Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:75

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn" đã nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm 2022; nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN PHƢƠNG HOA NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: NGUYỄN PHƢƠNG HOA NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH.2016.Y Ngƣời hƣớng dẫn 1: TS. BS. LÊ THỊ KHÁNH TÂM Ngƣời hƣớng dẫn 2: PGS. TS. PHẠM CẨM PHƢƠNG HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khoá luận, em đã nhận đƣợc sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Trƣớc tiên, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trƣờng, Bộ môn Ung thƣ và Y học hạt nhân và các thầy cô giáo Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, tập thể Khoa Ung bƣớu Bệnh viện Hữu nghị đã tạo điều kiện cho em thực hiện nghiên cứu. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. BS. Lê Thị Khánh Tâm, PGS. TS. BS. Phạm Cẩm Phƣơng là những ngƣời thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hƣớng dẫn em thực hiện nghiên cứu, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp em hoàn thành khoá luận này. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bệnh nhân đã hợp tác giúp em hoàn thành đề tài này. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới những ngƣời thân và bạn bè đã luôn động viên em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Tuy nhiên, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm nên nội dung của khoá luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận đƣợc sự góp ý của các thầy cô và các bạn để khoá luận này đƣợc hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Nguyễn Phƣơng Hoa
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ADT Liệu pháp ức chế Androgen Androgen deprivation therapy AR Thụ thể Androgen Androgen receptor Kháng nguyên đặc hiệu PSA Prostate – specific antigen tuyến tiền liệt Kháng nguyên đặc hiệu fPSA Free prostate – specific antigen tuyến tiền liệt dạng tự do PS Điểm hoạt động cơ thể Performance Status TTL Tuyến tiền liệt Thời gian xuất hiện PSA TTN Time to nadir nadir UT Ung thƣ UTTTL Ung thƣ tuyến tiền liệt
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1 ........................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT. TINH HOÀN VÀ VAI TRÒ CỦA TINH HOÀN TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ...... 3 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt ................................................ 3 1.1.2 Tinh hoàn và vai trò của tinh hoàn trong ung thƣ tuyến tiền liệt ... 4 1.2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ....................................................................... 4 1.2.1 Dịch tễ học ...................................................................................... 4 1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt .......... 4 1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ....................................... 5 1.2.3 Lâm sàng ........................................................................................ 5 1.2.4 Cận lâm sàng .................................................................................. 5 1.2.5 Chẩn đoán giai đoạn ....................................................................... 8 1.3 ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT ........ 8 1.4 UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN ........... 8 1.4.1 Định nghĩa kháng cắt tinh hoàn ..................................................... 8 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn ...................... 9 1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn .............. 10 1.4.4 Điều trị UTTTL kháng cắt tinh hoàn ........................................... 13 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ UTTTL KHÁNG CẮT TINH HOÀN 14 1.5.1. Một số nghiên cứu về UTTTL kháng cắt tinh hoàn trên thế giới... 14 1.5.2. Một số nghiên cứu về UTTTL kháng cắt tinh hoàn tại Việt Nam . 14 Chƣơng 2 ......................................................................................................... 15 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 15 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 15 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 15 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 15 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 16 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ............................................................................ 16 2.2.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 16 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 16 2.2.5. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ............................... 16 2.2.6. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ........................................... 16 2.2.7. Các bƣớc thực hiện....................................................................... 17 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................. 19 Chƣơng 3 ......................................................................................................... 22 KẾT QUẢ ....................................................................................................... 22 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................ 22 3.1.1. Tuổi .............................................................................................. 22 3.1.2 Điểm hoạt động cơ thể .................................................................. 23 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 24 3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG........................................................... 26 3.2.1. Điểm Gleason ............................................................................... 26 3.2.2. Nồng độ PSA................................................................................ 27 3.2.3. Các chỉ số liên quan đến PSA ...................................................... 30 3.2.4. Nồng độ Testosteron .................................................................... 31 3.2.5. Đặc điểm di căn trên CT .............................................................. 32 3.2.6. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ...................................................... 35 Chƣơng 4: ........................................................................................................ 37 BÀN LUẬN .................................................................................................... 37 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 37 4.1.1. Tuổi .............................................................................................. 37 4.1.2. Điểm hoạt động cơ thể ................................................................. 38 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 38 4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG........................................................... 39 4.2.1. Điểm Gleason ............................................................................... 39 4.2.2. Nồng độ PSA................................................................................ 40 4.2.3. Các chỉ số liên quan đến PSA ...................................................... 41
4.2.4. Nồng độ Testosterone .................................................................. 42 4.2.5. Đặc điểm di căn trên CT .............................................................. 43 4.2.6. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ...................................................... 44 4.2.7. Đặc điểm sinh hoá máu ................................................................ 45 Chƣơng 5: ........................................................................................................ 47 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1 Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 22 Bảng 3. 2 Phân bố số bệnh nhân theo điểm toàn trạng ................................... 23 Bảng 3. 3 Các triệu chứng tiết niệu ................................................................. 25 Bảng 3. 4 Liên quan giữa triệu chứng đau xƣơng và di căn xƣơng ................ 25 Bảng 3. 5 Các vị trí đau xƣơng ....................................................................... 26 Bảng 3. 6 Trung bình PSA thời điểm kháng theo nhóm tuổi ......................... 27 Bảng 3. 7 Sự khác biệt nồng độ PSA tại các thời điểm .................................. 29 Bảng 3. 8 Nồng độ PSA nadir ......................................................................... 30 Bảng 3. 9 Thời điểm xuất hiện PSA nadir ...................................................... 30 Bảng 3. 10 Sự khác biệt thời gian từ thời điểm cắt tinh hoàn tới thời điểm kháng cắt tinh hoàn giữa các nhóm bệnh nhân ............................................... 31 Bảng 3. 11 Một số chỉ số công thức máu ........................................................ 35 Bảng 3. 12 Phân độ thiếu máu theo nồng độ Hb ............................................ 35 Bảng 3. 13 Một số chỉ số sinh hoá máu .......................................................... 36
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng .................................................... 24 Biểu đồ 3. 2 Tỉ lệ phân độ mô học theo điểm Gleason ................................... 26 Biểu đồ 3. 3 Trung bình nồng độ PSA, fPSA tại các thời điểm ..................... 28 Biểu đồ 3. 4 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ Testosterone .......................... 32 Biểu đồ 3. 5 Tỉ lệ di căn các cơ quan trên CT................................................. 32 Biểu đồ 3. 6 Tỉ lệ di căn các vị trí xƣơng trên CT .......................................... 33 Biểu đồ 3. 7 Tỉ lệ di căn các hạch trên CT ...................................................... 34
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1 Giải phẫu tuyến tiền liệt .................................................................... 3 Hình 1. 2 Hình ảnh X quang gãy xƣơng bệnh lý ở bệnh nhân nam 89 tuổi ung thƣ biểu mô tuyến tiền liệt di căn ................................................................... 10 Hình 1. 3 Hình ảnh CT của 3 bệnh nhân di căn xƣơng .................................. 11 Hình 1. 4 Hình ảnh MRI cho thấy tín hiệu trên xung T1 giảm bất thƣờng ở xƣơng đùi bên phải, cho thấy sự thay thế mỡ tủy bằng khối u ..................... 12 Hình 1. 5 Xạ hình hạt nhân phóng xạ technetium Tc-99m methylene diphosphonate cho thấy nhiều ổ hấp thu bất thƣờng trong toàn bộ khung xƣơng, ví dụ nhƣ xƣơng bả vai 2 bên, nhiều xƣơng sƣờn 2 bên, cột sống thắt lƣng, xƣơng chậu 2 bên và cổ xƣơng đùi thứ phát ....................................... 12
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong số những loại ung thƣ có tỉ lệ mắc cao nhất ở nam giới, chiếm khoảng 15% các loại ung thƣ (UT) ở nam giới. Theo GLOBOCAN năm 2020, UTTTL đứng hàng thứ 5 về số ca mắc mới với 6.248 ca và hàng thứ 7 về số ca tử vong với 2.628 ca trong các ung thƣ ở nam giới tại Việt Nam. Trong những năm gần gây, tỉ lệ tử vong do UTTTL đã giảm do những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, và cũng một phần do hiểu biết của ngƣời dân về bệnh ngày càng tăng lên [3]. Tùy theo giai đoạn, nguy cơ mà có các phƣơng pháp điều trị UTTTL phù hợp: phẫu thuật, xạ trị, nội tiết, hóa trị, điều trị miễn dịch, ức chế PARP, chăm sóc giảm nhẹ [3]. Điều trị nội tiết nhằm giảm nội tiết nam trong máu bao gồm: cắt tinh hoàn nội khoa hoặc ngoại khoa, kháng Androgen,... Liệu pháp ức chế Androgen (ADT) là một lựa chọn hàng đầu cho nam giới bị UTTTL giai đoạn cuối. Tuy vậy, điều trị nội tiết vẫn mang tính chất tạm thời, hi vọng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Liệu pháp này có hiệu quả trong UTTTL trong một khoảng thời gian, nhƣng phần lớn sau đó ung thƣ tiến triển, đây là tình trạng ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn [33]. Ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn là sự tiến triển của ung thƣ tuyến tiền liệt (tăng nồng độ PSA, xuất hiện di căn mới hoặc di căn đã có trƣớc đó tiến triển) trong khi nồng độ Testosterone ở ngƣỡng cắt tinh hoàn (< 50 ng/dL) ở bệnh nhân đƣợc điều trị cắt tinh hoàn [33]. Theo nghiên cứu của Yashar Khoshkar và cộng sự [27] cho thấy thời gian sống thêm trung bình ở nhóm bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn đƣợc nghiên cứu là 1,86 năm (khoảng tin cậy 95%: 1,79 – 1,97) và họ đã đƣa ra kết luận rằng ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn là nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân này. Tuỳ theo bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn có di căn tạng hay chƣa mà có các phƣơng pháp điều trị phù hợp: ức chế sinh tổng hợp Androgen hoặc tác động lên con đƣờng truyền tín hiệu Androgen, hoá trị, nội tiết bậc 2 khác,… Đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế phân tử, các phƣơng pháp điều trị cho ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn, tuy nhiên các nghiên cứu về 1
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn còn hạn chế. Việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn giúp cho chẩn đoán sớm, chính xác giai đoạn kháng cắt tinh hoàn để kịp thời lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho ngƣời bệnh, nhằm kéo dài thời gian sống của ngƣời bệnh. Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài ―Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn‖ với các mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm 2022. 2. Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên. 2
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT. TINH HOÀN VÀ VAI TRÒ CỦA TINH HOÀN TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt 1.1.1.1. Giải phẫu Tuyến tiền liệt là một khối hỗn hợp của mô tuyến và mô xơ – cơ, nằm ngay bên dƣới bàng quang, bao quanh đoạn đầu niệu đạo nam. Hình 1. 1 Giải phẫu tuyến tiền liệt [1] 1.1.1.2. Sinh lý Tuyến tiền liệt tiết dịch trắng đục, pH 6,5 kiềm hơn so với âm đạo có tác dụng bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ tinh. Cơ trơn TTL co bóp hỗ trợ việc tống tinh dịch trong niệu đạo. Prostaglandin của TTL làm co cơ tử cung, tăng nhu động vòi trứng giúp tinh trùng di chuyển trong đƣờng sinh dục nữ [2]. 3
1.1.2 Tinh hoàn và vai trò của tinh hoàn trong ung thƣ tuyến tiền liệt Tinh hoàn là một cơ quan sinh dục nam có vai trò sinh tinh và bài tiết nội tiết tố nam Testosterone [1]. Tinh hoàn là cơ quan nằm ngoài ổ bụng, nằm bên trong bìu. Mỗi cơ thể nam có hai tinh hoàn hình trứng. Tinh hoàn có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là tiết ra hormone sinh dục nam chủ yếu là Testosterone [2]. Testosterone đóng vai trò trung tâm đối với sự phát triển và sức khỏe của nam giới [32]. Từ khi sinh ra tới khi dậy thì, tuyến tiền liệt vẫn còn nhỏ và chƣa trƣởng thành, trong khi ở nam giới sau khi dậy thì sự gia tăng nội tiết tố Androgen thúc đẩy sự phát triển của tuyến và làm tăng khối lƣợng tuyến tiền liệt lên đến 10 lần kích thƣớc trƣớc khi dậy thì. Có rất nhiều dữ liệu từ trƣớc tới nay ủng hộ vai trò của Androgen trong quá trình phát sinh và tiến tiển ung thƣ tuyến tiền liệt, còn đƣợc gọi là ―giả thuyết Androgen‖ [32]. 1.2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.2.1 Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, ung thƣ tuyến tiền liệt là bệnh lý ác tính thƣờng gặp thứ năm ở nam giới Việt Nam, với 6.248 trƣờng hợp mắc mới và gây ra 2.628 trƣờng hợp tử vong [20]. 1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt Nguyên nhân UTTTL chƣa đƣợc xác định rõ. Chƣa có nghiên cứu nào chứng minh mối quan hệ rõ ràng giữa UTTTL và dinh dƣỡng, yếu tố chuyển hóa, nội tiết,... [3] Một số nguy cơ mắc bệnh đƣợc chú ý tới nhƣ: tuổi, chủng tộc, tiền sử gia đình mắc bệnh UTTTL [22]. Ngày càng có nhiều nam giới cao tuổi đƣợc chẩn đoán mắc bệnh ung thƣ tuyến tiền liệt do tuổi thọ ngày càng tăng và việc sử dụng phƣơng pháp sàng lọc PSA cũng tăng lên. Tỉ lệ mắc ung thƣ tuyến tiền liệt rất khác nhau giữa các nhóm chủng tộc khác nhau. Ngƣời ta ƣớc tính rằng khoảng 20% bệnh nhân bị ung thƣ tuyến tiền liệt có tiền sử gia đình, có 4
thể phát triển không chỉ do gen chung mà còn do mô hình tiếp xúc tƣơng tự với một số chất gây ung thƣ trong môi trƣờng và thói quen lối sống phổ biến. Các yếu tố chế độ ăn uống có thể đóng một vai trò thiết yếu trong sự phát triển của ung thƣ tuyến tiền liệt. Ăn nhiều calo chất béo bão hòa từ động vật đã cho thấy làm tăng sự phát triển của tế bào ung thƣ tuyến tiền liệt bằng cách tăng mức độ lƣu hành của nội tiết tố Androgen [37]. 1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.2.3 Lâm sàng Nhiều trƣờng hợp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho tới khi khối u tăng trƣởng gây triệu chứng đƣờng tiết niệu, di căn. Triệu chứng đƣờng tiết niệu: Đái khó, tia đái nhỏ; đái nhiều lần ở mức độ khác nhau, tùy theo sự kích thích, đái dắt; đái không tự chủ; bí đái cấp. Khi ở giai đoạn muộn, khối u thƣờng nhiều ổ, lan tỏa xâm lấn bao xơ và di căn: Đau xƣơng; đau tầng sinh môn; phù nề chi dƣới; xuất tinh ra máu; toàn thân: thể trạng suy sụp, có thể suy thận, gầy sút, phù nề, thiếu máu; có thể di căn gan, phổi, não,... tuy nhiên hiếm gặp. Triệu chứng thực thể: Thăm trực tràng: Hầu hết UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có thể phát hiện qua thăm trực tràng. Khám toàn thân phát hiện di căn hạch, một số ít trƣờng hợp phát hiện di căn xa. 1.2.4 Cận lâm sàng  PSA: PSA là kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt, là một glycoprotein đƣợc biểu hiện bởi cả mô tuyến tiền liệt bình thƣờng và tân sinh. Nồng độ PSA huyết thanh rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ tiến triển của UTTTL, theo dõi đáp ứng điều trị và nó còn đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng pháp sàng lọc UTTTL mặc dù còn nhiều tranh cãi [41]. Ở nam giới không mắc bệnh UTTTL, PSA huyết thanh phản ánh số lƣợng biểu mô tuyến. Khi kích thƣớc TTL tăng lên theo tuổi tác, nồng độ PSA cũng tăng lên và tăng với tốc độ nhanh hơn ở nam giới lớn tuổi. Các phạm vi tham chiếu nồng độ PSA bình thƣờng theo lứa tuổi của nam giới: 40 đến 49 tuổi: 0 đến 2,5 ng/mL; 50 5
đến 59 tuổi: 0 đến 3,5 ng/mL; 60 đến 69 tuổi: 0 đến 4,5 ng/mL; 70 đến 79 tuổi: 0 đến 6,5 ng/mL [41]. Hiện nay việc sử dụng nồng độ PSA để chẩn đoán UTTTL còn đang đƣợc tranh cãi. Tuy nhiên, để tránh chỉ định sinh thiết quá mức, Hội Tiết niệu và Thận học Việt Nam khuyến nghị lấy mức PSA bất thƣờng là trên 4 ng/mL. Trong một số trƣờng hợp, các chỉ số vận tốc PSA, tỉ trọng PSA, PSA theo tuổi cũng đƣợc chú ý [3]. Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: nồng độ PSA thƣờng bằng 0 sau phẫu thuật 3 tuần (hoặc < 0,05 ng/mL với phƣơng pháp siêu nhạy). Khi nồng độ PSA tăng cao trở lại, báo hiệu sự tiến triển trở lại của bệnh. Sau điều trị hormone, nồng độ PSA sau 3 tháng có giá trị tiên lƣợng thời gian sống thêm. Liên quan tới sống thêm, bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng cao tiên lƣợng càng xấu.  fPSA: Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào tuyến tiền liệt tiết PSA dƣới dạng proenzyme (proPSA) vào lòng mạch, tại đây quá trình loại bỏ propeptide xảy ra để tạo ra PSA hoạt động. Sau đó, PSA hoạt động có thể bị phân giải protein tạo ra PSA không hoạt động, trong đó một phần nhỏ đi vào máu và tồn tại ở dạng PSA tự do. Ngoài ra, PSA hoạt động có thể liên kết với các chất ức chế protease trong hệ tuần hoàn. Trong UTTTL, nhiều proPSA và PSA không hoạt động không trải qua quá trình phân giải protein mà trực tiếp đi vào tuần hoàn nên tỉ lệ fPSA/PSA giảm xuống. PSA đƣợc dùng để đánh giá nguy cơ, đáp ứng điều trị, tiến triển của ung thƣ, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên tỉ lệ fPSA/PSA cũng đƣợc sử dụng để cải thiện độ nhạy khi PSA < 4ng/mL và tăng độ đặc hiệu khi 4 ≤ PSA ≤ 10 ng/mL [41].  Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh cung cấp thông tin quan trọng về mức độ bệnh tại chỗ và kiểm tra khả năng bệnh di căn xa ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [24]. 6
- Siêu âm: Siêu âm qua trực tràng có một tỉ lệ phát hiện UTTTL, siêu âm ổ bụng có giá trị định hƣớng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng. Không phải lúc nào cũng có thể thấy đƣợc hình ảnh kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ. - Cộng hƣởng từ tiểu khung có giá trị góp phần vào chẩn đoán, định hƣớng cho việc sinh thiết TTL. Ngoài ra giúp cho chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng. - Chụp cắt lớp vi tính vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng đƣợc nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới. - Xạ hình xƣơng và PET/CT: phát hiện di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả phƣơng pháp điều trị.  Sinh thiết TTL Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đoán quá mức. Sinh thiết qua trực tràng là phƣơng pháp đƣợc đề nghị trong hầu hết các trƣờng hợp nghi ngờ UTTTL.  Phân độ mô học Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason đang đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay. Điểm Gleason là tổng độ mô học Gleason chiếm ƣu thế thứ nhất và thứ nhì. Hệ thống phân loại mô bệnh học mới nhất của UTTTL dựa trên hội nghị đồng thuận của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh học Tiết niệu 2014 chia ra 5 độ dựa trên điểm Gleason nhƣ sau: Độ 1: ≤ 6 điểm; Độ 2: 3 + 4 = 7 điểm; Độ 3: 4 + 3 = 7 điểm; Độ 4: 8 điểm; Độ 5: 9 – 10 điểm [3]. 7
1.2.5 Chẩn đoán giai đoạn Đánh giá giai đoạn theo AJCC lần thứ 8 – 2017 (Phụ lục). 1.3 ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT Sự phát triển và tiến triển của ung thƣ tuyến tiền liệt phần lớn phụ thuộc vào thụ thể Androgen. Trong ung thƣ tuyến tiền liệt nhạy cảm với hormone, liệu pháp điều trị nội tiết cắt bỏ Androgen kích hoạt tế bào ung thƣ chết theo chƣơng trình [12]. ADT đóng vai trò cơ bản trong điều trị UTTTL di căn. Tuy nhiên, ADT gây ra sự giảm mạnh nồng độ testosterone huyết thanh, do đó nó có nhiều tác dụng phụ nhƣ bốc hỏa, rối loạn chức năng tình dục, mệt mỏi, suy giảm chức năng nhận thức, giảm chất lƣợng giấc ngủ, thiếu máu,... [42]. Liệu pháp ức chế Androgen bao gồm cắt tinh hoàn ngoại khoa hay cắt tinh hoàn nội khoa bằng các thuốc đồng vận thụ thể GnRH (Gosereline, Triptoreline, Leuprorelin acetate) hoặc đối vận (Degarelix) cho hiệu quả tƣơng đƣơng. Thuốc đối vận thụ thể GnRH đƣợc ƣu tiên cho các trƣờng hợp di căn xƣơng có chèn ép tủy, các trƣờng hợp cần kiểm soát nhanh các triệu chứng rầm rộ do nó có khả năng làm giảm nhanh Testosterone trong máu. Mặc dù ADT là lựa chọn hàng đầu cho nam giới bị ung thƣ tuyến tiền liệt giai đoạn cuối nhƣng phần lớn bệnh sẽ tiến triển trong khi điều trị ADT và tình trạng bệnh đƣợc gọi là ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn [33]. 1.4 UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN 1.4.1 Định nghĩa kháng cắt tinh hoàn Theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu EAU, Testosterone huyết thanh ở ngƣỡng cắt tinh hoàn: dƣới 50 ng/dL hoặc dƣới 1,7 nmol/L và kèm theo ít nhất một trong hai tiêu chuẩn: 1) Tiến triển sinh học: PSA tăng ở 3 lần thử liên tiếp cách nhau mỗi tuần, ít nhất hai lần tăng trên 50% so với mức thấp nhất (nadir), và một lần PSA tăng trên 2 ng/mL. 8
2) Tiến triển hình ảnh: Xuất hiện từ hai tổn thƣơng xƣơng mới trên xạ hình trở lên hoặc tiến triển các tổn thƣơng không phải xƣơng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1. 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn  Tại chỗ: Tiểu máu, rối loạn tiểu tiện, xuất tinh máu,…  Hạch: nổi hạch vùng hoặc hạch ở xa  Di căn xa: - Di căn xƣơng: Là vị trí di căn phổ biến của ung thƣ tuyến tiền liệt. Nhiều tổn thƣơng xƣơng di căn gây ra ít hoặc không có triệu chứng [46].  Đau: Đau là biểu hiện phổ biến nhất của di căn xƣơng. Đau do di căn xƣơng khi khởi phát thƣờng âm ỉ sau đó tăng dần [38]. Mặc dù đau do di căn thƣờng đƣợc mô tả là đau nhức, tuy nhiên chèn ép rễ thần kinh có thể gây ra đau rát. Đau ở xa đầu gối hoặc khuỷu tay ít có khả năng ác tính hơn đau ở gần hoặc trung tâm vì ung thƣ thƣờng di căn đến các vùng xƣơng có chức năng tủy hoạt động. Đau khớp có nhiều khả năng khu trú ở các khớp hơn là đau do di căn xƣơng, nhƣng chỉ dựa vào tính chất đau thì không đủ tin cậy để phân biệt đau do ung thƣ di căn hay không [38].  Gãy xƣơng bệnh lý  Chèn ép tủy sống: Di căn đốt sống đặc biệt phổ biến ở nam giới bị ung thƣ tuyến tiền liệt di căn. Di căn đốt sống có thể gây ra chèn ép tủy sống. Đau là triệu chứng đầu tiên của chèn ép tủy, sau đó có thể có yếu vận động, rối loạn cảm giác,... [38] - Ít gặp hơn có di căn gan, phổi, não với các triệu chứng: vàng da, gan to, ho, đau ngực, dấu hiệu thần kinh khu trú, đau đầu, nôn,…  Toàn thân: gầy sút cân, thiếu máu,... 9
1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn a. Tăng PSA: PSA tăng ở 3 lần thử liên tiếp cách nhau mỗi tuần, ít nhất 2 lần tăng trên 50% so với mức thấp nhất (nadir), và một lần PSA tăng trên 2 ng/mL. b. Chẩn đoán hình ảnh  X quang: - Phim X quang thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ bƣớc đầu để đánh giá các vùng có triệu chứng. Do độ nhạy kém, X quang thƣờng không đƣợc dùng để sàng lọc di căn xƣơng. Tuy nhiên X quang cột sống có thể đƣợc sử dụng để đánh giá cột sống. Các tổn thƣơng xƣơng có thể xuất hiện dƣới dạng các vùng giảm đậm độ hoặc mất [46]. - Mặc dù ung thƣ tuyến tiền liệt di căn xƣơng thƣờng là nguyên bào nuôi nhƣng cấu trúc của xƣơng nguyên bào có thể bất thƣờng và thƣờng có sự phá hủy đáng kể của vỏ xƣơng bình thƣờng [38]. Hình 1. 2 Hình ảnh X quang gãy xƣơng bệnh lý ở bệnh nhân nam 89 tuổi ung thƣ biểu mô tuyến tiền liệt di căn [46] 10