Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô vảy tại Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:61

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô vảy tại Bệnh viện Bạch Mai" là mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô vảy; nhận xét một số yếu tố liên quan của đột biến gen EGFR với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô vảy tại Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TIẾN LỰC NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI LOẠI BIỂU MÔ VẢY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN TIẾN LỰC NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI LOẠI BIỂU MÔ VẢY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH. 2016. Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: TS. NGUYỄN THUẬN LỢI NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: THS.VŨ THỊ THU HIỀN HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thuận Lợi và ThS. Vũ Thị Thu Hiền, là những người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa khóa luận tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương (Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu, Bệnh Viện Bạch Mai) cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu. Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và ủng hộ em trong quá trình học tập. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn. Hà Nội, tháng 05 năm 2022 Nguyễn Tiến Lực
DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên AJCC hiệp Ung thư Hoa Kỳ) Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố EGFR tăng trưởng biểu bì) European Society for Medcical Oncology (Hiệp hội ESMO Ung thư học châu Âu) National Comprehensive Cancer Network (Mạng NCCN lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ) Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại PCR chuỗi) PI3K Phosphatidylinositol-3-kinase PTEN Phosphatase and tensin homolog TKI Tyrosine kinase inhibitor (Ức chế tyrosine kinase) TMN T: tumor; M: metastasis; N: lymph node Union for International Cancer Control (Liên hiệp UICC kiểm soát ung thư quốc tế) UTPKPTBN Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ UTPBMT Ung thư phổi biểu mô tuyến UTPBMV Ung thư phổi biểu mô vảy WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3 1.1. UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ VẢY (UTPBMV) ....................................... 3 1.1.1. Yếu tố nguy cơ....................................................................................... 3 1.1.2. Triệu chứng ............................................................................................ 4 1.1.3. Chẩn đoán .............................................................................................. 7 1.1.4. Các phương pháp điều trị ....................................................................... 9 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ ................................... 10 1.2.1. Cấu trúc EGFR ..................................................................................... 10 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR ........................................................... 11 1.2.3. Đột biến gen EGFR .............................................................................. 13 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 19 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 19 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa ............................................................................. 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 19 2.2. PHUƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 19 2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 19 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ................................................... 19 2.2.4. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 20 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 20 2.2.6. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu: ................................................. 20 2.2. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...................................... 23 CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ .................................................................................... 24 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UTPBMV .......................................................................................................... 24 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 24
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 26 3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ............................................................................................................ 29 3.2.1. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen................................................................. 29 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến trạng thái đột biến gen EGFR ................ 29 CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN ................................................................................. 35 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................. 35 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 35 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 36 4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR .................................... 37 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN GEN EGFR................................................................................................................. 39 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân 39 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với tình trạng bệnh ........................................................................................................................ 41 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 44
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vi thể ung thư biểu mô phổi ............................................................. 6 Hình 1.2 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR...................................... 11 Hình 1.3. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR ....... 13 Hình 1.4. Kết quả giải trình tự gen xác định đột biến EGFR T790M ........... 15 Hình 1.5. Phân tích kết quả trên thanh teststrip ............................................. 17 Hình 3.1. Tỷ lệ các loại mô bệnh học ............................................................ 27 Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh......................................... 28 Hình 3.3. Vị trí u phổi .................................................................................... 28 Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR .............................................. 29 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu ................... 24 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá, tiền sử gia đình, tiền sử bản thân và lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 25 Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí và phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm ................... 26 Bảng 3.4. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với lý do vào viện .......... 30 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với tuổi bệnh nhân ......... 30 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với giới tính .................... 31 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với tiền sử hút thuốc ...... 31 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm ........................................................................................................................ 32 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với mô bệnh học............. 33 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với giai đoạn bệnh........ 33 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với vị trí u..................... 34 Bảng 3.12. Tổng hợp dữ liệu tỉ lệ đột biến gen EGFR theo một số nghiên cứu ........................................................................................................................ 38 Bảng 3.13. Phân bố đột biến gen EGFR theo một số nghiên cứu ................. 39
ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và gặp rất nhiều khó khăn trong điều trị, có tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo GLOBOCAN 2020, trên toàn thế giới, ung thư phổi đứng hàng thứ nhất với hơn 2 triệu trường hợp mới mắc, chiếm 11,4% và tỷ lệ tử vong trên 1,7 triệu người, chiếm 18,0% tổng số trường hợp tử vong do ung thư [49]. Ung thư phổi được chia làm hai nhóm chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó UTPKTBN chiếm tới 85%. Dựa vào mô bệnh học UTPKTBN chia thành 4 loại: Ung thư biểu mô (UTBM) vảy (40%), UTBM tuyến (40%), tế bào lớn (10%) và loại khác (10%) [6]. Chẩn đoán sớm UTPKTBN thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Hầu hết bệnh nhân UTPKTBN khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn, có di căn xa và phương pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và chăm sóc giảm nhẹ triệu chứng. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) có vai trò quan trọng trong chức năng phân chia và biệt hóa của tế bào. Khi EGFR hoạt hóa quá mức hoặc đột biến có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thường cũng như sự chuyển dạng ác tính của tế bào [9]. Các thuốc điều trị ung thư phổi đều nhắm vào gen EGFR đột biến. Các đột biến gen EGFR chủ yếu nằm trên các exon từ 18 đến 21, là vị trí mã hóa vùng tyrosine kinase của thụ thể. Đột biến trên exon 18, 19 và 21 tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh đối với TKI thế hệ 1, do đó bệnh nhân có đột biến ở các vị trí này thường đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích. Ngược lại, đột biến T790M và một số đột biến khác trên exon 20 thường liên quan đến hiện tượng kháng TKI thế hệ 1. Các trường hợp không mang đột biến gen EGFR cũng hiếm khi đáp ứng với thuốc điều trị đích. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh nhân UTPKTBN có tỉ lệ đột biến gen EGFR từ 10-15% ở châu 1
Âu và 30-50% trên bệnh nhân ở châu Á, thường tập trung ở nữ giới, nhóm người không hút thuốc, độ tuổi thấp [6]… Việc xác định tình trạng đột biến gen EGFR ảnh hưởng đến mô thức điều trị ở những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển [39]. Hầu hết bệnh nhân có đột biến gen EGFR sẽ có đáp ứng mạnh với khối u khi được điều trị với thuốc ức chế tyrosine kinase EGFR (EGFR-TKI). Trong vài năm qua, một số thử nghiệm ngẫu nhiên pha III đã cho thấy khả năng sống sót cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị EGFR- TKI khi so sánh với những bệnh nhân được điều trị theo phác đồ hóa chất thường quy [35,41,43,54,58]. Mặc dù đột biến gen EGFR chủ yếu xảy ra với thể UTBM tuyến, nhưng một số nhóm nghiên cứu cũng đã xác định có xảy ra đột biến với một nhóm nhỏ những thể mô bệnh học khác như UTBM vảy [19,45]. Ý nghĩa của việc phân tích tình trạng đột biến gen EGFR đang được tập trung nghiên cứu, tuy nhiên ở Việt Nam có rất ít dữ liệu về tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô vảy. Xác định tình trạng đột biến gen EGFR là cần thiết để bác sĩ lâm sàng có thể tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân UTPKTBN. Do đó, đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô vảy tại Bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô vảy. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan của đột biến gen EGFR với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 2
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ VẢY (UTPBMV) Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh lý ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản, hoặc từ các thành phần khác của phổi [3] .Theo GLOBOCAN 2020, trên thế giới, ung thư phổi đứng hàng thứ nhất với hơn 2 triệu trường hợp mới mắc, chiếm 11,4% và tỷ lệ tử vong trên 1,7 triệu người, chiếm 18,0% tổng số trường hợp tử vong do ung thư [49]. UTP được chia thành 2 nhóm chính theo mô bệnh học bao gồm ung thư phổi tế bào nhỏ (10 – 20%) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) (80 – 85%). UTPKTBN có tiên lượng tốt hơn và có nhiều lựa chọn điều trị hơn [6]. UTPKTBN bao gồm nhiều týp: ung thư biểu mô (UTBM) tuyến, UTBM vảy, UTBM tế bào lớn, UTBM tuyến vảy, UTBM dạng sarcoma, u carcinoid…[51]. Trong đó, UTBM tuyến và UTBM vảy chiếm phần lớn [7]. Cả UTBM vảy và UTBM tuyến chiếm đa số các trường hợp tử vong do ung thư, với tỉ lệ sống sau 5 năm khoảng 18% [57]. Mặc dù thường được phân nhóm dưới tên ‘Ung thư phổi không tế bào nhỏ’ (UTPKTBN), hai thể này có những biểu hiện lâm sàng cơ bản và các đặc điểm sinh học phân tử khác nhau. UTBM tuyến là loại thường gặp ở những bệnh nhân chưa từng hút thuốc, xuất hiện ở ngoại vi phổi và thường đáp ứng với điều trị đích [47]. UTBM vảy thường xuất hiện ở phần trung tâm phổi như chỗ chia của khí quản và các phế quản chính, chưa có biện pháp điều trị đích thường quy nào được sử dụng cho đến hiện tại [32,50]. Điều trị UTPKTBN là tổng hợp của các phương pháp bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp toàn thân (hóa trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch), chăm sóc triệu chứng. Việc điều trị này tùy thuộc vào các giai đoạn, đặc điểm mô bệnh học, sinh học phân tử, miễn dịch và thể trạng chung của người bệnh [21]. 1.1.1. Yếu tố nguy cơ 3
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây UTP, khoảng 90% bệnh nhân bị UTP nguyên nhân do hút thuốc lá. Nguy cơ phát triển thành UTP ở người hút thuốc lá 1 bao/ ngày trong 40 năm cao gấp 20 lần người không hút thuốc lá [3]. Các yếu tố nguy cơ từ môi trường bao gồm phơi nhiễm với hút thuốc lá thụ động, asbestos, radon, kim loại (arsenic, chromium, nickel), phóng xạ ion hóa, hydrocarbon thơm đa vòng làm tăng nguy cơ phát triển UTP [6]. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy có sự liên quan giữa yếu tố gia đình và UTP. Yếu tố nguy cơ này được cho là lớn nhất ở những bệnh nhân trẻ mắc UTP có tiền sử gia đình bị ung thư [25]. 1.1.2. Triệu chứng 1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn sớm bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Dấu hiệu gợi ý thường là nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả. Giai đoạn tiến triển triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương. Các triệu chứng bao gồm: - Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí. - Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp. - Hội chứng trung thất. - Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim. - Tràn dịch màng phổi. - Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt. - Các dấu hiệu do di căn. - Các hội chứng cận ung thư thường gặp trong UTP tế bào nhỏ [8]. 4
1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng + Chẩn đoán hình ảnh  X – quang phổi: xác định vị trí kích thước, hình thái u, hạch rốn phổi trung thất; hình ảnh hay gặp: bóng mờ nham nhở, bờ tua gai, bóng mờ nhiều vòng cung…  Chụp cắt lớp vi tính: xác định đặc điểm u, đánh giá giai đoạn, tình trạng hạch, hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực…  Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan, tuyến thượng thận, hạch ổ bụng…  Chụp MRI não: đánh giá di căn não  Xạ hình xương: đánh giá di căn xương  Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn di căn xa.  Nội soi chẩn đoán  Nội soi phế quản: thường chỉ định trong các trường hợp u trung tâm, giúp xác định tổn thương và sinh thiết làm mô bệnh học.  Nội soi màng phổi: chỉ định trong trường hợp theo dõi di căn màng phổi  Nội soi trung thất: chỉ định trong trường hợp có hạch trung thất bất thường, kết hợp làm sinh thiết hạch.  Mô bệnh học - Tế bào học khi lấy bệnh phẩm bằng bàn chải và dịch rửa phế quản qua nội soi, kỹ thuật "khối tế bào" (cells block) từ dịch màng phổi, dịch phế quản. - Kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh, thể mô bệnh học từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Bệnh phẩm lấy từ sinh thiết khối u xuyên thành ngực, nội soi sinh thiết, hoặc bệnh phẩm từ các tổn thương di căn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của các type mô học UTPKPTBN theo WHO 2004 bao gồm: ung thư biểu mô vảy; ung thư biểu mô tuyến; ung thư biểu 5
mô tuyến vảy; ung thư biểu mô tế bào lớn; ung thư biểu mô tế bào sáng; ung thư biểu mô tế bào khổng lồ [51]… A B Hình 1.1 Vi thể ung thư biểu mô phổi Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô phổi nhuộm H&E dưới kính hiển vi quang học độ phóng đại 400. A: Ung thư phổi biểu mô tuyến: Tế bào ung thư có nguồn gốc là những tế bào trụ của biểu mô phế quản, có khi ung thư xuất phát từ những sẹo cũ trong phổi. Các tế bào xếp thành hình ống tuyến, to nhỏ không đều, chỗ 1 hàng tế bào, chỗ nhiều hàng tế bào. B: Ung thư phổi biểu mô vảy: Tế bào biểu mô trụ bị dị sản vảy, các tế bào ung thư hình đa diện, đứng thành đám, thành dải. + Hóa mô miễn dịch Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp phân biệt xác định rõ týp mô bệnh học trong một số trường hợp tổn thương không điển hình hoặc khó xác định týp [1]. Ngoài ra hóa mô miễn dịch thường được sử dụng để chẩn đoán phân biệt UTP với những loại ung thư biệt hóa kém khác [34]. Trong UTP sử dụng một số loại dấu ấn sau: - UTBM tuyến: Dương tính với TTF-1, napsin-A, CK7, mucicarmin, PSA-D. - UTBM tế bào vảy: Dương tính với p40, p63, CK5/6, desmoglein. Âm tính với CK7 [51]. 6
- Phát hiện chất gắn đặc hiệu ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tế bào PD -1 là PD- L1, PD - L2 của tế bào ung thư [30].  Các xét nghiệm khác - Các chất chỉ điểm sinh học: CEA (Carcino Embryonic Antigen), SCC (Squamous Cell Carcinoma), Cyfra 21 – 1 có giá trị trong tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá tái phát [56]. - Sinh học phân tử: đột biến gen EGFR (Epidermal growth factor receptor) và đột biến gen ALK (Anaplastic lymphoma kinase). UTBM tuyến hoặc tế bào lớn xác định đột biến gen EGFR có tỷ lệ dương tính ≥ 50% từ 25 - 62%. UTBM vảy tỷ lệ đột biến gen EGFR thấp khoảng 5,4%. Đột biến gen ALK có tỷ lệ thấp khoảng 5 - 8% [44]. Xét nghiệm chẩn đoán các loại đột biến gen khác: BRAF V600E, HER- 2, MET, PIK3CA. 1.1.3. Chẩn đoán 1.1.3.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán UTP cần phải thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ phối hợp với cận lâm sàng, trong đó lâm sàng có tính chất gợi ý, chụp CLVT, MRI, PET/CT có giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Mô bệnh học có ý nghĩa chẩn đoán quyết định (tiêu chuẩn vàng). 1.1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa trên hướng dẫn phân loại TNM cho UTPKTBN của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2018 [14]: Phân loại về khối u nguyên phát (T: Tumor) + Tx: U nguyên phát không thể đánh giá; có tế bào ác tính trong đờm, dịch rửa phế quản nhưng không thấy hình ảnh khối u trên phim chụp phổi hoặc nội soi phế quản. + Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ 7
+ T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần của phế quản thùy; gồm T1a kích thước u ≤ 1cm, T1b kích thước u > 1cm nhưng ≤ 2cm và T1c kích thước u > 2cm nhưng ≤ 3cm. + T2: Kích thước u > 3cm nhưng ≤ 5 cm hoặc kích thước bất kỳ nhưng: xâm lấn phế quản gốc nhưng cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm; xâm lấn lá tạng màng phổi; gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi; gồm T2a kích thước u > 3cm nhưng ≤ 4cm và T2b kích thước u > 4cm nhưng ≤ 5cm. + T3: Kích thước u > 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim, xâm lấn phế quản gốc, cách carina gần hơn 2cm nhưng chưa tới carina, hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có nhiều nốt tổn thương riêng biệt trên cùng một thùy phổi. + T4: Kích thước u > 7cm hoặc bất kỳ nhưng xâm lấn: tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thùy phổi khác cùng bên. Phân loại về hạch vùng (N: Lymph Node) + Nx: Không đánh giá được hạch vùng. + N0: Không có di căn hạch vùng. + N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina. + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn. Phân loại về di căn xa (M: Metastasis) + M0: Không có di căn xa. 8
+ M1: Có di căn xa, bao gồm M1a (có nốt khối u ở phổi đối bên, u ở màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính), M1b (di căn ngoài ngực ở một cơ quan đơn thuần) và M1c (di căn nhiều nơi ngoài ngực chỉ một nốt ở một cơ quan hoặc trong nhiều cơ quan). 1.1.4. Các phương pháp điều trị 1.1.4.1. Hóa chất Hóa trị có thể phối hợp với phẫu thuật và xạ trị trong điều trị triệt căn UTP giai đoạn IB, IIA, IIB, IIIA, làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm [40]. Đối với giai đoạn tiến triển tại vùng, di căn xa và tái phát (giai đoạn IIIB, IV) hóa trị vẫn đóng vai trò làm kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Các tổ hợp thuốc với platinum cho kết quả khả quan với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khoảng 25 - 35%, sống thêm trung bình 8 - 11 tháng, tỷ lệ sống thêm 1 năm 30 - 40%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 10 - 15% [15]. Ở các giai đoạn muộn phẫu thuật không còn được chỉ định, hóa xạ trị có vai trò cơ bản, có thể hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị hoặc kết hợp với điều trị đích. Hóa trị có thể điều trị tạm thời, mang tính triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ [16]. 1.1.4.2. Phẫu thuật Là lựa chọn điều trị với các ung thư tại chỗ và các khối u ở giai đoạn III mà không có di căn hạch, tuy nhiên vai trò của phẫu thuật trong trường hợp di căn hạch N2 vẫn còn nhiều tranh cãi [23]. 1.1.4.3. Xạ trị Hiện nay có nhiều kỹ thuật xạ trị như xạ trị 3D- CRT (Three dimesion Conformal Radiation Therapy), xạ trị điều biến liều IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) với MLC (Multilip Colimator) hoặc với Jaw-Only, xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh IGRT (Image Guided Radiotherapy), xạ trị cung điều biến thể tích VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) [10]. 1.1.4.4. Điều trị đích 9
Điều trị đích có thể được chỉ định ở giai đoạn IIIB và giai đoạn có di căn xa (IV), tái phát. Lựa chọn thuốc điều trị phụ thuộc vào thể mô bệnh học, các đặc tính phân tử (có đột biến gen hay không), thể trạng chung của người bệnh. - Đột biến gen EGFR dương tính có thể chỉ định các thuốc như Gefitinib (Iressa), Erlotinib (Tarceva) thuộc nhóm TKI thế hệ 1, Efatinib (Giotrif) TKI thế hệ 2 hoặc Osimertinib thuộc nhóm TKI thế hệ 3 [11]. - Đột biến gen ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) dương tính sử dụng Crizotinib. Sau khi thất bại với Crizotinib có thể lựa chọn Alectinib, Ceritinib, Brigatinib. - Đột biến gen BRAF V600E dương tính có thể chỉ định Dabrafenib, Trametinib. - Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể yếu tố tăng sinh mạch VEGF (vascular endothelial growth factor receptor): Bevacizumab, Ramucirumab [8]. 1.1.4.5. Điều trị miễn dịch Theo hướng dẫn của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) năm 2018 với những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn di căn xa có PD-L1 (Programmed death -ligand 1) dương tính ≥ 50% có thể điều trị bước một bằng các thuốc ức chế miễn dịch hoặc điều trị bước hai nếu PDL-1 dương tính ≥1%. Nivolumab và Pembrolizumab có tác dụng ức chế thụ thể PD-1. Atezolizumab và Durvalumab có khả năng ức chế PD-L1. Pembrolizumab, Nivolumab và Atezolizumab được khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn di căn xa. Những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III sau điều trị hoạt chất có thể được điều trị củng cố bằng Durvalumab [22]. 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) là một nhóm protein thụ thể trên màng các tế bào biểu mô, trung mô và thần kinh có vai trò trong điều hòa các quá trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [6]. 1.2.1. Cấu trúc EGFR 10
Protein EGFR gồm 1210 axit amin, cấu tạo gồm 3 vùng: + Vùng ngoại bào: nơi để gắn kết các yếu tố tăng trưởng + Vùng xuyên màng: tập trung tại vùng phân cực phospholipid màng tế bào + Vùng nội bào: chứa miền tyrosine kinase, đây là nơi xảy ra phản ứng tự phosphoryl hóa của EGFR. Hình 1.2 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR EGFR gồm ba vùng: vùng ngoại bào, vùng xuyên màng, vùng nội bào chứa miền tyrosin kinase. Hoạt động của EGFR: khi có yếu tố tăng trưởng liên kết vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR, hai phân tử EGFR kết hợp với nhau, tự phosphoryl hóa, vùng tyrosin kinase được hoạt hóa sẽ kết hợp với các phân tử tín hiệu ở giai đoạn sau của con đường tín hiệu [20]. 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR Quá trình hoạt hoá các tín hiệu nội bào phụ thuộc EGFR có thể chia thành 3 bước: Thứ nhất, các phối tử đặc hiệu với thụ thể như: yếu tố tăng trưởng (EGF), TGFα, HB- EGF, NRGs, … sẽ gắn với vùng ngoại bào của EGFR hoặc một trong số các receptor liên quan đến EGFR (thuộc họ thụ thể ErbB như HER2, HER3, or HER4). 11
Thứ hai, sự hình thành của một dimer hoạt hóa chức năng khi hai phân tử EGFR kết hợp với nhau (2 phân tử giống nhau) hoặc một dimer EGFR-HER2, EGFR-HER3, hay EGFR-HER4 (2 phân tử khác nhau) gây ra sự phosphoryl hóa phụ thuộc ATP của vùng tyrosine kinase nằm ở vùng nội bảo của EGFR. Thứ ba, sự phosphoryl hóa này sẽ kích hoạt một phức hợp các tín hiệu nội bào tới bào tương và sau đó tới nhân. Hai con đường nội bào chính được kích hoạt bởi EGFR là con đường RAS–RAF–MEK–MAPK có vai trò kiểm soát phiên mã gen, diễn tiến của chu trình tế bào từ pha G1 dến pha S, và sự tăng sinh tế bào. Con đường thứ 2 là PI3K–Akt, có vai trò kích hoạt chuỗi tín hiệu tránh sự tự chết theo chương trình, kích thích tăng sinh mạch máu, di căn, … [20]. Trong các tế bào bình thường, con đường tín hiệu nội bào trên được kiểm soát một cách chặt chẽ, đảm bảo sự phát triển bình thường của tế bào. 12
Hình 1.3. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR EGFR tiếp nhận tín hiệu từ yếu tố tăng trưởng, truyền qua các con đường PI3K/Akt, Ras/Raf/MEK/ERK… vào nhân tế bào, kích thích tế bào biệt hóa, tăng sinh, sống sót, tạo u, sinh mạch. bFGF denotes basic fibroblast growth factor, HB- EGF: heparin-binding EGF, MAPK mitogen-activated protein kinase, P phosphate, PI3K: phosphatidylinositol 3,4,5-kinase; TGFα transforming growth factor α, and VEGF vascular endothelial growth factor. [20] 1.2.3. Đột biến gen EGFR 1.2.3.1. Các dạng đột biến Gen mã hóa protein EGFR nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 7, tại locus 7p12, được xếp vào nhóm gen tiền sinh khối u (proto-oncogen), dài 110kb và được chia thành 28 exon [2]. Đột biến gen EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và có tỷ lệ khá cao trong ung thư phổi không tế bào nhỏ. Tỷ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến châu Á là 51,4%, hay gặp hơn ở bệnh nhân không hút thuốc lá (60,7%) [46]. Tỷ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô vảy từ 5,9-7,4% [26,52]. Đột biến thay đổi vùng tyrosine kinase của EGFR khiến cho vùng này luôn được hoạt hóa không phụ thuộc vào sự có mặt của yếu tố tăng trưởng, do đó các con đường tín hiệu phụ thuộc EGFR sẽ luôn được kích hoạt. Những đột biến này được chia làm ba nhóm (Đột biến mất, đột biến thêm, và đột biến sai nghĩa), tất cả đều nằm ở các vị trí quanh khe gắn ATP, bao gồm P-loop, αC-helix và C-loop. Đột biến gen mã hóa vùng tyrosine kinase của EGFR chủ yếu xảy ra ở bốn exon từ 18 đến 21. Khoảng 90% các đột biến EGFR hoặc là các mất đoạn nhỏ mã hóa cho năm amino acid từ codon 746 đến 750 (ELREA) hoặc là các đột biến sai nghĩa, thay thế leucine thành arginine ở codon 858 (L858R). Có hơn 20 loại đột biến mất, ví dụ, mất đoạn lớn hơn, mất kèm theo đột biến điểm, mất kèm thêm đoạn, …. Khoảng 2% các đột biến xảy ra ở codon 719 dẫn đến sự thay thế glycine thành cysteine, alanine hoặc serine (G719X gồm G719A, G719C, G719S). Cũng 13