Luận án Tiến sĩ Dược học: Phân tích chi phí – hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:196

Thêm vào BST

Báo xấu

91
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của Luận án nhằm ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh của Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Dược học: Phân tích chi phí – hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI KIỀU THỊ TUYẾT MAI PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI KIỀU THỊ TUYẾT MAI PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 62720412 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình HÀ NỘI, NĂM 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận án đều trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu của các tác giả khác. Tôi xin cam đoan rằng các thông tin trích dẫn trong luận án này đều được chỉ rõ nguồn gốc. Nghiên cứu sinh Kiều Thị Tuyết Mai
LỜI CẢM ƠN Luận án này được hoàn thành với sự hướng dẫn, giúp đỡ, hỗ trợ, tạo điều kiện của các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học Dược Hà Nội, các đồng nghiệp, bạn bè, các cựu sinh viên và đặc biệt là Gia đình. Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS. Nguyễn Thanh Bình, người thầy đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà, PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, TS. Đỗ Xuân Thắng, TS. Trần Thị Lan Anh và tập thể thầy cô giáo tại Bộ môn Quản lý – Kinh tế dược, Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi từ khi triển khai ý tưởng nghiên cứu cho đến ngày hoàn thiện luận án. Và luận án này cũng đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình từ phía các đồng nghiệp trong quá trình thu thập số liệu. Tôi trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt, Trưởng Bộ môn Kinh tế Y tế- Trường Đại học Y Hà Nội, ThS. Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc- BHXH Việt Nam; TS. Tô Thị Mai Hoa, Giám đốc Sở y tế tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu cho nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô, các anh chị em đồng nghiệp trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã nhiệt tình hỗ trợ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Trân trọng cảm ơn các cựu sinh viên đã tham gia nhóm nghiên cứu, đóng góp cho kết quả của nghiên cứu này. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những người thân, những người đã luôn cổ vũ nhiệt tình, luôn sát cánh động viên và vui vẻ chấp nhận những thiệt thòi, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập!
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN............................................................................................ 3 1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2................................................... 3 1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường...................................................3 1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường ...............................................4 1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2 ............................................................................5 1.2 Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2.............................. 7 1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2 ..................................7 1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh ..........................9 1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2..........................................................10 1.3 Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược .................................................... 16 1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược ....................................................16 1.3.2 Mô hình trong nghiên cứu kinh tế dược .........................................................17 1.3.3 Một số mô hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan đến bệnh đái tháo đường ...........................................................................................................17 1.4 Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ................. 19 1.4.1 Vai trò của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả...........................................19 1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc .....................................21 1.5 Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại Việt Nam 27 1.5.1 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015-2025 27 1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường .29 1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam ..........................................................30
1.5.4 Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo đường của người tham gia bảo hiểm y tế .............................................................................30 1.6 Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài ........................................................ 32 2 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp ................................35 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp và đánh giá CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ................................................................36 2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................37 2.2.2 Mô hình ..........................................................................................................39 2.2.3 Các biến số đầu vào của mô hình ...................................................................43 2.2.4 Phương pháp tổng quan hệ thống ...................................................................47 2.3 Phương pháp thu thập số liệu................................................................. 48 2.3.1 Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp .......................................................48 2.3.2 Thu thập dữ liệu chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp .................................49 2.3.3 Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống ..........................................................50 2.3.4 Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển ......................................................51 2.4 Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 53 2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp .......................................................................................53 2.4.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế .............................................................................54 2.4.3 Chi phí gián tiếp .............................................................................................54 2.4.4 Trọng số chất lượng cuộc sống ......................................................................55 2.4.5 Mô hình so sánh điểm xu hướng ....................................................................56
2.4.6 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ................57 2.4.7 Phân tích tính không chắc chắn ......................................................................57 3 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 59 3.1 Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng liên quan ......... 59 3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân .............................................................................59 3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 .............................60 3.1.3 Chi phí trực tiếp ngoài y tế .............................................................................64 3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ..........................65 3.1.5 Các thông số chi phí được đưa vào mô hình ..................................................69 3.2 Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ................................ 71 3.2.1 Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh ............................71 3.2.2 Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị ...............................72 3.2.3 Kết quả dự đoán hiệu quả đầu ra các phác đồ nghiên cứu .............................75 3.2.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống của các trạng thái bệnh ................................77 3.3 Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 82 3.3.1 Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc ........................................................82 3.3.2 Phân tích trên chi phí thuốc trung bình ..........................................................87 4 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 93 4.1 Bàn luận về dữ liệu đầu vào của nghiên cứu ........................................... 93 4.1.1 Dữ liệu về chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 ..........................................93 4.1.2 Các tham số thể hiện hiệu quả điều trị .........................................................100 4.2 Bàn luận về mô hình nghiên cứu .......................................................... 103 4.2.1 Mô hình nghiên cứu .....................................................................................103
4.2.2 Thời gian mô phỏng .....................................................................................105 4.3 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả ................................................... 106 4.3.1 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với metformin ................................................................................................................107 4.3.2 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và SGLT-2 trong phác đồ kết hợp với metformin ................................................................................................................109 4.3.3 Chi phí-hiệu quả của các SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với metformin ................................................................................................................111 4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 112 4.5 Đóng góp của nghiên cứu .................................................................... 114 4.5.1 Về phương pháp luận ...................................................................................114 4.5.2 Về ý nghĩa thực tiễn .....................................................................................114 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................................. 116 6 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ........................................ 120 7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 8 Phụ lục
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt American Diabetes ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Association BC Biến chứng BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân CANA Canagliflozin Cost- effectiveness Phương pháp phân tích chi phí- CEA analysis hiệu quả CI Confidence interval Khoảng tin cậy CLCS Chất lượng cuộc sống CSDL Cơ sở dữ liệu DAPA Dapagliflozin DPP-4i Ức chế enzym DPP-4 Diabetes Complications Chỉ số mức độ nghiêm trọng của DSCI Severity Index biến chứng bệnh đái tháo đường ĐTĐ Đái tháo đường GTLN Giá trị lớn nhất GTNN Giá trị nhỏ nhất GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm quốc nội Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 Glucagon-like peptide-1 Glucagon-like peptide-1 Incremental cost- ICER Tỉ số gia tăng chi phí-hiệu quả effectiveness ratio International Diabetes Liên đoàn Đái tháo đường Quốc IDF Federation tế Institute for Health Viện Đo lường và Đánh giá Sức IHME Metrics and Evaluation khỏe KQTT Kết quả trúng thầu LIRA Liraglutide Major cardiovascular MACE Biến cố tim mạch lớn event
MET Metformin NCTĐ Nguy cơ tương đối OAD Oral antidiabetic drugs Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống PĐ Phác đồ Propensity score PSM Ghép cặp điểm xu hướng matching Quality-adjusted life Số năm sống được điều chỉnh QALY year theo chất lượng cuộc sống RLLM Rối loạn lipid máu Sodium glucose co- Ức chế kênh đồng vận chuyển SGLT-2 transporter -2 natri-glucose SU Sulfonylurea Sulfonylure THA Tăng huyết áp The United Kingdom Nghiên cứu tiến cứu về bệnh Đái UKPDS Prospective Diabetes tháo đường tại Anh Quốc Study USD Đô la Mỹ Work Limitation Bộ câu hỏi đánh giá mức độ hạn WLQ Questionnaire chế trong công việc
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4] ......................5 Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure trong phác đồ phối hợp với metformin .....................................................................22 Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin ......................24 Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm ức chế SGLT-2......................................................................................................................27 Bảng 2.5 Các biến số đầu vào của mô hình ..............................................................43 Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ..................................59 Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ...............60 Bảng 3.8 Mô hình hồi quy đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT ................61 Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (VNĐ) .63 Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng ....................................................................................................64 Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2 ..............65 Bảng 3.12 Chi phí mất đi do nghỉ để đi khám chữa bệnh (VNĐ) ............................66 Bảng 3.13 Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động (VNĐ) .................................67 Bảng 3.14 Chi phí mất đi do tử vong sớm ................................................................68 Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình năm tính theo giá thuốc và DDD.....................69 Bảng 3.16 Chi phí thuốc trung bình năm theo phác đồ (VNĐ) ................................70 Bảng 3.17 Tổng chi phí ngoài tiền thuốc của các trạng thái bệnh trong mô hình CEA (VNĐ) ..............................................................................................................70 Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử dụng sulfonylure .................................................................................................................72 Bảng 3.19 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure ......73 Bảng 3.20 Nguy cơ tương đối của PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure ............74 Bảng 3.21 CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo thang điểm EQ5D........................79 Bảng 3.22 Tóm tắt các mô hình hồi quy tuyến tính ..................................................80 Bảng 3.23 Các hệ số của mô hình hồi quy tuyến tính đa biến được chọn ................81 Bảng 3.24 Độ giảm CLCS của nhóm bệnh nhân mang biến chứng .........................81 Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí của biệt dược gốc ......................82 Bảng 3.26. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất ........................................................86 Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình .........................88 Bảng 3.28. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất ........................................................90
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19] ...................7 Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ ........................................................13 Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4] ...................................................................20 Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ được chi trả tại các tuyến từ năm 2019 .....................31 Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên cơ sở dữ liệu ....................36 Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu ...........................38 Hình 2.7 Mô hình ra quyết định ................................................................................40 Hình 2.8 Mô hình Markov của nghiên cứu ...............................................................41 Hình 2.9 Kết quả quá trình lọc các nghiên cứu từ tổng quan hệ thống.....................53 Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp theo nhóm biến chứng ................................62 Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo thời gian ..................................................75 Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng .............................................76 Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch .................................................76 Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hiện hạ đường huyết trong quá trình điều trị .......................................................................................................................77 Hình 3.15 Xác suất đánh giá trên 5 khía cạnh của bộ câu hỏi EQ5D .......................78 Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT- 2 và sulfonylure .........................................................................................................83 Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure ............................................................................................................84 Hình 3.18 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả ............................................................85 Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG ..................................87 Hình 3.20 Chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình .................................88 Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT- 2 và sulfonylure .........................................................................................................89 Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure ............................................................................................................89 Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả ............................................................91 Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG và generic ................92 Hình 4.25 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và SU [31] ........110 Hình 4.26 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4i [31] .111
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106]. Trong đó, đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76]. Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia… Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về chi phí - hiệu quả [61, 105]. Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không. Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chi phí - hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số gia tăng 1
chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thông tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68]. Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng còn rất hạn chế [15]. Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2 nói riêng. Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau. Hai nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau: 1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017. 2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh của Việt Nam. 2
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2 1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Hội Nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã thống nhất phân loại ĐTĐ thành các loại cơ bản sau: - Đái tháo đường típ 1 (do sự phá huỷ tự miễn dịch tế bào beta tiểu đảo tụy dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối). - Đái tháo đường típ 2 (do quá trình giảm dần sự tiết insulin trên nền kháng insulin). - Đái tháo đường thai kỳ (là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán vào ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối thai kỳ không loại trừ khả năng mắc trước khi mang thai) - Ngoài ra, còn có một số thể đặc biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, ví dụ như hội chứng đái tháo đường di truyền đơn gen (đái tháo đường sơ sinh và đái tháo đường khởi phát - toàn phát ở người trẻ), bệnh lý tụy ngoại tiết (bệnh xơ nang và viêm tụy) và bệnh đái tháo đường gây ra do thuốc hoặc hoá chất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép cơ quan nội tạng) [26]. Đái tháo đường típ 2 là loại phổ biến nhất. Theo một số nghiên cứu ở các nước thu nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân ĐTĐ thuộc típ 2. Típ bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và người cao 3
tuổi. Tuy nhiên, hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em và thanh thiếu niên [77]. 1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường 1.1.2.1 Một số biến chứng mạn tính Biến chứng vi mạch: Bệnh mắt (bệnh võng mạc do đái tháo đường): hầu hết những người mắc đái tháo đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt như bệnh võng mạc không tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma…làm giảm thị lực hoặc mù lòa. Mức glucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh võng mạc. 2,6% trường hợp mù lòa có liên quan đến đái tháo đường do sự tích tụ lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc [109]. Biến chứng thận: gây ra do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận. Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra suy thận. Bệnh thần kinh đái tháo đường: đái tháo đường có thể gây tổn thương thần kinh khắp cơ thể do tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Điều này có thể dẫn đến viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh lý thần kinh tự động. *Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Trong các khu vực bị ảnh hưởng, nhiều nhất là các chi, đặc biệt là bàn chân. Biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến bệnh lý bàn chân và có thể phải cắt cụt chi. Những người đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi có thể cao gấp 25 lần so với người không có đái tháo đường. [109]. Biến chứng mạch máu lớn Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người đái tháo đường. Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy 4
cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Ảnh hưởng đến tim và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như: Bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch 1.1.2.2 Biến chứng cấp tính ĐTĐ còn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mê nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc biệt là típ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Đặc biệt, trong quá trình điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa còn có nguy cơ hạ đường huyết. 1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2 1.1.3.1 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4] Hiệu Nguy cơ Tác dụng Nhóm thuốc Cân nặng Chi phí quả HĐH phụ Nguy cơ Hạ đường Sulfonylure Cao Tăng Thấp trung bình huyết Hạ đường Glinide Cao Nguy cơ cao Tăng Trung bình huyết Không ảnh Tiêu hóa/ Biguanide Cao Nguy cơ thấp Thấp hưởng toan lactic Thiazolidinedion Cao Nguy cơ thấp Tăng Phù, suy tim Thấp Ức chế enzyme Trung Nguy cơ thấp Giảm cân Tiêu hóa Thấp α- glucosidase bình Ức chế enzym Trung Không ảnh Nguy cơ thấp Hiếm gặp Cao DPP-4 bình hưởng Ức chế kênh đồng Trung Niệu -dục, vận chuyển natri- Nguy cơ thấp Giảm cân Cao bình mất nước glucose SGLT-2 Thuốc đồng vận Cao Nguy cơ thấp Giảm cân Tiêu hóa Cao thụ thể GLP-1 Hạ đường Insulin Cao nhất Nguy cơ cao Tăng Cao huyết 5
Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường đầu tiên đã ra đời từ những năm 1950 như metformin, sulfonylure và sau này là glitinides, α‐glucosidase inhibitors, thiazolidinediones đã góp phần đa dạng hóa lựa chọn cho bác sĩ và người bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh vai trò kiểm soát đường huyết đã được khẳng định, các thuốc đái tháo đường còn cần chứng minh an toàn cho tim mạch, không gây tăng cân, ít gây hạ đường huyết theo các yêu cầu ngày càng chặt chẽ của các cơ quan quản lý. Và trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây các nhóm thuốc mới với cơ chế tác động khác biệt hoặc với các dạng bào chế mới liên tục ra đời nhằm nâng cao khả năng kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Mỗi nhóm thuốc đều có ưu và nhược điểm riêng. Các nhóm thuốc mới đang nỗ lực làm giảm nguy cơ hạ đường huyết so với sulfonylure để giành được vị trí trong các phác đồ phối hợp. Bên cạnh hiệu quả, chi phí các thuốc generic phối hợp metformin và sulfonylure hiện đang rất rẻ và tạo sức cạnh tranh không nhỏ với các thuốc mới. 1.1.3.2 Lựa chọn phác đồ điều trị Phần lớn bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống, bao gồm chế độ dinh dưỡng phù hợp, luyện tập thể lực ít nhất 150 phút/tuần và chế độ giảm cân để giảm ít nhất 7% trọng lượng cơ thể. Khi mà nỗ lực thay đổi lối sống không đạt đích hoặc duy trì đường huyết mục tiêu, đơn trị liệu bằng metformin được bổ sung thêm hoặc có thể ngay lúc chẩn đoán (ngoại trừ chống chỉ định hoặc không dung nạp). Nếu đích HbA1c không đạt sau khoảng ba tháng, nên cân nhắc kết hợp metformin với một thuốc khác. Các lựa chọn này dựa trên sự ưa thích của bệnh nhân cũng như đặc điểm bệnh nhân, tình trạng bệnh và đặc tính của thuốc với mục tiêu giảm mức đường huyết và hạn chế tác dụng không mong muốn, đặc biệt là hạ đường huyết. Với những bệnh nhân có HbA1c ≥9% có thể cân nhắc khởi đầu với phác đồ hai thuốc. Insulin có hiệu quả không giới hạn, có thể cân 6
nhắc kết hợp trong bất kỳ chiến lược nào khi tăng đường huyết nặng, đặc biệt có các triệu chứng tụt cân, nhiễm ceton. Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19] Bên cạnh kiểm soát đường huyết, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì huyết áp mục tiêu. Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết (bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn và HbA1c [4, 27, 28]. 1.2 Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2 1.2.1.1 Trên thế giới Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2017 có 425 triệu người sống chung với bệnh ĐTĐ, trong đó 1/4 là những bệnh nhân trên 65 tuổi. Ước tính số bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1 của trẻ em và thanh thiếu niên đã đạt đến 1 triệu người. Dự đoán đến năm 2045 có 629 triệu người mắc ĐTĐ và 352 triệu người có nguy cơ mắc ĐTĐ. Năm 2017 có 327 triệu người mắc ĐTĐ trong độ tuổi từ 20-79, và dự đoán đến năm 2045 con số này sẽ tăng lên 438 triệu người. Cuối năm 2017 có 4 triệu ca tử vong xảy ra do ĐTĐ và biến chứng của ĐTĐ [106]. Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề 7
sức khỏe chính toàn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển thành bệnh ĐTĐ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch. Theo ước tính của IDF chỉ tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035 [19]. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bắt đầu giảm ở những nước có thu nhập cao, nhưng gia tăng rõ rệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đông Nam Á và phía Tây Thái Bình Dương là 2 khu vực có số lượng bệnh nhân cao nhất thế giới. Năm 2017, Trung Quốc có 121 triệu ngưới mắc ĐTĐ, Ấn Độ cũng có đến 74 triệu người mắc [106]. Đông Nam Á là một trong những khu vực có số lượng bệnh nhân cao nhất thế giới và là khu vực có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ đứng thứ hai, dự đoán từ năm 2017 đến 2045 mức độ gia tăng ĐTĐ của Đông Nam Á là 84% [106]. Ước tính gánh nặng của bệnh ĐTĐ theo thời gian và tình trạng kinh tế xã hội ở 195 quốc gia và vùng lãnh thổ trong 28 năm qua, nhóm tác giả Lin và cộng sự đã cung cấp thông tin trong Kế hoạch Hành động Toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới về Phòng chống và Kiểm soát Bệnh không lây nhiễm năm 2025. Dữ liệu thu được từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2017. Nhìn chung, gánh nặng toàn cầu của bệnh ĐTĐ đã tăng lên đáng kể kể từ năm 1990. Cả xu hướng và mức độ của gánh nặng bệnh tật liên quan đến khác nhau đáng kể giữa các khu vực và quốc gia. Năm 2017, tỷ lệ mắc mới là 22,9 triệu người trong 476,0 triệu người hiện mắc, và gây ra 1,37 triệu ca tử vong và số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật trên toàn cầu liên quan đến bệnh ĐTĐ là 67,9 triệu DALY. Dự báo vào năm 2025, ĐTĐ sẽ là nguyên nhân của 1,59 triệu ca tử vong và 79,3 triệu DALY [92]. 1.2.1.2 Tại Việt Nam Báo cáo năm 2016 cho biết, dân số mắc bệnh đái ĐTĐ đang có xu hướng ngày càng trẻ hoá. Có đến 60% bệnh nhân đến bệnh viện khi đã ở giai đoạn 8