Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021" khảo sát chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay ( ABI) ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai; nhận xét mối liên quan giữa chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan tới bệnh động mạch chi dưới.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN NGỌC ĐẠT NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC ĐẠT NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH-2016-Y Người hướng dẫn 1.Ths. BSNT Nguyễn Đình Đức 2. Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung Hà Nội – 2022 1
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên với tất cả sự kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến người Thầy, người Anh kính mến – Ths.BSNT Nguyễn Đình Đức. Trong suốt thời gian đi lâm sàng bệnh viện, Thầy đã truyền tải cho em nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu về tiếp cận hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân, định hướng được cách thức chẩn đoán và điều trị phù hợp. Trong quá trình làm đề tài Thầy đã cho em nhiều lời khuyên bổ ích, em học được ở Thầy tác phong làm việc chuyên nghiệp, hiệu quả trong cách xử lý số liệu, cách triển khai, phân tích, bàn luận vấn đề. Em cũng xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung, Cô luôn hết lòng vì sinh viên, luôn hỏi han, động viên em lúc em gặp khó khăn, giúp em tự tin hơn trong công việc. Những bài học mà Cô truyền đạt không chỉ về kiến thức mà còn về kỹ năng giao tiếp, ứng xử, kỹ năng xử lý tình huống. Đây là những kinh nghiệm quý báu giúp em trưởng thành và vững vàng hơn. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể các thầy cô Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, các bác sĩ Khoa Nội tiết – ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, các anh chị Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu này Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn cùng những tình cảm sâu sắc nhất đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ em trong suốt thời gian làm đề tài này. Hà Nội, ngày 23 tháng 6 năm 2022 Sinh viên thực hiện Nguyễn Ngọc Đạt 2
KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI : Ankle Branchial Index BĐMCD : Bệnh động mạch chi dưới ĐM : Động mạch ĐMCD : Động mạch chi dưới ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HDL : High Density Lipoprotein Cholesterol LDL : Low Density Lipoprotein Cholesterol Max : Giá trị lớn nhất MSCT : Multi-Slide Computor Tomography MRI : Magnetic Resonance Imaging NHANES : National Health and Nutrition Examination Study P : Phải T : Trái TBI : Toe Branchial Index TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study XVĐM : Xơ vữa động mạch 3
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại lâm sàng BĐMCD theo Fontaine và Rhutherford Bảng 1.2: Đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới Bảng 1.3: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên Bảng 2.1: Bảng câu hỏi Endinburg chẩn đoán đau cách hồi Bảng 2.2: Thang điểm phân loại BMI theo WHO Báng 2.3: Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI Bảng 2.4: Các bước đo huyết áp Bảng 2.5: Chẩn doán tình trạng tăng huyết áp Bảng 2.6: Phân độ rói loạn lipid máu theo NCEP Bảng 2.7: Thăm khám và đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ Bảng 3.1: Tỷ lệ ABI phải Bảng 3.2: Tỷ lệ ABI trái Bảng 3.3: Tỷ lệ ABI trái ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60 Bảng 3.4: Tỷ lệ ABI phải ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60 Bảng 3.5: Tỷ lệ ABI trái liên quan đến giới tính Bảng 3.6: Tỷ lệ ABI phải liên quan dến giới tính Bảng 3.7: Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá Bảng 3.8: Tỷ lệ ABI phải với tình trạng sử dụng thuốc lá Bảng 3.9: Tỷ lệ ABI trái đối với thời gian phát hiện ĐTĐ Bảng 3.10: Tỷ lệ ABI phải đối với thời gian phát hiện ĐTĐ Bảng 3.11: Tỷ lệ ABI trái đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi Bảng 3.12: Tỷ lệ ABI phải đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi Bảng 3.13: Tỷ lệ ABI trái đối với BMI Bảng 3.14: Tỷ lệ ABI phải đối với BMI Bảng 3.15: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết Bảng 3.16: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết Bảng 3.17: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL Bảng 3.18: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL 4
DANH MỤC ẢNH, BIỂU ĐÒ Hình 1.1: Giải phẫu động macghj chi dưới Hình 2.1: Bộ dụng cụ đo chỉ số ABI Hình 2.2: Vị trí đo huyết áp cánh tay và cổ chân Hình 3.1: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI trái liên quan đến giới tính Hình 3.2: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI phải liên quan đến giới tính Hình 3.3: Phân bố ABI trái liên quan đến THA Hình 3.4: Phân bố ABI phải liên quan đến THA Hình 3.5: Phân bố ABI trái liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi Hình 3.6: Phân bố ABI phải liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi 5
MỤC LỤC MỞ ĐẦU ....................................................................................................................9 Chương 1 - TỔNG QUAN .......................................................................................11 1.1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 ............................................11 1.2. Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới...........................................12 1.3. Bệnh động mạch chi dưới .........................................................................13 1.3.1. Định nghĩa ...........................................................................................13 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ...............................14 1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ...................................16 1.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới: ..................................17 1.6. Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi ..........................21 1.6.1. Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tôi xin trình bày kỹ trong mục 1.7) ........................................................................................21 1.6.2. Siêu âm động mạch chi dưới. ..............................................................21 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang (MSCT: Multi-Slide Computor Tomography)..................................................22 1.6.4. Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance Angiography). ....................................................................................................23 1.7. Phương pháp đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ( ABI: Ankle- Brachial Index). ....................................................................................................24 1.7.1. Khái niệm chỉ số ABI ...........................................................................25 1.7.2. Phương pháp đo ...................................................................................25 1.7.3. Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 25 1.7.4. Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD. .............................26 1.7.5. Hạn chế của phương pháp đo chỉ số ABI. .........................................27 1.7.6. Một số nghiên cứu về chỉ số ABI về phát hiện bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ..........................................................................27 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................29 6
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................29 2.1.1. Nhóm nghiên cứu ................................................................................29 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .........................................................29 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ..............................................................................29 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................29 2.2.2. Các bước tiến hàn ................................................................................29 2.2.3. Phương pháp hỏi bệnh sử và lâm sàng ..............................................30 2.2.4. Cách đo và đánh giá chỉ số ABI ..........................................................31 2.2.5. Phương pháp chẩn đoán các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ............33 2.3. Xử lý số liệu ................................................................................................36 Chương 3 - KẾT QUẢ .............................................................................................37 3.1. Xác định đặc điểm ABI ở đối tượng nghiên cứu ...................................37 3.1.1. Tỷ lệ ABI ở mỗi bên ............................................................................37 3.1.2. Tỷ lệ ABI ở các độ tuổi .......................................................................37 3.1.3. Tỷ lệ ABI liên quan tới giới tính ........................................................38 3.2. Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ ở các đối tượng nghiên cứu .....................39 3.2.1. Tỷ lệ ABI theo hút thuốc lá .................................................................39 Bảng 3.7. Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá ..................................39 3.2.2. Tỷ lệ ABI theo thời gian phát hiện đái tháo đường ...........................39 3.2.3. Tỷ lệ ABI theo tình trạng tăng huyết áp và có biến chứng thần kinh ngoại vi 40 3.2.4. Tỷ lệ ABI theo BMI..............................................................................43 3.3. Tỷ lệ ABI đối với rối loạn mỡ máu, đường máu, HbA1C và các chỉ số khác .....................................................................................................................43 3.3.1. Tỷ lệ ABI đối với HbA1C và Glucose huyết .......................................43 3.3.2. Tỷ lệ ABI theo Triglycerid, Cholesterol thành phần và LDL ............44 Chương 4 - BÀN LUẬN ...........................................................................................46 7
4.1. Bàn luận về chỉ số ABI ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2. ......................46 4.2. Bàn luận về chỉ số ABI với một số yếu tố liên quan đến BĐMCD ở nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................................46 4.2.1. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và giới tính ........................................46 4.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và tuổi ................................................46 4.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và hút thuốc lá ..................................47 4.2.4. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và thời gian phát hiện ĐTĐ ..................48 4.2.5. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và tăng huyết áp ....................................48 4.2.6. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và chỉ số BMI. .......................................49 4.2.7. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và Rối loạn lipid máu ............................49 4.2.8. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI với chỉ số glucose máu tĩnh mạch khi đói lúc vào viện và HbA1C ......................................................................................50 4.2.9. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và biến chứng thần kinh ngoại vi ....50 KẾT LUẬN ..............................................................................................................52 ĐỀ XUẤT .................................................................................................................53 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................54 PHỤ LỤC I ..............................................................................................................60 PHỤ LỤC II .............................................................................................................62 8
MỞ ĐẦU Tỷ lệ các bệnh lý nội tiết chuyển hóa đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu điển hình là bệnh Đái tháo đường. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất và là nguyên nhân gây tử vong cao hàng đầu ở các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam trong 10 năm từ 2002 đến 2012 tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp đôi từ 2,7% lên 5,4%, ước tính đến năm 2030 số người mắc đái tháo đường sẽ lên tới 3,42 triệu người [1]. Tuy nhiên một số lượng lớn bệnh nhân mắc Đái tháo đường không được chẩn đoán sớm. Bệnh nếu không được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng tại võng mạc, thận, thần kinh, tim mạch... Bệnh động mạch chi dưới là biến chứng mạch máu ngoại biên hay gặp nhất. Nếu bệnh tiến triển nặng đơn độc đưa lại nguy cơ tàn phế, mất khả năng đi lại, ảnh hưởng tâm lý nặng nề. Bệnh cũng có thể là biểu hiện tại chổ của bệnh toàn thân liên quan đến xơ vữa động mạch, bệnh có thể phối hợp với tổn thương mạch vành hay mạch não đưa lại nguy cơ tử vong cao , theo Kallero 1985 tỷ lệ tử vong của bệnh động mạch chi dưới là 8.0 % ở nam và 6.0 % ở nữ [64]. Những hậu quả bệnh động mạch chi dưới đưa lại rất trầm trọng nhưng lại tiến triển thầm lặng, bệnh nhân thường đến bệnh viện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp tử vong do biến chứng tắc mạch nơi khác. Do đó, chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới là vấn đề quan cấp thiết giúp thầy thuốc phát hiện và điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới như đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index), siêu âm Doppler, chụp MSCT mạch, chụp MRI mạch,.. Chụp MSCT có độ chính xác cao tương đương với phương pháp chụp động mạch xâm lấn và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới .Tuy nhiên, do vấn đề kỹ thuật phức tạp cũng như giá thành cao nên phương pháp này không thích hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm bệnh [2]. Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index) là một phương pháp đơn giản, thuận tiện, nhanh . Do đó ABI rất thích hợp để sàng lọc và phát hiện sớm bệnh động mạch chi dưới [3]. Nếu thực hiện tốt việc sàng lọc bệnh động mạch chi dưới ở những bệnh nhân Đái tháo đường type 2 sẽ giúp chẩn đoán sớm bệnh, đồng thời giảm được chi phí điều trị, tăng hiệu quả điều trị, giảm được biến chứng nặng của bệnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.”. Qua nghiên cứu có 2 mục tiêu cần đạt được: 9
1. Khảo sát chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay ( ABI) ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét mối liên quan giữa chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan tới bệnh động mạch chi dưới. 10
Chương 1 - TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường ( ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với các rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai. Có hai loại bệnh chính là ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 85% các trường hợp ĐTĐ ở các nước phát triển và gần 100% ở những nước đang phát triển. Nếu ĐTĐ type xảy ra do tế bào beta đảo tụy bị phá hủy, dẫn đến thiếu hụt insulin hoàn toàn nên thường được được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin. Thì ĐTĐ type 2 là dạng không phụ thuộc insulin, nó được gây ra do tình trạng kháng insulin, tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin cảu các tế bào beta đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Suy tế bào beta diễn ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ type 2 dẫn đến tiến triển của bệnh trên lâm sàng và bệnh nhân sẽ cần phải phối hợp thuốc, thậm chí bổ sung thêm insulin. Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng của tế bào beta và được biết đến với tên gọi “ ngộ độc glucose”. Tăng mạn tính các acid béo tự do – một đặc trưng khác của bệnh ĐTĐ type 2 có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình. Yếu tố di truyền được xác định là có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% các rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng ( tăng mỡ tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. [4] Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTĐ type 2 bao gồm: • Lâm sàng: - Người lớn > 30 tuổi - Tứ chứng lâm sàng: ăn nhiều, uống nhiều, tiều nhiều, gầy nhiều thường không rầm rộ ( phát hiện tình cờ) - Bệnh nhân đi khám thường vì biến chứng của bệnh ĐTĐ như: nhìn mờ, tê bì chân tay,... • Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2: - Có người thân trực hệ bị ĐTĐ - Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường máu lúc đói - Bệnh mạch vành 11
- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ - Tiền sử sinh con to > 4kg - Tăng huyết áp - Rối loạn mỡ máu - Béo bụng - Thừa cân - Hội chứng buồng trứng đa nang - Chứng gai đen - Tâm thần phân liệt • Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA ( Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) năm 2019 với một trong những tiêu chuẩn sau: - Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). - Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau. - Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết). - HbA1c ≥ 6,5 %. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP). 1.2. Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới Hình 1.1: giải phẫu động mạch chi dưới 12
• Động mạch (ĐM) chậu gốc: ĐM chủ bụng chạy đến ngang đốt sống thắt lưng 4 - 5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc. ĐM chậu gốc chạy dài khoảng 5 - 6 cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong. • ĐM chậu trong: chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên bàng hệ trong trường hợp bệnh lý. • ĐM chậu ngoài: tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuống dọc theo cơ thắt lưng lớn, tới sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. • ĐM đùi chung: tiếp tục chạy xuống theo hướng hơi chếch ra ngoài. Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. • ĐM đùi sâu: là nhánh lớn nhất đóng vai trò chính trong cấp máu cho vùng đùi. • ĐM đùi nông: tiếp theo ĐM đùi chung ở dƣới dây chằng bẹn 4 - 5 cm và chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo. • ĐM khoeo: tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh là ĐM chày trƣớc và thân chày mác. • ĐM chày trước: là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ ĐM khoeo. Bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước, tiếp tục đi xuống tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi, đổi tên thành ĐM mu chân. • ĐM chày sau: là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi xuống đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài. • ĐM mác: tách từ thân chày mác độ 2 - 3 cm dưới cơ khoeo rồi chạy song song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. [2] 1.3. Bệnh động mạch chi dưới 1.3.1. Định nghĩa Bệnh động mạch chi dưới được định nghĩa là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dưới, bao gồm một trong các động mạch sau: động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày, động mạch mác và các nhánh chính của nó. Điều này gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Thiếu máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic 13
gây ra đau, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếu máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử [2][5] Bệnh ĐMCD thường biểu hiện dưới 2 hình thái: - Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính. - Thiếu máu chi dưới thường xuyên trầm trọng có thể biểu hiện mạn tính và cấp tính. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới Bệnh động mạch chi dưới do quá trình xơ vữa động mạch gây nên. Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng xơ hóa thành ĐM bao gồm các ĐM trung bình và ĐM lớn. Biểu hiện chủ yếu là sự lắng động mỡ và các mảng tế bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng vữa[6]. Quá trình này xảy ra thông qua việc bộc lộ các yếu tố bám dính của mạch máu, bạch cầu đơn nhân di chuyển vào lớp dưới nội mạc, ở đây các bạch cầu đơn nhân bị biến đổi thành các đại thực bào ngậm lipid (các tế bào bọt). Cholesterol có vai trò kích hoạt các Protein viêm của đại thực bào. Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng gồm các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đuôi gai giải phóng một số yếu tố gây viêm như cytokine và chemokine. Sự nứt vỡ các mảng xơ vữa không ổn định (nhất là mảng xơ vữa có lõi trung tâm giàu lipid) là nền tảng của hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Các lớp vỏ mỏng bị phá vỡ và xâm nhập bởi các tế bào bọt và một số tế bào cơ trơn. Interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T có thể làm giảm sản xuất collagen của tế bào cơ trơn mạch máu và các CD40 trên bề mặt tế bào T có thể hoạt hóa men collagenase được giải phóng từ các đại thực bào hoạt hóa, góp phần làm mất ổn định mảng xơ vữa. 1.3.2.1. Sự phát triển của mảng xơ vữa Xơ vữa động mạch là một quá trình bệnh lý phức tạp của các động mạch lớn và động mạch vừa, được thúc đẩy bởi các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng cholesterol máu, hút thuốc, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp và cả các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tính nhạy cảm di truyền. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng xơ vữa động mạch là một đáp ứng viêm miễn dịch bệnh lý mạn tính ở các mạch máu. Các đáp ứng này gồm các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và đáp ứng miễn dịch kiểu thích nghi, gây ra một phần bởi các Lipoprotein tiền xơ vữa, đặc biệt là lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Bên cạnh đó, tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đều có thể gây kích hoạt các tế bào nội mạc mạch, làm bộc lộ các phân tử kết dính bạch cầu, làm thúc đẩy sự kết dính và thâm nhiễm bạch cầu. Hậu 14
quả của quá trình này là sự hình thành và phát triển mảng XVĐM . Mặt khác, các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng làm giảm nồng độ nitric oxide (NO) nội mạc, thúc đẩy các yếu tố tiền viêm và tiền đông máu của nội mạc. Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng bởi các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đuôi gai, chúng giải phóng một số yếu tố tiền viêm như cytokine và chemokine. Cholesterol có vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các yếu tố tiền viêm của đại thực bào thông qua việc kích hoạt yếu tố viêm NLRP3 và giải phóng các cytokine đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta. Trong đó tăng nồng độ LDL-C thúc đẩy các đại thực bào đi vào trong thành mạch là một trong những cơ chế chính gây viêm động mạch và hình thành xơ vữa động mạch. Bên cạnh đó, việc kích hoạt các phản ứng viêm này cũng làm suy giảm hiệu quả chống xơ vữa của lipoprotein trọng lượng cao (HDL-C). HDL-C giảm là yếu tố thúc đẩy viêm mạch máu thông qua các recepter LOX-1 hoặc TLR-2. Cả đáp ứng miễn dịch tự miễn và đáp ứng miễn dịch thích nghi đều đóng vai trò chính trong sự hình thành và tiến triển của xơ vữa động mạch. Đáng chú ý, cả đại thực bào và tế bào lympho T, B có thể làm tăng hoặc giảm các phản ứng viêm của mạch máu. Đối với tế bào lympho T, trong khi tập hợp các tế bào T helper (TH)-1 được cho thấy có vai trò là các yếu tố tiền viêm, thì nhóm các tế bào T “điều hòa”, một tập hợp dưới nhóm của các tế bào T lại có chức năng duy trì cân bằng miễn dịch nội môi bằng cách ngăn chặn các phản ứng miễn dịch gây bệnh và đóng vai trò chống xơ vữa. Tương tự, các đại thực bào cũng có các kiểu hình khác nhau (đại thực bào M1 và M2) có thể thúc đẩy hoặc hạn chế viêm. 1.3.2.2. Sự mất ổn định của mảng xơ vữa động mạch Các mảng xơ vữa không ổn định thường có lõi hoại tử lớn (trung tâm giàu lipid) và lớp vỏ xơ mỏng dễ bị phá vỡ và xâm nhập bởi các đại thực bào có bọt và có ít tế bào cơ trơn. Một số cơ chế góp phần làm mất ổn định lớp vỏ xơ như interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T có thể hạn chế các tế bào cơ trơn của mạch máu sản xuất collagen và CD40 có trên tế bào T có thể kích hoạt giải phóng collagenase từ các đại thực bào hoạt hóa, thể hiện sự trao đổi chéo giữa các tế bào T (tế bào miễn dịch thích nghi) và đại thực bào, các tế bào phản ứng miễn dịch bẩm sinh thường xuyên hơn. 1.3.2.3. Sự tạo thành huyết khối Nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch và kích hoạt quá trình đông máu dẫn đến hình thành cục huyết khối gây tắc cấp tính động mạch là cơ chế chung của bệnh cảnh nhồi máu cơ tim và đột quỵ não, hai nguyên nhân chính gây tử vong và gánh 15
nặng bệnh tật ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Huyết khối động mạch cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đẩy nhanh tiến triển của mảng xơ. Các cơ chế duy trì tình trạng viêm mạn tính và phát triển mảng xơ vữa có nhiều đặc điểm chung với cơ chế duy trì huyết khối trên mảng xơ vữa. Sự kích hoạt nội mạc, tiểu cầu và bạch cầu kéo dài dẫn đến sự hình thành mảng xơ vữa. Các tình trạng cấp tính liên quan đến bùng phát viêm, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy sự hình thành huyết khối gây tắc một phần hoặc toàn bộ lòng mạch và làm hạn chế dòng chảy. Các protein từ huyết khối kích thích mảng xơ vữa phát triển và chính huyết khối bám vào mảng xơ vữa lại càng làm hẹp thêm lòng mạch [7]. 1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới BĐMCD cũng có các yếu tố nguy cơ tương tự như các bệnh tim mạch do xơ vữa khác. Trong số các yếu tố nguy cơ thì đái tháo đường BĐMCD lớn nhất. Đái tháo đường (ĐTĐ): Kết quả từ nghiên cứu NHANES cho thấy bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới với OR= 2,71 (95% CI: 1,03- 7,12) [8][2]. ĐTĐ cũng làm tăng tỷ lệ đau cách hồi, tăng tỷ lệ cắt cụt chi và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị BĐMCD. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đi lệch cách hồi ở bệnh nhân ĐTĐ thay đổi tùy tác giả, với Framingham (1989) là 11,5% ở nam và 8,6% ở nữ; với Uusitupa (1990) là 40% ở nam và 44% ở nữ. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ là tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCD lên 2-4 lần [9],[10],[6] và khoảng 12-20% bệnh ĐMCD có kèm theo ĐTĐ .Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam giới và 8,6 lần với nữ giới. Hơn nữa, nguy cơ phát triển bệnh ĐMCD tương xứng với mức độ nặng và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Khi so sánh bệnh ĐMCD giữa hai nhóm mắc ĐTĐ và không mắc ĐTĐ, nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh ĐMCD ở nhóm ĐTĐ cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Theo nghiên cứu UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study) HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCD thêm 28% [33]. Bên cạnh đó ta cũng thấy một số yếu tố nguy cơ khác gây nên BĐMCD như: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu,... Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tănng hủy hoại tế bào nội mạc, tăng sinh cơ trơn, tăng yếu tố gây viêm, tăng kết tập tiểu cầu, tăng trương lực mạch máu, do đó làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch. Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng khi số thuốc lá bệnh nhân hút tăng lên 10 điếu/ ngày thì nguy cơ đau cách hồi lên 1,4 lần [11]. 16
Tăng huyết áp (THA) cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMCD. Huyết áp cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc ĐM và làm gia tăng chất elastin, chất keo và glycosaminoglycans. Áp lực do huyết áp cao tạo ra cũng làm dễ mảng xơ vữa cũng như làm tăng tính thấm của nội mạc với cholesterol. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh THA cao ở bệnh ĐMCD: tỷ lệ này là 51,9% so với tỷ lệ mắc bệnh THA ở người bình thường chỉ là 9,8%. Trong nghiên cứu của Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của THA [11]. Rối loạn lipid máu (RLLP): Nghiên cứu FRAMINGHAM cho thấy những ngƣời có cholesterol toàn phần trên 7 mmol/l làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2 lần [48]; còn theo NHANES thì RLLP làm tăng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,68 [47]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ số giữa cholesterol toàn phần/ HDL cholesterol là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất của BĐMCD [49] 1.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới: Biểu hiện triệu chứng cơ năng của BĐMCD phụ thuộc vào vị trí, mức độ hẹp tắc của động mạch cũng như sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Bệnh nhân có thể không có biểu hiện đau, đau không điển hình, đau cách hồi điển hình hoặc biểu hiện thiếu máu chi dưới nặng và hoại tử. Theo AHA/ACC năm 2005 thì tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng của BĐMCD tại thời điểm chẩn đoán như sau: không có biểu hiện lâm sàng: 20- 50%, đau chân không điển hình: 40- 50%, đau cách hồi điển hình: 10- 35% và tỷ lệ thiếu máu chi dưới trầm trọng là 1- 2% [12][2]. Một số thể lâm sàng hay gặp của BĐMCD là: 1.5.1. Bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng Khoảng 40% bệnh nhân bệnh ĐMCD không có triệu chứng lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân bị ĐTĐ kèm theo có triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu mờ triệu chứng. Chẩn đoán bệnh ĐMCD ngoài việc dựa vào các dấu hiệu không điển hình của việc thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dày sừng móng chân, mất lông, da lạnh, mạch mu chân và chày sau bắt yếu… cần phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm doppler, chụp cộng hưởng từ và chụp CT- Scanner mạch máu. Cho dù không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, những bệnh nhân này thường có chất lượng sống kém hơn và giảm khả năng vận động biểu hiện bằng giảm khoảng cách và tốc độ đi bộ [44] [45]. 1.5.2. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng điển hình Chỉ có 10% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCD có triệu chứng lâm sàng điển hình là đau cách hồi 17
• Đặc điểm đau cách hồi do mạch máu: cảm giác co rút hoặc đau ở vị trí hông, đùi hoặc cẳng chân khởi phát thường do đi bộ, với khoảng cách đi bộ gây đau thường khá cố định và triệu chứng đỡ khi nghỉ ngơi [2]. • Vị trí đau cách hồi có thể là ở hông, đùi, bắp chân, bàn chân, hay kết hợp tùy theo vị trí mạch máu tổn thương. Đau ở hông thường do tổn thương động mạch chủ - chậu, đau ở đùi thường do tổn thương động mạch đùi chung, đau bắp chân do tổn thương động mạch đùi nông hoặc động mạch khoeo, còn đau bàn chân thường có tổn thương động mạch chày hoặc mác. • Mức độ đau của bệnh nhân cũng rất thay đổi. Đau cách hồi nhẹ với khoảng cách đi được  500 m, đau vừa đến nặng với khoảng cách đi được ≤ 200 m. Những bệnh nhân thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng sẽ có biểu hiện đau cả khi nghỉ, đau tăng lên khi đi lại, khi gác chân cao, về đêm, đau giảm ở tư thế ngồi thõng chân. Kèm với đau có thể thấy chân bị bệnh nhỏ, rụng lông, tím, lạnh, mất mạch, loét lâu lành, hoặc hoại tử khô đầu chi. Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rhutherford Phân loại Leriche-Fontaine Phân loại Rhutherford Giai Đặc điểm Giai Đặc điểm đoạn đoạn Lâm sàng có mất mạch của Không triệu chứng cơ năng một hoặc một số động mạch I 0 chi dưới, nhưng chưa có dấu hiệu cơ năng Đau cách hồi khi gắng sức: 1 Đau cách hồi nhẹ IIA: Đau xuất hiện với 2 Đau cách hồi trung bình II khoảng cách đi trên 150m Đau cách hồi nặng IIB: Đau xuất hiện khi đi 3 (Mức độ đau được đánh giá dựa vào được dưới 150m. test gắng sức trên thảm chạy) Đau khi nằm: thiếu máu cơ Đau khi nghỉ xuất hiện thường xuyên, kể III cả khi nghỉ. Đau xuất hiện 4 khi nằm, buộc bệnh nhân phải ngồi thông chân. 18
Có rối loạn dinh dưỡng trên Mất tổ chức ít (không vượt quá đầu 5 da, và/hoặc hoại tử đầu chi. ngón) IV Mất tổ chức nhiều (loét, hoại tử vượt 6 quá các đốt bàn ngón) 1.5.3. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng không điển hình • Triệu chứng đau chi dưới không điển hình thường do bệnh nhân ít hoạt động thể lực hoặc có bệnh lý phối hợp như bệnh bệnh lý thần kinh, cột sống, cơ xương khớp. • Bệnh nhân đau cách hồi điển hình thường đau khi đi lại, cơn đau làm bệnh nhân buộc phải ngừng đi và triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ khoảng 10 phút. Bệnh nhân đau không điển hình có thể cũng đau khi đi lại nhưng đau không làm bệnh nhân phải dừng lại nghỉ hoặc bệnh đau làm bệnh nhân phải dừng lại nghỉ nhưng triệu chứng không đỡ khi nghỉ trên 10 phút hoặc bệnh nhân có những lần khởi phát đau cả trong lúc nghỉ ngơi . • Bệnh nhân đau chi dưới không điển hình do BĐMCD cần phân biệt với đau do các bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh, hoặc các nguyên nhân mạch máu khác như: huyết khối do phình mạch, lóc tách động mạch, thuyên tắc động mạch cấp, viêm tắc mạch, các u chèn ép từ bên ngoài. 1.5.4. Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi trầm trọng • Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn ngón chân hoặc xung quanh những vùng tổn thương loét hoặc hoại tử do tắc mạch. Đau thường diễn ra vào ban đêm nhưng trong trường hợp nặng có thể xảy ra suốt cả ngày. Đau khiến bệnh nhân phải thức giấc, nắn bóp chân hoặc đi lại xung quanh phòng. Đau giảm khi bệnh nhân đứng nhưng tăng lên khi bệnh nhân nâng cao bàn chân hoặc gặp lạnh. Bệnh nhân có triệu chứng này thường có thói quen ngủ bằng cách đưa chân bị đau ra ngoài hoặc ngủ trên ghế ngủ, dẫn đến hậu cẳng và bàn chân bị phù. Trong các trường hợp nặng, bệnh nhân hầu như không thể ngủ được vì đau xuất hiện nhanh ngay sau khi bệnh nhân vừa bắt đầu ngủ, khiến cho người bệnh suy sụp về thể lực, tinh thần nghiêm trọng. • Loét và hoại tử chi do tắc mạch là quá trình diễn tiến tiếp sau triệu chứng đau khi nghỉ. Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ không đều, vị trí hay gặp ở ngón chân, không có chai chân, bàn chân lạnh. 19