Kỹ thuật phẫu thuật nội soi treo tử cung trực tiếp vào thành bụng trong điều trị sa sinh dục

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI TREO TỬ CUNG TRỰC TIẾP<br /> VÀO THÀNH BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC<br /> Phan Xuân Khôi*; Hoàng Nữ Phú Xuân *<br /> * : BV hữu nghị Việt Nam CuBa Đồng Hới.<br /> Tác giả liên lạc : Bs CK2 Phan Xuân Khôi - ĐT : 0912098498; Email :<br /> khoi_qb@yahoo.com.vn<br /> TÓM TẮT<br /> Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ, ñặc biệt tuổi tiền mãn và mãn kinh. Ứng dụng<br /> phẫu thuật nội soi vào ñiều trị bệnh lý này vẫn còn hạn chế; ñã có nhiều tác giả mô tả kỹ thuật<br /> cố ñịnh tử cung vào mỏm nhô trong ñiều trị, tuy nhiên phương pháp này ñòi hỏi những tiêu chí<br /> kỹ thuật nghiêm ngặt và chi phí ñắt tiền... Đề tài: ‘‘Kỹ thuật phẫu thuật nội soi treo tử cung<br /> trực tiếp vào thành bụng trong ñiều trị sa sinh dục’’ ñược tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị<br /> Việt Nam - Cu Ba, Đồng Hới, Quảng Bình từ tháng 4/2008. Mục tiêu: Áp dụng và ñánh giá<br /> hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật nội soi treo tử cung trực tiếp vào thành bụng trong ñiều trị sa<br /> sinh dục. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu có can thiệp<br /> trên 36 trường hợp sa sinh dục ñộ II-III(IV) ñược áp dụng kỹ thuật nội soi treo tử cung trực<br /> tiếp vào thành bụng với hai mũi chỉ không tiêu trong ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi. Kết quả:<br /> Trong số 36 bệnh nhân ñược ñiều trị, có ñến 14 trường hợp (38,9%) trong ñộ tuổi 70-79; chỉ có<br /> 05 trường hợp (13,9%) dưới 50 tuổi; có 34 trường hợp sa sinh dục ñộ III-(IV) (94,44%) ; chỉ<br /> có 02 trường hợp sa sinh dục ñộ II (5,56%). Cả 36 trường hợp (100%) ñều ñược phẫu thuật<br /> thành công với thời gian phẫu thuật trung bình là 16,4 phút, thời gian hồi phục sức khỏe là<br /> 9,3giờ. Không có tai biến nào xảy ra trong quá trình phẫu thuật, tất cả bệnh nhân ñều hài lòng<br /> với kết quả phẫu thuật và không có trường hợp nào bị sa tử cung tái phát sau phẫu thuật. Kết<br /> luận : Đây là một kỹ thuật mới lần ñầu tiên ñược áp dụng thành công tại Bệnh viện hữu nghị<br /> Việt Nam- CuBa Đồng Hới. Kỹ thuật ñơn giản, phẫu thuật ít xâm lấn, hạn chế tai biến, rút<br /> ngắn thời gian phẫu thuật và phục hồi sức khỏe, mang tính thẩm mỹ và sự hài lòng cao. Kỹ<br /> thuật chỉ ñòi hỏi các thiết bị phẫu thuật nội soi cơ bản, không làm tăng chi phí cho người bệnh<br /> và có thể áp dụng cho các cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật nội soi từ cơ bản.<br /> Từ khóa: Sa sinh dục, phẫu thuật nội soi, treo tử cung, trực tiếp.<br /> <br /> METHOD OF HANGING UP DIRECTLY THE UTERINE AGAINST<br /> THE ABDOMINAL WALL IN ENDOSCOPY SURGERY FOR<br /> PROLAPSE<br /> Summary: This is study aiming at applying the first time the method of hanging up directly<br /> the uterine against the abdominal wall in endoscopy surgery for prolapse at the Vietnam-Cuba<br /> Donghoi friendship hospital in Quangbinh. Thirty six patients with prolapse at level II-III(IV)<br /> were recruited and applied successfully this method in endoscopy surgery at the hospital from<br /> April, 2008 to January 2010. Due to the simple method, the everage time was only 16.4<br /> minutes for surgery and 9.3 hours for recovery after operation. No complication was recorded<br /> during and after the operation. All patients were satisfied with the surgery because it was not<br /> so painful, assured the aestheticism and restored the sexual function. This method did not<br /> acquire expensive equipments so it reduced the patient’s cost and can be applied at hospitals<br /> with basic endoscopy surgery.<br /> Keywords: Prolapse, endoscopy surgery, hanging up the uterine, directly.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lý sa sinh dục thường gọi là sa tử cung, nhưng thực tế không chỉ sa tử cung mà thường ñi<br /> kèm với cả bàng quang và trực tràng sa vào trong âm ñạo. Trường hợp nặng, các tạng trên có<br /> thể sa ra ngoài âm ñạo. Đây là một bệnh lý khá phổ biến ở phụ nữ, gặp nhiều ở lứa tuổi tiền<br /> mãn và mãn kinh, ñẻ nhiều lần, lao ñộng nặng, chế ñộ dinh dưỡng kém. Tuy nhiên, bệnh lý này<br /> cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ trẻ tuổi, ñang ở tuổi sinh ñẻ. Bệnh gây nên những khó khăn<br /> trong sinh hoạt, lao ñộng thường nhật và còn gây những biến chứng khác kèm theo… Tỷ lệ<br /> <br /> 52<br /> <br /> bệnh lý sa sinh dục ở phụ nữ Việt Nam chiếm khoảng 2% trong tuổi hoạt ñộng tình dục, gần<br /> 8% ở phụ nữ từ 40-50 tuổi (4,2), khoảng 8,5% ở ñộ tuổi từ 40 ñến 70 tuổi và 10% ở ñộ tuổi từ<br /> 70-90 tuổi (6). Tỷ lệ này là 21% trong số phụ nữ 18-50 tuổi ở Mỹ và 2-13% trong số phụ nữ ở<br /> lứa tuổi trẻ tại Pháp (7).<br /> Điều trị bệnh lý sa sinh dục chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật mở với các phương pháp<br /> ñang ñược áp dụng khá phổ biến như Manchester, Crossen, Lefort(10). Hiện nay nhờ sự tiến<br /> bộ ñột phá của phẫu thuật nội soi (PTNS) nên khuynh hướng áp dụng PTNS vào ñiều trị sa<br /> sinh dục ñang rất ñược ưa chuộng ở các nước Châu Âu(9). Ở nước ta phẫu thuật mở ñiều trị sa<br /> sinh dục vẫn ñang ñược thực hiện thường quy còn PTNS chỉ mới ñược áp dụng bước ñầu với<br /> kỹ thuật treo tử cung vào mỏm nhô, vốn ñã ñược báo cáo bởi nhiều phẫu thuật viên trên thế<br /> giới. Tuy nhiên kỹ thuật này phức tạp và chi phí thiết bị ñắt tiền(8). Để ứng dụng tính ưu việt<br /> PTNS vào ñiều kiện cụ thể, từ tháng 4/2008, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng kỹ thuật<br /> Terrier ñã mổ mở treo tử cung vào thành bụng trong ñiều trị sa sinh dục(3) vào trong mổ nội<br /> soi cho bệnh nhân sa sinh dục tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cu Ba, Đồng Hới.<br /> Mục tiêu: Áp dụng và ñánh giá hiệu quả của kỹ thuật treo tử cung tực tiếp vào thành bụng<br /> trong phẫu thuật nôi soi ñiều trị sa dục.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> Bệnh nhân sa sinh dục ñộ II-III(IV), ñược giải thích và ñồng ý áp dụng phương pháp phẫu<br /> thuật nội soi treo tử cung trực tiếp vào thành bụng.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân không ñồng ý với phương pháp mới này.<br /> Có các bệnh khác liên quan ñến tử cung cần can thiệp (như u xơ, tăng sinh nội mạc tử cung,<br /> tổn thương cổ tử cung......)<br /> Các bệnh lý khác ñang diễn biến nặng không có chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Với các tiêu chuẩn như trên, ñã có 36 bệnh nhân sa sinh dục ñược tuyển chọn ñể áp dụng kỹ<br /> thuật phẫu thuật nội soi treo tử cung trực tiếp vào thành bụng trong ñiều trị sa sinh dục, tại<br /> Bệnh viện hữu nghị Việt Nam CuBa Đồng Hới, trong thời gian từ 04/2008 ñến 01/2010.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu có can thiệp.<br /> Kỹ thuật tiến hành<br /> Phương tiện trang thiết bị<br /> Bộ phẫu thuật nội soi cơ bản ñã ñược trang bị ở các phòng mổ.<br /> Kim khâu tử cung thân tròn, ñầu bầu, 3/8 vòng<br /> Kim có nòng mang thòng lọng và chỉ không tiêu 1.0.<br /> Các bước tiến hành:<br /> a) Đối với bệnh nhân lớn tuổi và không còn nguyện vọng sinh ñẻ<br /> Chuẩn bị bệnh nhân : Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản, sát trùng thành bụng.<br /> Đặt 3 trocar 5: 1trocar ở rốn mang kính soi, 1 trocar ở mạng sườn phải mang kìm kẹp kim, 1<br /> trocar trên vệ 1cm mang kẹp phẫu tích ñể hỗ trợ khâu và qua lỗ rạch da này ñể treo tử cung vào<br /> thành bụng.<br /> Đặt trocar thứ nhất ở rốn sau khi bơm hơi vào ổ bụng kiểm tra ổ bụng;<br /> Đặt trocar thứ hai ở mạng sườn phải, cho bệnh nhân tư thế ñầu thấp, ñẩy ruột lên trên. Rạch da<br /> thành bụng trên vệ 1cm bóc tách rộng tổ chức dưới da, mỡ ñến cân cho ñủ rộng. Xuyên kim<br /> khâu có chỉ không tiêu, mũi thứ nhất chếch xuống dưới, mũi thứ hai chếch lên trên cách ñường<br /> trắng giữa 2-3cm về bên phải. Dùng kìm kẹp kim kéo hai kim vào trong ổ bụng.<br /> <br /> 53<br /> <br /> Hai mũi chỉ treo tử cung vào thành bụng<br /> Đặt trocar thứ ba giữa vết rạch trên ñường trắng giữa bên trái hai mũi kim vừa xuyên vào thành<br /> bụng. Đưa kẹp phẫu tích vào bộc lộ tử cung, kéo tử cung lên, gỡ dính (nếu tử cung có dính),<br /> dùng kẹp phẫu tích cố ñịnh tử cung, sau ñó xuyên kim khâu thứ nhất vào tử cung phía trên eo<br /> (tránh mạch máu), xuyên kim thứ hai vào thân tử cung cách ñáy khoảng 2-3cm (tránh khâu vào<br /> vòi trứng), hai mũi khâu này song song với nhau, lấy trocar thứ ba ra khỏi thành bụng. Chọc<br /> kim có nòng mang thòng lộng ñể lấy hai kim khâu ra khỏi ổ bụng. Bằng cách chọc kim thứ<br /> nhất chếch xuống dưới, kim thứ hai chếch lên trên bên trái cách ñường trắng giữa bên trái 23cm (ngang mức hai mũi xuyên kim bên phải) ñưa kim khâu vào thòng lộng ñể kéo kim khâu<br /> ra khỏi thành bụng.<br /> <br /> Hai mũi chỉ treo tử cung vào thành bụng<br /> Xả bớt hơi ổ bụng sau ñó buộc hai nốt chỉ cố ñịnh tử cung vào thành bụng, kiểm tra không<br /> chảy máu rút hết trocar khâu lại ba lỗ trocar trên thành bụng.<br /> <br /> Tử cung ñã ñược treo và thành bụng<br /> b) Đối với bệnh nhân trẻ và còn nguyện vọng sinh ñẻ:<br /> Kỹ thuật hoàn toàn giống như ñã trình bày trên chỉ khác vị trí khâu ở tử cung theo Delbet mô<br /> tả:<br /> <br /> 54<br /> <br /> Bộc lộ tử cung chú ý phần eo tử cung bằng cách kéo nhẹ thân tử cung lên ñể bộc lộ túi cùng tử<br /> cung-bàng quang.<br /> Dùng hai sợi chỉ không tiêu khâu song song xuyên qua eo tử cung, mũi dưới gần ngay ñáy túi<br /> cùng tử cung-bàng quang. Mũi trên ngang eo hoặc phía thân tử cung sát eo.<br /> Theo dõi sau phẫu thuật:<br /> Bệnh nhân ñược theo dõi chặt chẽ tình trạng sức khỏe và các tai biến có thể xảy ra trong thời<br /> gian nằm viện sau phẫu thuật. Sau khi ra viện, các bệnh nhân ñược tiếp tục theo dõi kết quả<br /> ñiều trị tại nhà ñể phát hiện khả năng tái phát hoặc các biến chúng muộn..<br /> Vấn ñề ñạo ñức nghiên cứu<br /> Kỹ thuật PTNS treo tử cung vào thành bụng trong ñiều trị sa sinh dục, ñã ñược Hội ñồng khoa<br /> học kỹ thuật Bệnh viện hữu nghị Việt Nam CuBa Đồng Hới phê duyệt.<br /> Bệnh nhân ñược giải thích và ñồng ý áp dụng kỹ thuật PTNS treo tử cung vào thành bụng<br /> trong ñiều trị sa sinh dục.<br /> Các tai biến nếu có trong quá trình phẫu thuật sẽ ñược xử trí kịp thời, ñầy ñủ.<br /> Các thông tin về bệnh nhân sẽ ñược giữ bí mật và chỉ dùng cho mục ñích ñiều trị à nghiên cứu<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Thông tin chung về ñối tượng nghiên cứu<br /> Bảng 1. Phân bố ñộ tuổi của ñối tượng nghiên cứu<br /> Độ tuổi<br /> N<br /> Tỷ lệ(%)<br /> ≤39<br /> 01<br /> 2,8<br /> 40-49<br /> 04<br /> 11,1<br /> 50-59<br /> 07<br /> 19,4<br /> 60-69<br /> 10<br /> 27,8<br /> 70-79<br /> 14<br /> 38,9<br /> Tổng<br /> 36<br /> 100(%)<br /> Bảng 2. Phân bố số lần sinh của bệnh nhân<br /> Số lần sinh<br /> N<br /> Tỷ lệ(%)<br /> 3-4<br /> 03<br /> 8,3<br /> 5-6<br /> 22<br /> 61,1<br /> 7-8<br /> 08<br /> 22,2<br /> >8<br /> 03<br /> 8,3<br /> Tổng<br /> 36<br /> 100(%)<br /> Bảng 3 Bệnh lý kèm theo của bệnh nhân<br /> Tiền sử<br /> N<br /> Tỷ lệ(%)<br /> Cao huyết áp<br /> 15<br /> 41,7<br /> Hở van 2 lá<br /> 01<br /> 2,8<br /> VMC<br /> 01<br /> 2,8<br /> Không mắc bệnh<br /> 19<br /> 52,8<br /> Tổng<br /> 36<br /> 100(%)<br /> Bảng 4. Phân ñộ sa sinh dục<br /> Phân ñộ<br /> N<br /> Độ II<br /> 01<br /> Độ II-III<br /> 01<br /> Độ III-(IV)<br /> 34<br /> Tổng<br /> 36<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Bảng 5. Thời gian phẫu thuật<br /> Thời gian (phút)<br /> N<br /> 30<br /> ≤15<br /> 15-20<br /> 04<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 2,8<br /> 2,8<br /> 94,4<br /> 100(%)<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 83,3<br /> 11,1<br /> <br /> 55<br /> <br /> 20-30<br /> Tổng<br /> Trung bình<br /> <br /> 02<br /> 36<br /> <br /> 5,6<br /> 100(%)<br /> 16,4ph<br /> <br /> Bảng 6. Thời gian phục hồi sức khỏe<br /> Thời gian (giờ)<br /> N<br /> Tỷ lệ(%)<br /> 04<br /> 11,1<br /> ≤06<br /> 06-08<br /> 08<br /> 22,2<br /> 08-10<br /> 20<br /> 55,6<br /> 10-12<br /> 04<br /> 11,1<br /> Tổng<br /> 36<br /> 100(%)<br /> Trung bình<br /> 9,3giờ<br /> Bảng 7. Độ sa tái phát sau phẫu thuật<br /> Độ sa<br /> Tử cung<br /> Bàng quang<br /> N Tỷ lệ(%) n<br /> Tỷ lệ(%)<br /> Độ 0-I<br /> 36<br /> 100<br /> 25<br /> 69,4<br /> Độ II<br /> 0<br /> 0<br /> 11<br /> 30,6<br /> Độ III<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> Tổng<br /> 36 100(%) 36<br /> 100(%)<br /> Đánh giá tai biến phẫu thuật<br /> Chúng tôi chưa gặp tai biến nào trong phẫu thuật, ñặc biệt chưa có trường hợp nào chảy máu<br /> phải sử dụng dao ñiện lưỡng cực cầm máu, không hút rửa ổ bụng, ổ bụng hoàn toàn sạch. Đây<br /> là một phẫu thuật với kỹ thuật ñơn giản, ít xâm lấn, nên tai biến hiếm xẩy ra.<br /> Đánh giá sự hài lòng của ñối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả (36/36) bệnh nhân ñều hài lòng với kết quả phẫu thuật. Sau 1tuần mọi sinh hoạt thường<br /> nhật trở lại bình thường, họ không ñau hoặc ảnh hưởng sức khỏe sau phẫu thuật.<br /> BÀN LUẬN<br /> Phân tích nhóm tuổi ñược chỉ ñịnh phẫu thuật.<br /> Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 63,4 tuổi ; bệnh nhân trẻ nhất là 32<br /> tuổi, già nhất là 77 tuổi. Số lượng bệnh nhân tăng dần theo lứa tuổi. Bảng 3.1. cho thấy có tới<br /> 14 bệnh nhân ở ñộ tuổi 70-79, chiếm 38,9(%) trong khi chỉ có 01 trường hợp dưới 39 tuổi,<br /> chiếm 2,8(%). Điều này phù hợp với y văn là bệnh lý sa sinh dục gặp chủ yếu ở tuổi tiền mãn<br /> và mãn kinh. Nguyên nhân do sự thoái hóa ở tuổi già, bởi tình trạng thiếu estrogen làm các thớ<br /> cơ teo ñi, xơ cứng, mất tính ñàn hồi (4,2,6). Ở người bệnh trẻ dưới 49 tuổi tỷ lệ bệnh thấp có<br /> thể do mặc cảm, hổ thẹn bởi những sa sút về thể chất nên ít khám chữa bệnh (7), mặt khác ñộ<br /> sa sinh dục nhóm tuổi này thường nhẹ hơn. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ ñịnh phẫu thuật<br /> nội soi có thể tiến hành ở mọi lứa tuổi kể cả những bệnh nhân quá già (70-79 tuổi). Trong khi<br /> ñó, phẫu thuật mở kỹ thuật Crossen nặng nề nên không áp dụng ở bệnh nhân trên 60 tuổi, mà<br /> chỉ áp dụng kỹ thuật Lefort song bệnh nhân sẽ không còn khả năng quan hệ tình dục(10).<br /> Phân tích số lần sinh ñược phẫu thuật.<br /> Bảng 2 cho thấy tất cả bệnh nhân ñều sinh con nhiều lần (3- 8 lần); ña số 22 bệnh nhân có 5-6<br /> lần sinh, chiếm 61,1(%); có 3 bênh nhân sinh từ 8 lần trở lên. Sinh ñẻ nhiều lần gây nên nhiều<br /> sang chấn vùng tầng sinh môn, làm cho sự phục hồi các dây chằng nâng ñỡ bộ phận sinh dục<br /> rất khó khăn gây nên sự sa sinh dục (4,2,6). Ngoài ra sinh con nhiều sẽ suy giảm kinh tế ảnh<br /> hưởng ñầu tiên ñến sức khỏe người mẹ, thiếu dinh dưỡng dẫn ñến suy nhược toàn thân gây<br /> nên sự co giãn thớ cơ yếu, trương lực của các thớ cơ, xơ nâng ñỡ bộ phận sinh dục yếu dẫn ñến<br /> sa sinh dục(6)<br /> Phân tích tiền sử bệnh lý ñược phẫu thuật.<br /> <br /> 56<br /> <br />