Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét kết quả điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:78

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nhận xét kết quả điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2021" mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ Ối vỡ non ở tuổi thai từ 24 tháng 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021; nhận xét về kết quả điều trị của mẹ và con trong các trường hợp Ối vỡ non ở tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét kết quả điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- DƯƠNG THỊ THÚY NGA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ 24 TUẦN 0 NGÀY ĐẾN 33 TUẦN 6 NGÀY TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHOÁ 2016 – 2022 HÀ NỘI – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- DƯƠNG THỊ THÚY NGA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ 24 TUẦN 0 NGÀY ĐẾN 33 TUẦN 6 NGÀY TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2021 Chuyên ngành: Y đa khoa KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHOÁ 2016 – 2022 Người hướng dẫn khoa học: 1.TS.BS. Đỗ Tuấn Đạt 2. Th.S. Trần Anh Đức HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn của mình, ngoài những nỗ lực cố gắng của bản thân, em luôn nhận được sự quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè. Nhân dịp này cho phép em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, thư viện bệnh viện phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu của mình. Em xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, những người thầy đã ân cần chỉ bảo em, cung cấp cho em những kiến thức cơ bản, giúp đỡ em hoàn thành bài luận văn này. Em xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sỹ, y tá, nhân viên trong Bệnh viện phụ sản Hà Nội để em có thể hoàn thành đề tài. Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, các bạn bè tôi, những người luôn bên tôi cổ vũ động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt. Cuối cùng, cho phép em được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của mình tới Tiến sĩ, Bác sĩ Đỗ Tuấn Đạt và Thạc sĩ, Bác sĩ Trần Anh Đức - giảng viên bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn em, dạy bảo giúp em hoàn thành nghiên cứu này. Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Dương Thị Thuý Nga
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng với bất kỳ một nghiên cứu nào trước đó. Các số liệu nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong các nghiên cứu trước. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Tác giả khóa luận. Dương Thị Thuý Nga
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. Đại cương .........................................................................................................3 1.2. Giải phẫu màng đệm – màng ối .....................................................................4 1.3. Mô học của màng đệm – màng ối ..................................................................4 1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ối vỡ non .....................5 1.4.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ .................................................................5 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................7 1.5. Các biểu hiện lâm sàng ...................................................................................9 1.5.1. Xác định ối vỡ ............................................................................................9 1.5.2. Triệu chứng khác ........................................................................................9 1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh lý ối vỡ non .......................................9 1.6.1. Nitrazine test: ít có giá trị chẩn đoán trên lâm sàng ...................................9 1.6.2. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ: ................................................10 1.6.3. Siêu âm: ....................................................................................................10 1.6.4. Xét nghiệm mẫu nước ối trong dịch âm đạo (không thông dụng trong sản khoa thực hành). .................................................................................................10 1.6.5. Bơm chất chỉ thị màu indigo carmine vào buồng ối: ...............................11 1.6.6. Xét nghiệm miễn dịch alpha macroglobulin 1 nhau thai ........................11 1.6.7. Xét nghiệm protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1: ...................12 1.7. Chẩn đoán nhiễm trùng ối ..........................................................................12 1.8. Chẩn đoán xác định ối vỡ non .....................................................................13 1.9. Chẩn đoán nguyên nhân .............................................................................13 1.10. Chẩn đoán phân biệt .................................................................................13 1.11. Diễn biến tự nhiên và hậu quả của ối vỡ non ...........................................14 1.11.1. Diễn biến tự nhiên của ối vỡ non ...........................................................14 1.11.2. Sinh non ..................................................................................................14 1.11.3. Nhiễm trùng trong tử cung .....................................................................14 1.11.4. Nhau bong non .......................................................................................15
1.11.5. Thiểu ối...................................................................................................15 1.11.6. Sa dây rốn ...............................................................................................15 1.11.7. Các biến chứng về phía mẹ ....................................................................15 1.12. Tiên lượng thai nhi .....................................................................................16 1.12.1. Thai chết trong tử cung ..........................................................................17 1.12.2. Bệnh lý đường hô hấp ............................................................................17 1.12.3. Bệnh lý tiêu hoá ......................................................................................17 1.12.4. Nhiễm trùng sơ sinh ...............................................................................17 1.13. Xử trí ối vỡ non ..........................................................................................17 1.13.1. Đánh giá ban đầu ....................................................................................18 1.13.2. Các phương pháp điều trị .......................................................................19 1.13.3. Thai đủ tháng (37 0/7 tuần trở lên) ........................................................24 1.13.4. Thai non muộn (tuổi thai 34 0/7 – 36 6/7 tuần) ....................................24 1.13.5. Thai non (từ 24 0/7 – 33 6/7 tuần) ........................................................24 1.13.6. Thai có thể sống được (dưới 23-24 tuần) ..............................................25 1.13.7. Chấm dứt thai kỳ ...................................................................................25 1.13.8. Xử trí nhiễm trùng ối .............................................................................26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................27 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ..............................................27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................27 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................27 2.1.4. Thời gian nghiên cứu................................................................................27 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................................................28 2.2.3. Các bước tiến hành ...................................................................................28 2.3. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu...................................................29 2.3.1. Công thức tính tuổi thai ............................................................................29 2.3.2. Bảng điểm APGAR ..................................................................................29
2.3.3. Phân loại sinh non theo WHO 2014 ........................................................30 2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng ối ....................................................30 2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh: .............................................30 2.4. Phương pháp thu thập thông tin .................................................................30 2.5. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................30 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ..............................................................31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................32 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...........................................................32 3.1.1. Nghề nghiệp của đối tượng. .....................................................................32 3.1.2. Phân bố ối vỡ non theo tuổi sản phụ ........................................................33 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ..............33 3.2.1. Phân bố OVN theo tiền sử sản phụ có sinh non .......................................33 3.2.2. Phân bố OVN theo phương pháp có thai .................................................34 3.2.3. Tình trạng nước ối khi sản phụ nhập viện ................................................34 3.2.4. Chỉ số số lượng bạch cầu của sản phụ có ối vỡ non.................................35 3.2.5. Chỉ số CRP của sản phụ có ối vỡ non trước và sau khi điều trị ...............35 3.2.6. Chỉ số procalcitonin của sản phụ có ối vỡ non Thời điểm trong 24 giờ trước khi sinh ...............................................................................................................36 3.2.7. Phân bố tuổi thai khi nhập viện của sản phụ có OVN .............................37 3.3. Thái độ và kết quả điều trị. ..........................................................................38 3.3.1. Phân bố tuổi thai khi sinh của sản phụ có OVN.......................................38 3.3.2. Tuổi thai được kéo dài thêm trong điều trị ối vỡ non ..............................39 3.3.3. Phân bố điều trị kháng sinh cho sản phụ có ối vỡ non .............................39 3.3.4. Phân bố sử dụng corticosteroid cho sản phụ có ối vỡ non .......................40 3.3.5. Phân bố sử dụng Magie Sulphate cho sản phụ có ối vỡ non ....................40 3.3.6. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ối: ...............................................................................41 3.3.7. Phân bố OVN theo phương pháp chấm dứt thai kỳ .................................41 3.3.8. Phân bố OVN theo nguyên nhân chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp đẻ mổ ..................................................................................................................42 3.3.9. Chỉ số cân nặng của trẻ sau sinh ..............................................................42
3.3.10. Đánh giá chỉ số Apgar 1 phút và 5 phút của trẻ sau sinh .......................43 3.3.11. Tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh ............................................................43 3.3.12. Tỷ lệ tình trạng suy hô hấp sau sinh ở trẻ ..............................................44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................45 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...........................................................45 4.1.1. Bàn luận về nghề nghiệp của các sản phụ ................................................45 4.1.2. Phân bố tuổi sản phụ có ối vỡ non ...........................................................45 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ..............46 4.2.1. Phân bố ối vỡ non theo tiền sử sinh non ..................................................46 4.2.2. Phân bố ối vỡ non theo phương pháp có thai ...........................................46 4.2.3. Phân bố ối vỡ non theo đặc điểm tình trạng nước ối................................47 4.2.4. Phân tích chỉ số số lượng bạch cầu của sản phụ có OVN ........................47 4.2.5. Phân tích chỉ số CRP của sản phụ có OVN trước và sau khi điều trị ......48 4.2.6. Phân tích chỉ số Procalcitonin của sản phụ có OVN ................................48 4.3. Bàn luận về hướng xử trí .............................................................................49 4.3.1. Bàn luận về phương pháp điều trị nội khoa .............................................49 4.3.2. Bàn luận về cách kết thúc thai nghén .......................................................50 4.4. Bàn luận về kết quả điều trị .........................................................................51 4.4.1. Phân bố tuổi thai khi nhập viện, tuổi thai khi sinh và khoảng thời gian kéo dài tuổi thai của sản phụ có ối vỡ non ................................................................51 4.4.2. Bàn luận về nhiễm khuẩn ối .....................................................................53 4.4.3. Nhận xét tình trạng trẻ sơ sinh .................................................................53 4.4.4. Nhận xét về bệnh lý của trẻ sơ sinh..........................................................54 KẾT LUẬN ..............................................................................................................55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH SẢN PHỤ NGHIÊN CỨU
CÁC TỪ VIẾT TẮT CD Chuyển Dạ CDTK Chấm dứt thai kỳ CTC Cổ tử cung GBS Liên cầu khuẩn nhóm B streptococcus HC Hội chứng IMFBP-1 Insulin-like growth factor binding protein-1 LS Lâm sàng MMP Matrix metalloproteinase OVN Ối vỡ non PAMG-1 Placental alpha-microglobulin-1 PPROM Preterm premature rupture of membranes
DANH MỤC BẢNG BẢNG 3.1. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO TUỔI CỦA SẢN PHỤ ..................33 BẢNG 3.3. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO TIỀN SỬ SINH NON ...................33 BẢNG 3.4. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO PHƯƠNG PHÁP CÓ THAI..........34 BẢNG 3.5. TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI CỦA SẢN PHỤ KHI NHẬP VIỆN ......34 BẢNG 3.6. CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM BẠCH CẦU CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON ...........................................................................................................35 BẢNG 3.7 CHỈ SỐ CRP CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .............................35 BẢNG 3.8. CHỈ SỐ PROCALCITONIN CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .....36 BẢNG 3.9. TUỔI THAI ĐƯỢC KÉO DÀI THÊM SAU ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON.. 39 BẢNG 3.10. PHÂN BỐ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON ...........................................................................................................39 BẢNG 3.11. PHÂN BỐ SỬ DỤNG CORTICOSTEROID CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON ...........................................................................................................40 BẢNG 3.12. PHÂN BỐ SỬ DỤNG MAGIE SULPHATE CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON ...........................................................................................................40 BẢNG 3.13. TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN ỐI .............................................................41 BẢNG 3.14. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT THAI KỲ ...........................................................................................................41 BẢNG 3.15. PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO NGUYÊN NHÂN ĐẺ MỔ............42 BẢNG 3.16. CHỈ SỐ CÂN NẶNG CỦA TRẺ SAU SINH ..................................42 BẢNG 3.17. CHỈ SỐ APGAR 1 PHÚT VÀ 5 PHÚT CỦA TRẺ SAU SINH ......43 BẢNG 3.18 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH CỦA TRẺ SAU ỐI VỠ NON ....43 BẢNG 3.19. TỶ LỆ TRẺ SUY HÔ HẤP SAU SINH CÓ OVN ..........................44
DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1. NGHỀ NGHIỆP CỦA SẢN PHỤ ....................................................32 BIỂU ĐỒ 3.2. TUỔI THAI KHI NHẬP VIỆN CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON...... 37 BIỂU ĐỒ 3.3. TUỔI THAI KHI SINH CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON ............38
DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1: MÀNG ĐỆM - MÀNG ỐI. ...................................................................4 HÌNH 1.2. TỶ LỆ NHIỄM TRÙNG ỐI THEO TUỔI THAI KHI ĐIỀU TRỊ GIỮ THAI DƯỚI 34 TUẦN OVN .............................................................16
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đẻ non chiếm 5 đến 15% tổng số các cuộc đẻ và cho tới nay vẫn là một trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội. Đẻ non gây nhiều biến chứng gần và xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh và sản phụ, tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non càng cao khi thai càng non tháng. Trong số các trường hợp đẻ non, ối vỡ non chiếm tới 30 đến 40% [1], trong đó ối vỡ non trên thai non tháng gặp ở 3% các trường hợp thai nghén [2] Ối vỡ non trên thai non tháng thường để lại biến chứng nặng nề cho cả sản phụ và thai nhi. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% ở những trường hợp ối vỡ trên thai 28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ trên thai 32 đến 33 tuần [3]. Ngoài nguy cơ tử vong, trẻ sơ sinh còn có nguy cơ gặp các biến chứng gần như nhiễm khuẩn sơ sinh, suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy máu não thất,… và biến chứng xa như chậm phát triển về trí tuệ và thể chất. Đối với sản phụ, nguy cơ thường gặp là nhiễm trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản. Tuy nhiên, thái độ xử trí các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng còn chưa thống nhất. Tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai nên giữ thai thêm có thể giảm biến chứng cho thai non tháng nhưng mặt khác lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó, ngừng thai nghén ở thời điểm nào để mang lại kết quả tốt nhất cho cả mẹ và thai còn là vấn đề chưa được làm rõ. Vậy tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, kết quả điều trị ối vỡ non như thế nào? Câu trả lời cho những câu hỏi này không những đem lại cái nhìn tổng quát hơn về một vấn đề quan trọng trong thực hành sản khoa mà còn cho các bác sỹ có thêm thông tin để tư vấn cho bệnh nhân và gia đình, từ đó đem lại kết quả điều trị khả quan hơn. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu riêng về vấn đề kết quả điều trị ối vỡ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét kết quả điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tháng 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2021” với mục tiêu:
2 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ Ối vỡ non ở tuổi thai từ 24 tháng 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021. 2. Nhận xét về kết quả điều trị của mẹ và con trong các trường hợp Ối vỡ non ở tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) là ối vỡ tự nhiên khi chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ (trước khi có sự khởi phát của cơn co tử cung) [8]. Ối vỡ non ở thai non tháng - preterm PROM (PPROM) là thuật ngữ chỉ những trường hợp ối vỡ ở thai từ 22 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày khi chưa có chuyển dạ. Ối vỡ non ở thai non tháng xảy ra ở khoảng 3% các trường hợp thai nghén [2]. Ối vỡ non là nguyên nhân hoặc xuất hiện đồng thời với một phần ba các ca đẻ non, chiếm 30 đến 40% các ca đẻ non [1]. Ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai nhi. Hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, ở tuổi thai càng non tháng thì biến chứng càng nặng nề. Vấn đề xử trí ra nước ối ở thai non tháng là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất với các quan điểm bất đồng như: - Tiếp tục theo dõi hay can thiệp ngay khi ra nước ối - Sử dụng thuốc giảm co - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng - Thời gian sử dụng corticoids trước sinh - Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn cho mẹ và cho thai - Thời gian chấm dứt thai kỳ 1.2. Giải phẫu màng đệm – màng ối Màng ối bao gồm năm lớp. Từ bên trong gần nhất với thai nhi đến bên ngoài tiếp giáp với khoang tử cung của mẹ, bao gồm (1) lớp biểu mô màng ối bên trong, gần nhất với bào thai, (2) màng đáy, (3) lớp đặc, (4) lớp nguyên bào sợi và (5) lớp trung gian tiếp xúc với màng đệm. Các điểm nối giữa màng ối và màng đệm rất lỏng lẻo và không được hình thành rõ ràng (Hình 1) [9].
4 Màng đệm dày hơn màng ối nhưng có độ bền dẻo kém hơn. Nó bao gồm một lớp lưới với collagen loại I, III, IV, V và VI, màng đáy (collagen loại IV, fibronectin và laminin) và các tế bào nguyên bào nuôi có cực hướng về màng rụng. Hình 1.1: Màng đệm - màng ối. [9] (A) màng ối, (B) màng đệm, (C) biểu mô màng ối, (D) mạng lưới sợi phát triển sau khi chồng lên nhau các màng trong tuần thai thứ 12 – 15. 1.3. Mô học của màng đệm – màng ối Trước tuần thai thứ 12, màng ối chứa trong túi thai được ngăn cách với màng đệm bởi dịch màng đệm và lần lượt bao bọc thai nhi và nước ối trong một không gian riêng biệt trong túi thai. Màng ối lấy oxy và dinh dưỡng từ nước ối xung quanh cũng như dịch màng đệm cho đến khi “hợp nhất” không gian màng đệm. Sự hợp nhất của không gian màng đệm này thường xảy ra từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 14 của thai kỳ, có thể bị chậm lại ở một số thai kỳ lên đến tuần thứ 15. Sự hợp nhất giữa màng đệm và màng ối chỉ đơn giản là gắn kết hai lớp màng khi không gian màng đệm bị loại bỏ bởi sự mở rộng của túi ối – các màng chồng lên nhau trong khoảng thời gian từ 12 tuần đến 15 tuần, vài tuần sau đó là sự hình thành của một mạng sợi rất nhỏ [10]. Hai lớp màng này liên kết với nhau bởi hệ thống mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai. Màng ối gồm một lớp biểu mô trụ đơn và phía dưới là những lớp mô liên kết xốp. Màng đệm dày hơn, gồm các lớp lá nuôi. Màng ối hay nội sản mạc có tính chất dai và đàn hồi hơn, đồng thời có khả năng ngăn cản được vi khuẩn nhưng lại dễ thấm nước. Màng đệm hay trung sản mạc tính chất ít thấm nước nhưng lại dễ rách. Do đó, sự kết hợp của hai lớp màng có tác dụng tốt hơn từng lớp màng độc lập.
5 Độ bền của các màng thai giảm dần theo tuổi thai do sự thay đổi tính chất lớp collagen và mạng lưới gian bào cùng với sự chết có chương trình của các tế bào. Quá trình này khá rõ đối với màng thai giáp với vị trí lỗ trong cổ tử cung. Sự suy yếu của màng thai được thúc đẩy bởi: sự xuất hiện của các protein ức chế (matrix metalloproteinases) như MMP-1, MMP-2, MMP-9; giảm các chất ức chế tác dụng lên MMP như TIMP-1, TIMP-3 ở trong màng; tăng tác dụng tách của enzyme polyADP – ribose polymerase (PARP). Khi chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ, áp lực trong buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên. Như vậy, các tác nhân gây giảm độ bền của màng thai và gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ [11]. 1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ối vỡ non 1.4.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - Các nguyên nhân làm giảm độ bền của màng thai: Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS), các vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân lây qua đường tình dục khác..., đặc biệt ở tuổi thai bé [9]; viêm đường tiết niệu; mẹ nhẹ cân BMI < 19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả; hút thuốc lá, ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai nghén, rau bong non. - Nguyên nhân do tăng áp lực buồng ối: Ngôi thai bất thường, thai dị dạng, đa thai, đa ối, dị dạng tử cung, chấn thương. - Nguyên nhân khác: Hở eo tử cung, khoét chóp cổ tử cung, cổ tử cung ngắn < 25mm, tiền sử đẻ non, ối vỡ non. Yếu tố nguy cơ của ra nước ối ở thai non tháng cũng giống như ở dọa đẻ non. Harger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng trên 341 sản phụ ra nước ối trên thai 20 đến 36 tuần và nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích mối liên quan giữa 41 yếu tố nguy cơ với ra nước ối ở thai non tháng. Nghiên cứu cho thấy: tiền sử ra nước ối ở thai non tháng ở những lần thai nghén trước; nhiễm khuẩn đường sinh dục; ra máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc lá là những yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với ra nước ối ở thai non tháng [12]. Trong đó nhiễm trùng buồng tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất, ba bằng chứng cho thấy mối liên quan này: (1) sản phụ OVN có khả năng có vi khuẩn trong nước ối cao hơn so với sản phụ không có
6 OVN, (2) sản phụ có OVN có tỷ lệ nhiễm khuẩn màng ối cao hơn, (3) tần suất OVN cao hơn ở sản phụ có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, đặc biệt là viêm âm đạo. Nhiễm khuẩn dẫn tới OVN thường âm thầm, không triệu chứng và được cho rằng là do nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường sinh dục dưới. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ngược dòng gây ra 60% số trường hợp OVN. Sự nhiễm khuẩn gây ra ly giải collagen làm yếu màng ối dẫn đến OVN. Vi khuẩn còn có khả năng sản xuất phospholipase, kích thích sản xuất prostaglandin dẫn đến tăng co bóp tử cung. Mặc dù màng ối vỡ khi đủ tháng có thể do sự suy yếu sinh lý bình thường của màng kết hợp với lực kéo tạo ra bởi các cơn co tử cung, nhưng PPROM có thể là kết quả của một một loạt các cơ chế bệnh lý hoạt động riêng lẻ hoặc phối hợp như nhiễm trùng trong tử cung, tổn thương DNA do stress oxy hóa và sự thoái hoá tế bào sớm là những nguyên nhân chính gây vỡ ối non (Dutta, 2016; Gomez, 1997; Mercer, 2003) [9]. - Tiền sử OVN hoặc sinh non là một yếu tố nguy cơ chính của PPROM hoặc chuyển dạ sinh non trong lần mang thai tiếp theo [9, 13]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những sản phụ có tiền sử ra nước ối sẽ có nguy cơ tái phát. Ví dụ như theo nghiên cứu về dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), một nghiên cứu thuần tập lớn được tiến hành bởi The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, chỉ ra rằng tỷ lệ ra nước ối ở thai non tháng trong những lần có thai tiếp theo ở những phụ nữ có tiền sử này là 13,5%, trong khi tỷ lệ này ở những phụ nữ không có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng chỉ là 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2) [14]. Theo nghiên cứu của Lee T và cộng sự, những sản phụ có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ ra nước ối tái phát lên đến 20 lần và nguy đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng gấp 4 lần [15]. - Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ở ba tháng đầu thời kỳ thai nghén có mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15]. Ra máu âm đạo hơn một quý của thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối ở thai non tháng tới 3 đến 7 lần [16]. - Hút thuốc lá: Nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng ở phụ nữ hút thuốc lá tăng gấp 2 đến 4 lần so với những phụ nữ không hút thuốc lá [16]. Yếu tố nguy cơ
7 này xuất hiện ngay cả khi đã điều chỉnh những yếu tố nguy cơ khác của ra nước ối ở thai non tháng, bao gồm cả viêm nhiễm. - Các yếu tố nguy cơ bổ sung liên quan đến PPROM tương tự như các yếu tố liên quan đến sinh non tự phát, bao gồm: chiều dài cổ tử cung ngắn, chảy máu trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, chỉ số khối cơ thể thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp, sử dụng ma tuý bất hợp pháp và thai nghén gần nhau [9, 13]. Các yếu tố nguy cơ trên đều có liên quan đến PPROM, nhưng vỡ ối non thường xảy ra khi không có các yếu tố nguy cơ hoặc một nguyên nhân rõ ràng. Nguy cơ tái phát trong lần mang thai tiếp theo thay đổi từ 6% đến 17 % bất kể tuổi thai [9, 13]. 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh 1.4.2.1. Vị trí Vị trí thường gặp nhất trong ối vỡ non là lớp màng bao phủ phía trên cổ tử cung. Màng ối tại vị trí này bị thay đổi cấu trúc, dễ bị phá vỡ và thường chứa nhiều vi khuẩn. Trên lâm sàng không phải tất cả các trường hợp PPROM đều tuân theo kiểu vỡ cổ điển này. 1.4.2.2. Cơ chế vỡ màng ối Cơ chế bệnh sinh của OVN tự phát chưa được hiểu rõ hoàn toàn. OVN có liên quan đến sự tiêu huỷ và gián đoạn rõ rệt của mạng lưới collagen, fibronectin và laminin. Hầu hết độ bền của màng tạo bởi chất nền ngoại bào và các collagens khoảng kẽ được tạo ra trong tế bào trung mô (Casey, 1996) [9]. Chất ức chế mô của chất nền - MMP (metalloproteinase) liên quan đến quá trình tái tạo mô bình thường và đặc biệt là với sự thoái hoá collagen. Sự thoái hoá collagen có thể được tăng tốc do sự giảm nồng độ của MMP và/hoặc sự gia tăng các yếu tố kích thích tổng hợp và/hoặc hoạt động của MMP (thrombin, quá trình chết tế bào, stress oxy hoá, phản ứng oxy hoá, …). Một số thành phần được tìm thấy với nồng độ cao trong nước ối khi mang thai có PPROM (Maymon, 2000; Park, 2003; Romero, 2002) [9]. Các enzym có liên quan đến cơ chế vỡ màng bao gồm MMP-1, MMP-8, MMP- 9, và có nhiều nghiên cứu để hỗ trợ điều này, trong đó nồng độ của enzym trong nước ối đã được đo bằng các xét nghiệm miễn dịch như cũng như các phương pháp enzym. Maymon et al. đã mô tả vỡ ối non (cả khi có và không có nhiễm trùng) có liên quan
8 đến sự gia tăng nồng độ MMP-1 trong nước ối. Vỡ ối tiên phát khi thai non tháng, có liên quan đến nồng độ MMP-8 trong nước ối tăng cao. Hoạt động của MMP điều hoà một phần bởi các chất ức chế mô của chất nền - TIMPs. Một số chất ức chế này được tìm thấy ở nồng độ thấp hơn trong nước ối của những phụ nữ bị vỡ ối non. Khi màng ối bị vỡ, hoạt động của thrombin tăng lên, kích hoạt MMPs và tổng hợp prostaglandin. Athayde và cộng sự, phát hiện ra rằng bệnh nhân PPROM có nồng độ MMP-9 cao hơn so với những bệnh nhân sinh non với màng ối còn nguyên vẹn [9]. Sản phụ có nhiễm trùng ối có nồng độ MMP-9 trung bình cao hơn so với những phụ nữ không có nhiễm trùng ối bất kể tình trạng màng ối [9]. Maymon và cộng sự cũng chứng minh rằng sự xâm nhập của vi sinh vật vào khoang ối ở phụ nữ có PPROM có liên quan đến sự gia tăng đáng kể nồng độ của các dạng hoạt động của MMP-9 và sự giảm nồng độ của các dạng hoạt động của MMP-2 [9]. Ối vỡ non còn có liên quan đến sự gia tăng nồng độ elastase của bạch cầu trung tính trong nước ối, nồng độ của bạch cầu trung tính elastase và với sự giảm nồng độ của chất ức chế protease của bạch cầu tiết [9]. Các nghiên cứu của Mogami (2013) đưa ra cơ chế mà nội độc tố của vi khuẩn hoặc TNF-α giải phóng fibronectin bào thai (fFN) bởi các tế bào biểu mô màng [9]. Sau đó, fFN liên kết với thụ thể 4 trong tế bào trung mô màng để kích hoạt các tầng tín hiệu. Những điều này dẫn đến tăng cường tổng hợp prostaglandin E (PGE2) và tăng hoạt động của MMPs. Mức độ prostaglandin cao hơn thúc đẩy quá trình chín của cổ tử cung và các cơn co thắt tử cung. Nồng độ MMP cao hơn cho phép phân hủy collagen trong màng thai, dẫn đến vỡ màng ối sớm. Đánh giá của 18 nghiên cứu và gần 1500 phụ nữ mắc PPROM cho thấy vi khuẩn được phân lập từ nước ối trong 1/3 trường hợp (Goncalves, 2002) [9]. Theo đó, một số đã điều trị kháng sinh cho những phụ nữ sinh non tự phát với màng ối còn nguyên vẹn, tuy nhiên, kết quả điều trị kém hiệu quả (Kenyon, 2008b) [9]. 1.5. Các biểu hiện lâm sàng 1.5.1. Xác định ối vỡ