Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội; nhận xét kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ được nghiên cứu. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THU HUYỀN NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THU HUYỀN NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015 Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh ThS. BS. Trương Quang Vinh Hà Nội – 2021
LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập để trở thành một bác sỹ, em đã rất may mắn được thực hiện đề tài tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để hoàn thành khóa luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV, Bộ môn Sản phụ khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá hình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng Bộ môn Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Dược đã hết lòng dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn này. Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, ThS.BS. Trương Quang Vinh, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, dành những quan tâm đặc biệt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Hoàng Thu Huyền
LỜI CAM ĐOAN Em là Hoàng Thu Huyển, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh và Ths.BS. Trương Quang Vinh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người cam đoan Hoàng Thu Huyền
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ÂĐ Âm đạo BHSS Băng huyết sau sinh BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CCTC Cơn co tử cung ĐTĐ TK Đái tháo đường thai kì ĐTĐ A1 Đái tháo đường điều chỉnh chế độ ăn ĐTĐ A2 Đái tháo đường tiêm Insulin IDI & WPRO Hiệp hội đái đường các nước châu Á IgG Immunoglobulin G FIGO Hội Sản Phụ khoa Quốc tế (Internationnal Federation of Gynecology and Obstetrics) g Gam GTNMC Gây tê ngoài màng cứng Kg Kilogam KPCD Khởi phát chuyển dạ KSTC Kiểm soát tử cung RCOG Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) TC Tử cung TSM Tầng sinh môn WHO Tổ chức Y Tế Thế giới (World Health Organization)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ................................................................................... 2 1.1. KHÁI NIỆM THAI TO ................................................................................. 2 1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG ............ 3 1.2.1. Sự hình thành và phát triển bào thai ......................................................... 3 1.2.2. Sinh lý thai nhi đủ tháng .......................................................................... 4 1.2.3. Dinh dưỡng trong thai kỳ ......................................................................... 5 1.3. THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ................................................ 6 1.3.1. Yếu tố từ phía mẹ .................................................................................... 6 1.3.2. Yếu tố về phía thai .................................................................................. 9 1.4. CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH ...................................................... 9 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng ................................................................................. 9 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng......................................................................... 10 1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THAI TO ......................................................... 10 1.5.1. Đối với sản phụ...................................................................................... 10 1.5.2. Đối với trẻ sơ sinh.................................................................................. 12 1.6. XỬ TRÍ THAI TO ....................................................................................... 14 1.6.1. Đề phòng thai to .................................................................................... 14 1.6.2. Xử trí thai to trong chuyển dạ ................................................................ 14 1.6.3. Sau sinh ................................................................................................. 15 1.7. Một số nghiên cứu liên quan trên Thế giới và Việt Nam .............................. 15 1.7.1. Trên Thế Giới ........................................................................................ 15 1.7.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 15 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 16 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............................ 16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: ........................................................................... 16 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: ............................................................................. 16 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: ............................................................................ 16 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU ...................... 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 16 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................ 16 2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ............................................... 17 2.2.4. Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 17
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ......................................................................................... 21 2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU . 21 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................ 22 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 23 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................ 23 3.1.1. Phân bố theo tuổi mẹ ............................................................................. 23 3.1.2. Phân bố theo nơi cư trú .......................................................................... 23 3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp của mẹ .......................................................... 24 3.1.4. Phân bố theo trình độ học vấn của mẹ .................................................... 24 3.1.5. Tiền sử sản khoa .................................................................................... 25 3.1.6. Tiền sử bệnh lý ...................................................................................... 26 3.1.7. Đặc điểm thể trạng ................................................................................. 26 3.1.8. Tình trạng khi vào viện .......................................................................... 27 3.2.KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA ................................................................. 28 3.2.1.Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan.......................................... 28 3.2.2.Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan ....................................... 29 3.2.3.Chỉ định mổ lấy thai................................................................................ 31 3.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh .............................................................................. 32 3.2.5. Tai biến mẹ và con ................................................................................. 34 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................... 36 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................ 36 4.1.1. Tuổi mẹ ................................................................................................. 36 4.1.2. Nơi cư trú .............................................................................................. 36 4.1.3. Nghề nghiệp .......................................................................................... 37 4.1.4. Trình độ học vấn .................................................................................... 37 4.1.5. Tiền sử sản khoa .................................................................................... 38 4.1.6. Tiền sử bệnh lý ...................................................................................... 38 4.1.7. BMI ....................................................................................................... 39 4.1.8. Tình trạng vào viện ................................................................................ 40 4.2. KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA................................................................. 40 4.2.1. Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan......................................... 40 4.2.2. Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan ...................................... 41 4.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai ........................................................................ 42 4.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh .............................................................................. 43
4.2.5. Tai biến mẹ và con ................................................................................. 44 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 48 1. Đặc điểm của những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên............................. 48 2. Kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên ........... 48 KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................. 48
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai ............................................................... 3 Bảng 1.2. Phát triển thai .......................................................................................... 4 Bảng 1.3. Phân loại BMI ......................................................................................... 8 Bảng 1.4. Các mức độ tổn thương tầng sinh môn ................................................... 12 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 17 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn cho điểm Apgar ................................................................... 22 Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g ............................. 25 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý của các sản phụ đẻ con ≥ 3500g .................................... 26 Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng sản phụ sinh con ≥ 3500g ........................................ 27 Bảng 3.4. Tình trạng chuyển dạ khi vào viện ......................................................... 27 Bảng 3.5. Tình trạng ối khi vào viện ...................................................................... 28 Bảng 3.6. Phương pháp sinh của những sản phụ sinh con ≥ 3500g ........................ 28 Bảng 3.7. Phương pháp sinh theo trọng lượng thai ................................................ 29 Bảng 3.8. Phương pháp sinh ở những sản phụ làm pháp lọt ngôi chỏm .................. 29 Bảng 3.9. Phương pháp sinh ở những sản phụ gây tê ngoài màng cứng ................. 30 Bảng 3.10. Kiểm soát tử cung sau sinh .................................................................. 31 Bảng 3.11. Các chỉ định mổ lấy thai của sản phụ sinh con ≥ 3500g ....................... 31 Bảng 3.12. Apgar trẻ sơ sinh ................................................................................. 34 Bảng 3.13. Tai biến của mẹ ................................................................................... 34 Bảng 3.14. Xử trí biến chứng................................................................................. 35 Bảng 3.15. Tai biến và biến chứng của trẻ sơ sinh ................................................. 35 Bảng 4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu .................................................. 40 Bảng 4.2. Tỷ lệ BHSS ở nhóm con từ 4000g trở lên .............................................. 45
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g .............. 23 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nơi cư trú của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g ............... 23 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g ........... 24 Biểu đồ 3.4. Phân bố trình độ học vấn của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g ............ 24 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các sản phụ sinh con ≥3500g được gây tê ngoài màng cứng ..... 30 Biểu đồ 3.6. Phân bố theo tuổi thai ........................................................................ 32 Biểu đồ 3.7. Phân bố theo giới tính trẻ sơ sinh ....................................................... 33 Biểu đồ 3.8. Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh ......................................................... 33
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vỡ tử cung ............................................................................................. 11 Hình 1.2. Mắc vai .................................................................................................. 14
ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén và sinh đẻ là chức năng sinh lý quan trọng của người phụ nữ. Trọng lượng trẻ sơ sinh có ảnh hưởng rất lớn tới sự phát triển về thể chất và tinh thần của trẻ ngay khi còn ở trong tử cung cũng như quá trình phát triển sau này. Vì vậy các nhà khoa học và các bác sĩ sản khoa, nhi khoa rất coi trọng 3000 ngày đầu cuộc đời của mỗi con người [1]. Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt nam là 3000g  200g. Ngày nay, thai to được xác định khi trọng lượng thai ≥ 3500 gam [4] Sinh thai to được coi là một yếu tố nguy cơ bất lợi cho cả sản phụ và trẻ sơ sinh [5]. Những tháng gần sinh, thai phụ mang thai to tăng nguy cơ mệt mỏi, khó thở, phù chân do chèn ép vào tĩnh mạch vùng chậu, đau do căng dãn tĩnh mạch chi dưới. Các biến chứng trong chuyển dạ bao gồm chuyển dạ kéo dài, băng huyết sau sinh, rách tầng sinh môn phức tạp, tăng sang chấn cho thai nhi, … Hơn nữa, trẻ sơ sinh nặng cân dễ suy hô hấp do chậm trưởng thành phổi, hạ đường huyết, khi lớn lên dễ bị béo phì, đái tháo đường thiếu nhi… Do vậy, cần phải đánh giá trọng lượng thai to một cách chính xác để lựa chọn phương pháp theo dõi và can thiệp tốt nhất, phòng tai biến cho mẹ và con. Trong bối cảnh phát triển kinh tế xã hội, đời sống sức khỏe của người dân ngày càng được nâng cao, ngành sản khoa đang phải đối mặt với tỷ lệ sinh thai to rất cao. Trên thế giới, thai to là từ 4000 gam trở lên, không phân biệt con so hay con rạ [34]. Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016 [6], với con so chẩn đoán thai to khi trong lượng thai từ 3500 gam trở lên. Gần đây, một số sách giáo khoa của các trường đại học ở Việt Nam quan đưa ra quan điểm con so thai to là từ 3700 gam. Ngành sản khoa cần chẩn đoán chính xác trọng lượng thai để chọn cách sinh thường hay sinh mổ cho hợp lý. Đôi lúc, một số nơi chẩn đoán chưa chính xác để lại những tai biến cho mẹ và cho con thật đáng tiếc. Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của vấn đề này, với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ sinh sản dành ưu tiên cho bà mẹ và trẻ em, giảm nguy cơ tai biến sản khoa của thai to, cũng như giảm tỷ lệ mổ lấy thai không đáng có - chính là giảm tai biến và những hệ luỵ lâu dài của mổ lấy thai, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Nhận xét kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ được nghiên cứu. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM THAI TO Có hai khái niệm về thai to: Tính theo giá trị tuyệt đối, định nghĩa thai to khi trọng lượng thai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai. Ở các nước phát triển, giá trị cân nặng tuyệt đối này thường là 4000g hoặc 4500g ở trẻ đủ tháng [42]. Ở Việt Nam, giá trị này hiện vẫn chưa thống nhất, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016 thai to khi trong lượng thai từ 3500g trở lên [6]. Thai to phân ra làm 2 loại [3]: - Thai to toàn bộ ( thai mập): các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối. - Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức như đầu to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của thai như não úng thủy, bụng cóc… Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lượng thai theo tuần tuổi lúc sinh, và chọn mốc khi đối chiếu cân nặng với đường bách phân vị, ta sẽ có định nghĩa [37]: - Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai: có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường bách phân vị 10th đến 90th. - Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai: có cân nặng trên đường bách phân vị 90th. - Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai: có cân nặng dưới đường bách phân vị 10th. 2
Bảng 1.1. Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai [31] Cân nặng lúc sinh Tuổi thai (tuần) Bách phân vị Bách phân vị Bách phân vị 50th 90th 95th 37 3,025 3,612 3,818 38 3,219 3,799 3,955 39 3,347 3,941 4,125 40 3,499 4,057 4,232 41 3,600 4,169 4,340 Phân bố tỷ lệ thai to cũng khác nhau giữa các nước. Tỷ lệ thai ≥ 4000g ở các nước phát triển lớn hơn ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ thai to gặp nhiều ở các nước phát triển như Canada với 10%, Đan Mạch với 15% [32] và ít gặp ở các nước đang phát triển như Ấn Độ với 3,67% [32]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ thai ≥ 4000g là 1% theo Nguyễn Hữu Cần (1991-1992) [16], 2,6% theo Lê Thị Yến (2002) [11]. 1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG 1.2.1. Sự hình thành và phát triển bào thai Trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, các nang noãn trong buồng trứng phát triển, được chọn lọc, trưởng thành. Đến ngày 14 của chu kỳ kinh 28 ngày, hiện tượng phóng noãn xảy ra và được hút vào vòi tử cung. Ở đó, noãn có thể gặp tinh trùng và thụ tinh. Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tạo thành sẽ phát triển thành phôi nang tự do di trú trong vòi tử cung. Buồng tử cung sẽ là nơi phôi nang đến làm tổ và phát triển [5]. Toàn bộ quá trình phát triển của thai kể từ khi thụ tinh chia thành 2 giai đoạn chính: - Giai đoạn phát triển phôi Bắt đầu tính từ khi thụ tinh đến tuần thứ 8 (hay tuần 10 khi tính theo kì kinh cuối). Đây là giai đoạn đặc trưng bởi sự tạo ra các mầm cơ quan dẫn đến sự hình thành và biệt hóa các bộ phận. Đây cũng là giai đoạn tăng cân ít. - Giai đoạn phát triển thai 3
Bắt đầu tính từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 40. Đây là giai đoạn các mô và cơ quan tiếp tục phát triển, trưởng thành và biểu hiện hoạt động chức năng. Bảng 1.2. Phát triển thai [31] Chiều dài Tuổi thai Cân nặng đầu mông Đặc điểm (tuần) (g) (cm) 10 5 4 Cấu trúc cơ thể đã đầy đủ. 12 14 6 Xương có trung tâm cốt hóa. Ngón tay, chân có móng. Cơ quan sinh dục xác định. 16 110 12 Cơ quan sinh dục phát triển. 20 300 16 Da trở nên đục, nhiều lông tơ. 24 630 21 Da nhăn. Đầu lớn. Bắt đầu có khả năng thở. 28 1100 25 Da đỏ phủ chất gây dày. 32 1800 28 Có khả năng sống. 36 2500 32 Da bớt nhăn do mỡ dưới da phát triển. Khả năng sống mạnh. 40 3100 36 Trẻ sơ sinh hoàn chỉnh. Theo dõi diễn tiến về trọng lượng và chiều dài của thai nhi theo tuần tuổi tính từ kinh cuối để hình dung ra quy mô và tốc độ phát triển của một thai nhi. 1.2.2. Sinh lý thai nhi đủ tháng Thai sống trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua hệ tuần hoàn tử cung rau, vì vậy sinh lý bộ máy hô hấp, tuần hoàn có những điểm khác biệt so với người lớn. Thai đủ tháng có cân nặng trung bình 3000g±200g, có chiều dài trung bình 48-50 cm [4]. Các kích thước, trọng lượng, tư thế của thai nhi trong tử cung là những yếu tố ảnh hưởng tới cuộc đẻ [16]. 4
1.2.2.1. Tuần hoàn Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông nhau bởi lỗ Botal, động mạch phổi thông với động mạch chủ bởi ống động mạch. Máu trong thai nhi là máu pha trộn, nồng độ bão hòa oxy thấp. Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi cuống rốn được cắt thì rau đình chỉ chức phận của nó. Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch dần teo đi, các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc. Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [1]. 1.2.2.2. Hô hấp Trao đổi khí O2 và CO2 của thai nhi qua tuần hoàn rau thai. Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm. Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có oxy nên mang màu đỏ, trái lại máu ở động mạch rốn thì đen vì có chứa carbonic. Sự trao đổi oxy và carbonic qua gai nhau do sự chênh lệch nồng độ giữa máu thai phụ và máu con quyết định, khi sản phụ bị ngạt, thai nhi có thể nhường oxy cho thai phụ và có thể tử vong trước. Nhưng thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng thiếu oxy của thai nhi khá cao. Máu động mạch của thai thường chỉ bão hòa khoảng 75% oxy [1] Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy thì sẽ có những hậu quả sau: - Đầu tiên là toan khí do ứ đọng carbonic, sau đó bị toan chuyển hóa do thừa acid lactic. - Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên và nội tạng để tập trung máu vào những tạng quan trọng như não, tim. Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối. Vì vậy, nước ối có lẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai [1] 1.2.2.3. Tiêu hóa Thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của thai phụ từ bánh nhau, thẩm thấu qua thành của gai nhau. Bộ máy tiêu hóa cũng có hoạt động chút ít. Trong ống tiêu hóa có phân su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dày, ruột, mật, nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ đường tiêu hóa [5]. 1.2.3. Dinh dưỡng trong thai kỳ 1.2.3.1. Hoạt động trao đổi chất của bánh rau 5
Sự vận chuyển các chất từ thai phụ vào thai trước tiên phải đi từ khoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi. Đó là oxy và các chất dinh dưỡng. Đào thải các chất chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại. Các gai nhau và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai. Khuếch tán là phương cách trao đổi chất qua nhau đơn giản nhất. Hầu hết các chất có khối lượng phân tử dưới 500 Dalton dễ dàng khuếch tán qua gai nhau. Khuếch tán đơn giản là cơ chế vận chuyển oxy, carbonic, nước, hầu hết chất điện giải. Ngoài ra, những chất có nồng độ thấp trong huyết tương thai phụ nhưng quan trọng cho sự tăng trưởng của thai, ví dụ là acid ascorbic và sắt là do vận chuyển chủ động. Insulin, hormon steroid, hormone giáp đi qua nhau rất chậm. Hormon được tổng hợp trong nguyên bào nuôi sẽ đi vào tuần hoàn cả thai phụ lẫn con nhưng không đều. Những chất trọng lượng phân tử cao thường không qua nhau, nhưng có một ngoại trừ quan trọng là IgG (160.000) đi qua nhau nhờ thụ thể trong nguyên bào nuôi [2]. 1.2.3.2. Dinh dưỡng thai Bởi vì, trứng người chỉ có một lượng nhỏ noãn hoàng nên sự phát triển của phôi thai rất sớm lệ thuộc vào dưỡng chất lấy được từ thai phụ. Vài ngày đầu sau khi làm tổ, dinh dưỡng của phôi nang (blastocyte) đến từ dịch kẽ của nội mạc tử cung. Tuần thứ 3 sau thụ tinh, mạch máu thai xuất hiện trong gai nhau. Tuần thứ tư một hệ thống tim mạch hình thành. Tuần hoàn thật sự đã xác lập và nuôi dưỡng phôi. Cuối cùng các bữa ăn của thai phụ cung cấp tất cả chất dinh dưỡng tới thai. Nội tiết giúp cho chương trình dự trữ là insulin có liên quan mật thiết tới chuyển hóa các chất dinh dưỡng hấp thu từ ruột thai phụ [2] 1.3. THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Trong số những yếu tố có thể dẫn đến thai to thì đái tháo đường và béo phì đang là những yếu tố thời sự nhất hiện nay. Các yếu tố khác như tuổi thai phụ, tiền sử sinh con to, thể trạng của thai phụ và chồng thai phụ, chủng tộc, con rạ, tăng cân thai phụ trong thai kỳ quá mức, thai quá ngày sinh, giới tính cũng được cho là nguyên nhân [29]. Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua tuần hoàn thai. Vì vậy, tình trạng sức khỏe của sản phụ khi mang thai có tác động rất lớn đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc sinh [1] 1.3.1. Yếu tố từ phía mẹ 1.3.1.1. Tuổi của mẹ 6
Kết quả nghiên cứu cho thấy các bà mẹ dưới 20 tuổi và trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ con nhẹ cân hơn so với nhóm tuổi từ 21 – 34. Ở một số nghiên cứu thấy tỷ lệ thai ≥ 4000g thường gặp ở những bà mẹ cao tuổi, điều này do phối hợp một số yếu tố thuận lợi con rạ, tiền sử đẻ thai to [41] . 1.3.1.2. Dinh dưỡng của mẹ khi mang thai Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ qua tuần hoàn rau thai. Vì vậy, chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời gian mang thai có tác động rất lớn và được coi là những yếu tố liên quan đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc đẻ 1.3.1.3. Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai Ở Mỹ, Hytten [33] đưa ra tiêu chuẩn tăng cân sinh lý bình thường của một thai phụ trong một thai kỳ là 12,5kg. Trong đó, khoảng 9kg là để tạo lập ra thai, nhau, nước ối, phát triển vú, tử cung, gia tăng lượng máu và giữ nước. Còn 3,5kg góp phần vào kho mỡ dự trữ của thai phụ. Ảnh hưởng của tăng cân thai phụ lên trọng lượng thai còn tùy thuộc vào tình trạng dự trữ của thai phụ trước lúc mang thai. Dự trữ này phản ánh qua chỉ số khối cơ thể (BMI). Chỉ số khối càng cao tức là thai phụ ở tình trạng béo phì thì ảnh hưởng của sự tăng trọng thai phụ lên trọng lượng thai càng lớn [40]. Nghiên cứu năm 2006 của Nguyễn Thị Tuyết Anh [18] tại bệnh viện Đại học Y dược, đã chứng minh sự tăng cân thai phụ trong thai kỳ có liên quan với trọng lượng trẻ sơ sinh với hệ số tương quan R = 0,84 và một thai phụ tăng hơn 16kg lúc mang thai có trọng lượng con trung bình là 3800g. Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa năm 2007 [19] cho thấy nhóm thai phụ tăng trên 12kg đặc biệt tăng trên 18kg trong suốt thai kỳ có nguy cơ sinh thai to tăng so với nhóm thai phụ tăng ≤ 12kg. Bergmann [29] so sánh nhóm thai phụ tăng cân trong thai kỳ ≥ 16kg thấy tăng nguy cơ thai to gấp 3 lần so với nhóm thai phụ tăng cân trong thai kỳ < 10 kg. 1.3.1.4. BMI thai phụ 7
Bảng 1.3. Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO) [44] WHO IDI&WPRO Phân loại (kg/m2) (kg/m2) Cân nặng thấp (gầy)
Đái tháo đường ở sản phụ là một yếu tố quan trọng gây ra thai to. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác động này là do tăng Insulin và các yếu tố tăng trưởng (IGF-I) trong thai [39]. Theo phân loại White, đái tháo đường thai kỳ được phân thành 2 loại: (A1) điều trị bằng chế độ ăn, và (A2) phải điều trị với Insulin. Ngoài ra, biến động bất lợi của đường huyết của thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK còn bao gồm: thai chậm tăng trưởng trong tử cung do suy chức năng rau, chậm trưởng thành các cơ quan như phổi dẫn đến suy hô hấp, hạ Canxi máu, tăng bilirubin.., hạ đường huyết. Đặc biệt cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn nhiều nguy cơ, trong đó nặng nề nhất là mắc vai, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay gây liệt Erb và liệt Klumple. 1.3.2. Yếu tố về phía thai 1.3.2.1. Tuổi thai khi sinh Thai lớn dần lên trong tử cung theo tuổi thai, nếu không có các dấu hiệu bệnh lý về phía mẹ và thai. Tốc độ phát triển cân nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh từ tuần 28, sau tuần 40 cân nặng thai nhi vẫn tiếp tục tăng. Theo nghiên cứu của và Lê Thị Yến [11], tỷ lệ đẻ con ≥ 4000g ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệ thai to ở nhóm tuổi thai dưới 40 tuần. 1.3.2.2. Giới tính thai Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng một nhận xét: tỷ lệ thai ≥ 4000g ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái. Nhiễm sắc thể giới Y có ảnh hưởng tích cực đến sự phát triển của bào thai. 1.4. CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH Ước lượng trọng lượng thai trong những trường hợp thai to thường khó khăn vì những lý do: thai phụ béo phì, bất thường về nước ối, ngôi thai. Thách thức này buộc các thầy thuốc phải phối hợp nhiều phương pháp như thăm khám lâm kết hợp cận lâm sàng giúp họ đưa ra được chẩn đoán đúng, chỉ định can thiệp điều trị lâm sàng kịp thời góp phần giảm tỷ lệ các biến chứng và tử vong cho cả sản phụ và con. 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng Để ước tính trọng lượng thai trước sinh trên lâm sàng các thầy thuốc phải dựa vào các số đo chiều cao tử cung và vòng bụng [5]: [ 𝑪𝒂𝒐 𝒕ử 𝒄𝒖𝒏𝒈 (𝒄𝒎) + 𝑽ò𝒏𝒈 𝒃ụ𝒏𝒈 (𝒄𝒎)] × 𝟏𝟎𝟎 𝑻𝒓ọ𝒏𝒈 𝒍ượ𝒏𝒈 𝒕𝒉𝒂𝒊 (𝒈) = 𝟒 9