoạn 2 là yếu tố dự đoán độc lập của BHSS (RR = 2,3; 95% KTC 1,6 - 3,3). Theo Magann, giai đoạn 2 kéo dài đi kèm với nguy cơ BHSS có OR = 1,6 (95% KTC 1,1 - 2,1) [27]. Giai đoạn 3: chứng cứ vững chắc cho thấy, mặc dù có việc áp dụng xử trí tích cực, giai đoạn 3 chuyển dạ kéo dài làm tăng nguy cơ BHSS. Tần suất BHSS tăng cùng với tăng độ dài giai đoạn 3, đạt đến đỉnh ở 40 phút. Một nghiên cứu Hà Lan ở 3.464 sản phụ con so gợi ý rằng, giai đoạn 3 kéo dài ≥30 phút đi kèm với mất máu ≥500ml (OR = 2,61; 95% KTC 1,83 - 3,72) và ≥1000ml (OR = 4,90; 95% KTC 2,89 - 8,32) [27]. 1.3.2.3. Phương pháp sinh: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về BHSS trong sinh thường hay sinh mổ với RR = 0,8 (95% KTC 0,4 - 4,4). Sinh hỗ trợ forceps hoặc giác hút là một yếu tố nguy cơ của BHSS với OR = 1,66 (95% KTC 1,06 - 2,6). Việc sử dụng forceps sau khi giác hút thất bại càng làm tăng yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 1,9 (95% KTC 1,1 - 3,2) hoặc RR = 1,6 (95% KTC 1,3 - 2,0) [27].Theo Hamamy sinh hỗ trợ thủ thuật là nguy cơ gây BHSS với OR = 2 [26]. 1.3.2.4. Nhiễm khuẩn ối: Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm khuẩn ối là một yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 1,3 (95% KTC 1,1 - 1,7) sau sinh đường âm đạo [27, 29]. 1.3.2.5. Cắt tầng sinh môn: Theo Bais, cắt tầng sinh môn đi kèm với nguy cơ BHSS với OR = 2,18 (95% KTC 1,68 - 2,81) [27]. Cắt tầng sinh môn một bên đi kèm với nguy cơ BHSS với OR = 4,67 (95% KTC 2,59 - 8,43) theo Combs đến OR = 5 theo Hamamy [26, 27]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên-có nhóm chứng gần đây gợi ý rằng, cắt tầng sinh môn khi các vết rách tầng sinh môn dường như sắp xảy ra thì không có sự khác biệt về tỷ lệ BHSS [27]. 1.4. Các giai đoạn băng huyết sau sinh Theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ 2015, cần có bảng kiểm các giai đoạn BHSS và phương hướng hành động theo từng giai đoạn [31]. Giai đoạn 1: lượng máu mất >500 ml đường âm đạo hoặc >1000 ml sinh mổ có dấu hiệu sinh tồn bình thường và xét nghiệm cận lâm sàng (CLS) bình thường: xác định nguyên nhân và điều trị; chuẩn bị phòng mổ nếu có chỉ định lâm sàng (nhằm tối ưu hóa việc khám/nhìn bằng mắt). 8
Giai đoạn 2: máu tiếp tục chảy, ước tính lượng máu mất đến 1500 ml hoặc đã sử dụng >2 thuốc co hồi tử cung có dấu hiệu sinh tồn bình thường và xét nghiệm cận lâm sàng bình thường: điều trị với mục tiêu cầm máu. Giai đoạn 3: máu tiếp tục chảy, ước tính lượng máu mất > 1500 ml hoặc đã sử dụng >2 đơn vị hồng cầu khối hoặc bệnh nhân có nguy cơ chảy máu ẩn/rối loạn đông máu hoặc mọi bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn bất thường/xét nghiệm CLS bất thường/thiểu niệu: cố gắng cầm máu, các can thiệp dựa vào nguyên nhân. Giai đoạn 4: trụy tim mạch (chảy máu nhiều, sốc giảm thể tích nặng hoặc tắc mạch ối): can thiệp phẫu thuật ngay để cầm máu (cắt tử cung). 1.5. Điều trị nội khoa băng huyết sau sinh 1.5.1. Xử trí chung [32] - Huy động tất cả mọi người để cấp cứu. - Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ). - Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng. - Đánh giá tình trạng mất máu. - Thông tiểu. - Xoa bóp tử cung và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác. - Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin. - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh. - Gọi tuyến trên hoặc chuyển tuyến trên nếu thể trạng cho phép [32]. 1.5.2. Thuốc co hồi tử cung - Dùng thuốc cùng lúc hoặc tuần tự. - Oxytocin 5 đơn vị 4 ống pha 500ml dịch tinh thể, hoặc 10 - 40 đơn vị pha 500- 1000ml truyền tĩnh mạch liên tục, tối đa 80 đơn vị [33]. - Methyl-ergometrine (maleate) 0,2mg 1ống tiêm bắp hay tiêm vào cơ tử cung (không bao giờ tiêm tĩnh mạch), mỗi 2 - 4 giờ, tối đa 5 liều, không sử dụng: tiền căn cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh tim mạch, hội chứng Raynaud [33]. - Carbetocin (Duratocin) 100mcg 1ống TMC, chỉ một liều duy nhất (khuyến cáo sử dụng dự phòng trong những trường hợp nguy cơ cao BHSS) [33, 34]. Prostaglandin E1 (Misoprostol) viên 200mcg: 600mcg uống, hoặc 800mcg ngậm dưới lưỡi, hoặc 800-1000mcg đặt trực tràng 1 lần duy nhất, có thể dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn. Theo dõi nhiệt độ sản phụ vì có thể sốt ≥ 40°C và lạnh 9