Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:71

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai" nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai; nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THU TRANG NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG LOẠI BIỂU MÔ TUYẾN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THU TRANG NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG LOẠI BIỂU MÔ TUYẾN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Thái BSCKII. Lê Viết Nam Hà Nội – 2022
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới hai người Thầy: TS.BS. Phạm Văn Thái và BSCKII. Lê Viết Nam, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã trực tiếp hướng dẫn vô cùng tận tình, truyền dạy cho em kiến thức và chia sẻ những kinh nghiệm quý báu trong quá trình học tập, thu thập số liệu và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến các Thầy/Cô đang công tác tại Trường Đại học Y Dược – Đại học quốc gia Hà Nội, đặc biệt em xin chân thành cảm ơn GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà và PGS.TS. Phạm Cẩm Phương là những người Thầy/Cô đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng và phát triển Bộ môn Ung thư. Em xin dành đến Ông Bà, Bố Mẹ cùng toàn thể gia đình và bạn bè của mình tình yêu thương và sự biết ơn sâu sắc nhất. Cảm ơn những người bạn đã luôn quan tâm, chia sẻ và cho em những lời khuyên bổ ích. Cảm ơn Bố Mẹ đã sinh thành và luôn là hậu phương vững chắc cho con trên mọi chặng đường. Cuối cùng, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận không tránh khỏi sai sót, em rất mong nhận được sự góp ý và đánh giá để khóa luận này được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 6 năm 2022 Sinh viên Đỗ Thị Thu Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tên đầy đủ American Cancer Society ACS (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ) American Joint Committee on Cancer AJCC (Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ) Cancer antigen 19 – 9 CA 19 - 9 (Kháng nguyên ung thư 19 -9) Carcinoembryonic antigen CEA (Kháng nguyên kháng ung thư bào thai) Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen CTLA – 4 (Kháng nguyên liên quan lympho T độc) ĐT Đại tràng ĐTT Đại trực tràng Body Mass Index BMI (Chỉ số khối cơ thể) Epidermal Growth Factor Receptor EGFR (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì) Familial Adenomatous Polyposis FAP (Hội chứng đa polyp tuyến gia đình) Hereditary non-polyposis colorectal cancer HNPCC (Ung thư đại trực tràng di truyền không polyp) International Agency for Research on Cancer IARC (Trung tâm nghiên cứu quốc tế về ung thư) Mismatch repair genes MMR (Gen sửa chữa ghép cặp AND)
High - Microsatellite Instability MSI - H (Bất ổn định vi vệ tinh cao) National Comprehensive Cancer Network NCCN (Mạng lưới Ung thư toàn diện quốc gia) NST Nhiễm sắc thể PD – 1 Programmed cell Death 1 PD – L1 Programmed Death – Ligand 1 Positron Emission Tomography/Computed Tomography PET/CT (Ghi hình cắt lớp positron/Chụp cắt lớp vi tính) PIK3 Phosphoinositide 3 – kinase Surveillance, Epidemiology and End Results Program SEER (Chương trình giám sát, dịch tễ học và kết quả cuối cùng) T: Tumor, N: Node, M: Metastasis TNM (Khối u, hạch, di căn xa) UT Ung thư UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng World Health Organization WHO (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng ...................................... 3 1.1.1. Hình thể ngoài và hình thể trong của đại tràng .................................... 3 1.1.2. Mạch máu của đại tràng ....................................................................... 4 1.1.3. Các nhóm hạch của đại tràng ............................................................... 4 1.1.4. Chức năng sinh lý của đại tràng ........................................................... 4 1.2. Tình hình mắc ung thư đại tràng trên Thế giới và tại Việt Nam ............... 4 1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ .......................................................... 5 1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng ............................................................................... 5 1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư................................................................. 5 1.3.3. Yếu tố di truyền.................................................................................... 6 1.3.4. Một số yếu tố khác ............................................................................... 6 1.4. Đặc điểm ung thư đại tràng ........................................................................ 6 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 6 1.4.2. Cận lâm sàng ........................................................................................ 8 1.5. Chẩn đoán ung thư đại tràng .................................................................... 11 1.5.1. Chẩn đoán xác định ............................................................................ 11 1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................... 11 1.6. Điều trị ..................................................................................................... 12 1.6.1. Phẫu thuật ........................................................................................... 12 1.6.2. Hóa trị................................................................................................. 12 1.6.3. Điều trị đích ....................................................................................... 12
1.6.4. Điều trị miễn dịch .............................................................................. 13 1.6.5. Xạ trị................................................................................................... 13 1.7. Tình hình nghiên cứu về UTĐT............................................................... 13 1.7.1. Trên Thế giới...................................................................................... 13 1.7.2. Tại Việt Nam ...................................................................................... 14 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 15 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 15 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................... 15 2.2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 16 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 19 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 20 3.1. Tuổi và giới tính ....................................................................................... 20 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính ............................................................. 20 3.1.2. Độ tuổi trung bình .............................................................................. 21 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 21 3.2.1. Tiền sử bản thân và gia đình .............................................................. 21 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng ................................................................... 22 3.2.3. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với vị trí khối u ................ 24 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 25 3.3.1. Kết quả nội soi và giải phẫu bệnh ...................................................... 25 3.3.2. Xét nghiệm chất chỉ điểm u ............................................................... 27 3.3.3. Xét nghiệm sinh học phân tử ............................................................. 28 3.4. Phân loại giai đoạn bệnh và di căn .......................................................... 30
3.4.1. Giai đoạn bệnh ................................................................................... 30 3.4.2. Di căn ................................................................................................. 31 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 32 4.1. Các đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 32 4.1.1. Các đặc điểm chung ........................................................................... 32 4.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình .............................................................. 34 4.1.3. Các triệu chứng cơ năng .................................................................... 34 4.1.4. Các triệu chứng toàn thân .................................................................. 36 4.1.5. Các triệu chứng thực thể .................................................................... 37 4.1.6. Biến chứng và các triệu chứng do di căn xa ...................................... 37 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 38 4.2.1. Đặc điểm u trên nội soi ...................................................................... 38 4.2.2. Độ biệt hóa khối u .............................................................................. 39 4.2.3. Đặc điểm về xét nghiệm chất chỉ điểm khối u................................... 40 4.2.4. Đặc điểm xét nghiệm sinh học phân tử.............................................. 40 4.2.5. Đặc điểm giai đoạn bệnh.................................................................... 41 4.2.6. Đặc điểm di căn.................................................................................. 42 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 44 1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTĐT ........................................................ 44 2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTĐT .................................................. 44
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình ở hai giới ............................................................... 21 Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình ............................................ 21 Bảng 3.3. Các biểu hiện toàn thân ....................................................................... 23 Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................ 23 Bảng 3.5. Tỷ lệ sờ thấy khối u qua thành bụng ................................................... 23 Bảng 3.6. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và vị trí u...................................... 24 Bảng 3.7. Đặc điểm vị trí, hình thể và kích thước khối u .................................... 25 Bảng 3.8. Liên quan giữa vị trí và mức độ biệt hóa khối u ................................. 26 Bảng 3.9. Đặc điểm bất ổn định vi vệ tinh........................................................... 27 Bảng 3.10. Nồng độ CEA trước điều trị .............................................................. 27 Bảng 3.11. Tỷ lệ đột biến gen BRAF ................................................................... 28 Bảng 3.12. Tỷ lệ đột biến gen NRAS .................................................................. 29 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS với giới tính, vị trí.............. 29 Bảng 3.14. Liên quan giữa tình trạng di căn và kích thước khối u ...................... 31 Bảng 4.1. Nhóm tuổi hay gặp nhất ở hai giới ...................................................... 34 Bảng 4.2. Các giai đoạn của ung thư theo các nghiên cứu khác nhau ................. 42
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi .............................. 20 Biểu đồ 3.2. Các triệu chứng cơ năng .................................................................. 22 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng di căn xa và các biến chứng hay gặp .......................... 24 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đột biến gen KRAS ................................................................ 28 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ giai đoạn bệnh theo AJCC 2017 ............................................ 30 Biểu đồ 3.6. Các vị trí di căn của UTĐT ............................................................. 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình thể ngoài của đại tràng và trực tràng ............................................ 3 Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do UTĐT ..................................... 5
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) là khối u ác tính xuất phát từ niêm mạc hoặc thành của đại tràng, là nhóm ung thư chiếm tỷ lệ cao ở đường tiêu hóa. UTĐT cũng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới [9]. Theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IARC (Globocan 2020), UTĐT đứng thứ 4 về tỷ lệ mắc (6%) và đứng thứ 7 về tỷ lệ tử vong (3,5%) do ung thư ở cả nam và nữ trên toàn thế giới. Ở Việt Nam, UTĐT nằm trong số 10 loại ung thư hay gặp nhất. Theo thống kê năm 2020, có khoảng 6448 trường hợp mắc mới và 3445 trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc mới này xếp thứ 5 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc ở nam đứng thứ 4 và ở nữ đứng thứ 3. Điều đáng quan ngại là bệnh đang ngày càng có xu hướng tăng lên, ước tính đến năm 2030 số ca mắc mới tăng thêm khoảng 37,2% và tử vong tăng thêm khoảng 38,8% [54]. Phần lớn loại mô bệnh học của UTĐT là loại biểu mô tuyến. UTĐT loại biểu mô tuyến được cho là nhóm có tiên lượng tốt trong các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho đến nay, điều trị UTĐT chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng mang theo khối u kèm hạch và hóa chất bổ trợ [19]. Tuy nhiên, do lâm sàng UTĐT thường diễn tiến âm thầm nên phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán khi bệnh đã vào giai đoạn muộn, ung thư di căn đến cơ quan khác và có nhiều biến chứng. Vì vậy, quá trình điều trị gặp nhiều khó khăn, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị suy giảm nặng nề cả trước và sau điều trị. Như vậy, đối với mỗi bệnh nhân UTĐT mắc mới, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm các triệu chứng đóng vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán bệnh, lựa chọn phác đồ phù hợp và xây dựng kế hoạch điều trị kịp thời. Trên Thế giới và tại Việt Nam, các nghiên cứu về UTĐT vẫn đang được tiếp tục tiến hành. Với mong muốn góp phần bổ sung các chứng cứ, các dữ liệu cụ thể về những triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán cũng như điều trị sớm nhất có thể, chúng tôi tiến hành đề tài: 1
“Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu như sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai 2. Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng 1.1.1. Hình thể ngoài và hình thể trong của đại tràng - Hình thể bên ngoài của đại tràng Đại tràng thuộc phần cuối của ống tiêu hóa, dài từ 1,4m - 1,8m, chiếm 1/5 tổng chiều dài của cả ruột non và ruột già. Đường kính của ĐT lớn nhất ở manh tràng (6-7cm), giảm dần cho tới đại tràng Sigma [2]. Hình 1.1. Hình thể ngoài của đại tràng và trực tràng (Nguồn: Nguyễn Kiến Dụ (2017)) [3] Đại tràng phải được tính từ manh tràng, qua ĐT lên, ĐT góc gan và tới 2/3 đầu của ĐT ngang. Đại tràng trái được tính từ 1/3 sau của ĐT ngang, qua ĐT xuống, tới ĐT Sigma và chỗ nối ĐT Sigma và trực tràng [2]. - Cấu tạo bên trong của đại tràng Cấu tạo thành đại tràng gồm 4 lớp từ ngoài vào trong. Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc. Lớp cơ gồm 3 dải. Lớp dưới niêm mạc giàu mạch máu và thần kinh. Lớp niêm mạc chứa các tổ chức lympho. 3
1.1.2. Mạch máu của đại tràng Động mạch nuôi dưỡng ĐT là động mạch mạc treo tràng trên và dưới. Các tĩnh mạch nhận máu từ ĐT và đổ về tĩnh mạch cửa [2]. 1.1.3. Các nhóm hạch của đại tràng Đại tràng có 4 nhóm hạch [13]: trong thành ĐT, hạch cạnh ĐT, hạch trung gian và nhóm hạch chính 1.1.4. Chức năng sinh lý của đại tràng Đại tràng có vai trò quan trọng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể. Trên 90% lượng dịch được hấp thu xảy ra ở nửa đầu của ĐT. Quá trình hấp thu ion Na+ kéo theo ion 𝐶𝑙 − và nước. ĐT cũng có chức năng bài tiết bicarbonat và Kali [4]. Đại tràng có khả năng lên men các sản phẩm trong lòng ruột để tạo phân. Các vi khuẩn có mặt ở phần đầu ĐT phân hủy hủy protein và carbohydrat để tạo các acid béo chuỗi ngắn, thúc đẩy quá trình hấp thu nước, natri, clorua. Ngoài ra, các vi khuẩn trong lòng ĐT còn có tác dụng tổng hợp vitamin K, vitamin B12, thiamin, riboflavin là những vitamin vô cùng cần thiết cho cơ thể. 1.2. Tình hình mắc ung thư đại tràng trên Thế giới và tại Việt Nam UTĐT là ung thư nguyên phát từ đại tràng, là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. UTĐT hay gặp ở các nước phát triển, trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước châu Âu và Bắc Mỹ, thấp hơn ở các nước Tây Phi và Nam Trung Á. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam cao hơn ở nữ, con số này là nam/nữ = 1,4/1. Trình độ phát triển kinh tế xã hội thấp cũng liên quan đến nguy cơ gia tăng UTĐT, một nghiên cứu đã ước tính nguy cơ UTĐT tăng khoảng 30% ở các nước có nền kinh tế kém phát triển. Tại Việt Nam năm 2020 ghi nhận 6448 trường hợp mắc mới và 3445 trường hợp tử vong do UTĐT. Dự kiến đến năm 2030, con số tăng lên khoảng 8850 ca mắc mới và 4780 ca tử vong [54]. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam là 3946 nhiều hơn ở nữ là 2502, tỷ lệ mắc mới ở nam gấp khoảng 1,57 lần so với nữ. 4
Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do UTĐT ở cả hai giới tại Việt Nam (Theo GLOBOCAN năm 2020) [54] 1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng Chế độ dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới UTĐT. Ăn nhiều mỡ, thịt động vật thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn gây biến đổi axít mật thành các chất ảnh hưởng tới sự sinh sản của các tế bào biểu mô. Những thực phẩm có nhiễm benzopyren, nitrosamin…cũng có khả năng gây ung thư. Các nghiên cứu mới gần đây chỉ ra sự thiếu hụt vitamin D góp phần vào tỷ lệ mắc, việc sử dụng sữa giúp giảm nguy cơ phát triển UTĐT [20]. 1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 25% có nguy cơ bị ung thư hóa sau 10 năm [5]. Polyp đại trực tràng: nguy cơ gây ung thư tùy thuộc kích thước và loại mô học. Những polyp có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư cao. Loại polyp tăng sản ít ác tính hơn, polyp nhung mao có 25 - 40% nguy cơ ung thư hóa [5]. 5
1.3.3. Yếu tố di truyền Bệnh đa polyp tuyến gia đình là bệnh di truyền do đột biến gen APC gây nên. Những polyp này đa phần lành tính, nếu không được điều trị sẽ chuyển thành tổn thương ác tính. Nếu polyp không được loại bỏ trước tuổi 40 thì hầu hết sẽ chuyển thành UTĐTT, vì vậy phẫu thuật cắt polyp dự phòng trước tuổi 25 được khuyến cáo cho người bị FAP [31]. Hội chứng Lynch là bệnh di truyền do sai lệch quá trình sửa chữa DNA. Khoảng 90% nam giới và 70% nữ mắc hội chứng Lynch sẽ phát triển thành UTĐTT trước tuổi 70. 1.3.4. Một số yếu tố khác Tuổi và giới: UTĐT hay gặp nhất ở tuổi từ 50 đến 70, trong đó nam thường cao hơn nữ giới [36, 41]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc UTĐT ở người lớn tuổi (>50) đang có xu hướng giảm, nhưng tỷ lệ mắc ở người trẻ tuổi hơn lại có xu hướng tăng lên [24]. 1.4. Đặc điểm ung thư đại tràng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng 1.4.1.1. Triệu chứng toàn thân UTĐT có thể không có triệu chứng hoặc được báo trước bằng các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn. Gầy sút cân là triệu chứng hay gặp ở giai đoạn tiến triển. Bệnh nhân có thể giảm từ 5 - 10kg trong vòng 2 - 4 tháng [5]. Gầy sút cân là một trong các biểu hiện của suy mòn liên quan đến ung thư, đặc trưng bởi sự mất cơ có hoặc không kèm theo giảm mỡ. Nguyên nhân dẫn đến suy mòn trong UTĐT được giải thích không chỉ do bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn mà còn do ảnh hưởng của bệnh đến quá trình hô hấp ti thể và hàm lượng của ti thể [25]. Thiếu máu: Thiếu máu là triệu chứng không đặc hiệu của bệnh nhân UTĐT, chủ yếu do quá trình viêm mạn tính, mất máu qua đường ruột, thiếu sắt và suy tủy do hóa trị trong thời gian dài [50]. Các biểu hiện thường là mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, móng khô và dễ gãy. Bệnh nhân bị UTĐT phải có nhiều khả năng bị thiếu máu nhẹ và thiếu máu nặng hơn so với UTĐT trái. 6
1.4.1.2. Triệu chứng cơ năng Đau bụng: là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân UTĐT. Thông thường, giai đoạn đầu bệnh nhân chỉ đau bụng mơ hồ, đau âm ỉ không rõ hoặc không đau. Khi u đã tiến triển và đến giai đoạn muộn thì tình trạng đau bụng ngày càng khu trú rõ ràng và trở nên trầm trọng. Đau bụng trong UTĐT phải thường là đau bụng kiểu Koenig: bệnh nhân đau bụng khu trú, có khi đau quặn lên, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau. Trong UTĐT trái thường là đau bụng kiểu tắc ruột: đau dai dẳng, dữ dội. Đây là biến chứng chiếm tỷ lệ cao trong UTĐT tại Việt Nam. Thay đổi thói quen đại tiện: hay gặp ở u ĐT trái, bệnh nhân có thể có thay đổi thời điểm đi ngoài so với bình thường hay tăng số lần đi ngoài. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thay đổi thói quen đại tiện trong UTĐT hay gặp ở nhóm bệnh nhân ≤ 40 tuổi hơn [26]. Rối loạn tiêu hóa: trong UTĐT hay gặp táo bón hoặc tiêu chảy, hoặc táo bón và tiêu chảy xen kẽ. Táo bón hay gặp ở UTĐT trái do ĐT trái là nơi chứa phân, tiết nhầy bôi trơn lòng ống. Mặt khác, u ở ĐT trái có xu hướng phát triển vào lòng ruột theo kiểu hình nhẫn làm bít kín ĐT nên hay gặp đi ngoài phân nhầy và táo bón và nguy cơ tắc ruột cao hơn. Trong khi ĐT phải có chức năng chính là hấp thu nước nên khi tổn thương thì dễ gây tình trạng tiêu chảy, ngoài ra u có xu hướng phát triển ra ngoài thành đại tràng nên có thể gây bán tắc ruột. Đi ngoài phân lẫn máu: có máu trong phân là do chảy máu từ khối u. Máu có khi nhìn được bằng mắt thường, hoặc chỉ thấy được khi soi dưới kính hiển vi. Nếu ung thư ĐT phải thì phân thường có máu màu đỏ sẫm, còn ung thư ĐT trái thì phân hay gặp kèm máu đỏ tươi và lẫn ít nhầy của niêm mạc ruột. 1.4.1.3. Triệu chứng thực thể Khám bụng: thường chỉ thấy dấu hiệu khi ở giai đoạn tiến triển, có di căn hạch ổ bụng hay có biến chứng. Khám thấy khối u qua thành bụng hoặc người bệnh từ sờ thấy. Nếu ung thư di căn gây tổn thương gan thì khám thấy gan to, vàng da hay dịch cổ trướng. Nếu ung thư có biến chứng tắc ruột thì khám thấy dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò. Nếu có biến chứng thủng ruột gây viêm phúc mạc thì sờ nắn bụng bệnh nhân đau dữ dội, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ. 7
Hạch di căn: UTĐT có thể di căn hạch cổ, hạch bẹn với đặc điểm chung của hạch ung thư là tiến triển tăng dần, khởi đầu gần các cơ quan ung thư, sau theo đường bạch huyết đến hạch lân cận. Hạch có thể mềm hoặc cứng chắc, di động, khi sờ nắn không thấy đau. 1.4.2. Cận lâm sàng 1.4.2.1. Nội soi đại tràng Nội soi đại tràng bằng ống mềm: có thể quan sát trực tiếp tổn thương trên bề mặt niêm mạc (tới tận manh tràng) đồng thời sinh thiết làm chẩn đoán, hoặc điều trị cắt polyp trong khi soi. Hình ảnh tổn thương qua nội soi có thể thấy: các khối sùi nhiều múi, hay các ổ loét, các khối u chít hẹp lòng ĐT. 1.4.2.2. Mô bệnh học theo WHO 2017 Tổn thương đại thể: Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu. Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác [21] Thể loét: Khối u thể loét hay gặp ở ĐT trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp của thành ĐT, xâm lấn các cơ quan khác và có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn [21] Thể thâm nhiễm: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới. Khối u thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống [21] Thể chít hẹp: thường gặp ở nửa trái ĐT, nhất là ĐT Sigma. Khối u nhỏ, đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành khăn, di căn hạch sớm. Tổn thương vi thể: - Ung thư biểu mô tuyến chiếm tới 85 – 90% - Ung thư biểu mô tuyến vảy - Ung thư biểu mô tế bào hình thoi - Ung thư biểu mô vảy - Ung thư biểu mô không biệt hóa 8
Mức độ biệt hóa: - Biệt hóa cao: > 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến - Biệt hóa vừa: 50 - 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến - Kém biệt hóa: 5 – 50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến - Không biệt hóa: < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến 1.4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: chỉ định trong các trường hợp cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột, thủng ruột hoặc vỡ u. Nếu có tắc ruột thì thấy hình ảnh mức nước hơi, thủng ruột thì thấy mờ toàn bộ ổ bụng, liềm hơi dưới hoành. Chụp khung đại tràng có cản quang: được chỉ định cho ung thư thể thâm nhiễm, mà các phương pháp chẩn đoán như nội soi thất bại vì không đưa được ống vào. Phương pháp này so với chụp Xquang thông thường cho hình ảnh tốt hơn, phát hiện được những ung thư sớm và polyp nhỏ trong lòng ĐT. Hình ảnh khung ĐT thường thấy là một hình khuyết, bờ nham nhở lõi táo hoặc hình cắt cụt. Hình ảnh tổn thương của ĐT thường là chít hẹp hoặc khối trong lòng ĐT. Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá vị trí khối u, đặc biệt là đánh giá mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch, di căn xa, đồng thời đánh giá các tạng trong ổ bụng. Hình ảnh UTĐT trên phim chụp có thể thấy hình ảnh khối u gây hẹp lòng đại tràng, dày thành đại tràng phía ngoài và hạch vùng. Chụp cắt lớp vi tính được coi là một trong những phương pháp hữu dụng trong đánh giá trước mổ tình trạng ổ bụng và tiểu khung [19]. Siêu âm bụng: là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp phát hiện các bất thường của ĐT. Hình ảnh bệnh lý có thể thấy trong UTĐT là mất cấu trúc các lớp của thành ĐT, hạch ổ bụng, tổn thương nhu mô gan, dịch ổ bụng, tổn thương tụy, lách… Siêu âm nội soi hiện nay là công cụ chẩn đoán được sử dụng và mang lại kết quả tích cực trong phát hiện UTĐT di căn hạch. PET/CT: là phương pháp vừa cung cấp hình ảnh giải phẫu vừa thăm dò chức năng chuyển hóa của cơ quan. Đây là kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Phương pháp này có khả năng phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm với kết quả chính xác cao. Từ đó, giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị. 9
Mặt khác, chụp PET/CT còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện tái phát và tiên lượng bệnh. Tuy vậy, chụp PET/CT đòi hỏi trang bị và kỹ thuật cao nên thường chỉ được chỉ định ở các cơ sở y tế lớn, chuyên khoa sâu. 1.4.2.4. Xét nghiệm máu Số lượng hồng cầu và hemoglobin giảm, mức độ tùy thuộc lượng máu mất, thể hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ (thiếu máu mạn tính) 1.4.2.5. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u CEA là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi, là chất chỉ điểm u không đặc hiệu vì chúng được tìm thấy trên màng tế bào của nhiều mô. CEA cao nhất trong huyết thanh ở người bình thường đo được là 5ng/ml. Nồng độ CEA được cho là tăng nhẹ khi từ 5 - 10ng/ml, tăng nhiều khi > 10ng/ml. Khi UTĐT còn khu trú tại chỗ, CEA tăng không quá 25% các trường hợp, khi có di căn hạch vùng 50 - 60% trường hợp có CEA tăng cao, còn nếu có di căn xa là 75% [16]. Sau phẫu thuật triệt để, nồng độ CEA trở về bình thường sau 4 - 6 tuần. Đây là dấu hiệu có giá trị tiên lượng và theo dõi tái phát [9]. Nồng độ CA 19 – 9 bình thường nhỏ hơn 37 U/ml, tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính. Tuy nhiên, CA 19 – 9 thường được sử dụng như một dấu ấn của ung thư tụy và đường mật hơn là UTĐT [19]. 1.4.2.6. Xét nghiệm gen - sinh học phân tử Trong UTĐT, có nhiều đột biến gen đã được phát hiện, gồm 3 nhóm chính là đột biến các gen sinh ung thư, gen ức chế khối u và gen sửa chữa [3]. Các gen sinh ung thư (Oncogenes) điều khiển sự phát triển bình thường của tế bào. Khi các gen này bị đột biến, quá trình tăng sinh không kiểm soát xảy ra, bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành ung thư. Các đột biến oncogenes liên quan đến UTĐT đã được xác định là gen RAS (KRAS, NRAS, HRAS), BRAF [5, 11, 18, 30] và PIK3CA. Trong đó, gen KRAS nằm trên NST số 12, gồm 6 exon, mã hóa cho các protein K-ras – chất truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ EGFR. Codon 12 và 13 là vị trí hay xuất hiện đột biến gen KRAS. Đột biến codon 61, codon 146 ít gặp hơn và ảnh hưởng chưa được làm sáng tỏ trên lâm sàng. Gen BRAF nằm trên NST số 7, là gen mã hóa protein BRAF – chất truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng của con đường RAS - MAPK. Xác định đột 10